Thyroïde et grossesseLes glandes maternelles et fœtales sous haute tension

La pathologie thyroïdienne est la deuxième cause de maladie endocrinienne au cours de la grossesse. 5

Toute pathologie thyroïdienne maternelle peut influer sur le déroulement et l’issue de la grossesse ou sur le développement du fœtus.Toute perturbation du bilan thyroïdien doit être diagnostiquée en début de grossesse ; au mieux, en pré-conceptionnel.

La prise en charge des dysthyroïdies durant la grossesse nécessite l’intervention de plusieurs professionnels de santé dans des centres experts (gynécologue, endocrinologue, échographiste, biologiste médical). Tous les aspects maternaux et fœtaux doivent être pris en considération.

Introduction

Complications materno-fœtales 1, 10-13

Dépistage des dysthyroïdies en pré-conceptionel

PATIENTES CIBLÉES

Principales complications maternelles Principales complications fœtales

Hypothyroïdie avérée

• Diabète gestationnel

• HTA, pré-éclampsie

• Prématurité

• Hématome rétro-placentaire

• Infertilité, fausses couches précoces

Si mère non traitée en début de grossesse :

• Anomalies du développement neuro-psychologique

• Anomalies du QI

• Diminution de la capacité d’apprentissage

Hyperthyroïdie

• Fausses couches spontanées

• HTA gravidique

• Prématurité

• Pré-éclampsie

• Insuffisance cardiaque

• Malformations congénitales

• RCIU * / hypotrophie / petit poids de naissance

• Mort in utero

• SRA **

• Hyperthyroïdie fœtale ou néonatale

Dosage de la TSH us

Systématique non recommandé 1

Ciblé 1

• Âge > 30 ans

• ATCD * personnel de dysthyroïdie ou chirurgie thyroïdienne, ATCD familiaux de dysthyroïdie

• ATCD d’irradiation de la tête et du cou

• Goitre

• Anticorps antithyroïdiens positifs (principalement anti-TPO)

• Auto-immunité ou diabète de Type 1

• Hypofertilité, ATCD de fausses couches précoces ou accouchements prématurés

• Symptômes d’hypothyroïdie

• Hypothyroïdie substituée **

* ATCD : antécédent / ** traitement par lévothyroxine

* RCIU : Retard de Croissance Intra Utérin / ** SRA : Syndrome Respiratoire Aigû

Le dosage de la TSH en systématique n’est pas recommandé, les cibles sont :

Physiologie thyroïdienne au cours de la grossesse

UNE THYROÏDE SOUS TENSION, DES BESOINS EN IODE MAJORÉS

Schéma adapté selon Budenhofer et al. Arch Gynecol Obstet 2013 6

HCG

Augmentation de la production d’hormones thyroïdiennes maternelles ≈ 50 %

• L’augmentation de la clairance rénale de l’iodure et• Le passage trans-placentaire de l’iodure en 2e partie de la grossesse (synthèse des hormones thyroïdiennes fœtales) majorent encore les besoins en iode.

D’où apports iodés conseillés chez la femme enceinte de 200-300 µg/jour 5

(vs 150 µg/jour en dehors de la grossesse). Les apports sont insuffisants chez 75 % des femmes. 16

Activité désiodaseplacentaire (type III) Clairance rénale

EffetTSH «�like�»

Dégradation des hormonesthyroïdiennes

Œstrogènes

TBG

T4L

MÈRE

PLAC ENTA 14

FŒTUS

Niveau maternel vers 35 semaines de grossesseAnticorps anti-TPO+++

+++Anticorps anti-TSHR

ATS *

Iode Iode

TSH

T3

T3D2

T4T4

T2

rT3

D2

D3

TBG

* antithyroïdien de synthèse

Développement thyroïdien chez le fœtus 7, 8

• 7 semaines de grossesse : thyroïde fœtale en place.

• 11-12 semaines de grossesse : début de la sécrétion de thyroglobuline et T4.

• 18-20 semaines de grossesse : thyroïde fœtale complètement fonctionnelle contrôlée par la TSH hypophysaire fœtale.

• Concentrations similaires à celles de l’adulte atteintes entre 35 et 37 semaines de grossesse.

• Au cours du 1er trimestre, le fœtus utilise les hormones thyroïdiennes maternelles de façon exclusive (processus primordial au développement neurologique).

• Tout au long de la grossesse, 15-30 % de la T4L fœtale est d’origine maternelle.

MÈRE

PLAC ENTA 14

FŒTUS

Niveau maternel vers 35 semaines de grossesseAnticorps anti-TPO+++

+++Anticorps anti-TSHR

ATS *

Iode Iode

TSH

T3

T3D2

T4T4

T2

rT3

D2

D3

TBG

PHY

SIO

LOG

IE

HypothyroïdiePrévalence

Hypothyroïdie avérée (HA) Hypothyroïdie infraclinique (HIC)

Seuil bas * < TSH < 10 mUI/L et T4L abaisséeou TSH > 10 mUI/L

Seuil bas * < TSH < 10 mUI/L et T4L normale

0,3 à 0,5 % des grossesses 1, 2 2-2,5 % des grossesses 1, 2

Étiologies les plus fréquentes :Thyroïdite de Hashimoto : anti-TPO positifs (80 % des HA et 50 % des HIC)Plus rarement carence iodée

HYP

OTH

YRO

ÏDIE

Trimestres de grossesse T1 T2 T3 Post-partum

Objectif dépistage Les valeurs de référence de la TSH dépendent de la méthode utilisée et du trimestre de grossesse.

Dépistage < 9 SA ou lors de la 1re visite ciblé ?systématique ?

Analyses complémentaires FT4 *- anti-TPO

Traitement et objectif 2, 7 (HV, HIC avec anti-TPO+)

Lévothyroxine +/- apports iodés. Si traitement LT4 initié avant le début de la grossesse, penser à ajuster la posologie avec augmentation des doses de 30-50 % sur 4-6 semaines.

TSH < 2,5 mUI/L

TSH < 3 mUI/L

TSH < 3mUI/L

Surveillance TSH-T4L toutes les 4-6 semaines (HA, HIC avec anti-TPO+) et à 3 et 6 mois en postpartum 1

Selon les recommandations 1-3

* Appliquer les valeurs de référence spécifiques à la méthode utilisée et en fonction des trimestres de grossesse. 2

HyperthyroïdiePrévalence

• Rare, 2-3 % des femmes enceintes, toutes causes confondues. 1

• Forme la plus fréquente :

- Thyrotoxycose gestationnelle transitoire (environ 2 % des grossesses)

- Maladie de Basedow (0,5-1 % des grossesses) :

1/3 formes cliniques, 2/3 de formes infra-cliniques 1

• Mais aussi plus rarement :

- Goitre multinodulaires toxique

- Adénome toxique

- Grossesse molaire

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

• Survient au 1er trimestre de la grossesse, due à l’action TSH-like des HCG

• Environ 2 % des grossesses, signes d’hyperthyroïdie dans un cas sur deux

• Les formes sévères se manifestent par un hyperemesis gravidarium (vomissements incohercibles, perte de poids)

• Prise en charge symptomatique (repos, réhydratation)

• Résolution habituelle spontanée vers le milieu de grossesse (16-20 SA) 1

• À différencier, dans les formes très symptomatiques, d’une maladie de Basedow débutant pendant la grossesse : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH

HY

PER

THY

RO

ÏDIE

Maladie de Basedow, aspects fœtaux et néonataux 1, 9, 15

Quelles sont les grossesses à risque ?

Trimestres de grossesse

Préconception T1 T2 T3 Post-partum

Maladie de Basedow

Aggravation AméliorationImmunotolérance

Risque de rechute

Traitement de la mère 17

PTU * PTU ou arrêt Méthimazole ** ou arrêt Suivant les cas ATS ou traitement radical

Objectif du dosage

T4L dans les limites supérieures de la normale de la méthode utilisée. Jamais de « block and replace »

Surveillance T4L et TSH toutes les 2-4 semaines jusqu’à l’euthyroïde puis toutes les 4-6 semaines, anti-TSHR au diagnostic, puis si positifs répéter entre 18-22 semaines de grossesse (SG) ainsi qu’entre 30-34 SG. 15

Fœtus Si anti-TSHR maternels +, suivi échographique à la recherche d’un goitre et de signes de dysfonctionnement thyroïdien : hypothyroïdie diminuer ATS chez la mère, hyperthyroïdie augmenter ATS chez la mère.S’aider des taux d’anti-TSRH pour adapter le traitement.

* PTU : propylthiouracile / ** ou carbimazoleSchémas adaptés selon Abeillon du Payrat et al. 9, 18

TSH

Anti-TSHR

Hyperthyroïdie

Goitre +/-

Hypothyroïdie

PLACENTA

T4

T4

TSH

T3

MÈRE

FŒTUS

ATS

La mère a une thyroïde intacte et la fonction thyroïdienne fœtale est le miroir de la fonction thyroïdienne maternelle.Les thyroïdes maternelle et fœtale sont toutes deux soumises aux effets antagonistes des anti-TSHR stimulant et des ATS bloquant la synthèse d’hormones thyroïdiennes exposant le fœtus au risque de dysthyroïdie.

1 Patiente en cours de traitement au moment du diagnostic de grossesse ou patiente diagnostiquée pendant la grossesse

Maladie de Basedow active

Trimestres de grossesse

Préconception T1 T2 T3 Post-partum

Mère TSH < 2,5 mUI/L Anti-TSHR / Si positifs soit > 2-3 fois seuil de la méthode dosage à T2

Anti-TSHRvers 18-22 SG

Fœtus / nouveaux-nés

Si anti-TSHR +Risque de dysthyroïdie élevé Echographie régulière à la recherche d’un goitre et de signe de dysfonctionnement thyroïdien

Surveillance NN• ATS si hyperthyroïdie jusqu’à disparition des anti-TSHR de la circulation néo-natale• Dosage des anti-TSHR pour programmer arrêt des ATS

Traitement de la mère

Lévothyroxine augmentation des doses pendant la grossessse

Lévothyroxine Lévothyroxine Lévothyroxine + ATS à visée fœtale si hyperthyroïdie du fœtus

Lévothyroxine

HY

PER

THY

RO

ÏDIE

PLACENTA

MÈRE

FŒTUS

TSH

T4

T4

TSH

T3

Anti-TSHR

TSH

PLACENTA

T4

T4

TSH

T3

MÈRE

Goitre +/-

FŒTUS

LT4Anti-TSHREn cas de traitement par ¹³¹I ou thyroïdectomie, la thyroïde fœtale est seule exposée aux anti-TSHR maternels persistants (le traitement par l’¹³¹I est souvent suivi d’une augmentation des anti-TSHR avec des taux persistants parfois plusieurs années après le traitement, la thyroïdectomie est dans la majorité des cas suivie d’une décroissance des anti-TSHR). 9

3 Patiente guérie par traitement radical avant le début de la grossesse

Maladie de Basedow traitée par traitement radical

Maladie de Basedow guérie par traitement médical

L’euthyroïdie de la mère est contrôlée.Un dosage des anti-TSHR est recommandé à T1 ou T2 entre 20-24 semaines de grossesse. Un résultat négatif confirme la guérison de l’hyperthyroïdie.Si la mère est en euthyroïdie, il n’y a pas de risque pour le fœtus puisque sa fonction thyroïdienne est le reflet de la fonction thyroïdienne maternelle.

2 Patiente en rémission par traitement médical avant le début de la grossesse

1. De Groot L. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. JCEM, August 2012,97(8):2543-2565.

2. Stagnaro-Green A.et al. Guidelines of the American ThyroIid Association for the diagnosis and management of thyroïd disease during pregnancy and postpartum. Thyroïd: Volume 21, Number 10, 2011.

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4. Caron P. et al. Urinary iodine excretion during normal pregnancy in healthy women living in the southwest of France: correlation with maternal thyroïd parameters. Thyroïd.1997;7:749-54.

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7. Fisher DA et al. Thyroid development and disorders of thyroid function in the newborn, 1981, N. Engl. J. Med. 304: 702-711,

8. Burrow GN. Et al, Maternal and fetal thyrid function, 1994, N. Engl. J. Med 331: 1072-1078.

9. Abeillon-du Payrat J. et al. Maladie de Basedow et grossesse: facteurs prédictifs de survenue d’une dysthyroïdie fœtale et néonatale, Journées Nicolas Guéritée d’endocrinologie et maladies métaboliques, Novembre 2013.

10. Sahu MT. et al. Overt and subclinical thyroid dysfunction among Indian pregnant women and its effect on maternal and fetal outcome Arch Gynecol Obstet (2010) 281: 215. 

11. Haddow JE. Et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. NEJM1999 Aug 19;341(8):549-55.

12. Pop VJ. Et al. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-8.

13. Anselmo J et al. Fetal loss associated with excess thyroid hormone exposure. JAMA 2004 Aug 11;292(6):691-5.

14. Caron P Dysthyroïdies et grossesse Presse Med. 2011; 40: 1174–1181.15. Ross DS et al. American Thyroid Association guidelines for diagnosis

and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016; 26:1343-1421.

16. Raverot V et al. Pregnant French women living in the Lyon area are iodine deficient and have elevated serum thyroglobulin concentrations. Thyroid. 2012; 22:522-8.

17. Laurberg P et al. Pregnancy and the incidence, disgnosing and therapy of Graves’ disease. European Journal of Endocrinology 2016, 175:5, R219-R230.

18. Abeillon-du Payrat J et al. Predictive value of maternel second-generation thiroid-binding inhibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol 2014; 171:451.

Cette plaquette a été réalisée avec l’aimable collaboration du Professeur Françoise Borson-Chazot.

Tests immunologiques destinés à l’évaluation des fonctions thyroïdiennes. Ces tests par électrochimiluminescence « ECLIA » s’utilisent sur les systèmes d’immunoanalyse Elecsys et cobas e.Dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne) – Distributeur : Roche Diagnostics FranceLire attentivement les instructions figurant dans les fiches techniques.

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