THYREOIDEA

Endokrinsökaren

93125

Thyroideadiagnostik

TSH

fT4

fT3

TRAb/TRAk

TPO-antikroppar

Ak mot thyreoglobulin

Palpation

Spårjod

Ultraljud

Scint

Punktion – cytologi

TRH-belastning

Knöl på halsen

I thyroidea?

Thyreoideaprover

Remiss till ÖNH

Hyperthyreos även subklinisk

Remiss till kirurgen (endokrinkirurg)

Remiss till medicin /endokrin

Ja Nej

Euthyroid

I remiss till kirurgen

1) palpationsfynd,

2) anamnes: tillvuxit? under vilken tid? symtom? heshet?

3) lab: euthyroid!

ingen radiologi i första hand om inte ”intrathorakal struma” - akuta andningssvårigheter (då ska det vara en DT-thorax!) Kirurgerna gör själva ultraljudet på mott i samband med besöket och punkterar för cytologi vid behov

Struma

Inga bra medicinska behandlingsmetoder för atoxisk struma

Levaxin liten effekt

Radiojod svårt pga dåligt upptag, görs endel i andra länder

Operation

Intrathorakal struma

– ingen ökad malignitetsrisk

- 95% kan opereras via halsen

- op-indikation ansträngningsutlöst dyspné

- naturalförlopp: sakta tillväxt, operera innan pat blir ”gammal och sjuk” .

TRAb/TRAk

Thyroideareceptor-antikroppar

Analyseras i Umeå

Finns hos 90% av pat med Graves

Sätter sig på TSH-receptorn och stimulerar thyreoidea

För etiologi vid THYREOTOXIKOS

För att följa behandlingseffekt/risk för recidiv

Hos gravida som fått behandling mot Graves

TPO-antikroppar

ak mot thyroideaperoxidas

Finns hos 10-20% av alla kvinnor, mer hos pat med typ 1-diabetes, perniciös anemi

finns hos 90% av av pat med Hashimoto/autoimmun thyroidit

Behöver bara tas EN gång (om positiva)

används ffa vid SUBKLINISK HYPOTHYREOS för att prediktera risk för overt hypothyreos

Thyreoglobulin

endast vid uppföljning efter thyroideamalignitet

Spårjod

I 131 ges i låg dos (0,5-3 Mbq) och därefter mäts upptaget över thyroidea (9-40%) efter 3 och ev 24 timmar

Högt upptag hos pat med autoimmun thyreotoxikos (varierande vid knölstruma och toxiskt adenom) (30-80%)

Lågt upptag vid destruktionsthyroidit samt jodblockering (jodhaltigt kontrastmedel!)

Används för att bekräfta diagnosen subakut thyroidit samt bedöma upptag inför radiojodbehandling

Tecnetium-scint

99m-Tc-pertechnetat

Remiss till nukleär-lab

Görs ffa i samband med radiojodbehandling för att få en bild av thyroidea – autoimmun, knölstruma, toxiskt adenom

knölar – varma eller kalla ej aktuellt längre

pat med thyreotoxikos där man tror att pat har Graves och önskar thyreostatikabehandling men TRAB negativ

Technetiumscint 1

Technetium-scint 2

Ultraljud/DT

vid misstanke om intrathorakal struma (DT)

aldrig indicerat vid vanlig hyper/hypothyreos

med punktion vid malignitetsmisstanke (ev. subakut thyroidit)

thyreoideakirurgerna gör själva ultraljud och sticker för cytologi

Fall 1

Kvinna 55 år, BMA på lab, som söker på hälsocentralen p.g.a hjärtklappning och svettningar. Menopaus 3 år sedan, men inga besvärande östrogenbristsymtom. Framkommer 6 kg viktnedgång, i o f s välkommen men oväntad, och skakningar som besvärar i arbetet.

I status noteras en stressad, lätt överviktig kvinna med litet stickig blick, man ser sclerae nedom iris, även litet konjunktival rodnad. Finvågig tremor.Hjärta: RR 110/min, inga biljud.

Thyreotoxikos - typer

Graves / Basedow / autoimmun 60-70%

multinodös 30%

toxiskt adenom 10%

Behandling hyperthyreos

Thyreostatika

+ snabbast symtomlindring

+ ingen risk för hypothyreos

- botande bara vid

Graves

- recidivrisk

- agranulocytos

- lång behandlingstid

Radiojod

+ enkel behandling

+ volymreduktion

- risk för

hypothyreos

- strålskydd

- risk för försämring av oftalmopati

Operation

+ volymreduktion

+ snabb, säker bot

- hypothyreos

- operationsrisker

- förbehandling med thyreostatika

Patientinformation om agranulocytos vid thyreostatika-behandling finns att skriva ut från

Insidan/ internmedicin/geriatrik/viktigt för oss/ dokument

Radiojod - hypothyreos

Övergående hypothyreos efter behandlingen förekommer.

Permanent hypothyreos: 2-3 % hypothyreos per år, andra siffror säger 50% efter 10 år, 70-80% totalt

De flesta med Graves får hypothyreos

Bör kontrolleras livslångt (årligen)

litet mer om hyperthyreos...

Jodhaltiga kontrastmedel kan ”göda” en knölstruma och göra pat övergående hyperthyreotisk

Långtidsbehandling med lågdos Thacapzol kan prövas på gamla sjuka som symtomlindring

Vad ska primärvården göra?

- Misstänka och ställa diagnosen thyreotoxikos

- Gärna prover vid två tillfällen om tveksam klinik

- Komplettera med TRAb (skickas till Umeå)

- Symtomlindra med betablockare v.b (Inderal 40-80 mg x 1-3)

- Starta behandling med thyreostatika (i samråd med medicinklinik). Informera om agranulocytos vid insättning av thyreostatika (finns info-blad till pat på Insidan)

- remiss till medicin/endokrin

Subklinisk hyperthyreos

TSH < 0,1, normala fT4, fT3

3,2%? av befolkningen om man avser TSH<0,4

0,2-0,7% om man avser TSH<0,1

Predicerar ökad risk för förmaksflimmer

Annan hjärtpåverkan?

Påverkan på bentäthet, ökad frakturrisk om TSH<0,1? (oklart om effekt av behandling)

Normaliseras ofta spontant

Forts Subklinisk hyperthyreos

Behandla eller inte?

Överväg behandling om TSH <0,1 vid upprepade tillfällen och

pat >60 år, förmaksflimmer nu eller tidigare, hjärtpåverkan, osteoporos/osteopeni/fraktur

Fråga aktivt efter symtom

Kontrollera även fT3, trenden på fT4

ev. provbehandling med Thacapzol om mkt symtom

Endokrin oftalmopati

associerat med autoimmun thyreotoxicos

kan komma före/under/efter thyreotoxicosen

symtom: irritation/skav, svullnad kring ögonen, värk, exoftalmus = utstående ögon, dubbelseende, synförsämring

Fall 2

Kvinna 65 år inkommer med hjärtinfarkt

I efterförloppet svårbehandlat förmaksflimmer varför man tar thyroideaprover

Lab: fT4 23 (förhöjt), fT3 2,9 (lågt), TSH 1,9 (normalt)

Diagnos?

Non-thyroidal illness

Non-thyroidal illness = NTI

THYROIDEAPROVER SKALL ANALYSERAS MED FÖRSIKTIGHET HOS PAT MED ANNAN (ALLVARLIG) SJUKDOM

vanligen LÅGT fT3 vid annan akut sjukdom

TSH ofta högt i efterförloppet (kan lätt misstolkas för primär hypothyreos)

Fall 3

50-årig man, tidigare frisk

4 v halsont, svullnad, sväljningssvårigheter, feber drygt 38 grader. Kåvepenin via VC utan effekt förutom orolig mage. Viktnedgång 2 kg. Ingen hjärtklappning eller diarréer, men litet skakig, svettas vid liten ansträngning. Trött och hängig.

Lab: fT4 27, fT3 7,3, TSH 0,09, SR 74, CRP 37

Diagnos?

Subakut thyroidit = de Quervain

Smärta på halsen, sväljningsbesvär

Allmänsymtom: feber, sjukdomskänsla, trötthet, muskel- och ledvärk

Lindriga toxiska symtom pga utsvämningsthyroidit

Diagnos: palpationsfynd, hög SR/CRP, lågt spårjodsupptag, ev.finnålspunktion

Behandling: ASA/NSAID (lindriga fall), kortison

Prednisolon 20-30 mg, snabbt svar, minska 5 mg/vecka

Thyroidea och graviditet

Normal graviditet

Levaxinbehandling under graviditet

hCG-inducerad thyreotoxikos

Post-partum thyroidit

(Graves under graviditet)

(Graves före graviditet – botad?)

Normal graviditet

Andra referens-intervaller för thyroideaprover!

- finns i lab-handboken under varje analys

Hypothyreos och graviditet

TSH < 2,5 helst redan före graviditet

Ökning med 25- 50 ug Levaxin under graviditet

Man kan ge 25 ug extra när graviditeten är känd och sedan kontrollera efter 4 veckor

Prover varje - varannan månad

Fall 4

Kvinna 37 år, gravid v.11, söker HC pga svårt graviditetsillamående

Lab: fT4 32 (högt), ft3 7,2 (högt), TSH <0,01(lågt)

Ytterligare provtagning?

Diagnos?

hCG-inducerad hyperthyreos

- hCG liknar TSH och kan binda till TSH-receptorn och kan orsaka hyperthyreotiska prover

- Vanligare hos dem med svårt graviditetsillamående

- Normaliseras spontant före 20:e veckan

- Saknar TRAb (och TPO)

Fall 5

Kvinna 30 år nämner i förbigående till barnmorskan att hon är trött vid kontroll på BVC när hennes dotter är 6 månader. Vid direkt fråga även litet hjärtklappning och svettningar.

Lab: fT4 33, fT3 7,0, TSH<0,01

Diagnos? Ytterligare lab?

Forts fall 5

När pat kommer till medicinkliniken:

Lab: fT4 11,9, fT3 5,5, TSH 0,05, TRAb negativ

Diagnos?

Fortsatt handläggning?

Post-partum thyroidit

1/20 kvinnor efter förlossning

Hyperthyreosfas 2-4 månader post-partum

Hypothyreosfas 4-8 månader post-partum

Levaxinbehandling vid symtom, kan hos 90% sättas ut 1 år efter förlossningen

Ökad risk för overt hypothyreos senare (25%)

Fall 6

Ung man som söker hälsocentralen p.g.a. hjärtklappning

Lab: TSH 2,5 (normalt); fT4 33 (högt), fT3 5,9 (normalt)

Diff-diagnoser?

Forts fall 5

- Analytisk interferens: skicka prover till lab som analyserar med annan metod (Aleris Medilab Täby)

Ovanliga diff-diagnoser:

- Thyreoidahormonresistens-syndrom

- TSH-om

Fall 7

Kvinna 48 år. Sakta gått upp i vikt, oregelbundna menstruationer. Mer frusen och trögtänkt.

Rutinlab ua. TSH 38, fT4 7, TPO >100

Diagnos? Ytterligare utredning? Behandling?

Primär hypothyreos

fT3, fT4 låga, TSH förhöjt

4 ggr vanligare hos kvinnor

ultraljud eller scintigrafi tillför ingenting

Behandling: syntetiskt T4: Levaxin, Euthyrox

(Mb Addison går med förhöjt TSH)

Fall 8

Kvinna 65 år, rutinkontroll

Mår bra

Lab normalt, förutom:

viss hyperlipidemi

TSH 12,1; fT4 14, fT3 4,7

Thyr-proverna konstanta i flera år

Mår ännu bättre med Levaxin?

Bättre lipider med Levaxin?

Subklinisk hypothyreos Förhöjt TSH, normala fT3, fT4

4-5% av befolkningen

Ökad risk för övergång i overt hypothyreos

Högre risk med högre TSH, förekomst av TPO-antikroppar

TSH <10: 1,8% övergång i overt hypothyreos på 100 pat och år, 50% normaliseras över 6 år

TSH 10-15: 20/100 pat.år får overt hypothyreos,13% normaliseras

TSH >15: 74/100 pat.år får overt hypothyreos, 5% normaliseras

Subklinisk hypothyreos

BEHANDLA ELLER INTE BEHANDLA? Se artikel LT 1-2/2005

Diffdiagnos NTI!

Större indikation med klassiska symtom, högre TSH (>10?), TPO-antikroppar

Ta flera omgångar prover, ”is i magen”

Viktigt att inte förklara alla pat´s symtom med dessa

labfynd!!!

EV. PROVBEHANDLING – utvärdera symtom efter 6 månader

Vad ska primärvården göra?

Behandla overta hypothyreoser

Vara försiktig med att förklara multipla, diffusa symtom med subklinisk hypothyreos

Ev. provbehandla subkliniska hypothyreoser med Levaxin

Pat som inte mår bra trots Levaxin

- Överväg annan diagnos (fel diagnos från början, tillkomst av annan sjukdom)

- Behandla till TSH kring 1,0 och behåll proverna där minst 1 år

- Gör SMÅ dosjusteringar med kontroll tidigast efter 6-8 veckor

- eventuellt tillägg av T3 (Liothyronin)

T4 vs T3-behandling

Långsam reglering via TRH-TSH-thyroideaaxeln

Snabb reglering via den extrathyroidala konversionen av T4 till T3 (80% av T3) . Olika dejodinaser i olika vävnader. Det finns olika gentyper för dejodinaserna, visst underlag för att pat med vissa genuppsättningar kan vara sämre på att omvandla T4 till T3 i cellerna.

T3-behandling

Hos thyroidektomerade råttor var det inte möjligt att uppnå samma vävnadskoncentrationer av thyroideahormon (T4 och T3) med enbart T4 eller enbart T3 behandling

Relationen T4/T3 vid Thyroxin behandling är högre än hos patienter med normal thyroidea funktion

Vissa patienter rapporterar kvarvarande symptom på thyroxin behandling trots normalisering av TSH

forts T3-behandling

11 studier ej visat effekt

2 studier visat effekt:

1) Bytte 50 μg T4 mot 20 μg T3 i 12 veckor dubbelt blind: Klara effekter på livskvalitet. 49% av pat föredrog T4/T3 behandling 15% monoterapi

2) Endast T3: De som fick T3 behandling gick ner mer i vikt och de minskade sina kolesterolvärden. Ingen skillnad sågs i glukosmetabolism, hjärt frekvens, blodtryck eller i livskvalitet,

T3-behandling i praktiken

- Byt 25-50 ug Levaxin mot 10 ug Liothyronin (20 ug ½ x 1)

- försök få till relationen 10-14:1

- risk för TSH-suppression (bör undvikas)

- T3 är kortverkande, kan gärna ges x 2

- till pat

–- med autoimmun hypothyreos,

–- som genomgått operation eller radiojod.

–- med depression och hypothyreos (T3 har särskilt gynnsam effekt på depression)

I framtiden till pat med viss gentyp i sina dejodinaser

Hypothyreos typ 2 / hypometabolism

Beskrivs som bristande sköldkörtelhormoneffekt på cellulär nivå, dvs cellerna kan inte tillgodogöra sig T4/T3

Normala serumnivåer av TSH, fT4, fT3

Pat med normala thyroideaprover men ”hypothyreossymtom” och låg kroppstemperatur

Behandlas med sköldkörtelextrakt

40-50% av USA:s befolkning enl Mark Starr som myntat begreppet

Hypothyreos typ 2- symtom Kronisk trötthet, utmattning, depression, sömnproblem, dålig återhämtningsförmåga, dålig uthållighet....

Huvudvärk, migrän, glömska, "hjärndimma", koncentrationssvårigheter, tankesvårigheter, förvirring....

Panikattacker, fobier, personlighetsförändringar, humörsvängningar, lättare psykoser....

Låg kroppstemperatur, frusenhet, svårigheter att stå ut med kyla och/eller värme, känslighet för solljus, kallsvettningar, kalla händer och fötter....

Muskelvärk, ledvärk, muskelkramper, ledstelhet, stickningar i händer, domningar i fötter, "kuddar" under fötterna, svullnader, reumatisk värk....

Torr och fjällig hud, utslag, eksem, akne, pigmentation i hudveck, sämre hårkvalitet, ökat håravfall, bortfall av yttersta delarna av ögonbrynen, sköra naglar, räfflade naglar, glåmigt ansiktsuttryck, svullnader under ögonen, ”tunga” ögonlock....

Syn- och hörselproblem, tinnitus, torra/grusiga ögon, överkänlighet för ljud och ljus, yrsel....

Halsont, heshet, grövre röst, muntorrhet....

PMS, värk före och under menstruation, kramper vid menstruation, rikliga menstruationer, utebliven menstruation, nedsatt fruktsamhet, återkommande urinvägsinfektioner, nedsatt sexlust....

Nedsatt aptit, oförklarliga viktändringar, fetma, förstoppning, IBS, saltsug, sötsug, matallergier....

Försvagad puls, hjärtklappning, långsam hjärtrytm, astma, andfåddhet....

Åderförkalkning, högt kolesterol, lågt blodsocker....

Forts Hypothyreos typ 2

Mycket sparsamt med vetenskap kring behandling med NDT (torkad svinsköldkörtel): en positiv studie, annars mest negativa 70 patienter med primär hypothyreos med en stabli T4 dos under 6 mån inkluderades

• Patienterna randomiserades till att antingen behandlas NDT eller T4 i 16 veckor och sedan göra cross-over

• Mätte biokemiska och neurokognitiva test

• Inga neurokognitiva skillnader påvisades mellan NDT och T4

• Pat på NDT gick ner mer i vikt

• 48,6% föredrog NDT, 18,6% föredrog T4 och 32,9% hade ingen preferens

• I subgruppen som föredrog NDT så hade viktnedgången varit större och de hade bättre effekt på livskvalitet

Forts hypothyreos typ 2 Den humana sköldkörteln utsöndrar fT4 och fT3 i förhållande 14 : 1; Armour Thyroid i förhållandet 4,22 : 1

Större risk för variationer i halten av aktiv substans i sköldkörtelextrakt och en risk för varierande balans av T3/T4-halterna.

Risk att preparat från djur- och växtriket innehåller okända biologiska eller kemiska ämnen.

Det räcker inte med att pat eller doktorn tror på behandlingen, kontrollerade behandlingsstudier är nödvändiga

Inga hållpunkter för att urinanalyser bättre skulle spegla thyroidea-hormonnivåer i kroppen

Inga hållpunkter för utmattade binjurar/adrenal fatigue

Forts hypothyreos typ 2

Vid licensförskrivning av Armour Thyroid i selekterade fall kräver Läkemedelsverket att man ska dokumentera 1 års behandlingsförsök med tyroxin då pat varit välinställd (TSH 0,5-2,0) och kvarstående problematik relaterad till hypothyreos

Fall 9

- Kvinna i 80-årsåldern med Levaxinbehandlad hypothyreos sedan några år

- Lab innan Levaxin: fT4 8,3 (lågt); fT3 4,2 (normalt); TSH 1,9 (normalt)

- Inneliggande på medicinklinik pga diarréer, något för tanken till kortisolsvikt vilket hon visar sig ha.

- Övriga prover: LH, FSH kring 2 (låga), prolaktin 700 (ref <466), IGF-1 lågt

Bilden lånad av Docent Helena Filipsson,

Sahlgrenska och delvis ändrad

Lågt fT4, normalt TSH

- non thyroidal illness

- anorexi (förändrad set-point)

- läkemedel

- begynnande primär hypothyreos

- central hypothyreos

- frisk: 5% ligger utanför referensintervall

- lab-interferens

Läkemedel som påverkar thyroidea(prover)

Amiodaron (Cordarone)

Interferon

Litium

Nya MS-läkemedel

Valproat, karbamazepin

SSRI, ssk sertralin lågt fT4

Mirtazapin högt fT3 och lågt fT4

Steroider, dopamin, betablockare (lågt TSH)