tifoidea y brucelosis 2008
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FIEBRE TIFOIDEABRUCELLOSIS
CLINICA Y TRATAMIENTO
Dra: Frida Oblitas BaldárragoHospital Nacional Dos de Mayo
FIEBRE TIFOIDEA
Es una enfermedad infecto-contagiosa causada por la Salmonella typhi que ingresa al organismo por vía oral y que origina un cuadro sistémico.
Incidencia
Es una enfermedad endémica con brotes epidémicos.
Actualmente se dan casos sobre todo en los meses de verano.
Afecta preferentemente a escolares y adultos jòvenes.
Características de la Infección por Salmonella typhi
Infección propia del ser humano, único reservorio conocido.
Periodo de incubación: Variable ( 7-14 días)
La evolución natural de la enfermedad es de 4 semanas.
Enfermedad autolimitada que evoluciona expontáneamente a la curación.
FORMA DE CONTAGIOFORMA DE CONTAGIO
Transmisión fecal-oral. En forma indirecta, por ingestión de alimentos
contaminados.
Epidemiología
Está en relación con personas que ingieren alimentos de venta ambulatoria.
Personas que residen en áreas suburbanas, carentes de agua y desagüe
deficiente saneamiento básico hacinamiento.
Constituye un indicador del estado de agua y alcantarillado de un pais.
Salmonella typhi
Bacilo Gram negativo, móvil, flagelado que pertenece al género salmonella, miembro de la familia Enterobacterias.
Principales antígenos: Flagelar (H) somático (O) y uno termolábil de la cubierta (Vi).
Sobrevive en el medio ambiente por 1-3 meses.
Fuentes de Contagio de Salmonella Typhi
La ingestión de 10 10 77 , de S. typhi causa la fiebre tifoidea en el 50% de las personas expuestas.
Alimentos neutralizan ácido gástrico
Se requieremenor cantidadde bacilos
PATOGENIAPATOGENIA
INGRESO(Vía digestiva)
(acidez gástrica)Intestino Delgado( ganglios mesentéricos)
Torrente Circulatorio
(folículos linfáticos, placas de Peyer)
bazo pulmónganglioslinfáticos
Endotoxinas
SNCmiocardioileo paralíticoshock séptico
M.O
BACTERIA(multiplicacion)
Cuadro Clinico
Periodos: Periodo de Incubación: 6-14 dias
Periodo de Invasión: 4 a 12 días o más. Inicio insidioso.
Periodo de Convalescencia: 7 a 10 d. aprox.
3% de los pacientes, se transforma en portadores a largo plazo.
Manifestaciones Clínicas
Fiebre (vespertina,disociación pulso temperatura en 15%)
Compromiso del estado general (decaimiento) Cefalea frontal intensa Anorexia, náuseas y/o vómitos, dolor
abdominal diarreas y/o estreñimiento. Lengua saburral.
Meteorismo. Artralgias, mialgias, epistaxis, Tos y dolor orofaríngeo, y reacción bronquial
Manifestaciones Clínicas
En mujeres, signos de cistitis (disuria, polaquiuria, dolor lumbar)
Estado de sopor “tifoso”( 20 a 25%) Roseolas en abdomen y/o tórax (20%) en
Nº de 4 a 10 que duran de 24 a 36 horas). Hepatomegalia (52%) y esplenomegalia
(24%) Borborigmos en fosa ilíaca derecha (55%)
aún cuando este signo es inespecífico.
Roseola en tórax anterior y abdomen, en F. Tifoidea alfinal de la primera semana.
Complicaciones
Suelen presentarse a la tercera semana de evolución
Hepatitis granulomatosa, colecistitis alitiásica.
Perforación intestinal, (2%) enterorragia (4-7%)
Miocarditis, Cerebelitis, signos de meningismo. Infección Urinaria (13%, E. coli) Neumopatías, con o sin derrame
Características de la enfermedad en el lactante
Poco frecuente en el lactante. Sindrome febril, compromiso respiratorio Diarreas Puede iniciarse como sepsis, con fiebre de
40ºC, diarrea con moco y sangre, ictericia, signos de meningismo.
Exámenes de Laboratorio
1. Hemograma: ( Solicitarlo a los 4 o 5 días) Leucopenia o leucocitos normales, salvo en casos
complicados en quienes puede existir leucocitosis. Desviación izquierda. Aneosinofilia Neutrofilia Linfocitosis relativa. Anemia normocítica, normocrómica leve o moderada Velocidad de sedimentación leve o moderadamente
elevada.
Exámenes de Laboratorio
2. Aglutinaciones: Son inespecíficas, existen reacciones cruzadas
10% de pacientes con tifoidea tienen aglutinaciones negativas.
25% de niños sanos, no vacunados tienen O, igual o mayor de 1/40, y H igual o mayor de 1/80
Solicitarlas a partir de la segunda semana de la fiebre.
Aglutinaciones
Títulos negativos o bajos: Tomar nueva muestra a los 7 o 10 días.
Título sugestivo de Antígeno “O” igual o superior a Tifoidea: 1/160 Antígeno “H” Sugiere inmunización mayor a 1/160 o infección anterior Títulos altos de No es indicativo aglutininas sin de enfermedad cuadro clínico
Aglutinaciones
Recordar: 10% de pacientes con Tienen títulos
Tifoidea persistentemente
negativos.
15% de pacientes con Tienen títulos no
Tifoidea diagnósticos.
Diagnóstico Etiológico
Hemocultivo: Positivo en el 50% de casos.
Mielocultivo: Positivo en el 90%.
Coprocultivo: Positivo en el 40%
¿Cuando solicitar un mielocultivo?
En aquéllos pacientes con terapia antimicrobiana previa, con aglutinaciones bajas o negativas.
En pacientes con fiebre de origen indeterminado.
Periodo de enfermedad y Positividad a los resultados.
Exámenes serológicos y de cultivo resultados positivos
E. serológicosE. serológicos en relación al periodo
de evolución de la
enfermedad.
Técnica mas importante
Cultivo para diagnóstico de F.T
Hemocultivo
Es positivo : 1ra semana. 90% de casos
2da semana 75% de casos
3ra semana 40% de casos
4ta semana 10% de casos
Mielocultivo
Se puede realizar el estudio en cualquier periodo de tiempo de la enfermedad.
Es positivo alrededor del 90%
Coprocultivo
Positivo en 2da y 3ra semana
Puede ser positivo en la 1ra semana en casos de diarrea.
Interpretación de las Aglutinaciones
Las aglutinaciones NO SON UTILES PARA:
Guiar el tratamiento Predecir recidivas Establecer pronósticos
Muchas personas al salir de alta
Con el tratamiento no se persigue la negativización
Mantienen la serolo-gía positiva por variosmeses.
Diagnóstico Diferencial
Neumonía Brucelosis Infección Urinaria TBC Influenza Leucemia linfoblástica Mononucleosis Infecciosa. Paludismo Sepsis Meningoencefalitis. Shiguellosis Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ ó Enf. Still)
TRATAMIENTO
Medidas Generales: Antipiréticos, Hidrat. El tratamiento de elección: Cloramfenicol 50 a 100mg/Kg /día VO o parenteral,
cada 6h. Disminuir la dosis a la mitad, cuando cae la
fiebre Duración del tratamiento: 14 días. Las recaídas se deben tratar igual que el
primer episodio.
Paciente con fiebre Tifoidea, que muestra un aumento escalonado hasta el 4to día de ingreso en que comenzó el tratamiento con cloramfenicol; observándose la caída de la fiebre al 5º día de tratamiento.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Amoxicilina: 100 mg/kg/día VO cada 8 horas.
Cotrimoxazol: 8-10mg/kg/día de Trimetoprin VO cada 12 horas.
En el Perú, no se ha reportado cepas de salmonella tiphi multirresistente
Tratamiento de las Recidivas
De 100 casos adecuadamente tratados 8 a 15 pueden
presentar reaparicióndel cuadro clínico
Recibirá 2do ciclo de tratamiento condroga inicial.
Una recidiva no representaresistencia bacteriana
Exámenes de Control
Al terminar el tratamiento2 coprocultivossucesivos
NegativoPositivo
Control cada 3 m. por 1 año Alta
Criterios para el Alta
Alta Hospitalaria o Alta Clínica
Paciente estableRemisión de síntomas
Alta Epidemiológica CoprocultivosNegativos
De acuerdo a la Ley 2348 de Declaración Obligatoriade Enfermedades Infecciosas
Notificación:
PREVENCIONPREVENCION
VACUNASVACUNAS
Vacuna oral atenuada (Eficacia: 65%) Vacuna clásica inactivada (Eficacia: 50-
60%) Vacuna a base de polisacáridos (Eficacia:
74%)
IndicacionesIndicaciones: Personas que viajan a zonas de alta endemicidad o que corren un alto riesgo de exposiciòn de alimentos o agua contaminada.
VACUNASVACUNASDOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓNDOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN
V. oral:V. oral: > de 6 años: 1 càpsula por 3 dosis. V. ClásicaV. Clásica:S.C. 2 dosis. 0.25 - 0.5ml (>10
años) V. a base de polisacáridoV. a base de polisacárido: 1 dosis: 0.5ml ( >
2 a.)
Reacciones adversas:Reacciones adversas: Fiebre Cefalea Dolor local e inflamación.
BRUCELLOSISBRUCELLOSIS
Enfermedad Zoonótica, bacteriana,
multisistémica causada por una de 4 bacterias del género Brucella.
B. abortus B. canis B. melitensisB. suis
ReservoriosB. Ovis
ETIOLOGIA BRUCELLOSISETIOLOGIA BRUCELLOSIS
Bacterias del género brucella Características
Cocobacilos aerobios Gram – No móviles No esporulados Carecen de cápsula Intracelulares Sensible al calor Resistente al frío Crecimiento lento
•2 meses en queso fresco•6 semanas en suelo seco•6 meses en suelo, húmedo frio y en oscuridad
Sobrevive
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Modo de transmisión• Ingestión de productos lácteos no pasteurizados• Exposición ocupacional con animales infectados ( veterinarios)
• Periodo de incubación: Varía desde 1 semana a varios meses
• Brucellosis Humana• Fiebre Ondulante• Fiebre Malta.
• Frecuencia: Mayor en escolares.
PatogeniaPatogenia
Brucela Fagocitada Multiplicación Intracelular
Torrente sanguíneo
Sistema Retículoendotelial
Linfáticos Médula Osea SNCSNC RiñónRiñón
DigestivoResp.Resp.
Todos lo órganos pueden estar involucradosTodos lo órganos pueden estar involucrados
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Formas Clínicas Evolución B. Aguda: Menor de 2 meses. B. Sub-aguda: De 2 a 12 meses. B. Crónica: Mayor de 12 meses.
Rara en niños.
Las manifestaciones en niños, son variadas y semeja a la de los adultos.
Predomina la forma aguda.
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Fiebre alta vespertina , escalosfríos, debilidad (90%)
malestar general, cefalea, sudoración, anorexia, pérdida de peso, mialgias,
altralgias, artritis periférica y sacroileítis, dolor de espalda (25 a 50%).
Esplenomegalia (60-80%). Hepatomegalia (10 a 30%) Desórdenes hematológicos.
Gráfica de temperatura en brucelosis, que muestra latípica fiebre ondulante , remitente y variable.
COMPLICACIONES
CardiovascularCardiovascular
Endocarditis (válvula aórtica)
Ocular
Conjuntivitis Queratitis Uveítis
Respiratorio
Sangre y Médula Osea
Cuadro Pseudogripal (Tos persistente)NeumoníaDerrame Pleural
Anemia HemolíticaTrombocitopeniaLeucopenia, pancitopeniaM.O: Histiocitos con hemofagocitosis
Digestivo-hepatobiliar
Hepatitis granulomatosa
Genito-urinaria
OrquiepididimitisSind. Urémico-Hemolítico
Neurobrucellosis
Meningitis, encefalitis, abscesos
Músculo-EsqueléticasMúsculo-Esqueléticas
Rodilla, Cadera, Articulación-SacroilearRodilla, Cadera, Articulación-Sacroilear
Osteoarticular
Complicaciones:
Osteomielitis vertebral
Poliartritis asimétrica
Epifisitis del ángulo antero superior
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
1. Historia Clínica Antecedente epidemiológico Cuadro Clinico
2. Cultivos: Hemocultivo, Mielocultivo
3. Pruebas Serológicas Rosa de Bengala Seroaglutinación en tubo 2-mercaptoetanol Coombs (1/160) Cuantificación (ELISA)
4. PCR
5. Técnicas de imagen (Rx, TC. RM)
EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES
Test de Rosa de Bengala•Prueba cualitativa•Detecta Ig G•Se realiza: con Ag Rosa de Bengala•Resultado Positivo
Negativo
Test. de Aglutinación en placa: Ag. + suero en una placa.Título de Aglutinación > o = 1/160 ( infección pasada o reciente)
Test. de Aglutinación en tuboTest. de Aglutinación en tubo: Preparado antigénico de Br. Abortus. Reacción con anticuerpos aglutinantes Ig.G, Ig M e Ig A dirigidos contra Br. Abortus, melitensis y suis.
EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES
Prueba de Coombs•Demuestra la presencia de antic. Aglutinantes y no aglutinantes.• Para el diagnóstico de brucelosis crónica
Prueba del 2-Mercaptoetanol: Detecta la Ig G, y los títulos Mayores de 1/80 definen la actividad de la infección.
Fenómeno de zona: Consiste en la no aglutinación o aglutinación parcial presentes en las diluciones bajas y aglutinación completa en las diluciones altas (1/320)
ELISA: Detecta presencia de anticuerpos específicos: Ig G, Ig M, Ig A)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Brucelosis no complicada:1. Niños < de 8 años:
2. Niños > 8 años:
Trimetoprim- Sulfametoxazol + Rifampicina: 6 semanas
Doxiciclina VO 6 sem +Estreptomicina IM x 14 días
Doxiciclina VO + Rifampicina VO : 6 semanas
Doxiciclina +Trimetoprim sulfametoxazol x 4 semanas +Gentamicina x 5 días
TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS
DOSIS DE MEDICAMENTOSDOSIS DE MEDICAMENTOS
Tipo de AntibióticoTipo de Antibiótico Dosis en niñosDosis en niños Nº de veces al díaNº de veces al día
Trimetoprim –Trimetoprim – SulfametoxazolSulfametoxazol
8 a 10 mg / Kg / día8 a 10 mg / Kg / día Cada 12 horas
DoxiciclinaDoxiciclina 2-4 mg / Kg / día2-4 mg / Kg / día Cada 12 horasCada 12 horas
RifampicinaRifampicina 15 mg / Kg / día15 mg / Kg / día Cada 12 horasCada 12 horas
Estreptomicina Estreptomicina 20 a 30 mg / Kg / día20 a 30 mg / Kg / día Cada 24 horasCada 24 horas
GentamicinaGentamicina 5 a 7 mg / Kg / día5 a 7 mg / Kg / día Cada 12 horasCada 12 horas
Algoritmo para la evaluación y Tratamiento de la Brucelosis Sub-aguda
Prueba de RutinaSerología contra Brucella: >1/160
Tratamiento
PositivoNegativo
Pruebas serológicas específicas(aglutinación en tubo)2-Mercaptoetanol <1/180
Positivo
Tratamiento
Tratamiento
Negativo
No hay diagnóstico
Positivo
y Mielocultivo
Positivo
Hemocultivo x 2
Negativo
Tratamiento
GG RR AA CC II AA SS