BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Tinitus adalah suatu gangguan pendengaran dengan keluhan perasaan

mendengar bunyi tanpa ada rangsang bunyi dari luar. Keluhan ini dapat berupa bunyi

mendenging, menderu, mendesis atau berbagai macam bunyi lain.

2.2. Pembagian Tinitus

Tinitus dapat dibagi atas tinitus objektif, bila suara tersebut dapat didengar

juga oleh pemeriksa atau dengan auskultasi disekitar telinga. Tinitus objektif bersifat

vibratorik, berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di

sekitar telinga. Tinitus subjektif bersifat nonfibratorik, disebabkan oleh proses iritatif

atau perubahan degeneratif traktus auditorius mulai dari sel-sel rambut getar koklea

sampai pusat saraf pendengar.

Pada tinitus terjadi aktifitas elektrik pada area auditorius yang menimbulkan

perasan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal

yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam

tubuh pasien itu sendiri. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus

dengan nada rendah, seperti bergemuruh atau nada tinggi, seperti berdengung. Tinitus

dapat terus menerus atau hilang timbul terdengar. Tinitus biasanya dihubungkan

dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi pada tuli konduktif.

Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi biasanya berupa bunyi

dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi denging ini terasa

berdenyut (tinitus pulsasi). Tinitus dengan nada rendah dan gangguan konduksi,

biasanya terjadi pada sumbatan pada liang telinga karena serumen atau tumor, tuba

katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lain.

1

Tinitus objektif sering ditimbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya

seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan

mekanis dapat juga mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka,

sehingga ketika bernapas membran timfani bergerak dan terjadi tinitus.

Pada tuli sensorinerural biasanya timbul tinitus sebjektif nada tinggi

(4000Hz). Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, garamisin,

digitalis, kanamisin dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atau hilang timbul.

2.3. Diagnosa

Pemeriksaan fisik THT dan otoskopi harus secara rutin dilakukan,

pemeriksaan garputala, audiometri nada murni, bila perlu pemeriksaan BERA dan

atau ENG serta pemeriksaan laboratorium. Beberapa hal yang perlu diperhatikan

dalam anamnesis adalah : lama serangan tinitus, bila berlangsung dalam waktu 1

menit biasanya akan hilang sendiri, hal ini bukan keadaan patologik. Bila

berlangsung dalam 5 menit merupakan keadaan patologik. Tinitus subjektif unilateral

disertai gangguan pendengaran perlu dicurigai kemungkinan tumor neuroma akustik

atau trauma kepala. Bila tinitus bilateral kemungkinan terjadi pada intoksikasi obat,

presbiskusis, trauma bising dan penyakit sistem lain. Apabila pasien sulit

mengidentifikasi kanan atau kiri kemungkinan di saraf pusat. Kualitas tinitus, bila

tinitus bernada tinggi biasanya kelainannya pada daerah basal koklea, saraf

pendengara perifer dan sentral. Tinitus bernada rendah seperti gemuruh ombak khas

untuk kelainan koklea seperti hidrops endolimfa.

Pada umumya pengobatan gejala tinitus dibagi menjadi 4 cara :

1. Elektrofisiologik yaitu memberi stimulus elektro akustik dengan intensitas

suara yang lebih keras dari tinitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau

tinitus masker.

2. Psikologik, dengan memberikan konsultasi psikologis bahwa tinitus tidak

membahayakan dan mengajarkan relaksasi setiap hari.

2

3. Terapi medika mentosa sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas

diantaranya untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, anti

depresan, sedatif, neurotonik, vitamin dan mineral.

4. Tindakan bedah dilakukan pada trauma akustik neuroma

Sedangkan menurut penelitian yang diambil dari NEJM (New England

Journal Medicine), Tinnitus merupakan suatu gangguan yang masih belum

dimengerti. Berdasarkan data statistic dari pusat Nasional menunjukan bahwa

tinnitus biasanya paling sering pada laki-laki daripada pada perempuan dan

prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia. (gambar 1).

3

Frekuensi yang berhubungan dengan gangguan pendengaran hampir 12%

cenderung pada laki-laki umur 65 tahun sampai 74 tahun. Frekuensi pada orang kulit

putih cenderung lebih banyak daripada orang kulit hitam, dan prevalensi di Selatan

hampir dua kali lebih besar

Tinnitus dapat terjadi pada anak-anak, walaupun gejala ini jarang diketahui.

Pasien-pasien dengan tinnitus percaya bahwa mereka mempunyai masalah kesehatan

yang serius. Kasus ini merupakan kasus yang jarang. Kebanyakan pengobatan pada

kasus ini tidak berhasil, dan berusaha untuk mengembangkan terapi eviden-based

telah terhalangi oleh pemahaman patofisiologi tinnitus yang masih kurang

dimengerti. Walaupun masih terbatas dalam beberapa kasus, namun tinnitus masih

dapat ditangani dengan memuaskan. Pendekatan pada pasien-pasien dengan tinnitus

akan berhasil, apabila dapat membedakan antara tinnitus objektif dan subjektif. Gagal

dalam membuat ketentuan mungkin disebabkan oleh diagnostic dan menegemen

yang salah. Pasien dengan tinnitus objektif akan mendengar suara yang nyata. Suara

pulsasi telah dilaporkan 4% dari pasien tinnitus yang tidak terpilih dan biasanya

disebabkan oleh getaran dari turbulensi aliran darah yang mencapai ke koklea.

Seorang ahli pengamat akan menghubungkan irama pulsasi yang mungkin terdengar

4

pada aucultasi, peredaran darah jantung. Beberapa penyebab dari tinnitus telah

terdaftar pada table 1.

Table 1. Penyebab Tinnitus Subjektif dan Objektif

Tipe Penyebab

Subjektif Tinnitus

Otology

Neurology

Infeksi

Pengaruh obat

Lain-lain

Tinnitus objektif

Pulsasi

Otot dan anatomi

Spontan

Gangguan pendengaran karena paparan suara yang keras,

presbikus, otosklerosis, otitis, serumen, tuli mendadak,

Meniere’s disease, dan penyebab lain penurunan

pendengaran.

Trauma kepala, sclerosis multiple, neuroma acoustic

Otitis media dan skuele, meningitis, sifilis, dan lain-lain.

Salisilat, anti inflamasi nonsteroid, antibiotic

aminoglikosida, diuretic.

Disfungsi sendi temporomandibular dan kelainan pada

gigi.

Stenosis karotis, malformasi arteriovenous, anomaly

vascular, tumor vascular.

Myoklonus palatal, spasme stapedius atau otot tensor

tympani, patulous tuba eustachius.

Emisi otoacoustic spontan

Anamnesa dan pemeriksaan fisik dan diikuti oleh gambaran neuroradiologi

mungkin mengidentifikasi pengobatan berdasarkan penyebab. Ketukan atau derajat

dengung yang rendah merupakan indikasi myoklonus palatal atau kontraksi dari

tensor tympani atau otot stapedius. Kadang-kadang, getaran spontan dari sel-sel silia

5

pada bagian terluar koklea yang mungkin menghasilkan suara yang dapat terdengar

yang dikenal sebagai emisi otoacoustik spontan. Misalnya suara-suara umumnya,

tetapi jarang didengar. Untuk mendeteksi emisi otoacoustik spontan diperlukan

pemeriksaan khusus dan tidak termasuk dalam suatu pemeriksaan audiologi yang

rutin.

Tinnitus subjektif, yang kita tunjukan sebagai tinnitus, yaitu suatu persepsi

suara palsu yang tidak distimulasi oleh acoustic. Penyebab umumnya terdaftar dalam

table 1. banyak orang yang mengalami episode tinnitus dalam 2 menit atau beberapa

menit atau lewat dan dihubungkan dengan paparan suara-suara yang keras/nyaring

atau obat-obatan misalnya aspirin. Orang jarang memeriksakan/ memperhatikan

kesehatan. Dalam sebuah rangkaian lebih dari 500 pasien, dengan nilai rata-rata

(standar deviasi) dalam waktu antara 5,4 + 8,6 tahun berdasarkan onset dan gejala,

serta permintaan pemeriksaan kesehatan. Dalam beberapa waktu 60% mempunyai

masalah yang serius dan 55% yang mungkin menjadi tuli.

Pada kelompok yang sama, 22% dilaporkan bahwa suara-suara mengenai

kedua telinga. 34% dilaporkan hanya mengenai unilateral, dan dilaporkan bahwa

yang lainnya paling banyak dan dominant yang lateral. Tinnitus lateralisasi umumnya

jarang dan merupakan tanda adanya tumor. Pada umumnya suara yang paling banyak

dideskripsikan sebagai lonceng (37,5% pada pasien), berdengung 11,2% pasien,

seperti jangkrik 8,5% pasien, hissing (menyiut) 7,8% pasien, ssst 6,6% pasien,

humming 5,3% pasien. Dilaporkan bahwa paling banyak pada pasien-pasien ini

adalah suara tinggi. Dan 345 menyatakan bahwa tinnitusnya rata-rata skala

kekerasanya yaitu 8 – 10 point, pada skala 10 sangat keras.

Dapat dipercaya, mengukur secara objektif dari kekerasan/kenyaringan dan

suara dari tinnitus yaitu sulit dicapai. Walaupun persepsi pasien-pasien bahwa suara-

suara itu keras/nyaring, test pendengaran menunjukan bahwa suara-suara terjadi pada

intensitas lebih besar dari pada suara yang lebih lembut dapat terdengar pada

frekuensi itu. Pada penelitian pitch-macthing yang lazim menunjukan bahwa suara

6

tinnitus bersesuaian pada frekuensi kehilangan pendengaran menjadi tanda klinis

yang bermakna (cirinya lebih dari 3000 Hz).

Pendekatan Klinik

Dengan menggunakan pendekatan kepada pasien secara sistematik, terdaftar

pada gambar 2, akan membantu dokter dalam menghindari hasil yang salah dalam

membedakan antara tinnitus subjektif dan objektif, identifikasi gangguan-gangguan

yang terdaftar dalam table 1, melindungi pendengaran, dan penjamu yang

berhubungan dengan masalah-masalah misalnya depresi, gelisah, dan gangguan tidur.

Manajemen dan suatu tingkat yang tinggi merupakan kepuasan sebagian pasien,

misalnya dalam mengevaluasi dengan seksama dalam waktu yang cukup untuk

mengembangkan hubungan terapeutik yang kuat.

Peristiwa tinnitus biasanya subjektif, riwayat pasien dan pemeriksaan fisik

ditemukan ciri khas merupakan hal yang penting untuk membedakan antara tinnitus

subjektif dan objektif. Deskripsikan suara yang pasien dengar dengan kritis dan dapat

dijawab pasien berdasarkan pertanyaan-pertanyaan :

- apakah suaranya tetap atau kadang-kadang ?

- apakah pada kedua telinga atau salah satu telinga ?

- apakah kejadiannya tiba-tiba ?

- berapa lama suara itu ada ?

- apakah suaranya tinggi atau sangat nyaring ?

- apakah ada gejala kehilangan pendengaran, pusing, dan sakit ?

- apakah ada gejala lain yang menyertai tinnitus ?

- apakah ada riwayat paparan suara keras, infeksi telinga, trauma kepala, dan

penggunaan obat-obat ototoxic ?

pada pemeriksaan fisik harus focus pada pemeriksaan kepala dan leher dan termasuk

inspeksi secara hati-hati pada rongga mulut, telinga luar, membrane tympani, nervus

cranial dan sendi temporomandibular dan auskultasi jantung, arteri karotis, region

7

periaural. Seorang dokter harus berusaha untuk menghubungkan suara-suara berulang

dengan pulsasi pasien atau gerakan-gerakan palatal. Setelah memberikan pertanyaan-

pertanyaan yang spesifik dan memanipulasi, sehingga mendekati 75% dari pasien-

pasien dengan indikasi tinnitus dengan gerakan –gerakan yang bervariasi seperti

mengkatupkan rahang, tekanan pada kepala, dan gerakan-gerakan mata yang

mempengaruhi kerasnya tinnitus.

Telah ditunjukan pada table 1. frekuensi tinnitus dihubungkan dengan proses

penyakit. Akan tetapi pengobatan pada penyakit ini tidak akan membantu tinnitus,

diagnosa dan pengobatan yang akurat adalah penting untuk mencegah bertambahnya

gangguan/kelainan.

Pada umumnya kondisi ini dihubungkan dengan tinnitus subjektif hal itu

menghendaki pengobatan termasuk sumbatan serumen, otitis media dan penyakit-

penyakit lainnya atau inflamasi, keadaan itu mempengaruhi pendengaran, Meniere’s

disease (disertai tinnitus dengan suara yang lemah), dan otosklerosis. Tinnitus yang

didorong oleh obat dapat menghilang setelah obat-obat yang bertentangan dihentikan.

Keadaan kesehatan lainnya, pemeriksaan laboratorium tergantung pada jenis

hasil analisa berdasarkan anamnesa dan penemuan pada pemeriksaan fisik. Pasien

dengan tinnitus pulsasi harus dievaluasi karena dapat memnyebabkan gangguan

cardiac out-put yang besar (misalnya anemia dan hipertiroid), penyakit katup jantung

dan oklusi cerebrovaskuler. Terutama diantara pasien-pasien dengan factor-faktor

resiko untuk atherosclerosis. Evaluasi pendengaran yang komprehensiv adalah

esensial. Untuk mengetahui jumlah kehilangan pendengaran dan mengenal setiap

komponen yang dapat digunakan untuk pengobatan dari hilangnya pendengaran, tests

Battery hendaknya meliputi ambang suara yang murni ( aliran udara atau tulang),

ukuran-ukuran akustik impedans (tympanometri, ambang reflek suara), audiometric

bicara dan test untuk kemampuan mendengar dengan cara masking.

8

Gambar 2. Alogaritma untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan tinnitus

9

Jika effeknya kecilBerikan edukasi Dan menenangkan

Evaluasi pasien dengan tinnitus

Lakukan test Pendengaran Untuk penurunan Pendengaran dan Identifikasi

Evaluasi effek tinnitus Pada kualitas hidup

Mencegah penurunan Pendengaran dari Paparan suara keras Obat.

Differensial Diagnosa

Karakteristik suara dan kualitas hidup pasien. Riwayat penurunan pendengaran dan paparan suara yang keras dan obat-obat ototoksik.

Tinnitus objektif

Tinnitus subjektif

Jika effeknya besarBerikan edukasi Pada pasien

Jika ada lesiPada denyut jantungDan retrokoklear, Lakukan radiologi

Patofisiologi

Kejadian paling banyak yaitu pada kerusakan koklear menimbulkan pada

banyak orang untuk mengusulkan bahwa tinnitus timbul dalam organ. Akan tetapi,

suatu sumber system susunan syaraf pusat yang diimplikasi dengan pengamatan

tinnitus pada pasien-pasien dengan tindakan transeksi secara lengkap dari syaraf

pendengaran. Penelitian gambaran fungsional dari tiga kelompok pasien yang

terpisah mendukung hipotesis yang berasal dari susunan syaraf pusat, diilustrasikan

pada gambar 3.

10

Terapi Jika lesinya pada Koklea, maka diidentifikasi,Test radiology tidak diperlukanAlat Bantu dengar dan rehabilitasi

Kehilangan pendengaran membimbing ke arah reorganisasi dari jalan dalam

system pusat pendengaran. Perubahan ini dapat terjadi cepat dan membimbing ke

arah interaksi abnormal antara jalur pendengaran dan jalur pusat yang lain.

Perubahan-perubahan yang analog didalam sistim somatosensori menghubungkan

rasa nyeri, membawa kita untuk mendorong bahwa ada persamaan antara sakit

neuropathi dan tinnitus. Pada pasien dengan “gaze-evoked tinnitus” gerakan mata ke

lateral gagal untuk memproduksi penangkalan dari korteks pendengaran yang terlihat

11

pada control. Phenomena ketidakadaan ini disebut cross modal inhibition, dapat

menyumbang kepada persepsi yang salah dari bunyi.

Levine berhipotesa bahwa penurunan dalam pemasukan syaraf pendengaran

menuju ke arah penghilangan penangkalan dari nucleus koklear dorsal dan

peningkatan dalam aktifitas spontas dalam system pusat pendengaran, yang dialami

sebagai tinnitus. Mekanisme ini dapat menerangkan sensasi ringing yang sementara.

Yang dapat berakibat pada gangguan suara, effek dari beberapa obat, misalnya

furosemid dan tinnitus spontan pada orang-orang dengan pendengaran normal yang

ditempatkan dalam kesunyian total. Obat-obat lain seperti aspirin meningkatkan

firing rate spontan dari syaraf pendengaran. Kekomplekan dari perubahan dari system

syaraf berkaitan dengan tinnitus dapat menerangkan mengapa hal ini sangat resisten

terhadap pengobatan.

Terapi

Banyak obat-obatan yang menyebabkan tinnitus, tetapi walaupun telah

dilakukan beberapa percobaan, tidak ada obat-obatan yang telah diakui oleh

administrasi pangan dan obat-obatan untuk pengobatan tinnitus. Banyak percobaan

yang dikritik karena kekurangan-kekurangan dalam disain termasuk kekurangan

control yang layak. Prosedur-prosedur randomisasi yang tidak layak, dan miskin

pilihan-pilihan dari titik-titik akhir. Dalam penelitian 69 secara random, Debic

menyimpulkan bahwa tidak ada pengobatan yang dapat dianggap pasti, dalam arti

kata memperoleh penurunan dampak tinnitus dalam jangka panjang dan dapat

diulang.

Laporan bahwa lidocain menghapuskan tinnitus membangkitkan harapan

bahwa obat-obat antiaritmia yang lain akan efektiv. Lidocain harus diberikan secara

intravena dalam dosis besar, memiliki durasi kerja yang pendek, dalam batas-batas

tertentu mengeksaserbasi tinnitus dan berhubungan dengan efek-efek samping yang

jelas dalam analisa pada 7 percobaan-percobaan klinik secara random dari tocainide,

12

ini melibatkan kurang dari 1200 mg/hari menunjukan bahwa tidak ada hasilnya,

sedangkan percobaan-percobaan dengan menggunakan dosis yang lebih tinggi

hasilnya tidak bermanfaat. Percobaan klinik secara random dari flecainide dan

mexiletine ditandai dengan efek-efek obat yang meningkat mencapai 70% dari

peserta atau kira-kira 50% pada pasien drop out.

Benzodiazepine belum efektif dalam mengendalikan tinnitus atau telah

digunakan dalam percobaan-percobaan yang hasilnya tidak dapat diinterpretasi,

dalam suatu percobaan klinis secara random dari 40 subjek, tinnitus bertambah baik

dalam 76 % dari mereka yang menerima alprazolam, dibandingkan dengan 5% dari

mereka yang menggunakan placebo, akan tetapi penelitian ini telah dikritik karena

tidak adanya cross over design dan kemungkinan unblidinding akibat sedasi.

Penggunaan diazepine hendaknya ditekan dengan laporan bahwa tinnitus dapat

timbul lagi setelah pengobatan selesai dan menyebabkan depresi berat. Empat

percobaan klinik secara random dari carbamazepine dan percobaan dari

antikonvulsan-antikonvulsan lain gagal untuk menunjukan manfaatnya.

Ada banyak alasan untuk menguji antidepresan, terutama tricyclic sebagai

pengobatan terhadap tinnitus. Depresi umumnya terjadi pada pasien-pasien tinnitus,

dan tinnitus mungkin seperti sindrom sakit yang sering berhasil diobati dengan

antidepresan tricyclic. ……., sepanjang pengobatan 43% mengatakan beratnya

tinnitus mereka menurun dibandingkan dengan 30% mereka yang menggunakan

placebo (P tidak bermakna). Akan tetapi 67% pasien-pasien dalam kelompok yang

diberikan nortriptyline (dosis 50 sampai 150 mg/hari) menunjukan bahwa obat itu

menolong mereka dalam suatu jalur, jika dibandingkan dengan 40% dari mereka yang

ditentukan secara random yang mendapat placebo (P = 0,008). Factor-faktor yang

menyokong perbaikan termasuk adanya depresi, insomnia, perempuan dan tidak

adannya gejala musculoskeletal.

Banyak pasien mencoba pengobatan-pengobatan tambahan atau alternative :

ekstrak ginkgo biloba dan akupuntur termasuk terapi yang paling popular. Penelitian

13

yang mutakir melaporkan, tidak bermanfaat pada 500 pasangan subjek yang

ditentukan secara random untuk menerima ginkgo biloba atau placebo. Analisa yang

lebih dini dari satu tidak dipublikasikan dan empat dipublikasikan pada percobaan

klinik secara random dari ginkgo biloba, menyimpulkan bahwa hasil percobaan

adalah baik, tapi kesimpulan yang kuat tentang kemujaraban dan efisiensi adalah

tidak mungkin. Perbedaan-perbedaan dalam hasil dan titik akhir, mungkin

menerangkan tentang hasil-hasil yang bervariasi suatu analisa tentang 6 percobaan

klinik secara random dari akufuntur untuk tinnitus, gagal untuk menunjukan suatu

kemujarabannya.

Pengobatan retraining terhadap tinnitus memperoleh popularitas yang meningkat

dengan laporan perbaikan dalam 75% dari pasien-pasiennya.

Rasionalnya untuk pengobatan retraining terhadap tinnitus, berdasarkan atas model

phisiologi yang berhubungan dengan emosi negative dengan aktivitas syaraf yang

berhubungan dengan tinnitus. Pusat-pusat pengobatan retraining tinnitus

menggunakan suatu TIM dari dokter-dokter ahli pendengaran dan dokter ahli dalam

suatu program yang menggabungkan pemeriksaan-pemeriksaan dengan konseling.

Terapi ini biasanya membutuhkan waktu 1,5 tahun untuk pengobatan yang sempurna.

Tujuannya ialah supaya pasien-pasien terbiasa terhadap suara dari tinnitus agar lebih

baik. Kritik-kritik dalam pengobatan retraining terhadap tinnitus menyebutkan

kekurangan-kekurangan yang berhubungan dengan pemilihan dari kelompok control,

ukuran terhadap hasil yang berorientasi pada psikologi, dengan proses secara

menseleksi subjek dan ketidakmampuan untuk memisahkan efek bising generator

dari komponen-komponen lain dari pengobatan. Bentuk lain dari pengobatan

berdasarkan psikologi termasuk hipnotik, terapi relaksasi, dan biofeedback, telah

dihasilkan suatu hasil gabungan bahwa pada umumnya untuk membantu

penggunaannya.

Alat-alat penutup yang digunakan untuk menutupi suara-suara yang tidak

dikehendaki dan mendapat keringanan untuk beberapa pasien yang dapat merespon

14

terhadap alat penutup tersebut selama pemeriksaan audiologi. Berbagai variasi dalam

karakteristik dari tinnitus tidak menunjukan indicator yang dapat dipercaya dari

kemungkinan dan keberhasilan suatu alat penutup. Alat Bantu dengar dan alat-alat

yang ditanamkan pada koklear dapat juga memberikan keringanan, tetapi alat tersebut

biasanya digunakan dalam pengobatan pada pasien-pasien yang kehilangan

pendengaran dan tidak digunakan pada tinnitus.

Walaupun ada beberapa laporan yang menyatakan perbaikan post tinnitus

setelah dekompresi microvaskuler dari syaraf pendengaran, pengobatan yang

digunakan secara bedah, yaitu secara transeksi syaraf, masih controversial.

Ada beribu-ribu web.site dengan informasi tentang tinnitus dan banyak pasien

datang ke kantor-kantor untuk mencari pengobatan yang spesifik. Tekanan untuk

melakukan sesuatu agaknya sangat kuat. Para klinisi harus peduli pada harapan-

harapan ini tanpa menggunakan resep/obat penenang, karena tidak ada pengobatan

yang efektif secara seragam, maka hubungan yang erat antara dokter dengan pasien

adalah penting. Pendidikan dan penjaminan adalah alat-alat yang sangat berkekuatan.

Oleh karena publikasi berhubungan dengan kualitas hidup mungkin secara terpusat

masih sulit untuk ditetapkan atau diukur secara tepat. Maka percobaan-percobaan

secara empiris dari obat-obat anti depresi, penghilang ketakutan, atau terapi medis

secara komplementer atau terapi medis alternative mungkin dapat dilakukan setelah

didiskusikan tentang resiko dan manfaat dan identifikasi dari hal-hal sebelum

ditetapkan. Banyak pasien-pasien yang dapat diobati secara puas dengan

menggunakan cara pendekatan ini.

15

DAFTAR PUSTAKA

Adams, L George, dkk.1997. Buku Ajar Penyakit THT BOIES edisi 6. Jakatra:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Bahan Kuliah Spesial Sense. Tahun 2005-2007.

Madjid, Baedah, dkk (Ed). 2007. Buku Manual CSL Sistem Indra Khusus. Jakarta :

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Rukmini sri, Herawati sri. 2000. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan

Tenggorok. Jakarta : EGC.

Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk.2001. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT edisi 5. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI.

Soepardi, Efiaty Arsad, dkk (Ed.). 2003. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan

Telinga Hidung Tenggorok Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Downloaded from www.nejm.org on May 20, 2007 .

16

17