tiẾn bỘ cỦa ngÀnh lỌc...

TIẾN BỘ CỦA NGÀNH LỌC MÁU: Từ điều trị thay thế thận

đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan

PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

PGĐ BV CHỢ RẪY

TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC

1977…

• Năm 1977, BS Peter Kramer

thực hiện lọc máu liên tục động

tĩnh mạch CAVH (continuous

arteriovenous hemofiltraton) lần

đầu tiên trên thế giới ở

Gotngen, Đức.

• Điều này mở ra cánh cửa điều

trị bằng màng ngoài cơ thể tại

các khoa ICU.

Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264

CAVH (continuous arteriovenous hemofiltraton)

• Vào những năm 1980s, kỹ

thuật này được mở rộng sử

dụng cho các đối tượng

khác như trẻ em và sơ sinh,

sử dụng các màng lọc

chuyên biệt (Miniflters).


CAVHD & CAVHDF: Cải tiến về hiệu quả lọc

• Sử dụng phương pháp khuyến tán (diffusion) làm gia tăng đáng kể hiệu quả lọc các chất như ure.

• Màng lọc mới ra đời với 2 cổng bên, cho phép dịch thẩm tách (dialysate) đi ngược chiều dòng máu.

• Từ đó, kỹ thuật thẩm tách máu động tĩnh mạch ra đời (continuous arteriovenous hemodiafltraton (CAVHDF hay CAVHD))


Fluid balance control: Hệ thống kiểm soát dịch

• Hệ thống mới được thiết kế để

điều chỉnh cân bằng dịch tự

động. Hệ thống này hoạt động

dựa trên trọng lực, sử dụng

các cân và kẹp điện tử.

• Sau đó các bơm ra đời thay

thế hệ thống thô sơ này bằng

các thiết bị tiên tiến hơn.

EC Unit (2 pumps) Equaline

Bơm tĩnh mạch-tĩnh mạch

• Trong vòng vài năm, CVVH

và CVVHD thay thế hoàn

toàn CAVH, cải thiện về độ

an toàn và hiệu quả.

• Đi kèm là những cải tiến về

bơm máu, hệ thống kiểm

soát dịch, catheter tĩnh

mạch 2 lòng.

Các thế hệ máy CRRT

Phát triển màng lọc CRRT: các thế hệ màng lọc

Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc

Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc

tương hợp sinh học

Phát triển catheter lọc máu

Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT

• Những tiến bộ về kỹ thuật và những thế hệ máy CRRT mới,

những dụng cụ và trang thiết bị phù hợp với nhu cầu đòi hỏi tăng

về hiệu quả, độ chính xác, an toàn, dễ sử dụng, mức độ lợi

ích/nguy cơ.

• Những máy CRRT mới được thiết kế cho phép dễ dàng thực

hiện và theo dõi. Các bộ dây và màng lọc được load tự động,

priming tự động, các chương trình cài đặt quản lý dịch một cách

chính xác.

• Các tiến bộ này giúp cá thể hóa điều trị, chính xác hóa điều trị

cho mỗi bệnh nhân.

Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT

Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT: 40 năm nhìn lại


TỪ RRT ĐẾN HỖ TRỢ CHỨC NĂNG

ĐA CƠ QUAN

Suy đa cơ quan (MOF) tại ICU

• Tần suất MOF gia tăng nhanh

trong những năm gần đây và là

nguyên nhân tử vong thường gặp

nhất trong các khoa ICU.

• Nguyên nhân: sepsis, đại phẫu,

chấn thương, rối loạn huyết

động… và thường gặp hơn ở bệnh

nhân lớn tuổi.

Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan

(MOST)

• Các máy CRRT mới hỗ trợ hoặc thay thế

cho các cơ quan không chỉ thận mà còn có

gan, phổi và tim, trở thành liệu pháp hỗ trợ

đa cơ quan (MOST).

• Từ đó, máy CRRT trở thành nền tảng cho

hỗ trợ đa cơ quan bằng liệu pháp qua màng

ngoài cơ thể (multiple organ support via

extracorporeal therapies)


(MOST)

• Các liệu pháp điều trị hỗ trợ cơ

quan được thêm vào hệ thống lọc

máu điều trị thay thế thận giống

như “cây thông giáng sinh”:

– CRRT + ECMO

– CRRT + lọc máu hấp phụ hay

MARS


(MOST)

Hỗ trợ chức năng phổi

Tổn thương phổi cấp

Tổn thương thận cấp

• Quá tải dịch

• Toan chuyển hóa

• Tăng ure máu

• Phóng thích các trung

gian viêm

• Điêu hòa xuống kênh

nước và điện giải

xuyên tế bào biểu mô

phế nang

• Rối loạn khí máu

• Tăng áp phổi/sung huyết

tĩnh mạch

• Thở máy

• Ảnh hưởng huyết động

• Thay đổi các

neurohormone

• Phóng thích các chất

trung gian viêm

Lung kidney cross-talk


• CRRT giúp điều trị quá tải dịch, điều chỉnh toan máu và ure máu,

giúp giảm sung huyết phổi, cải thiện chức năng trao đổi khí.

• Mặt khác, ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi có thể chấp

nhận tình trạng “tăng thán khí cho phép”. Tuy nhiên, khi CO2 tăng

quá cao, cần loại bỏ CO2 (ECCO2R) để tránh toan máu quá mức.

• Hiện tại, có 2 chỉ đinh của ECCO2R:

– COPD với toan hô hấp thất bại thông khí không xâm lấn

– ARDS với tăng thán khí quá mức


• Có 2 kỹ thuật loại bỏ CO2:

– Động-tĩnh mạch (AV): không cần bơm, tuy nhiên có 2 bất lợi

chính là đòi hỏi chênh áp động-tĩnh mạch nên không khả thi ở

bệnh nhân huyết động không ổn định và đặt cannula vào động

mạch lớn dẫn đến các biến chứng như thiếu máu chi xa.

– Tĩnh-tĩnh mạch (VV): sử dụng cannula 2 lòng 14-18F và hệ

thống bơm lấy máu ra và trả về tĩnh mạch với vận tốc 300-

500ml/phút qua màng trao đổi khí để thải CO2.

• ECCO2R (lưu lượng thấp) có thể tích hợp vào hệ thống CRRT với

cùng hệ thống dây.


Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R)

Extracorporeal carbon dioxide removal

(ECCO2R)

HemoLung®:

• ECCO2R

• Diện tích 0.67 m2

• Thiết kế đặc biệt cho bệnh

nhân COPD


(ECCO2R) Decap®

• ECCO2R

• Màng 0.3-1.35m2

• Kết nối với màng lọc máu

• Vận tốc máu <500ml/phút

• Sử dụng cho bệnh nhân cần

hỗ trợ phổi và thận.


(ECCO2R)

PrismaLung®:

• ECCO2R-CRRT

• Quả lọc trao đổi khí 0.32m2

• Phủ heparin

• Vận tốc mau tối đa 450ml/phút

• Có thể sử dụng một mình hoặc

đồng thời với màng loc CRRT.


(ECCO2R) • Forster et al. 2013

– Pilot study

– 10 bệnh nhân suy hô hấp-

thận

– ECCO2R + CRRT

– PaCO2 giảm 28.1% với lưu

lượng máu 378 mL/phút

• Quintard et al. 2014.

– 16 bệnh nhân thở máy với toan

hô hấp kèm AKI cần CRRT.

– ECCO2R + CRRT

– PaCO2 giảm 31% vào giờ 6 và

39% vào giờ 12.

– pH máu tăng 0.16 vào giờ 6 và

0.23 vào giờ 12

– Không biến chứng


(ECCO2R) • Fanelli et al. 2016

– 15 bệnh nhân ARDS có toan hô hấp tiến triển (pH < 7.25, PaCO2 > 60 mmHg).

– ECCO2R

– Hiệu quả trong điều chỉnh toan máu và CO2 máu

– Vận tốc máu 435ml/ph với Oxy 10l/ph

• Schmidt et al. 2018

– 20 bệnh nhân ARDS nhẹ-trung bình.

– ECCO2R

– Giúp giảm Vt 6 4ml/kg, Pplat <25, ∆P 13 7.9,

Hỗ trợ chức năng gan

• Ở bệnh nhân ICU, suy gan

là một trong nguyên nhân

hàng đầu dẫn đến suy đa

cơ quan, khởi phát các con

đường bệnh lý tác động

đến phổi, thận, não…

• Suy thận xảy ra ở khoảng

50% bệnh nhân suy gan và

là yếu tố nguy cơ tử vong.

Hỗ trợ chức năng gan: MARS

MARS (Molecular adsorbent recirculating system)

Hỗ trợ chức năng gan: PROMETHEUS

Hỗ trợ chức năng gan: Hepa Wash

Hỗ trợ chức năng gan: HepatAssist & ELAD

Hỗ trợ tuần hoàn

• Quá tải dịch trong suy tim

cấp không chỉ gây giảm

chức năng phổi mà còn

tác động xấu đến thận,

• Nguyên nhân: tăng áp lực

tĩnh mạch thận làm giảm

áp lực lọc, tăng áp lực mô

kẽ thận, giảm tưới máu

thận, co mạch máu thận…


• Tối ưu hóa cân bằng dịch

giúp giảm gánh nặng

bệnh tật và tử vong ở

nhóm bệnh nhân này.

• Các liệu pháp thải dịch

bao gồm:

– Thủ thuật

– Điều trị nội khoa

– Phương pháp cơ

học (RRT)

Hỗ trợ tuần hoàn: ECMO + CRRT

Ronco Claudio, Vicenza course on AKI and CRRT, 2019

Lọc máu trong sepsis

Lọc máu trong sepsis: màng hấp phụ oXiris®

- oXiris®: hấp phụ các

endotoxins mang điện thế âm

lên bề mặt màng

- Màng AN69 (PAN): hấp phụ

các cytokines qua màng

Lọc máu trong sepsis: màng hấp phụ Cytosorb®

Lọc máu trong sepsis: High Cut-off Membranes

• Màng lọc có lỗ lớn hơn

bình thường (0.01 – 0.02

µm). Cho phép loại bỏ các

phân tử có MW tới 45 kD

• HCO hiệu quả trong loại bỏ

các cytokines viêm và

kháng viêm (interleukins

[IL]-4, IL-6, IL-1ra, IL-8, IL-

10, IL-12, TNF-α).

Lọc máu trong sepsis: Các liệu pháp khác

Cantaluppi et al. Blood Purifcation for Sepsis. Critical care nephrology. 3rd edition.

Lọc máu trong sepsis

Crit Care Med. 2013 September ; 41(9): 2209–2220

Ronco Claudio, Vicenza course on AKI and CRRT, 2019

Kết luận

• Các liệu pháp điều trị lọc máu mới cung cấp hỗ trợ nhiều cơ quan

ngoài chỉ định điều trị thay thế thận cổ điển.

• Các máy CRRT mới gồm nhiều tính năng có thể được sử dụng

kết hợp để hỗ trợ các chức năng thận, tim, gan và phổi tùy theo

nhu cầu của bệnh nhân.

• Tương tự như 40 năm trước đối với CAVH đầu tiên, ban đầu

được xem là cồng kềnh và dành cho một số ít bệnh nhân, MOST

đang trở thành một công cụ thường quy nhờ công nghệ đơn giản

và giao diện thân thiện.

• Khoa học kỹ thuật không ngừng phát triển, tiếp tục mở ra các

hướng điều trị mới.

tiẾn bỘ cỦa ngÀnh lỌc...

Documents