tiempos fundamentales del acto quirúrgico
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Cirugía. FACMED BUAP.TRANSCRIPT
TIEMPOS FUNDAMENTALES EN EL
ACTO QUIRÚRGICOArellano Tejeda Abisai
González Sánchez Elisa YazmínMatamoros Conejo Ana Karina
Molina Cortés Josefina
INCISION, CORTE O DIERESIS
Durante el acto quirúrgico en la región de trabajo, debe actuarse con movimientos
sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos,
separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus
componentes o estructuras.
Del latín incidere, consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar
DEFINICIÓN
INSTRUMENTOS DE CORTE
BISTURIEs el instrumento mas utilizado, tiene un mango
reutilizable con una hoja desechable.
ELEMENTOS
Hojas bisturi de 10,11,12,15 y 20
La hoja n.10
Mango:3,7,9
Hoja n.20, 21 22largas
Mango:4
La hoja n.11
La hoja n.12
La hoja n.15
Al mango 4 y 4L se le adaptan hojas número 20 al 25 (corte grueso).
Montaje 1.- Con un portagujas, se toma la hoja distalmente a su ranura de inserción y
encajándola sobre el extremo del mango traccionando en sentido proximal.
Formas de Tomar el bisturí
Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la
resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir.
Como lapicera: cuando requiere presion
Como cuchillo de mesa: cortes regulares y profundos
Arco de violín: cortes superficiales y extensos
Filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga
El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones.
1. Previa asepsia
2. El corte debe ser de lejos a cerca
3. De derecha a izquierda
4. La incisión se realiza en un ángulo de 90º
REGLAS GENERALES
1. Se recomienda tener dos bisturí: uno para piel, tejido celular
y otro para planos profundos
2. Eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la dirección de
los vasos y de las fibras musculares o tendinosas.
7.- Tensión y fijación de la piel:
Es importante tensar bien la piel para de ésta manera facilitar el deslizamiento del
bisturí. Se hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se
desliza hacia el otro extremo.
Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos
anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos
Incisiones exageradamente largas
EVITAR
Existen varios tipos de tijeras.
Las curvas se utilizan para corte de tejido
Rectas: corte de hilo
Anguladas : para vasos sanguineos
Boton: tela y vendales
TIJERAS
Forma de tomar las tijeras
Se coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo medio o el anular en la
otra quedando libre el dedo índice que sirve para dar el tercer punto de apoyo.
TIJERAS
Mayo(curva y recta Tijeras de lister o Bergman Tijera de Potts
Tijeras de irisoftanmologia
Tijeras de littauercortapuntos
Tijeras Metzenbaum
TIJERAS RECTAS : Se corta a 2º 3mm del nudo, (solo se debe utilizar la
punta).
La altura del corte depende :
• Material absorbible: cabos largos
• Material no absorbible. Cabos mas cortos
TIJERAS CURVAS:
Se manejan cortando de cerca a lejos
Se utilizan para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o bien
cuando existen fibrosis por procesos de cicatrización .
TRAZOS DE INCISIÓN
Se selecciona en función de la circunstancia particular
Longitudinales
Transversales
Diagonales
Tipos son:
En cuanto a su trazo pueden ser:
Rectas
Curvas
Mixtas
Semicirculares
Fusiformes
En el siglo pasado, los Doctores Langer y Dupuytren describieron en todo el
cuerpo, tanto en sus caras frontal y dorsal como las laterales, los trazos de
incisión, según los pliegues cutáneos de inserción, que dan lugar a
cicatrices más estéticas.
Tipos de incisiones quirúrgicas de cuello y tórax.
Líneas de Langers
Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).
En abdomen no es tan factible trazar la incisión siguiendo los trazos .
1. Kocher
2. Media
3. Mc Burney
4. Battle
5. Lanz
6. Paramedia
7. Transversa
8. Rutherford Morison
9. Pfannensteal
Media, paramedia y Jalagier
Mayo-Robson, hernioplastia y toracolaparatomíaSubcostal de Kocher, Kehr y Marwedel
Bevan, Mc Burney, Pfannensteal y lumbotomía
HEMOSTASIA
• Del griego:
• Aima Sangre• Stasis Detener
Cualquier alteración en este mecanismo puede ocasionar graves problemas
HEMORRAGIAHEMATOMA
Hemostasia quirúrgica temporal
• Detener el sangrado de forma inmediata.
• Mientras no se puede administrar medio definitivo.
Hemostasia transitoria mecánica
Presión digital
Presión digitodigital
Compresión directa
Compresión indirecta
• Hemostasia instrumentada:
• Muy precisa• Fijan y ocluyen de manera temporal
• Hemostasia por pinzamiento
LA MEJOR MANIOBRA HEMOSTÁTICA ES AQUELLA QUE PREVIENE EL SANGRADO Y NO LA QUE INTERRUMPE UN SANGRADO
INESPERADO.
• Venda isquémica de Esmarch
• “Vaciar” de sangre una extremidad mientras se efectua la operación.
• Venda se enrolla alrededor de la extremidad desde su parte más distal
• Se impide la llegada de más sangre con un mango neumático de compresión
• Taponamientos:
• Compresas, tiras de gasas o balones neumáticos• Detener hemorragia “en capas”
• Ejerce compresión en zonas parenquimatosas y en cavidades
• Favorecen proceso de hemostasia natural
• Para su funcionamiento tienen varios lúmenes:
1. Para inflar el o los balones en presiones de 15 a 40 mmHg
2. Evacuación del contenido o volumen sanguíneo.
Hemostasia definitiva
• Obliterar en forma directa y permanente los vasos sangrantes.
• Reconstruir la solución de continuidad de un vaso sanguíneo roto
• Ligadura de vasos:
• El más empleado.
• En pequeños vasos catgut simple 2 a 3-0
• en vasos arteriales material inabsorbible o absorbible sintético del mismo calibre.
• Transfijación:
• Vaso se traspasa con aguja e hilo y se anuda con firmeza.
• Para ligadura de pedículos, vasos grandes o tejidos muy vascularizados.
• Reconstrucción vascular:
• Vasos de gran calibre.
• Para reestablecer el flujo de sangre en el vaso
• Torsión:
• Hacer girar sobre su eje, varias veces la pinza que sujeta al vaso, hasta que se rompe por efecto de la torsión.
• Método muy inseguro.
• Grapas metálicas:
• Para vasos de pequeño calibre en zonas de difícil acceso.
• La pieza de metal puede ser de acero inox o titanio.
• Se utiliza en neurocirugía, cardiovascular y videoasistida.
Hemostasia térmica y eléctrica
• Electrocauterio o electrofulgurador.
• Corriente eléctrica de alta frecuencia.• Electrodos:
• Indiferente o inactivo superficie extensa de piel.• Activo en punto deseado por cirujano.
• Produce suficiente calor para coagular y destruir los tejidos.
Precauciones de seguridad:
• No preparar piel con sustancias inflamables.• Equipo debe estar conectado a tierra eléctrica• No en pacientes con marcapasos. DFA.• Uso de gel conductor para el electrodo inactivo.• Revisar después de la intervención área de piel donde
se colocó el electrodo indiferente.
Hemostasia por frio
• Instrumentos que producen congelación local de los tejidos.
• -196o trombosis intracapilar, linfostasia y hemostasia
• Nitrógeno líquido, gas freón o ácido carbónico
Láser
• Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
• Al contacto con el tejido éste se transforma en vapor y carbón.
• Debe ser reglamentado su uso:• Uso de anteojos• Señales en las puertas de entrada• No usar soluciones con base alcohólica o inflamables
Ultrasonido
• Para lograr cortes precisos y coagulación controlada.
• Vibra 55 500 veces x’
• Desnaturaliza proteínas y forma coágulo
• Mínima lesión térmica lateral.
Hemostasia por medios químicos
• Compresas de gelatina
• Celulosa oxidada
• Colágena microcristalina
• Trombina de uso tópico
• Adhesivos biológicos
Instrumentos de hemostasia
• Pinzas hemostáticas o de forcipresión.• Tienen:
• Un bocado• Una cruz• Una cremallera• Ojos para los dedos
• Pinzas arteriales de bocado atraumático.
• Titanio ligereza y elasticidad• Bocados dentados muy finos evitar que se deslicen
• Debe tomarse solamente el vaso sangrante y un mínimo de tejido
• La pinza se maneja con los dedos anular y pulgar sin introducir mucho los dedos en los ojos de la pinza.
PINZAS HEMOSTÁTICAS
CRILE
HALSTED
Técnica de hemostasia en planos superficiales
DISECCIÓN Y
SEPARACIÓN
DISECCIÓN QUIRÚRGICA
Maniobra de dividir y separar de manera metódica los elementos anatómicos para
fines de tratamiento.
DISECCIÓNROMA
Instrumentos romos
Tejido conjuntivo laxo
CORTANTE
Instrumentos filosos
Tejido conjuntivo resistente
Dante Alighieri (1265-1321)
DISECCIÓN ROMA
Disección digital
Disector
DISECCIÓN CORTANTE
Mayo curvas Metzenbaum
Tijeras de Potts Tijeras de
Iris
DISECCIÓN CORTANTE
Extensión necesaria exposición óptima
Manejo necesario evitar dañar tejidos
Proteger tejidos con compresas húmedas
TÉCNICA DE DISECCIÓN
Fijar tejidos
PINZAS DE DISECCIÓN CON DIENTES• Piel • Aponeurosis
PINZAS DE DISECCIÓN SIN DIENTES• Estructuras delicadas
DISECCIÓN ROMA
DISECCIÓN CORTANTE
Separar los elementos anatómicos para permitir una visión clara y permitir hacer la maniobra
Función del 1er ayudante
EXPOSICIÓN Y SEPARACIÓN
SEPARACIÓN
MANUAL O ACTIVA AUTOMÁTICA
Pinzas de anillos de Foerster
Pinzas de Allis
Instrumentos para separación manual
Pinzas Babcok
Pinzas de Duval
Instrumentos para separación manual
Separador Richardson
Separador Richardson-
Eastman
Separador Doyen Separadores
Farabeuf
Separadores
Separador Graefe Separador
Langenbeck SeparadoresRoux
Separadores
Separador Senn-Muller Separador
Volkman
Separadores
Separadores Deaver para abdomen
Separador de Guelpi
Separador de Adson
Separadores automáticos
Separador de Gosset
Separador Finochietto
Separadores automáticos
Exposición manual o activa
Exposición automática
OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA
SÍNTESIS
HISTORIA
• Papiros del siglo XVI a C. (cuerdas y tendones de animales).
• 900 d C.,Rhazes usa el término Kitgut para suturar heridas abdominales
• Egipcios: Usos de hilos de oro y plata
• Joseph Lister: Introduce el catgut
SUTURA O SINTESIS
La aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización.
Para esta finalidad se utilizan:Material de suturaAgujasPortaagujasPinzas
Es una hebra de material estéril, que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar tejidos y mantenerlos en aposición hasta que Cicatricen
MATERIALES DE SUTURA
SUTURA IDEAL
• Estéril• Resistente• Flexible• Suave• Deslizamiento fácil• Nudo seguro• Mantener su estructura• Mínima reacción tisular
Poder usarse en todos los tejidos, en cualquier condición.
Económica.
NO DEBE: Facilitar desarrollo a adhesión bacteriana. Cortar tejidos. Ser cancerígenos. Ser alérgenos.
MATERIALES DE SUTURA
Tipos de Hilos:Tipos de Hilos:
1.ORIGEN
2.COMPORTAMIENTO
3.ESTRUCTURA
NATURAL
SINTETICO
ABSORBIBLES
NO ABSORBIBLES
MONOFILAMENTO
MULTIFILAMENTO
1.- SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS:
- Ácido Poliglicólico (dexon)
- Poliglactina 910 (vicryl)
-Poligluconato (Maxon)
-Polidioxanona
2.- SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES:
- Catgut Crómico
- Catgut simple
MATERIALES DE SUTURA
3.- SUTURAS NO ABSORBIBLES
•Seda•Algodón •Lino •Nylon•Polipropileno (prolene y surgilene)•Poliéster (novofil)•Polietileno (dermalene)•Alambre •Acero Inoxidable.
USO DE FILAMENTOS ABSORBIBLES
VENTAJAS INCONVENIENTES
Son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no precisan ser retiradas
Son útiles para suturas intradérmicas
en las cuales el material no es retirado
Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en la resistencia
de la sutura La reabsorción se acelera en la cavidad oral
debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento
Suturas absorbiblesSe emplean para aproximar los bordes de la herida hasta que el tejido de cicatrización tenga el suficiente soporte
MATERIAL TIEMPO DE REABSORCIÓN
TIEMPO HASTA ROTURA
Poliglactin 910 recubierto (Vicryl®)
70-90 días 35 días
Polidioxanona (Polydioxanona®)
180-190 días 56 días
Poliglecaprona 25 (Monocryl®)
110-125 días 21 días
Colágeno (Catgut®) 6-7 días 5-7-10 días
Catgut® cromado 20 días
Ácido poliglicólico (Dexon®)
90 y 120 días
USO DE FILAMENTOS NO ABSORBIBLES
VENTAJAS INCONVENIENTES
Se retiran, menor riesgo de infección Son útiles en pacientes que han
demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides
La visita de retirada de puntos sirve para revisar la herida
Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil
POR SU ESTRUCTURA
1) Monofilamento
2) Multifilamento
MonofilamentoVENTAJAS INCONVENIENTES
Menor resistencia a su paso por los tejidos.
Mayor dificultad de manejo.
Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes.
Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial
Mínima cicatriz.
Anudado más fácil.La torsión o presión sobre estas suturas
puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse.
De elección en suturas vasculares.
Multifilamento
VENTAJAS INCONVENIENTESMayor resistencia a la
tensión.Mayor riesgo de infección.
Menor riesgo en caso de torsión.
Mayor cicatriz.Mayor flexibilidad.
Mayor facilidad de manejo.
Mayor resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este inconveniente se han recubierto con algún material.
Efecto sierra.
MATERIALES DE SUTURA
MATERIALES DE SUTURA
CAT GUT SIMPLE:
Absorción rápida. Completa a los 70 días.
Tejidos que cicatrizan rápidamente y mínimo soporte: Vasos y tejido cel sub.
MATERIALES DE SUTURAMATERIALES DE SUTURACAT GUT CROMADO: CAT GUT CROMADO:
• Amarillo cobrizo- café. prolonga su absorción más de 90 días.
• Minimizan irritación tisular, menos reacción durante las fases tempranas de cicatrización de la herida.
Ácido poliglicÓlico
Composición: Ácido PoliglicólicoRevestimiento: Revestido con Estearato de MagnesioEstructura: TrenzadaOrigen: SintéticoTipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 56 & 70 días. Siempre predecible y confiable.Color Hilo: Violeta
Composición:PolidioxanonRevestimiento: Revestido con Polímero de Polidioxanon.Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 180 210 días. Siempre predecible y confiable.Resistencia a la tensión: Alta resistencia inicial a la tensión, y resistencia hasta 56 días.Color Hilo:Violeta Desteñido.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético
POLIDIOXANON
INDICACIONES
Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Ortopedia, Dental, Oral, Obstetricia, Ginecología, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular Pediátrico, Aproximación suave del tejido, Cirugía Oftalmológica.
VENTAJASAlta resistencia inicial a la tensión. Soporte garantizado en las heridas hasta 6 semanas. Suave paso a través del tejido. Fácil de manejar. Excelente para aseguramiento del nudo. Seguridad en la presión del nudo. Resistencia única al doblamiento y rompimiento de las agujas D-tek.
POLIDIOXANON
Composición: Seda Natural.Revestimiento: Silicona y Cera.Estructura: Trenzada.Origen: Larva del Gusano de seda.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro.
INDICACIONES:
Catarata, Vascular, Estrabismo, Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Gastro Intestinal, Oftalmológico, Dental, Oral, Fascia.
VENTAJAS:- Excelentes propiedades para el manejo. - Buena seguridad del nudo
SEDA
NYLON
Composición: Poliamida.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: MonofilamentoOrigen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.
INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plástica, Piel, Nervios
VENTAJAS:- Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Seguridad al ajustar el nudo. - Suave paso a través del tejido. - Buena compatibilidad del tejido
POLIPROPILENO
Composición: Polipropileno.Revestimiento: Sin revestimieto.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Azul.
INDICACIONES
Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular, Plástica, Cardiaca, Neurocirugía, Gastro Intestinal, Fascia, Obstetricia, Ginecología, Cornea
POLIPROPILENO
VENTAJAS:
- Alta resistencia inicial a la tensión. - Seguridad al ajustar el nudo. - Propiedades de manejo óptimas. - Superficie uniforme lisa permitiendo una fácil penetración al tejido. - Excelente compatibilidad del tejido. - Resistencia única al doblamiento y rompimiento de las agujas D-tek.
POLIESTER
Composición: Poliéster.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: Trenzada.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Verde Teñido.
INDICACIONES: Retina,dacriocistectomia, Cardíaco, Vascular, Gastro Intestinal, Fascia.
VENTAJAS:- Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Retención a largo plazo de la resistencia a la tensión. - Excelente seguridad del nudo. - Buena compatibilidad del tejido.
POLIAMIDA
Composición: Poliamida.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.
INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Plástica, Piel, Nervio, Fascia, Subcuticular, Catarata.
VENTAJAS:- Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Seguridad al sostener el nudo. - Suavidad en el paso al tejido. - Buena compatibilidad de tejido.
ALAMBRE DE ACERO
Composición: Acero Inoxidable.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: Multifilamento trenzadoOrigen: Metálico.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Metálico.
INDICACIONES: Tendon, Fascia, Esternon.
VENTAJAS:- Excepcional resistencia a la tensión. - Excelente compatibilidad de tejido.
AGUJAS
CLASIFICACIÓN
CURVATURA
RECTAS
SEMICURVAS
CURVAS Varia la curvatura
CLASIFICACIÓN
PUNTA
•TRIANGULAR
•CONICA
•ROMA
AGUJAS QUIRURGICAS:Todas tienen tres componentes básicos:
*Punta *Cuerpo o eje *Ojo • La punta: Se afilan hasta conseguir la forma y la agudeza
deseada para cada tipo de tejido.
Punta cortante: en tejidos difíciles de penetrar, hacen un fino corte al penetrar en el tejido. Punta cónica: En tejidos blandos que ofrecen escasa resistencia a la aguja.Aguja roma: Para suturar tejidos friables
AGUJAS QUIRURGICAS:• Cuerpo de la aguja
Varía en calibre, longitud, forma y acabado. La naturaleza y la zona de tejido a suturarinfluyen en la selección de las distintasagujas
AGUJAS QUIRURGICAS:• Ojo:Es el segmento de las agujas donde se introduce la
hebra de sutura, se clasifican en:Aguja con ojo: La forma del ojo puede ser redonda, oblonga o cuadrada.Aguja con ojo francés, de resorte o ranura: Tienen una hendidura desde dentro del ojo hasta el extremo de la aguja.
CLASIFICACIÓN• Rectas: tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios,
cavidad oral , faringe, piel, tendones, vasos.
• Semicurvas: (Raramente) piel
• Curvas: curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia completa
• ¼ (90°) ojos y microcirugía• 3/8 (135°) músculo, nervios, vasos, fascia, tendón• 1/2 (180°) músculo, cavidad nasal, oral, faringe, piel• 5/8(225°) círculo para cavidad nasal, oral,
FORMAS DE AGUJA
Puntos de suturas
• Diversas técnicas
• Elección:– Indicaciones precisas– El plano anatómico– Circunstancias de cada caso clínico
Tipos de suturas
• Suturas continuas– Cuando se desea hermeticidad en el plano.– Solo se anuda dos veces.
• Suturas separadas– Cuando se pretende una mayor fuerza tensil.– La hebra del hilo se corta cada vez que se
anuda.
Suturas separadas
• Simples• En “u” (colchonero horizontal)• De sarnoff (colchonero vertical)• De Lembert• De Halsted• En “X”• En “ocho”
Suturas continuas
Surgete simple
Surgete anclado
Surgete intradérmico o subdérmico
Greca
De Cushing (jareta)
•GRACIAS !