tinjauan pustaka pediatri

8/20/2019 Tinjauan pustaka pediatri

1/12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Kolestasis neonatal di definisikan sebagai hiperbilirubin terkonjugasi yang terjadi

pada bayi baru lahir yang terjadi sebagai akibat dari aliran empedu yang berkurang

atau terhambat. Hiperbilirubinemia yang terjadi pada neonatus didefinisikan apabila

bilirubin terkonjunggasi atau bilirubin direk memiliki kadar >1mg /dl, bila bilirubin

total


2/12


3/12

(ytomegalo 8irus ini tidak dapat digunakan dalam mendiagnosis dari penyebab

terjadinya kolestasis. enilaianatau pengukuran pp 5 antigen dan B;C dan B

lebih spesifik dan lebih dapat diukur bila uji biokimia dan histologi juga

menunjukan kearah kolestasis tersebut, sebagai pertanda peningkatan dari serum

ferritin dan tidak terkoreksinyakoagulopati berhubungan dengan biopsi dari

mukosa bukal dari mulut 2,

b. Kelainan hepatosit

Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan

pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai (adangan asam

empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesa

asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis.+nfeksi merupakan

penyebab utama yakni 8irus, bakteri, dan parasit. ada sepsis misalnya kolestasis

merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada

sepsis. 2

Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari 8ariasi yang luas dari

neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan

genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra#uterin. ;empunyai gambaran

histologis yang serupa yaitu adanya pembentukan multinucleated giant cell

dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang, disertai timbunan trombus

empedu pada hepatosit dan kanalikuli. $iagnosa hepatitis neonatal sebaiknya

tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab 8irus,

bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat ditemukan. 2

2.0. PATOFISIOLOGI

Metaboli&-e E-*e/,

?ahapan metabolisme bilirubin berlangsung dalam fase yaitu fase

prehepatik, intrahepatik dan ekstrahepatik.

# Aase rehepatik

=ilirubin merupakan hasil peme(ahan hemoglobin. Hemoglobin yang

dilepaskan dari sel se'aktu sel darah merah pe(ah, akan segera difagosit oleh

jaringan makrofag sistem retikuloendotelial 3 di hampir seluruh tubuh, terutama di

hati sel-sel kupffer 3, limpa, sumsum tulang. Hemoglobin dipe(ah menjadi heme dan

globin yang mana globin akan didegradasi menjadi asam amino dan akan kembali ke

sirkulasi, sedangkan heme akan dioksidasi oleh heme oksigenase menjadi bili8erdin,

3


4/12

Ae dan karbon monoksida. Kemudian bili8erdin akan direduksi menjadi bilirubin

indirek/tak terkonjugasi oleh en%im bili8erdin reduktase. 6emua proses tersebut

terjadi di limpa. =ilirubin indirek kemudian diba'a ke hati melalui aliran darah.

Karena sifatnya yang tidak larut dalam air maka dibutuhkan ikatan dengan albumin

plasma dan di transport dalam kombinasi ini melalui darah dan (airan interstisial.

=ilirubin ini mempunyai daya larut yang tinggi terhadap lemak dan ke(il sekali

terhadap air, sehingga pada reaksi van den Bergh , %at ini harus dilarutkan dahulu

dalam akselerator seperti methanol atau etanol, oleh karena itu disebut bilirubin

indirek. 7at ini sangat toksik terutama untuk otak. engikatan dengan albumin

merupakan upaya tubuh untuk menyingkirkan bilirubin indirek dari tubuh dengan

segera. $aya ikat albumin#bilirubin kapasitas ikat total3 berkisar #4 mg/dl. Dbat

seperti asetil salisilat, tiroksin dan sulfonamid dapat mengadakan kompetisi terhadap

ikatan ini.

# Aase +ntrahepatik

$alam beberapa jam, bilirubin indirek diabsorpsi melalui membran sel hati.

=ilirubin indirek mudah memasuki hepatosit berkat adanya protein akseptor

sitoplasmik E dan 7 hepatosit. roses tersebut dapat dihambat oleh anion organik

seperti asam flavasidik , beberapa bahan kolestogarafik.

6e'aktu memasuki sel hati, bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan segera setelah itu kira#kira : !

dikonjugasi dengan asam glukoronat yang berasal dari asam uridin

diposfoglukoronat dengan bantuan enzim glukoronil transferase . Hasil gabungan ini

larut dalam air, sehingga disebut bilirubin direk atau bilirubin terikat bilirubin

konjugasi3. 6elain dalam bentuk diglukoronida dapat juga dalam bentuk ikatan

monglukoronida atau ikatan dengan glukosa, Fylosa dan sulfat. =ilirubin konjugasi

dikeluarkan melalui proses yang tergantung dari energi ke dalam sistem bilier.=ilirubin yang diekskresikan ke dalam usus akan dirubah menjadi sterkobilin. n%im

glukoronil transferase diinduksi oleh fenobarbital. Aenobarbital juga menambah

protein akseptor E. strogen dan progestin yang berasal dari ibu dan steroid dapat

menghambat konjugasi bilirubin dalam hati. =ilirubin direk atau bilirubin konjugasi

dikeluarkan melalui membran kanalikuli ke saluran empedu proses traspor aktif.

Dbat seperti klorpromazin dapat memblokade proses ini demikian juga adanya

bendungan ekstrahepatal dan kerusakan sel hati. =ila terjadi blokade, maka bilirubin

direk akan mengalami regurgitasi sehingga kembali ke dalam plasma. =ilirubin direk

4


5/12

ditampung dalam kantong empedu yang kemudian dikeluarkan ke dalam saluran

pen(ernaan.

# Aase kstrahepatik 6ekali berada didalam usus, kira#kira setengah dari bilirubin direk akan

direduksi oleh bakteri menjadi urobilinogen, yang mudah larut. 6ebagian besar

diekskresikan kembali oleh hati ke dalam usus, masuk ke dalam darah, dan kira#kira

5! diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin. =ilirubin direk sebagian besar diserap

oleh ileum terminal se(ara aktif, sebagian ke(il yang tidak diserap masuk ke dalam

kolon, dirusak oleh bakteri usus manjadi bilirubin indirek. 6ebagian dari bilirubin ini

diserap se(ara pasif oleh kolon melalui 8ena porta bilirubin ini memasuki hati dan

dikeluarkan lagi ke dalam sistem bilier sirkulasi enterohepatik 3.4

Ketika kolestasis terjadi konjugasi dari bilirubin terus berlanjut sedangkan

ekskresinya berkurang. ;ekanisme yang mana menyebabkan bilirubin terkonjugasi

teregurgitasi kedalam serum kurang jelas dipahami. $iduga pada kolestasis tipe

hepatoseluler pembentukan dari bilirubin terkonjugasi akan ter efflux langsung dari

hepatosit melalui proses difusi atau eksositosis dari 8esikuler. 6edangkan pada

kolestasis tipe obstruktif bilirubin terkonjugasi memasuki daerah kanalikuler melaluitight junction yang melemah. 4

?ingkat dari bilirubin terkonjugasi dipengaruhi oleh pembentukan bilirubin,

derajat dari kolestasis dan juga eliminasi terutama eliminasi melalui ginjal. ?ingkat

kenaikan dari bilirubi terkonjugasi tidaklah signifikan se(ara klinis karena tidak

menunjukan tipe ataupun derajat dari kolestasis. ?ingkat produksi bilirubin mungkin

juga meningkat sebagai akibat dari hemolisis yang biasanya menyertai kolestasis.

2. . MANIFESTASI KLINIS

?anpa memandang etiologinya, gejala klinik utama pada kolestasis pada bayi adalah

ikterus, tinja ber'arna lebih pu(at sampai dempul akolik3, dan urin yang ber'arna

kuning tua seperti teh. 6elanjutnya akan mun(ul manifestasi klinis lainnya, sebagai

akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. ,4

&dapun manifestasi klinis utama terjadinya kelainan yang menyebabkan

kolestasis adalah *

1. eningkatan kadar bilirubin direk serum > 1 mg/dl pada bilirubin total < 5mg/dl atau bilirubin direk > 2 ! kadar bilirubin total bila kadar bilirubin

total > 5 mg/dl.

5


6/12

2. eningkatan asam empedu serum >2 mmol/@3

. Garna tinja akolik seperti dempul3 dengan 8ariasinya.

4. rin 'arna kuning tua seperti teh.

5. Hepatomegali

. "atal#gatal

6e(ara klinis, kolestasis dihubungkan dengan gejala ikterik serta pruritus berdasarkan

peningkatan kadar bilirubin direk, γ-glutamil transferase, alkali-fosfatase dan

malabsorpsi lemak. erubahan 'arna tinja serta urobilinogen urin sejalan dengan

jenis serta beratnya hambatan empedu tersebut dan berkorelasi pula dengan lamanya

kolestasis berlangsung. ada kolestsis kronik, anak akan mengalami malnutrisi dan

retardasi dalam pertumbuhan serta gejala defisiensi 8itamin yang larut dalam lemak,

yaitu terjadi penebalan kulit, rabun senja, osteopenia, degenerasi neuromuskular,

anemia hemolitik, hipoprotrombinemia serta kelainan hati menjadi progresif dan

selanjutnya terjadi sirosis bilier dengan berbagai komplikasinya. 4

2. . DIAGNOSIS

?ujuan utama e8aluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara

kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. $iagnosis dini

obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis

intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan

medikamentosa.

A a- e&i&

a. &danya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten

harus di(urigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.

b. ada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki#laki, lahir prematur atau

berat badan lahir rendah. 6edang pada atresia bilier sering terjadi pada anak

perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan

tinja akolis lebih a'al.

(. 6epsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang

demam atau disertai tanda#tanda infeksi.

d. &danya ri'ayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar

merupakan suatu kelainan genetik/metabolik fibro#kistik atau defisiensi -1#

antitripsin3. 4

6


7/12

Pe-e(i'&aa i&i'

ada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar

bilirubin sekitar 9 mg/dl. 6e(ara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Garna

kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi bili8erdin.

aringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap

bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif. ,4

$ikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari ,5 (m diba'ah arkus

kota pada garis midkla8ikula kanan. ada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam

dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba

pada epigastrium men(erminkan sirosis atau lobus iedel pemanjangan lobus kanan

yang normal3. Iyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul

"lisson karena edema. =ila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti

hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus di(urigai. Hepatomegali

yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal

mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. erlu diperiksa adanya penyakit ginjal

polikistik. &sites menandakan adanya peningkatan tekanan 8ena portal dan fungsi

hati yang memburuk. ada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan

bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dangangguan organ lain. 4

&lagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk

membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. $engan kriteria

tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik )

:2! dari 1 penderita. ;oyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi

hati. 4

Pe-e(i'&aa *e , 4a g

8aluasi a'al bayi dengan kolestasis neonatal termasuk pemeriksaan fungsi

hati yang lengkap, tes hormon tiroid dan skrining sepsis yang diikuti pemeriksaan

radiologi yang spesifik dan uji patohistologi. rinsip utama dalam mendiagnosis

adalah untuk menentukan atau membedakan penyakit hepatoseluler ini dari kelainan

anatomi atau memerlukan tindakan pembedahan. +nfestigasi a'al yang paling

penting adalah untuk menentukan kolestasis dengan menilai kadar bilirubun total

maupun deferentsial. $erajat keparahan dari disfungsi hati dapat dinilai denganmemperkirakan 'aktu protrombin atau internasional normali%ed ratio +I 3 dan

serum albumin, tidak ada pemerisaan laboratorium tunggal atau uji radiologi yang

7


8/12

bisa membedakan apakah ini suatu obstruksi biliaris ataukah kelainan lainnya. 6erum

transaminase adalah merupakan indikartor yang spesifik dari kerusakan

hepatoseluler, namun memiliki nilai spesifiksitas yang rendah dan prognosis yang

rendah. ?ingginya kadar alkalin prospatase dapat dilihat pada obstruksi bilier, namun

memiliki spesifisitas yang rendah. "ama "lutamy ?aranspeptidase ""? 3 adalah

suatu pertanda dari obstruksi bilier dan akan meningkat pada sebagian besar kelainan

kolestatik. kadar yang rendah atau normal dapat ditemukan pada pasien dengan

rogresif Aamilial +ntrahepati( Bholestasis A+B3 dan kelainan pada sintesis

pembentukan dari garam empedu 4

6" abdominal bisa dilakukan untuk mendapatkan ke(urigaan adanya atresia

bilier juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi jika diperlukannya tidakan

pembedahan misalnya pada kista koledoktus dan hambatan yang menghambat

koledoktus. 6" abdomen mampu mendeskripsikan atresia bilier termasuk di

triangular core sign . Kandung empedu yang bentuknya tidak normal atau

panjangnya kurang dari 1, (m atau tidak (ukup ekogenik dengan dinding yang

ireguler dan berlobus lobus. ita tidak ada kontraksi dari kandung empedu setelah

pemberian minum per oral bagaimanapun tidak menyingkirkan adanya artesia bilier

yang proksimal. 6ehingga direkomendasikan bah'a 6" harus dilakukan setelah 4

8

;enangananspesifik

embedahan

enangananspesifik

?ransplantasihati

Kista(oledoktus

Aeses berpigmen

?estB;C,H6C,(ekkadar ferritin

6krining sepsis J

?idak 6akit

&tresia bilier

;enge(il ;embesar Iormal

6" 2 faseenanganansepsis denganmenggunakan=enedi(t s test

Aeses pu(at6krining sepsis#

6akit

IB

6" 2 faseuntukmenentukanmelakukantransplanasi

hati/pembedahan


9/12

jam setelah puasa. "epatobiliary +mino $i &(eti( &(id H+$&3 6(an memiliki fungsi

yang kurang dalam mengefaluasi kolestasis neonatal terutama pada bayi bayi yang

terbukti memiliki feses yang pu(at atau berpigmen. =iopsi hati merupakan infestigasi

yang penting untuk mengefaluasi kolestasis neonatal. $iteksi dini dari atresia bilier

melalui biopsi hati dapat menghindarkan dari laparostomi yang tidak perlu.

Karakteristik histopatologi pada atresia bilier adalah ploreferasi dari duktus empedu,

adanya sumbatan pada duktus empedu, fibrosis dan infiltrat dari limfositik pada

portal traktus. $ilaporkan bah'a sensitifitas, efektifitas dan akurasi dari biopsi hati

untuk mendiagnosis atresia bilier adalah sensitifitas : # !, efektifitas :2# :! dan

akurasi # 5!, biopsi li8er perkutanius diba'ah pngaruh anastesi lokal sangat

aman jika dilakukan dengan tenaga kesehatan yang berkompeten di bidang tersebut.

Kelompok ini berpendapat bah'a biopsi harus di implementasikan oleh kelompok

patologi yang berpengalaman untuk di kombinasikan atau dibandingkan dengan

keadaan klinis dan hasil dari infestigasi lainnya untuk menghindarkan adanya

keraguan dari diagnosis. 4

ada galaktosemia, urin yang positif tidak mengandung non glucose reducing

saat bayi tersebut mendapat makanan yang mengandung lakosa. 6epsis yang

mengandung bakteri e#(oli yang terjadi pada disfungsi sel hati merupakan

karakteristik dari galaktosemia. n%im "ala(tose 1 hosphate ridy 1 ?ransferase

"&@?3 digunakan sebagai konfirmasi. &nalisis mutasi dari gen ini dari +ndia

menunjukan struktur yang berma(am ma(am dari gennya dan menunjukan adanya

mutasi no8el. Hereditary fru(tos intoleran(e HA+3 bukan merupakan penyebab yang

umum di negara kita. ada infeksi kogenital, Bytomegalo 8irus adalah penyebab

yang paling sering. Kadar serium ig; dari (ytomegalo 8irus ini tidak dapat

digunakan dalam mendiagnosis dari penyebab terjadinya kolestasis. enilaianatau

pengukuran pp 5 antigen dan B;C dan B lebih spesifik dan lebih dapat diukur

bila uji biokimia dan histologi juga menunjukan kearah kolestasis tersebut, sebagai

pertanda peningkatan dari serum ferritin dan tidak terkoreksinyakoagulopati

berhubungan dengan biopsi dari mukosa bukal dari mulut

&da 2 algoritme untuk membantu dalam menatalaksana kolestasis neonatal pada fig

1 dan 2

9

&tresia bilier dengan bayi tidak sakit, feses pu(at,gall bladder yang ke(il atau membesar pada 6"


10/12

2.8. PENATALAKSANAAN

6ebagian besar bayi dengan kolestasis neonatal memiliki berat badan yang

kurang dan memerlukan tunjangan nutrisi, tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk

memberikan kalori yang (ukup atau adekuat untuk menkompensasi dari steatorhea

dan menangani malnutrisi. Kebutuhan kalori sekitar 125! dari $& berdasakan dari

berat badan idealnya. ada bayi yang menyusui, pemberian asi harus ditingkatkan

dan ;B?/minyak yang mengandung trigly(eride harus diberikan pada dosis 1#2

ml/kg/hari dalam 2#4 dosis yang terpisah. ada bayi yang lebih tua sereal susu yang

terfortifiksi dengan ;B? dianjurkan pemberiannya. enambahan dari bubuk beras

dan ;B? ke susu dapat meningkatkan densitas dari energinya. &sam lemak esensial

harus diberikan 2# ! dari energi yang dibutuhkan. rotein dari sayur diberikan 2#

gram/kg/hari sangat dianjurkan pemberiannya. 4

=ayi dengan kolestasis memerlukan suplementasi 8itamin yang larut dalam

lemak per oral dan 8itamin yang larut dalam air. 6uplementasi 8itamin dan mineral

10

mur > 12 harimur > haridengan asitesmur L minggumur < minggu

@akukan tes H+$&setelah hari

ujuk ke pusat transplantasi hati&da atau tidak ada

kskresi

=iopsi hati

?erapi spesifik ?idak dapatdiketahui

&tresia bilier

$ilakukan intraoperati8ekolangiografi J kasai prosedur

Fig.2


11/12

perhari disarankan pada table ++. untuk menangani de8isiensi atau kekurangan

8itamin, protokol standar de8isiensi harus diikuti, 1,25 dihidroksi 8itamin $

direkomendasikan apabila terjadi perubahan tulang yang signifikan atau pasien

menggalami kolestasis yang berat. Citamin K diberikan pada dosis 5 mg

intramuskular, subkutan atau intra8ena, saat pasien di diagnosis untuk mengatasi

kondisi koagulopati. ika +I atau pembekuannya memanjang, injeksi intramuskular

8itamin K harus dihindari. 6uplementasi 8itamin harus dilanjutkan hingga bulan

setelah kuningnya menunjukan perbaikan. ,4

Pe a ga a &*e&i i'

Aormula bayi yang khusus direkomendasikan pada anak dengan diagnosis

yang spesifik seperti galaktosemia, fruktosemia, tirosinemia. =agaimanapun formula

ini tidak tersedia di india. Kelompok ini merasakan bah'a tahapan tahapan harus

diambil untuk mengadakan formula ini dengan sedera di india. ?erapi dengan

niti(inone 1mg/kg/hari3 sebagai tambahan terhadap restriksi diet bertujuan untuk

menurunkan dengan (epat kadar toksik pada galaktosemia. ?erapi spesifik juga

dirkomendasikan pada pasien dengan B;C yan berhubungan dengan gangguan

neurologisnya untuk memulihkan gangguan neurologis, herpes dan toFoplasmosis

yang berhubungan dengan kolestasis. ada neonatal kolestasis tidak diperlukan

pemberian steroid. 4

ada bayi dengan pruritus gatal3 yang diakibatkan karena kolestasi berat,

direkomendasikan pemberian ursodioksikolat a(id 2 mg/kg/hari3 rimfami(in 5#

1 mg/kg/hari3 dan phenobarbitone 5#1 mg/kg/hari3. =erdasarkan dari derajat

keparahan dan respon terhadap agen agen terapi ini, pemberian tambahan obat harus

dipertimbangkan menurut gejala. &ntibiotik yang sesuai yang berdasarkan pada

lokasi infeksi dan kultur yang spesifik harus diberikan pada pasien dengan sepsis

yang dikarenakan oleh bakteri.

rosedur kasai portoentrostomi adalah terdiri dari memindahkan jaringan atretik

ekstra hepatik dan rouF#en#E jejunal loop anatomisis ke hepatik hilum.

ortoentrostomi dikatakan berhasil bila kadar serum bilirubin terlihat normal setelah

dilakukan pembedahan, se(ara umum, lebih dari setengah dari pasien, kadar

bilirubinnya akan normal bulan setelah menjalani kasai proenteostomi. 2 ! dari

semua pasien yang menjalani kasai proenteostomi pada saat bayi, bertahan hinggausia remaja dengan menggunakan hatinya sendiri. Kasai prosedur juga dapat

dilakukan pada anak dengan rogresif Aamilial +ntrahepati( Bholestasis A+B3 tanpa

11


12/12

serosis yang tidak bisa dikompensasi. embedahan akan memberikan hasil yang baik

pada kasus kista koledoktus dan pembedahan tersebut harus dilakukan sesegera

mungkin dari saat ditegakkan diagnosis. Konsesus terakir yang telah ditetapkan oleh

ediatri( "astroentrology pada gagal hati akut memberikan banyak hal hal penting

untuk penatalaksanaan gagal hati pada kolestasis neonatal. %

T(a &*la ta&i )ati

?ransplantasi hati merupakan terapi yang umum untuk serosis hati yang

dekompensasi yang dapat disebabkan oleh etiologi apapun yang sekarang ini sudah

sangat sering di lakukan di india. bulan setelah bayi yang telah menjalani kasai

proenteostomi dan kadar bilirubin direk tetap > mg/dl, harus dikirim ke pusat

transplantasi yang lebih tinggi. =ayi dengan atresia bilier yang menunjukan

dekompensatit sirosis dengan albumin yang rendah, pemanjangan dari +I , asites di

perut, tidak tidak membaik dengan kasai proenteostomi, harus dikirim untuk

mendapatkan transplantasi hati. dari 55 traplantasi hati yang dilakukan padan anak

yang sudah dilakukan di india sampai 2 12, ! nya dilakukan dengan indikasi

adanya artesia bilier. :# ! dari anak yang melakukan transplantasi mampu

bertahan hidup 5 #1 tahun dari saat dia melakukan tranplantasi hati. 4

12

tinjauan pustaka pediatri

Documents