TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIANTanggal Pengkajian : 01 – 07 – 2010Oleh : Taufik.HSumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, Dokumen Rekam MedikMetode Pengkajian : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik

A. Pengumpulan Data1. Identitas PasienNama : Tn .WJenis Kelamin : Laki – LakiUsia : 39 TahunAgama : IslamPekerjaan : KaryawanStatus : Sudah MenikahAlamat :No. Medrek : 17.38.74Tanggal Masuk : 01 – 07 – 20101

2. Penanggung Jawab : Jamsostek

B. Riwayat Kesehatan Pasien1. Keluhan Utam±2 hari sebelum pasien dirawat pasien tidak nafsu makan, mual, muntah, nyeri perut bagian kanan atas dan mengeluh BAB mencret 2x/hari berwarna hitam (berwarna seperti tanah liat).2. Riwayat Kesehatan Sekarang±2 hari sebelum pasien dirawat di RS.Bhakti Husada, Pasien nyeri perut bagian kanan atas, muntah 3x, mual, nafsu makan berkurang, lemah BAB mencret dan berwarna hitam (berwarna seperti tanah liat) 2x/hari. Sebelumnya pasien tidak berobat kemana – mana, pasien langsung berobat ke RS. Bhakti Husada, dari hasil pemeriksaan Dokter menganjurkan pasien dirawat selama beberapa hari di RS. Bhakti Husada. Pasien dirawat diruang perawatan lantai 3 kamar isolasi, pasien direncana transfusi PRC II kantong karena hasil pemeriksaan labolatorium nilai HB pasien < 10 gr/dl yaitu 8,9 gr/dl. Pasien mendapatkan therapy obat berupa :IUFD : RL → 20 TPMRanitidin 2 x 1 AmpulVomseron / drip K/PTransamin EkstraLasik 1 x 1 ampul pretransfusiAntasyd syrup 3 x 1 sendok makanNeciblok syrup 3 x 1 sendok makanPropanolol tablet 2 x 10 mgPada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas, mual, muntah 3x, BAB dan berwarna berwarna hitam (berwarna seperti tanah liat), mencret 2x, lemah, dan tidak nafsu makan.TD : 110 / 70 MMHGN : 88 x/menitS : 36°CR : 22 x/menit3. Riwayat Kesehatan Masa LaluPasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat penyakit yang sama sekitar 2 – 5 tahun yang

lalu.4. Riwayat Kesehatan KeluargaSaat dilakukan pengkajian (wawancara), pasien menyangkal ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan dirinya saat ini yaitu Hepatitis B..

GENOGRAM

Keterangan :: Laki – Laki: Perempuan: Pasien: Hubungan Pernikahan: Hubungan Sedarah------ : Tinggal Serumah

C. Pola Aktivitas Sehari –hari1. Nutrisi• Sebelum SakitPasien makan dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien makan sehari 3x dan minum ± 1800 cc air/hari.• Selama SakitPasien makan dengan bubur, lauk pauk dan sayur disertai snak dan buah. Pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari diet yang disajikan rumah sakit, pasien minum ± 1000 cc air/hari. Pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah 3x, BB 41 Kg.2. Personal Hygiene• Sebelum SakitPasien mandi 2x sehari dengan sabun mandi, keramas 2 hari sekali dengan sampo, pasien menggosok gigi sewaktu mandi. Pasien selalu mengganti bajunya setelah mandi.• Selama Sakit Selama sakit pasien diseka keluarganya dengan menggunakan air hangat. Pasien selalu mengganti baju sesaat setelah diseka.3. Aktivas dan Istirahat• Sebelum SakitSebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitasnya secara mandiri tanpa dibantu oleh anggota keluarga yang lainnya. Pasien terbiasa istirahat disiang hari ± 2 jam waktu yang dibutuhkan untuk tidur disiang hari. Sedangkan malam hari pasien membutuhkan ± 6 jam untuk memenuhi kebutuhan tidurnya. • Selama SakitAktivitas terlalu berat membuat pasien mudah lelah, sehingga aktivas berat seperti : berjalan menuju kamar mandi selalu didampingi oleh keluarga –keluarganya, pasien jarang tidur disiang hari, sedangkan malam pasien membutuhkan waktu untuk istirahat ± 6 jam perharinya.4. Pola Eliminasi • Sebelum SakitSebelum sakit pasien BAK ± 4x/hari dengan warna kuning muda tanpa ada rasa nyeri saat BAK. BAB sehari 1x dengan konsistensi lembek, kuning coklat.• Selama SakitSelama sakit dari tertanggal 1 – 7 – 2010 s/d tanggal pengkajian tanggal 2 – 7 – 2010, pasien mengatakan BAB 2x mencret dengan warna hitam (seperti warna tanah liat), BAK ± 6X/hari tanpa gangguan BAK. 

D. Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum : Sedang • Kesadaran : Composmentis• Tanda – tanda Vital : TD : 110 / 70 MMHGN : 88 x/menitS : 36 °CR : 22 x/menit• Status Nutrisi IMTBB = 41 = 16,01 (under weight)(TB(cm)² (1,6)²

Nilai Normal : 20 – 25 Pemeriksaan Fisik (Chepalo Caudal)1. Kepala Rambut hitam, pendek, tidak terdapat lesi atau luka pada kepala, entuk kepala normo chepal.2. Mata Sklera tanpak ikterik, konjungtiva anemis, pasien tidak mengalami gangguan penglihatan. 3. Telinga Bentuk telinga simetris, tidak tampak lesi dan serumen yang keluar dari telinga pasien, mampu mendengar dan tidak mengalami gangguan fungsi pendengaran. 4. Hidung Simetris tidak terpasang kanul O2, tidak terdapat secret yang menutupi muara vestibulum. 5. MulutMukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis pada mukosa bibir, tidak ada gangguan mengunyah pada organ oral namun pasien mengeluh mual muntah dan nafsu makan berkurang. 6. Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid pada leher pasien. Tidak ada keluhan nyeri menelan.7. Thorax• InspeksiBentuk dada normo chesttidak terdapat bekas lesi dan luka ekspasi dada kanan kiri seimbang, respirasi 22 x/menit • Auskultasi - PulmoTidak terdengar weezing dan ronchi- Jantung S1, S2 murni tunggal, regular tidak terdapat suara tambahan / kelainan bunyi seperti Galops.• Perkusi • Palpasi Tidak terdapat nyeri tkan pada daerah dada.8. Abdomen • InspeksiBentuk abdomen normal, simetris, tidak terdapat lesi dan bekas luka. • Auskultasi Bising usus positif + , bising usus 10 x/menit diseluruh kuadran • Perkusi Resonan • Palpasi Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kanan atas.9. Ektremitas • Atas

Gerak ekstremitas bagian atas aktif, jari – jari tangan semua lengkap, mampu berfungsi secara normal tanpa gangguan. • Bawah Gerak ekstremitas bagian bawah aktif, jari – jari tangan semua lengkap, mampu bemobilisasi secara normal tanpa gangguan fungsi gerak. Tidak terdapat bekas luka atau lesi pada ekstremitas bagian bawah.10. GenetalTidak mengalami ganguan BAK atau nyeri saat BAK, tidak terpasang Dower Cateter pada alat genetalinya.11. AnalisaTidak terdapat varises pada anus dan tidak mengalami nyeri saat BAB.

E. Aspek Psikososial 1. Persepsi Diri Keinginan pasien untuk dapat sembuh terlihat dengan menjalankan / mengikuti danjuran dari dokter maupun dari perawat.2. Hubungan Komunikasi Pasien kurang berkomunikasi dengan baik dengan petugas kesehatan, namun pada saat dilakukan pengkajian pasien dapat bekomunikasi dengan baik dengan sanak keluarganya.3. Pertahanan Koping Pertahanan koping yang digunakan pasien dengan cara pasien akan sembuh jika mematuhi anjuran yang disarankan oleh dokter dan perawat.4. Pengambilan Keputusan Pasien tidak bisa mengambil keputusan, dalam pengambilan keputusan selalu dengan persetujuan istrinya. 5. Sistem Nilai dan KepercayaanPasien beragama Islam, pasien tidak percaya dengan mitos – mitos. Selama pasien dirumah pasien selalu menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim dengan baik namun ketika pasien berada di Rumah Sakit, Pasien hanya dapat berdoa pada Allah Swt untuk kesembuhannya. 

F. Data Penunjang 

1. Labolatorium  31 – 06 – 2010 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hematologi :HemoglobinLeukosit 8,915.000 P. 14 – 18 g%5000 – 10.000 / MM³

Pemeriksaan Kimia UmumPemeriksaan Hasil Nilai NormalSGOTSGPT 61,032,9 < 22 – 26 u/l< 22 – 29 u/l

2. Cek HBsAg : Positif (+) ( 31 – 06 – 2010) 3. Therapy RL 20 TPMTherapy ObatJenis Therapy Dosis Jenis Pemberian Keterangan Therapy Injek :Ranitidin Vomseron Transamin Lasik 3 x 1 Ampul 1 x 1 Ampul1 x 1 Ampul1 x 1 Ampul IVDrip DripIV

-k/p

Ekstra (di UGD tgl  31 – 06 – 2010)PretransfusiTherapy Oral :Antasyd Neciblok Propanolol

3 x 1C3 x 1C2 x 10 mg Oral Oral Oral ---

G. Analisa Data No Data Senjang Etiologi Problem 1. S : • Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, muntah 3x, mual.• Pasien hanya menghabiskan ½ porsi diet yang disajikan rumah sakit.

O :• Pasien hanya menghabiskan ½ porsi diet yang disajikan rumah sakit.• Bising usus 10 x/menit • BB : 41 Kg• Status Nutrisi “Under Weight”Virus berkembang biak dalam sel hati 

↓Kerusakan pada hepar ↓Produksi garam empedu ↓↓Suasana duodenum menjadi asam ↓Mengiritasi duodenum ↓Inpuls iritatif ke otak ↓Gejala gastritis ↓Ransangan medulla oblongata konstipasi ↓Mual, muntah ↓Intake kurang ↓Nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba setelah

makanDO:- Diare- Rontok rambut yang berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

NOC:a. Nutritional status: Adequacy of

nutrientb. Nutritional Status : food and

Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb

dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat

nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan

suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas oval

2. S :• Pasien mengatakan lemah • Aktivitas berat (berjalan menuju kamar mandi) dibantu oleh istri atau keluarga.O:• Pasien terlihat lemah • Pasien dalam melakukan aktivitas; diseka, berjalan menuju kamar mandi selalu dibantu oleh istri atau keluarganya. Fungsi hepar terganggu 

↓Gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak ↓Karbohidrat tidak dapat disimpan ↓Energi yang dihasilkan berkurang ↓Kelemahan ↓intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas 

Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.

DS: Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

3. S :Pasien mengatakan nyeri didaerah perut bagian kanan atas 

O :• Terdapat nyeri tekan didaerah perut bagian kanan atas • Skala nyeri 4 (sedang) Virus berkembang iak dalam sel hati↓Proses peradangan sel hati ↓Kerusakan jaringan hepar ↓Pelepasan zat proteolitik↓Merangsang Ujung saraf

↓Ditermisikan ke kortex serebri melalui thalamus ↓Nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri 

4. S :Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit yang sama yaitu hepatitis B sekitar ± 2 – 5 tahun yang lalu.

O :• HBsAg positif (+)• SGOT = 61,0 u/l• SGPT = 32,9 u/lVirus berkembang iak dalam sel hati↓Merangsang reaksi inflamasi dan system imun ↓Kerusakan pada hepar ↓Perluasan kerusakan pada hepar ↓HBsAg positif (+)↓Pasien terinfeksi virus Hepatitis↓Pasien melakukan interaksi sosial ↓Resiko infeksi terhadap diri sendiri dan orang lain Resiko penyebaran infeksi pada diri sendiri dan orang lain

5. S :Pasien mengatakan bahwa dia merasa minder kepada orang lain karena keadaan yang dihadapinya.

O :• Pasien kurang berkomunikasi dengan baik dengan petugas kesehatan, namun pada saat dilakukan pengkajian pasien dapat bekomunikasi dengan baik dengan sanak keluarganya.• Pasien dirawat dikamar Isolasi Pasien terinfeksi virus Hepatitis ↓HBsAg positif (+)↓Perawatan isolasi↓Isolasi sosial Gangguan konsep diri Body Image 

H. Prioritas Masalah 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan metabolik, mual, muntah dan berkurangnya nafsu makan 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan hepar 4. Resiko penyebaran infeksi pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat dan kontak dengan pasien.5. gangguan konsep diri berhubungan dengan perasaan negative terhadap keadaan yang dihadapinya.