¿TIENEALGÚNBENEFICIOPARALASALUDELUSODELATERAPIACON

OXÍGENOHIPERBÁRICO?Autores1:Arango Vélez Elkin Fernando, Arroyave Claudia Lucía, Zuleta John Jairo, Restrepo MaríaVictoria,LoperaAntonioJosé,SánchezHéctor,ZuluagaHéctor,PachónInés.INTRODUCCIÓN Elcuidadodelasaluddelaspersonas,bienseaparamantenerlaorecuperarla,formaparteimprescindibledelavidatantocomunitariacomoindividual,loquehacequesebusquenformaseficaces,costo/efectivasysegurasparalogrardichopropósito.ElHospital PabloTobónUribe (HPTU), ubicado en la ciudaddeMedellín desde susinicioshace47años,tienedentrodesumisiónbrindarlamejoratenciónensaluddealta complejidad, con una visión centrada en el ser humano, de tal forma que seofrezcalomejordelHPTUparalarecuperaciónybienestardelospacientesmedianteserviciosconaltosestándarestécnico–científicos.Productodeloanterior,elHPTUquieremejorarsusprocesosdeatencióncentradosen las personas (pacientes, empleados y personalmédico), para lo que iniciará lospasos con miras a cumplir con los estándares internacionales que propone laOrganizaciónPlanetree,dentrodelosqueseincluyenlanecesidaddeimplementarunenfoque holístico que permita satisfacer las necesidades de las personas, es decir,ofreceratenciónacuerpo,menteyespíritu.Paraavanzaren laatencióncentradaen laspersonas,unade lascaracterísticasquePlanetree recomienda, es incluir dentro de los servicios del HPTU las medicinasintegrativasydentrodeestas,lasterapiasomedicinasalternativas,lasqueincluyeneloxígeno hiperbárico, el yoga, el reiki, la acupuntura, la quiropraxia, las terapiasherbales,lamedicinatradicionalchinaylamusicoterapiaentreotras.Con el fin de conocer de qué se trata la medicina integrativa y las medicinasalternativasocomplementarias,elComitédeEvaluacióndeTecnologíasenSaluddelHPTUsedioalatareadeiniciarlarevisión,inicialmentetemática,dealgunasdeellas.Enestedocumentosehaceunabordajedelaterapiaconoxígenohiperbárico,conelfin de conocer qué es, cómo se utiliza y en cuáles trastornos de la salud se suele1Integrantes del Comité de Evaluación de Tecnologías Médicas en Salud. HospitalPabloTobónUribe. Calle78BNo.69-240,Medellín,Colombia.Direccióndecontacto:carroyave@hptu.org.co Disponible en: http://www.hptu.org.co/50-quienes-somos/163-comité-de-evaluación-de-tecnologías-médicas.html

aplicar.Además,serevisaráalgunaevidenciacientíficarelevanteenlacualsesoportesuuso,asícomoaspectosrelacionadosconlaseguridaddeestapráctica.¿QUÉESLATERAPIACONOXÍGENOHIPERBÁRICO? Laterapiaconoxígenohiperbáricoconsisteenlaadministracióndeoxígenoal100%conunapresiónmayorquelaatmosférica,usualmenteporencimade1.4atmósferasabsolutas (ATA). Este tratamiento se aplica en cámaras que pueden soportar estoscambiosenlaspresionesyéstascámaraspuedensermonoplazasomulti-plazas.Lasprimeras cuentan con un solo compartimiento diseñado para un paciente y lassegundassecaracterizanportenerdosomáscompartimientosypermitentratara2ómáspacientesalmismo tiempo, ademásdequeesposible el ingresoo la salidadelpersonalylospacientesmientrassemantienelapresiónencadasección.Elnúmerodesesionesyeltiempoaplicadasnoestámuybiendefinida,peroparecequevaríadeacuerdoconlaenfermedadatratar1.La terapiaconoxígenohiperbárico correspondeaun tipodemedicinaalternativaocomplementaria. El sistema de clasificación del “National Center forComplementaryand Integrative Medicine (NCCIM) y la colaboración Cochrane de MedicinasComplementarias,lasagrupanencincotipos:terapiasbasadasenproductosnaturales,terapias basadas en el cuerpo y la manipulación, terapias mente-cuerpo y terapiasenergéticas.Esteterapia la incluyeenelgrupode lasterapiasbasadasenproductosnaturales2.¿EN CUALES TRASTORNOSDE LA SALUDHUMANA SEUSA LATERAPIA CONOXÍGENOHIPERBÁRICOCOMOHERRAMIENTATERAPEÚTICA? LaterapiaconoxígenohiperbáricohasidoaprobadaporlaFDA(delinglés:FoodandDrugAdministration),paralassiguientesindicaciones3:• Enfermedadpordescompresión/Embolismogaseoso• Intoxicaciónpormonóxidodecarbono• Anemiasgraves• Síndromecompartimental• Injuriaporaplastamiento• MiositisporClostridiumymio-necrosis• Infeccionesdetejidosblandosnecrotizantes• Abscesosintra-craneanos• Quemadurastérmicas• Osteomielitisrefractariacrónica• Adyuvanteparaciertasheridasoúlcerasdepiel• Injertosocolgajosisquémicos• Injuriatisulartardíaporradiacióndepielytejidosblandos

Sin embargo, haymuchas otras indicacionesdonde suele usarse esta terapia, así suusonoseaaprobadoporlaFDA,talescomo:• Oclusióndelaarteriaretiniana• Sorderaneurosensorialidiopáticasúbitaytinitus• Otitisexternamaligna• Demenciavascular• TEC• ACVisquémicoagudo• Migrañaycefaleatipocluster• Esclerosismúltiple• Enfermedadesmentales• Enfermedadcoronariaaguda• Apneadelsueño• Enfermedadinflamatoriaintestinal• ParálisisdeBell• Injuriadetejidosblandos¿CUÁLESSONLOSMECANISMOSQUEEXPLICARIANLAFORMADEACTUARDELATERAPIACONOXÍGENOHIPERBÁRICO?Estaintervenciónpretendeaumentarelporcentajedesaturacióndelahemoglobina,asícomolapresiónarterialdeoxígeno1conlafinalidaddeaumentarlaconcentracióndeoxígenoarterialyporende,latisular,talycomoseapreciaenlaecuaciónNo.1.Estosepresume,deacuerdoconlaLeydeHenry,yaquesegúnésta:lacantidaddegasdisuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial del gasejercido en la superficie de un líquido. De hecho, a 1 ATA, la presión arterial deoxígenoesmenorde200mmHgycuandosesubea3ATA,dichapresiónpuedesermayoralos2.000mmHg,locualteóricamentepodríaserútilencondicionesclínicasen las cuales los tejidos tienen baja oxigenación por diferentes razones, a saber:insuficientehemoglobina,hemoglobinaincapazdetransportareloxígenoyáreasconbajaperfusión,entreotras1,4.Losefectosesperadosseríanmejorarlaoxigenacióndetejidos afectados, lograr efectos antimicrobianos (especialmente sobre bacteriasanaerobias), promover la liberación de radicales libres para estimular factores decrecimiento, inducir neo-vasculogénesis, aumento de la formación de colágeno ymovilizaralascélulasmadredelamédulaósea4,5.

EcuaciónNo.1:1.34*Hb*SaO2+0:003*PaO2=[O2]arterialDónde:Hb:HemoglobinaSaO2:porcentajedesaturacióndeoxígenoalaHbPaO2:PresiónarterialdeOxígeno[O2]arterial:concentraciónarterialdeoxígeno

Porotrolado,segúnlaleydeBoyle,atemperaturaconstante,elvolumendeungasesinversamenteproporcionala lapresión.Esta ley,permitetambiénconsiderarque laterapiaconoxígenohiperbáriconosóloaumentalaconcentracióndeoxígenotisular,sino que también disminuye el volumen del gas, lo cual sería muy importante encondicionescomoembolismoaéreooenfermedadpordescompresión6.¿EXISTEN ESTUDIOS QUE SUSTENTEN LA UTILIZACIÓN DE LA TERAPIA CONOXÍGENOHIPERBÁRICOPARAELMANTENIMIENTOYMEJORAMIENTODELASALUDDELOSHUMANOS?Hoy día existe un acentuado interés por conocer la eficacia y seguridad de lasmedicinas complementarias, incluyendo a la terapia con oxígeno hiperbárico. ElNCCIH,porejemplo,esunaagencia lideradaporelGobiernoFederalde losEstadosUnidosparainvestigacióncientíficasobremedicinasintegrativasycomplementarias,cuyamisiónesdefiniratravésdeunainvestigaciónrigurosa, lautilidadyseguridaddelasintervencionesdelasaludintegrativaycomplementariaysupapelenmejorarla saludy su cuidado. Supáginaen internet2brindaentreotras cosas, informaciónsobre sus investigaciones, además de enlaces a recursos donde se publica sobre laevidencia científica de la eficacia y seguridad de este tipo de medicinas (Pubmed,Cochrane, clinicaltrials.gov, entre otros). Otras organizaciones como la OMS, la NIH(NationalInstitutes of Health), la NLM (National Library of Medicine), también seencarganderealizary/orecopilarinformaciónsobresulaeficaciayseguridad.Para las indicaciones de la terapia con oxígeno hiperbárico se tienen evidencias derevisiones sistemáticas para diferentes indicaciones. Murad MH y colaboradores,realizaronunarevisiónsistemáticaderevisionessistemáticasen20147aplicando lametodología GRADE (del inglés: Grades of Recommendation, Assessment,DevelopmentandEvaluation)8-21paraevaluarsueficaciaendiversascondiciones.Noencontraron estimaciones del efectopara situaciones como absceso intracraneal,anemiagraveysíndromecompartimental,perosíencontraronEnsayosClínicosconAsignación al Azar (ECAAs) que evaluaron la terapia con oxígeno hiperbárico paraintoxicación por monóxido de carbono (CO), quemaduras térmicas, úlceras de piediabético, úlceras venosas, sordera neuro-sensorial idiopática súbita (SNSIS),injuriaporaplastamientoe isquemiatraumática, injuriaporradiación(enhueso,entejidosblandosdecabezaycuelloyparaeltratamientodeproctitis)yeninjertosycolgajosdepielcomprometidos.TambiénseencontróevidenciadeotrosestudiosclínicosnoECAAs prospectivos que evaluaron la utilidad de esta terapia para osteomielitisrefractaria y otros estudios retrospectivos para evaluar su indicación paramionecrosis por clostridium (gangrena gaseosa), infecciones necrotizantesprogresivas y oclusión de la arteria renitinana. Los hallazgos de estos estudios seresumenenelCuadroNo.1.

CuadroNo.1.EficaciadelaterapiaconoxígenohiperbáricoparadiferentesindicacionessegúnMuradHetal.,20147

Indicación Desenlaceprincipal #deestudios

Muestra(n)

Diseño Tamañodelefecto(IC95%)

Calidaddelaevidencia*

Intoxicación porCO

Resolución de signos ysíntomasa4-6semanas

6 1.361 ECAA 0.78(0.54,1.12) Muy baja(1,2,3a)

Quemadurastérmicas

Mortalidad 2 141 ECAA 0.98(0.37,2.64) Baja(3a,3b)

Úlcera de piédiabético

Proporción de úlcerassanasa1año

3 212 ECAA 9.5(0.44,207.7) Moderada(1,3b,6)

Úlcerasvenosas Proporción de úlcerascuradas

1 16 ECAA 5(0.28,90,18) Baja(1,3a,3b,5)

Osteo-radionecrosis

Coberturacompletade lamucosa

3 246 ECAA 1.3(1.1,1.6) Moderada(3b)

Injuria porradiación detejidos blandos decabezaycuello

Dehiscenciadelaherida 2 368 ECAA 4.2(1.1,16.8) Alta(3b,5)

Injuria tisulartardía porradiación-Prevención deosteo-radionecrosis-Tratamiento deproctitis

Curación de alvéolosdentales luego deextracción en zonairradiadaa6meses

1

74

ECAA

1.4(1.1,1.7)

Baja(1,3b)

Resolución completa omejoría significativa desíntomas

1 119 ECAA 1.7(1.0,2,9) Moderada(3b)

SNSISytinitus-Aguda<2sem-Crónica>2sem

>25% de mejoría en elumbralauditivo

2

114

ECAA

1.39(1.05,1.84)

Baja(1,3b)

Cualquier mejoría en laaudición

1 44 ECAA 0.64(0.3-1.33) Muybaja(1,3a,3b,4)

Injuria poraplastamiento eisquemiatraumática

Curación completa de laúlcera sin necrosis querequieraexcisión

1 36 ECAA 1.7(1.1,2.6) Baja(1,3b)

Colgajodepiel Supervivenciadel colgajoa7días

1 48 ECAA 3.5(1.35,9.11) Baja(1,3b,4,5)

Injertodepiel Supervivencia delinjertoa7días

1 135 ECAA 1.18(1.02,1.35) Baja(1,3b,)

Osteomielitisrefractaria

Curacióndelainfección 1 28 Cohorteprospectiva

0.85(0.62,1.15) Muybaja(3a,3b)

Oclusión arteriaretiniana

Mejoríaenagudezavisual 28 476 1 estudioretrospectivo ymuchas seriesdecasos

3.79(1.66,468) Muybaja(1,3b,5)

Mionecrosis porClostridium

Mortalidad 17 886 Cohorteretrospectiva yseriesdecasos

0.58(0.36,0.94) Muybaja(1,3b)

Infeccionesnecrotizantesprogresivas

Mortalidad 9 222 Cohorteretrospectiva yseriesdecasos

0.67(0.44,1.0) Muybaja(1,3b)

Enfermedad pordescompresión yembolismoaéreo

Mortalidad y otrassecuelasserias

-- -- Cohorteretrospectiva yseriesdecasos

Efecto rápido,grade y dosisdependiente(comparado conhistorianatural)

Alto

Abreviaciones. SNSIS: sordera neuro-sensorial idiopática súbita. ECAA: Ensayo Clínico con Asignación al Azar.TamañodelefectoeselRR(riesgorelativo)paralosECAAs.* Según GRADE, las razones para aumentar o disminuir la calidad son: 1: Aumento en el riesgo de sesgos, 2:Inconsistencias, 3a: Imprecisión por intervalos de confianza amplios, 3b: Imprecisión por poca muestra, 4:evidenciaindirecta,5:efectodeltratamientogrande(RR:>2o<0.5),6:efectodeltratamientomuygrande(RR:>5o>0.2).

Lacalidaddelaevidencia(oconfianzaquesetieneenlaestimacióndelefecto)paralamayoría de los desenlaces primarios es baja o muy baja por el riesgo de sesgos eimprecisión, pero para el caso de enfermedad por descompresión y por embolismoaéreo,porejemplo,laconfianzaquesetienedelaterapiaconoxígenohiperbáricoesalta,apesardenotenerestudioscongrupocontrol,yaquecomparadoconlahistorianaturaldelaenfermedad(mortalidaddel25%),elaportedeestaterapiaesrápidaymuygrandeparadisminuirlamortalidad(enmenosdel2%)yotrassecuelasgraves.Para el caso de las injurias secundarias a radiación, el uso de terapia con oxígenohiperbárico (para prevención o tratamiento) mostró beneficio estadísticamentesignificativoconaltaconfianzadelefectoparalainjuriadetejidosblandosdecabezaycuello,moderadaparaeltratamientodelaosteo-radionecrosisyproctitisyconbajaconfianza en la prevención de la osteo-radionecrosis. Para los casos de injertos ocolgajos de piel comprometidos, para la injuria por aplastamiento y para la SNSISaguda,seencontróunbeneficioestadísticamentesignificativoafavordelaterapia,entodos los casos con bajo nivel de confianza en las estimaciones del efecto.Para lorelacionadoconintoxicaciónpormonóxidodecarbono,quemadurastérmicas,úlceradel pie diabético, úlceras venosas, mionecrosis por clostridium, infeccionesnecrotizantesprogresivasyosteomielitisrefractaria,noselogródemostrarbeneficioconlaaplicacióndeloxígenohiperbárico.Aunqueenlaoclusióndelaarteriaretinianasiseencontraronbeneficiosestadísticamentesignificativosafavordelaintervención,la calidad de la evidencia fue considerada muy baja por el tipo de estudios queaumentanelriesgodesesgosyporlaimprecisiónhacequelaconfianzaquesetienedelefectoseamuybaja7.También hay publicaciones, producto de revisiones sistemáticas que evaluaron laeficacia de la terapia con oxígeno hiperbárico contra diferentes comparadores paraotrascondiciones,talescomo:injuriaagudadetejidosblandos,dolormusculartardíoluegodeejercicioenpacientessanos,esclerosismúltiple,demenciavascular,traumacráneo-encefálico(TEC),fracturasquenologranconsolidación,apneadelsueño,otitisexterna maligna, enfermedades mentales, stroke isquémico agudo, enfermedadinflamatoria intestinal, diferentes tipos de cefaleas, enfermedad coronaria aguda yparálisis de Bell. En el CuadroNo. 2 semuestran los principales hallazgos de estosestudios.SeencontróqueparaalgunoscasosnohayevidenciadeECAAs,osiloshayéstaevidenciaesinsuficiente,enalgunoscasoséstaesnoconsistenteodebajaomuybajacalidad,oenotroscasosnoseencontrarondiferenciasclínicamentesignificativascontrasuscomparadores.Conestascondicionesesmuydifícil concluirquehayaunefecto benéfico claro de la terapia con oxígeno hiperbárico en alguna de estasenfermedadesosituaciones.

CuadroNo.2Publicacionesderevisionessistemáticasqueevaluaroneficaciadeoxígenohiperbáricoparaotrasindicaciones

Autor Indicación Tipoestudiosincluidos(#estudios,#pacientes)

¿A favor dela intervención: terapia conoxígenohiperbárico?

BennetMH201022

Injuriaagudadetejidosblandos(rodillaytobillo)

ECAAs(2,51)

No diferencias para recuperación, desenlacesfuncionales,doloroedema.

BennetMH201022

Dolormusculartardíoluegodeejercicioennodeportistasdealtorendimiento

ECAAs(7,168)

No diferencias clínicamente significativas ni enelcortonienellargoplazo

BennettMH201123

Esclerosismúltiple ECAAs(9,504) Evidencianoconsistente(2estudiosafavoryen7 no diferencias) para mejoría de escalasfuncionales.

XiaoY201224

Demenciavascular ECAAs(1,64) Insuficiente evidencia. Mejoría en escalacognitivaa12semanas

BennettMH201225

Injuriacerebraltraumática

ECAAs(7,571) MejoraelGlasgow.Insuficienteevidenciaclínica

BennettMH201226

Fracturasquenologranuniónolacicatrizaciónseretrasa

ECAAs(0,0) No se encontró evidencia de este tipo deestudios

MehtaV272013

Apneadelsueño Estudiosprospectivos(14,359)

Mejoralasaturaciónde.O2Aumenta la duración de los eventos de apnea-hipopnea.

PhillipsJS201328

Otitisexternamaligna ECAAs(0,0) No se encontró evidencia de este tipo deestudios

CADTH,201429

Enfermedadmental ECAAs(0,0) No se encontró este evidencia de este tipo deestudios

BennettMH201430

Strokeisquémicoagudo ECAAs((11,705)

Mejora escalas funcionales La evidencia no fueconsideradadebuenacalidad

DulaiPS201431

Enfermedadinflamatoriaintestinal

Todaslaspublicaciones(17,613).SólounofueECAA

En el ECAA no se encontraron diferencias. Laevidencianofueconsideradadebuenacalidad

BennettMH201532

Migrañaycefaleatipocluster

ECAAs(11,209) Parcluster:noseencontrarondiferencias.Para migraña: la terapia fue mejor para aliviarlossíntomasagudoscomparadoconsham:RR: 6.21; IC95%: 2.41-16 (I2: 40%, 3 ECAAs,n=58).Se evaluó a la evidencia como de baja calidad(pequeñosestudiosyreporteincompleto)

BennettMH201533

Síndromecoronarioagudo

ECAAs(6,665) ReducciónenriesgodemuerteRR: 0.58, IC95%: 0.36-0.92, NNT: 24 (I2:0%, 5ECAAs, n= 614). Baja calidad de evidenciaportamañodemuestrapequeñoynorobustezenelanálisisdesensibilidad

HollandNJ2016

Parálisis de Bellmoderada

ECAAsoquasiECAAs No estudios (se excluyó un ECAA por falta deenmascaramientoen laevaluacióndelgradodeparálisis)

Abreviaciones.ECAA:EnsayoClínicoconAsignaciónalAzar.RR:RiesgoRelativo,IC95%:Intervalodeconfianzadel95%.

En el HPTU, se han hecho solicitudes para aplicar esta terapia,más que todo en elcontextoambulatorio,especialmenteparatratarenfermedadesdelapiel,básicamentesupervivenciadecolgajoseinjertosycicatrizacióndeúlcerasoheridas,porloquesehace en esta revisión una ampliación de la utilidad de la terapia con oxígenohiperbáricoparaestasindicaciones.InjertosocolgajosdepielComo ya se había mencionado previamente, la revisión sistemática de revisionessistemáticas publicada por Murad MH y colaboradores en 20147 mostró que enpacientessometidosaterapiaconoxígenohiperbáricoparatratarinjertosocolgajosdepielcomprometidosencontróunbeneficioestadísticamentesignificativoafavordela terapia, pero con bajo nivel de confianza en las estimaciones del efecto. Estarevisiónmostrócuandoseevaluóterapiaconoxígenohiperbáricocontratratamientousual en 48 pacientes con colgajos comprometidos, encontraron un beneficioestadísticamente significativo a favor de la intervención (RR: 3.5; IC95%: 1.35–9.11,NNT:2)porquehabíanmásindividuosqueteníansupervivenciadelcolgajoa7díascon esta terapia; de forma similar, cuando se evaluó en 135 participantes,supervivencia completa a 7 días de injertos con terapia con oxígeno hiperbáricotambién mostró beneficio cuando fue comparado contra otras terapias (RR: 1.18;IC95%: 1.02–1.35). Con el fin de profundizar sobre las características de estasinvestigaciones, sehizo labúsquedade losECAAsoriginales,peronosepudo teneraccesopuntual a estos estudios individuales, pero loque sísepudo fue acceder a larevisiónsistemáticaoriginal34dedondefuerontomadosestosdatos.ConrespectoalECAAqueevaluólasupervivenciaa7díasdeloscolgajos,noseobtuvoinformaciónadicional; pero para el caso de los injertos, el ECAA original desglosó a loscomparadoresendos:dexametasonaoheparina.Seencontróquecuandosehicieronestimacionesdel efectode forma separada entre la terapia conoxígenohiperbáricocontradexametasonanohubodiferencias significativasparaeldesenlacede interés(RR 0.5; IC95%: 0.19–1.35), ni cuando se comparó contra heparina (RR 0.42; IC95%:0.16–1.09).ÚlcerasoheridasdelapielParaelcasodelbeneficiodelaterapiaconoxígenohiperbáricoparalacicatrizacióndeúlcerasoheridasdelapiel,seretomaloencontradoporMuradMHycolaboradoresen2014 (verCuadroNo.1)7. Ellos encontraronque conuna evidenciademoderadacalidad,paralacuracióndeúlceradelpiediabéticoa1año,nohabíadiferenciasentrela terapia con oxígeno hiperbárico y el tratamiento convencional (resultados de 3ECAAs que incluyeron 212 pacientes) y con una evidencia de baja calidad,encontraronqueparalasúlcerasvenosastampocohabíadiferenciasenlaproporcióndecuradoscuandosecomparóterapiaconoxígenohiperbáricocontraeltratamientoconvencional(resultadode1ECAAquesumó16pacientes).

Por su lado, StoekenbroekRMet al., en201435hicieronuna revisión sistemáticadeECAAsconlafinalidaddeevaluarelefectoadicionalqueteníalaterapiaconoxígenohiperbáricoparapromoverlacuracióndeúlcerasdelpiediabéticoyenlaprevenciónde las amputaciones. Ellos encontraron 7 ECAAs que sumaron 376 pacientes conimportante heterogeneidad clínica. De acuerdo con la evidencia, los autoresconcluyeronqueen lospacientesdiabéticosyconisquemiaconcomitante, laterapiacon oxígeno hiperbárico podríamejorar las tasa de curación de úlceras y no huboefectosconsistentessobrelastasasdeamputación.Posterior a esta publicación, Kranke P. y colaboradores en 201536 mostraron losresultados de su revisión sistemática cuyo objetivo fue evaluar en ECAAs, losbeneficios y riesgos de esta terapia de forma adjunta al tratamiento convencionalcontra el tratamiento convencional para tratar las úlceras crónicas de lasextremidades inferiores(pordiabetes, insuficienciaarterialovenosaoporpresión).Ellos encontraron 12 ECAAs (10 que evaluaron úlceras diabéticas, 1 que valoróulcerasvenosasy1queincluyótantoúlcerasvenosascomodiabéticas).Aunquehabíaheterogeneidad en cuanto a los criterios de inclusión, la forma de administrar laterapiaconoxígenohiperbárico,eltipodetratamientosconvencionalesylostiemposdeseguimiento,losautoreshicieronmetanálisisconlossiguienteshallazgos:• Úlcerasdelpiediabético:Laevidenciafueconsideradacomodemoderadacalidad:

A6semanas,laterapiaqueincluyóaloxígenohiperbáricotuvomayorproporciónúlceras curadas (RR: 2.35; IC95%: 1.19-4.62, I2: 4%), hallazgos que no fueronrobustosalrealizaranálisisdesensibilidad.A6meses(RR:1.70;IC95%:0.90-3.20,I2: 0%) y a un año (RR: 9.53; IC95%: 0.44-207.76, I2: 85%) no se encontrarondiferencias entre las intervenciones para este desenlace. También se evaluó elriesgodeamputaciones(mayoresymenores)y tampocoseencontródiferenciasentre los tratamientos (RR: 0.36; IC95%: 0.11-1.18, I2: 50%). Tampoco seevidenciarondiferenciasenelporcentajedereduccióndelaúlceraa4semanas,niencalidaddevidaa1año.

• Úlcerasvenosas:Laevidencia fueconsideradacomodebajacalidad.Seencontróque a 6 semanas (final del tratamiento), hubo una reducción significativa deltamaño de la úlcera cuando la terapia incluyó al oxígeno hiperbárico año(diferenciademedias:33;IC95%:18.97a47.03),peronohubodiferenciasenestedesenlacea18semanas(diferenciademedias:29.6;IC95%:-22.9a82.19).

• Úlceras mixtas: La evidencia fue considerada como de baja calidad. Aunque se

encontróunareducciónenelporcentajedeláreadelaúlceraconlaintervención(diferencia demedias: 61.88; IC95%: 41.9 a 81.2), no se encontraron diferenciassignificativasenlacuracióndelaúlceraa30días,esdecir,alfinaldeltratamiento(RR:7;IC95%:0.39-124.83),nienlanecesidaddeamputacionesmayores(RR:0.20;IC95%:0.03-1.51).

Luego de esta revisión sistemática aparece un ECAA en el año 2016, publicado porFedorko L. y colaboradores37 cuyo objetivo fue evaluar la eficacia del HBOT

parareducir la necesidad de amputacionesmayores y parasanarlasheridas enpacientes con diabetes y úlceras en miembrosinferioresque no sanan. Para ello,incluyeronpacientesdiabéticosconúlcerasenmiembrosinferioresquetuvieranmásde4semanasyqueenlaclasificacióndeWagnerestuvieranentre2y4.Seexcluyeronlospacientesquefuerancandidatosasersometidosarevascularización.Secomparóelcuidadoconvencionalmásterapia con oxígenohiperbárico contracuidadoconvencionalmás sham. En estetrabajo, la generación de la secuencia sehizoporcomputadorporbloques de tamaños multiples y el enmascaramiento de lasecuencia la hicieron con sobresopacos. Los investigadores, clínicos ypacientesestabanenmascarados con respecto a la intervención. Asignaron al azar a107 pacientes (51 a la intervención y 56 a sham) y,en total, 103 ingresaron alanálisisestadístico. A 12 semanas, no encontrarondiferencias en la incidencia deamputacionesmayoresomenores(OR:1.12;IC95%:0.52-2.43),nienlareduccióndelalongitudoelanchodelaúlcera.¿CUÁLESLASEGURIDADDELATERAPIACONOXÍGENOHIPERBÁRICO?Comotodo tratamientomédico, la terapiaconoxígenohiperbárico tienepotencialesefectosadversosyportantoes importanteconocerlosparaconsiderarelriesgoyelbeneficiodeestaintervención.Elmáscomúndelosefectosadversospareceserelbarotrauma.Sehadocumentadomayor compromiso del oído medio (entre 2-84% en oídos sin tubos y en 94% enoídos intubados), pero también se ha reportado en senos paranasales, espaciosdentales e incluso a nivel pulmonar en pacientes que tienen bulas enfisematosas5.También se ha diagnosticado toxicidad pulmonar aguda o crónica, por exposiciónprolongada al oxígeno a altas concentraciones y a altas presiones. Las convulsionesevidenciadas en algunos pacientes, se han encontrado con incidencias que varíanentre 1 por cada 2000 tratamientos a 1 por cada 10.000 tratamientos cuando sesometena la terapiaentre2-3ATAs.Esta terapia tambiénpuedeproducir toxicidadocular, manifestada como miopía hiperóxica entre 25-100% de los pacientessometidosaella,usualmentereversible,peropuedeserprogresivasilaexposiciónesrepetitiva,asícomotambiénpuedeestarrelacionadaconlapresenciadecataratasyfibroplasia retrolental o retinopatías. También se debe tener en cuenta que lospacientes sometidos a esta intervención, deben estar encerrados durante eltratamiento,conlocualsepuedepresentarclaustrofobiayel25-35%delapoblaciónsufre esta condición, de la cual puede ser grave en 5-7% de los casos, lo quecontraindicaría su uso.Por último, se han reportado otros eventos adversos, talescomo elevaciones leves de la presión arterial e hipoglucemia en diabéticos, entreotros5.

CONCLUSIONESDeacuerdoconlarevisiónrealizada,seconcluyeque,aunquelaterapiaconoxígenohiperbáriconoestáexentaderiesgos,pareceunatécnicasegura.Seusaparamuchascondiciones clínicas,de las cuales sólo13deellas estánaprobadaspor laFDAydeéstas, las que parecen tener algún beneficio son: enfermedad pordescompresión/embolismo gaseoso (alto nivel de confianza), algunas injuriassecundarias a radiación (moderada a alto nivel de confianza), para la SNSIS aguda(bajoniveldeconfianza)yparalasupervivenciadecolgajoscomprometidosdelapiel(bajo nivel de confianza). Queda la duda del beneficio de esta terapia para lasupervivenciaeninjertosdepiel.ParalassolicitudesquesehanhechoalHPTUparaaplicarestaterapiaenelcontextoambulatorio se encontró lo siguiente: a) para el caso de cicatrización de úlceras oheridas,seencontróque laevidenciaespocorobusta,heterogéneayconaltoriesgodesesgos,enlaqueparecenohaberdiferenciasentreHBOTmásterapiaconvencionalcontraterapiaconvencionalsolaoconshamparacurarlasoparadisminuirelriesgode amputaciones y por lamisma heterogeneidad, quedan las dudas si puede teneralgúnbeneficioencondicionesisquémicasendiabéticos;b)paraelcasodecolgajosdepiel parece haber beneficio con la terapia pero esta proviene de 1 sólo ECAA,evidencia conmuypocospacientes y con alto riesgode sesgos y c) tampocoquedaclaroelbeneficioparaelcasodeinjertosdepiel.Como hay indicaciones en las cuales todavían continúan las dudas con respecto albeneficiodelaterapiahiperbáricadeberánrealizarsenuevosECAAsdebuenacalidadmetodológicaparareducirestasincertidumbres.BIBLIOGRAFÍA1. GesellL.UnderseaandHyperbaricMedicalSocietyIn:2008.2. NCCIH. National Center for Complementary and Integrative

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