TINJAUAN PUSTAKAPERITONITIS

I. DEFINISI

Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang menutupi rongga abdomen dan organ abdomen di dalamnya) yang disebabkan oleh iritasi kimiawi maupun invasi bakteri. Peritonitis merupakan suatu bentuk penyakit akut dan merupakan kasus bedah darurat. Peritonitis dapat terjadi secara lokal maupun general, melalui proses infeksi akibat perforasi usus atau rupture organ akibat trauma abdomen, maupun non infeksi, misalnya akibat keluarnya asam lambung pada perforasi gaster atau keluarnya asam empedu pada perforasi kandung empedu. II. ANATOMIDinding AbdomenDinding abdomen mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding abdomen terdiri dari berbagai lapis, berikut adalah lapisan dari luar ke dalam : kutis lemak subkutis fascia scarpa m.obliqus eksterna m.obliqus interna m. obliqus transversal fascia transversalis lemak peritoneal peritoneum.Penampang anterior otot dinding abdomen

Penampang melintang otot abdomenPeritoneumPeritoneum adalah suatu membrana serosa yang tipis, halus dan mengkilat, terletak pada facies interna cavum abdominis. Luas peritoneum kira-kira 1,8 meter2, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Normalnya jumlah cairan peritoneal kurang dari 50 ml. Cairan peritoneal terdiri atas plasma ultrafiltrasi dengan elektrolit serta mempunyai kadar protein kurang dari 30 g/L, juga mempunyai sejumlah kecil sel mesotelial deskuamasi dan bermacam sel imun. Fungsi peritoneum adalah setengah bagiannya memiliki membran basal semipermeabel yang berguna untuk difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Oleh karena itu, peritoneum punya kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo peritoneal shunting (VP Shunt) dalam kasus hidrochepalus.Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).

2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Peritoneum visceral yang menyelimuti organ abdomen dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia misalnya pada kolik atau radang seperti appendicitis, maka akan timbul nyeri. Pasien yang merasakan nyeri visceral biasanya tidak dapat menunjuk dengan tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menujuk daerah yang nyeri. Peritoneum parietal adalah lapisan yang menutupi dinding abdomen dari dalam rongga abdomen. Peritoneum parietal dipersarafi oleh saraf tepi, sehingga nyeri dapat timbul karena adanya rangsang yang berupa rabaan, tekanan, atau proses radang. Nyeri dirasakan seperti seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan dengan tepat lokasi nyeri.

Peritoneum parietal mempunyai komponen somatik dan visceral dan memungkinkan lokalisasi stimulus yang berbahaya, dan menimbulkan defans muscular dan nyeri lepas. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal diperoleh perdarahan dari cabang aa.Intercostalis VIXII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal terdapat a.iliaca, a.sircumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan perdarahan. Persarafan dinding perut dipersarafi secara segmental oleh n.thorakalis VI XII dan n. lumbalis I. Cavum peritonei adalah rongga yang terletak di antara kedua lapisan tersebut dan mengandung cairan serosa, yang merupakan ruangan tertutup pada pria, sedangkan pada wanita terdapat hubungan dengan dunia luar melalui ostium tuba uterina. Nama lain dari cavum peritonei adalah greater sac. Greater sac (cavum peritonei) pada bagian anterosuperior terbagi menjadi pars sinister dan pars dexter oleh ligamentum falciforme hepatis, dan pada bagian posteroinferior dibatasi oleh perlekatan mesocolon transversum pada pankreas.Peralihan peritoneum parietal menjadi peritoneum visceral disebut reflexi peritoneum. Refleksi peritoneum dapat berupa lipatan (plica), lembaran (omentum), atau alat penggantung viscera. Reflexi peritoneum yang berupa lipatan antara lain adalah plica rectouterina dan plica umbilicalis lateralis. Reflexi peritoneum yang berupa penggantung adalah mesenterium. Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Reflexi peritoneum yang berupa lembaran adalah omentum majus dan omentum minus. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan hepar. Refleksi peritoneum yang terletak di ventral menghubungkan organ ke dinding abdomen anterior yaitu ligemntum falciform dan omentum minus, sedangkan yang terletak di dorsal menghubungkan organ ke dinding posterior abdomen, yaitu omentum majus, mesenterium propria, mesocolon transversum, dan mesocolon sigmoideum.Pada tempat-tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsale mendekati peritoneum dorsal, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan terletak pada bagian dorsal peritoneum sehingga disebut organ retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal, disebut terletak intraperitoneal.. Organ-organ intraperitoneum yaitu hepar, gaster, vesica fellea, lien, ileum, jejunum, kolon transversum, dan kolon sigmoid, appendiks dan sekum, sedangkan organ-organ retroperitoneum yaitu kolon asendens, kolon desendens, pankreas, rektum, duodenum, ginjal dan ureter.Lesser sac (bursa omentalis) merupakan ruangan yang irreguler, berada di sebelah dorsal lobus caudatus hepatis, omentum minus dan gaster, serta berada di dalam omentum majus. Batas-batas bursa omentalis, di sebelah ventral berbatasan dengan peritoneum yang membatasi lobus caudatus hepatis, omentum minus, peritoneum yang melapisi pars posterior ventriculi, dan omentum majus, sementara di posterior berbatasan dengan omentum majus, peritoneum yang meliputi colon transversum, mesocolon transversum, dan peritoneum yang meliputi struktur di bagian posterior cavum abdominis (pankreas, gld. suprarenalis sinistra).

Pintu masuk ke dalam bursa omentalis disebut foramen epiploicum winslowi. Foramen epiploicum winslowi dibatasi oleh processus caudatus hepatis di sebelah cranial, oleh ligamentum hepatoduodenale di bagian ventral, oleh pars superior duodeni di bagian caudal, dan oleh peritoneum parietal yang menutupi vena cava inferior di sebelah dorsal.

III. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASIPeritonitis dapat digolongkan menjadi 3 kelompok berdasarkan daripenyebabnya1. Peritonitis Primer (Spontaneus)Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari

2. Peritonitis Sekunder (Supurativa)Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsungdari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita : 3,4- sirosis hepatis dengan asites

- nefrosis

- SLE

- bronkopnemonia dan TBC paru

- pyelonefritis

2.Peritonitis Sekunder (Supurativa)

Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi. 3-5Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis. Kuman dapat berasal dari:

Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti:

Iritasi Kimiawi : Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan extra tuba yang pecah

Iritasi bakteri : Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii pecah, ruptur buli dan ginjal.

Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam

cavum peritoneal.

Regio AsalPenyebab

EsophagusBoerhaave syndromeMalignancyTrauma (mostly penetrating)Iatrogenic*

StomachPeptic ulcer perforationMalignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor)Trauma (mostly penetrating)Iatrogenic*

DuodenumPeptic ulcer perforationTrauma (blunt and penetrating)Iatrogenic*

Biliary tractCholecystitisStone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common ductMalignancyCholedochal cyst (rare)Trauma (mostly penetrating)Iatrogenic*

PancreasPancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones)Trauma (blunt and penetrating)Iatrogenic*

Small bowelIschemic bowelIncarcerated hernia (internal and external)

Crohn diseaseMalignancy (rare)Meckel diverticulumTrauma (mostly penetrating)

Large bowel and appendixIschemic bowelDiverticulitisMalignancyUlcerative colitis and Crohn diseaseAppendicitisColonic volvulusTrauma (mostly penetrating)Iatrogenic

Uterus, salpinx, and ovariesPelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tubo-ovarian abscess, ovarian cyst)Malignancy (rare)Trauma (uncommon)

Tabel 1.1Penyebab Peritonitis Sekunder

Gambar 1.4Lokasi Penyebab Peritonitis Sekunder

3. Peritonitis Tersier

Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, danakibat tindakan operasi sebelumnya. 2,3

IV. PATOFISIOLOGIV. DIAGNOSISVI. PENATALAKSANAANVII. KOMPLIKASIVIII. PROGNOSIS