tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp
TRANSCRIPT
![Page 1: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/1.jpg)
Tiếp cận chẩn đoán và xử trí
Hội Chứng
Động Mạch Vành Cấp
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai
![Page 2: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/2.jpg)
Hệ thống ĐMV nuôi
quả tim và hậu quả khi
bị tắc nghẽn
![Page 3: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/3.jpg)
Foam Cells
Fatty Streak
Intermediate Lesion Atheroma
Fibrous Plaque
Complicated Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle and collagen
From first decade From third decade From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
![Page 4: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/4.jpg)
CK- MB or Troponin Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Hội chứng ĐMV cấp không
có đoạn ST chênh lên
Hội chứng ĐMV cấp có
đoạn ST chênh lên
![Page 5: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/5.jpg)
Héi chøng m¹ch vµnh cÊp
Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn
ĐTNK¤Đ NMCT
kh«ng Q
NMCT kh«ng
ST chªnh lªn
NMCT cã Q
![Page 6: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/6.jpg)
NSTEMI
Khai thác Tr/Ch
XN chẩn đoán
ECG
Cardiac
Biomarker
Chẩn đoán cuối Có Q Không Q
ĐTNKÔĐ
ĐNKÔĐ
Đau ngực kiểu ĐMV
HCMV cấp
NMCT cấp
ST
chênh lên
Không ST chênh
Non-ST ACS
Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-
366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.
![Page 7: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/7.jpg)
TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS
Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS Khẳng định ACS
Điều trị theo nguyên
nhân
Theo khuyến cáo của
HTMVN 08
Không ST
chênh
ST chênh
ĐT Đ không rõ
Men tim bình thường
ST và/ hoặc T thay đổi
Đau ngực tăng
Men tim tăng
Biến đổi huyết động
Chiến lược tái
tưới máu ĐMV
Khuến cáo NMCT
cấp
Theo dõi
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu
Không đau ngực tái phát :
theo dõi âm tính
Đau ngực tái phát hoặc các
theo dõi dương tính
Chẩn đoán xác định ACS
NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim
Đánh giá chức năng thất trái
Âm tính
Đâu ngực nguyên nhân khác,
ACS nguy cơ thấp
Kế hoạch theo dõi bệnh nhân
Dương tính
Khẳng định ACS
Có thể ACS
Nhập viện
Theo phác đồ
Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.
![Page 8: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/8.jpg)
Tiếp cận NMCT cấp
![Page 9: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/9.jpg)
Định nghĩa NMCT cấp
(Universal 2012)
• NMCT là tình
trạng hoại tử tế
bào cơ tim do
tình trạng thiếu
máu nuôi dưỡng
kéo dài
![Page 10: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/10.jpg)
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT
cấp • Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học
cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách
phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:
– Triệu chứng đau ngực kiểu ĐMV
– Thay đổi ĐTĐ (ST; bloc nhánh trái mới; sóng
Q bệnh lý)
– Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu
máu cơ tim (RLVĐ vùng)
– Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV;
mổ tử thi…)
![Page 11: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/11.jpg)
Những nguyên lý chung tiếp
cận điều trị NMCT cấp
• “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống”
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh
nhân/ phát hiện và khống chế biến
chứng
• Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung
• Chiến lược tái tưới máu sớm
![Page 12: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/12.jpg)
Biện pháp ban đầu
• Khống chế các biến chứng
• Bất động
• Thở o xy
• Giảm đau: morphin
• Aspirin 300 mg
• Clopidogrel 300 – 600 (hoặc P2Y12 khác)
• Heparin hoặc chống đông khác
(bivariludin)
![Page 13: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/13.jpg)
Biện pháp ban đầu (tiếp)
• Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có
chống chỉ định; huyết áp không thấp,
không có dấu hiệu suy tim)
• ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ
nếu huyết áp không thấp,
• Statin trong 24 giờ: liều cao
• Khống chế tốt đường huyết (insuline)
![Page 14: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/14.jpg)
Chiến lược tái tưới máu ĐMV
• Cơ sở có TMCT: Lựa chọn thuốc tiêu
huyết khối hay can thiệp thì đầu
• Cơ sở không có TMCT:
– Vận chuyển đến cơ sở can thiệp hay giữ lại
cho tiêu huyết khối?
– Cho thuốc tiêu huyết khối rồi vận chuyển can
thiệp?
• Khi bệnh nhân đến muộn?
![Page 15: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/15.jpg)
Chiến lược tái tưới máu với STEMI
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
![Page 16: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/16.jpg)
Khi nào có can thiệp?
![Page 17: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/17.jpg)
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu Primary PCI
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.
![Page 18: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/18.jpg)
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.
†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12
inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for
BMS. (LOE: C).
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)
![Page 19: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/19.jpg)
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)
![Page 20: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/20.jpg)
‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.
§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300
to 350 s (Hemochron device).
Thuốc chống đông phối hợp với chiến lược
can thiệp thì đầu Primary PCI
![Page 21: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/21.jpg)
Các chỉ định tiêu huyết khối khi khả năng triển khai PCI
thì đầu >120 phút kể từ lúc tiếp xúc nhân viên y tế
![Page 22: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/22.jpg)
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối
![Page 23: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/23.jpg)
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối (tiếp)
![Page 24: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/24.jpg)
Vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV
sau khi cho thuốc tiêu huyết khối
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade
ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous
recurrent ischemia.
![Page 25: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/25.jpg)
Chỉ định chụp ĐMV ở BN đến viện muộn
đã dùng tiêu huyết khối hoặc chưa được
dùng biện pháp tái thông nào
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-
grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and
spontaneous recurrent ischemia.
![Page 26: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/26.jpg)
Tiếp cận xử trí HCMV cấp
không có ST chênh lên
![Page 27: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/27.jpg)
Tiếp cận chẩn đoán
![Page 28: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/28.jpg)
Chú ý! Có tới 30 – 50% là không thấy biến
đổi trên ĐTĐ
![Page 29: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/29.jpg)
§iÖn t©m ®å lóc ®au Ýt
![Page 30: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/30.jpg)
§iÖn t©m ®å (trong lóc ®au
nhiÒu)
![Page 31: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/31.jpg)
Loại trừ nhanh HCVC với hs Tn
![Page 32: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/32.jpg)
Phân tầng nguy cơ sớm
• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều
trị can thiệp hay bảo tồn:
– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim
– Thang điểm: TIMI; GRACE
• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE
![Page 33: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/33.jpg)
Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng
hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC
TIMI GRACE
Tiể
n s
ử lâ
m s
àn
g
Tuổi THA ĐTĐ Hút thuốc lá ↑ Cholesterol T/S gia đình TIền sử bệnh ĐMV
Tuổi
Biể
u h
iện
bệ
nh
Đau ngực nhiều Đã dùng Aspirin trong 7 ngày Tăng maker tim Thay đổi ST
Nhịp tim HA tâm thu Tăng creatinine Suy tim Có ngừng tuần hoàn Tăng maker tim Thay đổi ST
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
![Page 34: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/34.jpg)
Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi
bÖnh §MV cÊp (TIMI Risk
Score) • Tuæi > 65
• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch
• Cã hÑp §MV > 50%
• Cã thay ®æi ®o¹n ST
• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24
giê
• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngµy
• Cã t¨ng men tim
0-2: Nguy c¬ thÊp
3-4: Nguy c¬ võa
> 4: Nguy c¬ cao
![Page 35: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/35.jpg)
35
TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố
Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
TIMI
Risk
Score
All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe
Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Through 14 Days After Randomization %
0-1 4.7
2 8.3
3 13.2
4 19.9
5 26.2
6-7 40.9
![Page 36: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Thang điểm GRACE Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score
The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see
Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.
Thông số Điểm
Tuổi cao 1.7 cho mỗi 10 tuổi
Killip class 2.0 cho mỗi độ
HA tâm thu 1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑
ST-thay đổi 2.4
Có ngừng tuần hoàn 4.3
Mức creatinin 1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑
Men tim tăng 1.6
Nhịp tim 1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑
> 140 : nguy cơ cao
![Page 37: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/41.jpg)
Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay
trong H/C MVC không có ST chênh lên
Chống đau thắt ngực
Beta-blocker
Nitroglycerin
Diltiazem
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins
Chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Chống đông
Heparin
Enoxaparin
Fondaparinux
Bivalirudin
Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV
![Page 42: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/42.jpg)
Chiến lược điều trị
![Page 43: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/47.jpg)
Tóm tắt các bước điều trị HCMV
cấp không ST chênh lên
• Bước 1: đánh giá ban đầu
• Bước 2: phân tầng nguy cơ
• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can
thiệp
• Bước 4: Các biện pháp điều trị can thiệp
• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi
ra viện
![Page 48: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052302/5874112f1a28abcb5b8b45f5/html5/thumbnails/52.jpg)