2019-09-18

1

www.rvn.se

Baskurs i gynekologisk och obstetrisk ultraljudsdiagnostik 2019

Erik HagmanÖverläkare

Kvinnokliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand

Tillväxt och flöden(riskgraviditeter)

www.rvn.se

Disposition

• Betydelse av undersökning av foster med ökad risk för IUGR

• Tillväxthämning och placentasvikt

• Viktskattning med ultraljud

• Förslag till handläggning

• Metoder för flödesundersökningar med fokus på placentasvikt

2019-09-18

2

www.rvn.se

Vad är en riskgraviditet?

• Allmänna populationen (lågriskpopulation)

• Skilja ut kvinnor med ökade risker

• Screening

• Anamnestiska riskfaktorer

• Frågor i MHV enl. basprogrammet

• Undersökning som alla erbjuds

• Immuniseringsprov, KUB, blodtryck, RUL m m

www.rvn.se

Vilka risker kan värderas med ultraljud?Undvikbar död eller skada hos barn orsakat av:

• Placentasvikt

• Fetal anemi

• Komplikation av flerbördsgraviditet

• Prematurbörd

• Oväntad missbildning

• Förlossningshinder

Undvikbar död eller skada hos kvinnan p g a blödning vid extrauterin graviditet

2019-09-18

3

www.rvn.se

Storleken är viktig!

• Kohort på 1.7 milj. Danska barn födda 1979-2011.

• Tydligt ökad morbiditet och mortalitet vid SGA/IUGR

• Majoriteten dog före 1 års ålder men ökad risk för död kvarstod till 30 års ålder

Wnnerström ECM, Simonsen J, Melbye M. Long Term survival ofindividuals born small and large for gestational age. (2015). PLoSONE10(9):e=138592.

Mortalitet

www.rvn.se

Det lönar sig att hitta SGA/IUGR

Neonatala komplikationer

• APGAR (5 min) < 4

• Navel - pH < 7

• HIE grad 2-3

• Neonatala kramper

• Cerebral Pares

• Mental retardation

• Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? Lindqvist PG, Molin J. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar;25(3):258-64.

Prenatalt okänd SGA

Prenatalt känd SGA

2019-09-18

4

www.rvn.se

Risker vid SGA/IUGR

• IUFD

• Perinatala komplikationer (asfyxi och därmed asfyxirelaterade tillstånd, andningsstörning, hypoglykemi)

• Långtidskomplikationer (hjärt-kärl-sjukdom, Diabetes, kognitiv utveckling/funktion, för tidig död)

www.rvn.se

Definitioner

• AGA - Appropriate for gestational age (normalstor för tiden)

• SGA - Small for gestational age

Viktavvikelse - > 2 SD (-22 %)

• LGA - Large for gestational age

Viktavvikelse + 2 SD (+22 %)

• IUGR – Intrauterine growth restriction

Foster som inte uppnått sin genetiska tillväxtpotential. Viktavvikelse > 10 % vid 2 mätningar ( 2 veckors mellanrum)

2019-09-18

5

www.rvn.se

Tillväxt - Tolkning

• Populationsbaserad tillväxtkurva

• LGA, AGA, SGA är statiska begrepp

• IUGR – Dynamiskt begrepp. Nedsatt/utebliven tillväxthastighetAGA

X SGA

XX X X

LGA

IUGR

www.rvn.se

Intrauterin tillväxthämning

Placentasvikt d v s IUGR

•Växer inte som förväntat (enligt sin kanal)…• Mätningar svårvärderade

om oftare än v a v

• OBS! Första mätningen kan vara över eller inom normalområdet

•…och/eller avvikande flödesprofil i navelartär

Viktavvikelser skiljer

mer än tio

procentenheter

-5% Delta = -14%-19%

2019-09-18

6

www.rvn.se

Exempel1. Ultraljud pga. Lågt SF-mått i v 32 visar tillväxt – 16 %, SDP 50 mm, BFK 0.

AGA

2. Uppföljande tillväxt efter 2 veckor visar tillväxt – 19 %, SDP 30 mm, BFK 0.

AGA, normal tillväxt.

3. Ultraljud i v 28 pga. DM visar tillväxt + 26 %, SDP 85 mm, BFK 0.

LGA (lätt polyhydramnios)

4. Uppföljande ultraljud efter 2 veckor visar tillväxt +14 % (delta – 12 %), SDP 40 mm, BFK 0.

AGA, IUGR

5. Ultraljud p.g.a. rökning i v 30 visar tillväxt – 25 %, SDP 30 mm, BFK 0.

SGA, misstanke om IUGR

6. Uppföljande ultraljud efter 2 veckor visar tillväxt – 27 % (delta – 2 %), SDP 40 mm, BFK 0

SGA, Ultraljud talar emot IUGR (växter enligt sin kanal samt normalt flöde)

7. Ytterligare uppföljande ultraljud efter 2 veckor visar tillväxt – 37 % (delta – 10 %), SDP 10 mm, BFK 2.

SGA och IUGR

www.rvn.se

Risk för placentasvikt = leta IUGR

• UL-screening i 3:e trimestern är inte visat effektiv *.

• Extra UL i riskgrupp behövs

• SF-mått – hittar 30-50 % av SGA/IUGR.

• Tillväxt V 32 (lågriskpopulation) hittar 50-55 % (många flackar senare, kostnad, olika, oklart).

• A. Uterina screening av lågriskpopulation hittar ca 70 % av IUGR (stort antal falskt positiva, stor kostnad, organisation)

* Green–top Guideline No. 31, 2013. The Investigation and Management of the Small–for–Gestational–Age Fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

2019-09-18

7

www.rvn.se

Vilka har ökad risk för placentasvikt?

• Ålder > 40 år

• Tidigare IUGR

• Tidigare oförklarlig IUFD*

• Egen IUGR

• Rökning >10 cig/d

• Kokainmissbruk

• Träning på elitnivå

Green–top Guideline No. 31, 2013. The Investigation and Management of the Small–for–Gestational–Age Fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

• Malnutrition

• Diabetes med kärlkomplikation*

• Essentiell hypertoni

• Nedsatt njurfunktion*

• APLA-syndrom*

Minst fördubblad risk för placentasvikt

*”Tunga” riskfaktorer d v s RR > 4

www.rvn.se

Grupper med lätt ökad risk för Placentasvikt

• Ålder 35 – 40 år

• Nullipara

• BMI > 30 vid inskrivningen

• Rökare < 10 cig/d

• IVF-graviditet

• PCOS

• Tidigare fetmaoperation

• Stort koffeinintag

Relativ risk för placentasvikt 1,4 – 2,0

Minst tre krävs för extra ultraljud(Lokalt i Västernorrland)

2019-09-18

8

www.rvn.se

Övriga grupper med ökad risk för placentasvikt

Okänd men troligen påtagligt ökad risk

• Gravid efter äggdonation

• SLE utan APLA-syndrom

• Medfödda hjärtfel som ger cyanos

• Inflammatorisk tarmsjukdom med skov under graviditeten

• Frekventa svåra astmaanfall

• Tyreotoxikos, Pos TRAK

• Trombofili

www.rvn.se

Graviditetskomplikationmed ökad risk för placentasvikt• Flerbörd (risk x 10)

• Måttlig till riklig vaginal blödning någon gång efter första trimestern

• Preeklampsi (Stor grupp)

• Svårare graviditetsinducerad hypertoni (behandlingskrävande)

2019-09-18

9

www.rvn.se

Placenta – risk IUGR

• Single umbilical artery (SUA)

• Velamentöst (eller bara väldigt lateralt) navelsträngsinfäste.

• Previa

• Placentainfarkter och tromboser (blödning?)

www.rvn.se

SF-mått med ökad risk för placentasviktAvplanat eller minskat SF-mått = antingen

• Tre lika mätvärden inom de streckade linjerna i MHV2 uppmätt med 2 veckors intervall, eller

• Mått nedanför den nedre streckade linjen

2019-09-18

10

www.rvn.se

Alla foster är inte små p g a placentasviktGenetiskt liten för tiden

• Föräldrar små vid födseln

• Syndrom (T13,18,21)

www.rvn.se

Alla foster är inte små p g a placentasviktInfektion (TORCH + parvo B19, Malaria)

2019-09-18

11

www.rvn.se

KORT PAUS

www.rvn.se

Rekommendationer för fetometri• UltraARG 2010, SFOG

• BPD (Biparietal diameter)

• MAD (medelabdominal diameter)

• FL (Femurlängd)

• Mäts x 3, medelvärde.

• Vikskattningsformel

2019-09-18

12

www.rvn.se

Extra UL vid ökad risk för placentasvikt

• Viktskattning (BPD, MAD, FL)

• Fostervattenmängd (AFI / MVP)

• Flödesprofil i navelartär (BFK) • f f a om < -2 sd (vikt < -22 %)

• Flödesschema för uppföljning• Hitta försämring i tid

• Förlossning före död eller skada

www.rvn.se

Biparietal diameter

• Symmetrisk bild

• Thalamus

• CSP – Cavum septumpellucidum

• Ej orbitae eller cerebellum

• Mät utsida - insida

T

CSP

2019-09-18

13

www.rvn.se

Medelvärde av abdominell diameter

• Symmetrisk bild

• Hela revben

• Magsäck

• V umb. 1/3 in i kroppen

• Mät AP + transversellt vinkelrätt hud – hud

• Inga njurar, ingen del av hjärtat

Magsäck

UV

Revben

www.rvn.se

Femurlängd• Diafys exklusive epifys

• 45-90 graders vinkel

• Öka kontrasten

2019-09-18

14

www.rvn.se

Förslag - Handläggning vid misstänkt IUGR

Vid BFK 0:

Viktavvikelse -15% till -22%: Nytt UL för viktskattning om 2 - 4 v.

Viktavvikelse – 23% till -27%: CTG + läkarbesök samma dag. UL (MVP + BFK) + CTG 1 v, därefter varannan vecka (med viktskattning) ifall u a. (UAS 0 – 2: UL+CTG 2v. UAS 3: 1v. UAS 4: <3d)

Viktavvikelse -28% till –33%: CTG + läkarbesök samma dag. UL (MVP + BFK) + CTG 1/v.

Viktavvikelse under -34%: CTG + läkarbesök samma dag. UL (MVP + BFK) + CTG 2-3/v. Förnyad organscreening. Överväg kromosomodling och infektionsutredning (TORCH o parvovirus B19).

* PM Ultraljudsundersökning avseende intrauterin tillväxthämning, Kvinnosjukvården I Västernorrland, 2017)

www.rvn.se

Förslag - handläggning forts.

BFK 1: CTG + läkarbesök samma dag. CTG + UL (MVP + BFK) inom 3 dygn, därefter 2/v, glesare om BFK blir 0.

BFK 2: Inläggning övervägs. Betametason före gravv 34+0. UL (MVP + BFK) + CTG dagligen under 1 vecka, därefter 2/v ifall u a.

BFK 3A: Inläggning. Betametason före gravv 34+0. Samråd med neonatolog. Överväg sectio, om möjligt 48 timmar efter betametason. UL (MVP + BFK) dagligen, CTG 2/d.

BFK 3B: Inläggning. Betametason före gravv 34+0. Samråd med neonatolog. CTG varannan timme, fasta. Utför sectio, om möjligt 48 timmar efter betametason.

Ingen positiv A-våg i ductus venosus, eller pulsationer i vena umbilicalis:

Gravv 30 - 34: Kejsarsnitt samma dag. Före gravv 30+0: Individuell bedömning. Kont. CTG fram till sectio.

2019-09-18

15

www.rvn.se

Hur bra är ultraljud för viktskattning?

Akut viktskattning

• Viktskattning inom 2 dygn före partus

• Mål: Medel 0%

• Mål: Standardavvikelse < 8%

www.rvn.se

PAUS!....Sedan kör vi flöden

2019-09-18

16

www.rvn.se

När ska vi mäta flöden?

• Vid högriskgraviditeter (SGA, PE), (Fetal and umbilical doppler i

high-risk pregnancies, Cochrane 2009).

• 90 % av IUGR beror på placentainsufficiens

• Vid placentainsufficiens sker fysiologiskt en redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta och binjurar

www.rvn.se

Flödesundersökning med dopplerteknik

Vidareutveckling av dopplereffekten

• Energi > 30 ggr högre

• ALARA

• Kortvarig undersökning

• Undvik i första trimestern

Christian Doppler 1842

2019-09-18

17

www.rvn.se

Dopplerfysik

• Doppler mäter blodkropparnas flödeshastighet mot/från proben.

• Insonationsvinken helst 0 grader. ”Sample volyme” Vinkelkorrektion inom 60 grader fungerar vid pulsad doppler.

• Vid mätning av hastigheter (MCA, V-max) ökar felvärdet markant vid ökad insonationsvinkel. Skall vara 0 grader.

www.rvn.se

Dopplerfunktioner inom ultraljud

• Kontinuerlig icke bildgivande doppler

• Färgdoppler

• Power doppler

• Pulsad doppler

2019-09-18

18

www.rvn.se

kontinuerlig icke bildgivande doppler

Doptone

CTG

Ger ljud, ingen bild

www.rvn.se

Färgdoppler

Ger bild + hastighet + riktning• Kartlägga kärl vid

anatomibedömning

Power doppler• ger bild + hastighet

• känsligare

Anhydramnion

beror inte på

bilateral

njuragenesi

2019-09-18

19

www.rvn.se

Pulsad doppler

• Ger hastighetsprofil över kärlets tvärsnittsarea.

• Kvantifierar hastigheten över tid

• Målar upp en vågform som kan

analyseras.

• Analyserar område där gaten läggs = ”sample volyme”

www.rvn.se

Vågformsanalys

PI = pulsatilt indexPI = (systole-diastole) / medelhastighet

Diastoliskt flöde viktigast för kvoten

Mäter motstånd

• A umbilicalis – motstånd i i placentas fetala del. Indikerar funktion (grad av placentasvikt)

• A Cerebri media – motstånd i hjärnans kärl. Indikerar grad av redistribution (omfördelning av blodflöde)

• A Uterina – motstånd i maternella delen av placenta - indikerar placentation (…..och kommande placentafunktion)

Hastighet

Tid

Maxhastighet systole

Medelhastighet

Min-hastighetDiastole

2019-09-18

20

www.rvn.se

Metodik vid pulsad doppler • Inhämta kunskap inklusive felkällorna

• Tips för fördjupning https://www.youtube.com/watch?v=LqkcOgL_Ks8

• Starta vanligt 2D-ultraljud

• Identifiera rätt kroppsdel

• Starta färgdoppler för att hitta rätt kärl

• Starta pulsdoppler för att mäta

• Mät flera gånger med fostret i vila

• Tolka resultatet

www.rvn.se

Fostercirkulationen

2019-09-18

21

www.rvn.se

Pulsad doppler vid riskgraviditet

Arteriauterina

Arteriaumbilicalis

Venaumbilicalis

Ductus venosus

Arteriacerebrimedia

www.rvn.se

A. uterina• Återspeglar graden av motstånd i

den maternella delen av placenta.

• …d v s Utvärderar funktionen av den maternella delen av placenta

• Högt motstånd ses hos icke gravid och i tidig graviditet

• Motståndet sjunker (hos friska) successivt under graviditeten.

• Kvarstående högt motstånd i senare delen av graviditeten ökar risken för PE och IUGR

2019-09-18

22

www.rvn.se

Pulsad doppler i a uterinaUterine artery score: Summa 0 - 4

A ut sin A ut dx

PI > 1.2 1 p 1 p

Notch 1 p 1 p

www.rvn.se

A. Uterina forts.

Tecken till ökat motstånd, PI > 1,2 samt förekomst av notch

Normalt, PI < 1.2, ingen notch

2019-09-18

23

www.rvn.se

A. Uterina forts.

• Etablerad specifik rekommendation för användning i Sverige saknas

• Lovande resultat i studier gällande screening*

• Riskstratifiering och tilläggsinformation vid riskgraviditeter

*Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterinegrowth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. Cnossen JS, et al. CMAJ March 11, 2008 vol. 178 no. 6.

www.rvn.se

A. Uterina pulsad doppler

tänkbara användningsområden

• Kontroll i graviditetsvecka 24 av riskgraviditeter

• Svår essentiell hypertoni

• Tidigare allvarlig PE

• Tidigare IGUR

• Embryodonation/förstföderska, > 40 åå

• Allvarlig systemsjukdom, ex SLE

• Uppfyllda kriterier OAPS

• Som tillägg vid fynd av SGA/IUGR vid ultraljud

• Stärker misstanke om IUGR på basen av placentasvikt

• Hjälper att differentiera mot andra orsaker till SGA/IGUR

2019-09-18

24

www.rvn.se

Paus i fem minuter

www.rvn.se

Pulsad doppler i A. Umbilicalis

• Väletablerat vid övervakning av högriskgraviditeter. Bidrar till att reducera mortalitet och morbiditet*

• Mäter motståndet i den fetala delen av placentan.

• Motstånd i placenta byggs upp i takt med att cirkulationen i placenta försämras.

• Har stor implikation för beslut om förlossning

• BFK 0-3-(a,b)

*1 Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Alfirevic Z, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2017.

2019-09-18

25

www.rvn.se

Pulsad doppler i A. Umbilicalis forts.Pulsatilitetsindex

Precis som i fallet med a. Uterina så sjunker motståndet (vid normal graviditet) med stigande graviditetslängd.

Ex.) PI 1.5 ger BFK 0 i GV 27 men BFK 1 i GV 34 och BFK 2 i GV 39.

V 27BFK 0

V 34BFK 1

V 39BFK 2

www.rvn.se

Blodflödesklass 0• Blodet från fostrets hjärta flödar mot lågt motstånd

• Högt flöde genom diastole

• Pulsatilitets-index lågt (< + 2 sd)

• PI = 1 är alltid normalt

2019-09-18

26

www.rvn.se

Blodflödesklass 1• Blodet från fostrets hjärta flödar mot ökat motstånd

• Lägre flöde genom diastole

• Pulsatilitets-index ökat (+2 – +3 sd)

www.rvn.se

Blodflödesklass 2

• Ännu högre flödesmotstånd i navelartär

• Lågt flöde genom diastole

• Pulsatilitets-index ökat > + 3 sd

2019-09-18

27

www.rvn.se

Blodflödesklass 3

• Mycket högt flödesmotstånd

• Upphävt flöde i diastole

• Pulsatilitets-index kan inte användas

BFC 3B = Backflöde i diastoleBFC 3A =

Upphävt flöde i /slut/diastole

www.rvn.se

Handläggning utifrån blodflödesklass• BFC 0: Ej ökad övervakning

• BFC 1: Öka övervakning (ofta tillfälligt)

• BFC 2: Öka övervakning, överväg förlossning om fullgången graviditet. (sällan tillfälligt). Kortisonbehandling?

• BFC 3: Inläggning, överväg sectio, ev. flöde d venosus, Kortisonbehandling?

• Oftast mer bråttom vid BFC 3B (kont. CTG)

• Ju tidigare grav-längd, desto längre tid tolereras BFK 3

• (större barn = ökade metabola krav)

• I praktiken ser man sällan BFK 3 hos fullgångna graviditeter…

2019-09-18

28

www.rvn.se

Pulsad doppler i v umbilicalis• Pulsationer i navelvenen

• Preterminalt tecken vid IUGR (BFC 3)

• Ses skenbart vid felaktig mätning

• Förekommer även vid vissa hjärtmissbildningar

www.rvn.se

Pulsad doppler i ductus venosus

• Dilateras vid hypoxi vilket ger med syre till VF/VK.

• Cirkulationssvikt vid långt gången grav hypoxi leder till ökat tryck i högersystemet

• Detta ger nedsatt flöde under diastole = FM-kontraktionen

• FM-kontraktion = A-våg (sjunker). Vid negativ Likställs med navelvenspulsationer.

2019-09-18

29

www.rvn.se

Pulsad doppler i ductus venosus• M-formad flödesprofil

• A-våg minskar vid påverkan

• A-våg < 0 = preterminalt tecken vid IUGR

• Risk för felaktig mätning (nära andra vener)

• Förekommer även vid vissa hjärtmissbildningar

• Kanske ffa. Av värde vid uttalad prematuritet där man inte väljer att förlösa vid BFK 3.

www.rvn.se

Pulsad doppler i a cerebri media

• Cerebroplacentär kvot

• Topphastighet

2019-09-18

30

www.rvn.se

CPR – Cerebroplacentär ratio

CPR = PI (ACM)/PI (A.UMB)

• Vid placentasvikt ökar PI i navelartär

• Vid redistribution kommer PI i C. Media att sjunka (kärl dilateras för att prioritera hjärnan).

• Möjlig prediktor för neurologiskt utfall vid IUGR*

• Ej etablerat i Sverige ännu

• Inte avgörande för beslut i nuläget

*Prognostic accuracy of cerebroplacental ratio and middle cerebral artery Doppler for adverse perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Schreurs CA, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jul 14.

www.rvn.se

Fostervattenmängden spelar också roll

(Normalt SDP = 2 –8 cm)

(Normalt AFI = 5 – 25 cm)

Omfördelning av blodflöde leder till minskad njurgenomblödning vilket ger oligohydramnios

2019-09-18

31

www.rvn.se

Fetal anemi

www.rvn.se

Fetal anemi

• Akut – hastig utveckling

- FMH, Vasa previa eller

ablatio placenta

• Kronisk – långsam utveckling

- RBC immunisering

- Infektion (Parvo B19)

- Div. metabola syndrom, ovanliga fetala eller placentära tumörer mm.

2019-09-18

32

www.rvn.se

Topphastighet i a cerebri media

• = Vmax MCA

• Etablerat för prediktion av fetal anemi*

• Vmax MCA ökar när blodets viskositet minskar

• Ökar alltså inte vid akut anemi

• Avgör beslut om intrauterin blodtransfusion vid erytrocytimmunisering

• Relateras till graviditetslängd

• Multiplar av medianen = MoM

• > 1.5 MoM = misstanke om fetal anemi

*Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: the fetus at risk for anemia--diagnosis and management.Mari G, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jun;212(6):697-710.

www.rvn.se

MCV – Vmax - undersökningsteknik• Identifiera Willis cirkel belägen

strax nedom BPD-plan.

• Identifiera MCA-avgång med ”box”

• Gate/mätning mediala 1/3 av kärlet.

• Minimal vinkelkorrektion (absolut max 35 grader).

• Försiktigt tryck.

• 2 mätningar (vid stor avvikelse ev. fler).

2019-09-18

33

www.rvn.se

Vårdprogram vid immunisering

• Vmax MCA motsvarar > 1.5 MoM

• CFM Huddinge kontaktas via telefon• Riksspecialitet för

fosteringrepp

• Inkl. intrauterin blodtransfusion

www.rvn.se

Vårdprogram vid immunisering

• Screen: Imm-prover på hemorten (trimester 1 + 3)

• Vid erytrocytantikroppar sker övervakning och planering på respektive regionsjukhus’ blodcentral

• Grav-Imm www.gravimm.se

• Meddelande till respektive spec-MVC• Provtagningsintervall

• V b rekommenderas Vmax MCA

• 1 – 2 v intervall

2019-09-18

34

www.rvn.se

Klicka här för att ändra format

www.rvn.se

Lästips

2019-09-18

35

www.rvn.se

Tips och fallgropar vid flödesundersökningar

• Vid umbilicalisflöde, mät på foster i vila med normal hjärtfrekvens. (FR, Fosterandning, hicka)

• Mät i fri navelsträng (ej för nära placenta).

• Dubbelslynga vid. A umbilicalis feltolkat som fetal arrytmi

• Mäta fel blodkärl. Normal flödeskurva för V. hepatika men kan misstolkas som gravt patologisk för DV.

www.rvn.se

TACK!