Tinnitus

Dr. Bencsik Beáta

Semmelweis Egyetem

Fül-Orr-Gégészeti és Fej-,Nyaksebészeti

Klinika

fülzúgás - tinnitus - „tinnire”- csengés

Definíció

„akusztikus stimuláció nélküli hanghallás” (ASNI,1969)

„A fülzúgás olyan hangélmény, mely az attól szenvedő fejében akaratlanul

keletkezik.” (McFadden 1982)

„a hallópálya bármely részének működészavara vagy irritációja okozhatja a

cochleától a temporális lebenyig, illetve hippocampusig, ennek eredményeként

’patológiás háló’ alakul ki az auditoros jelfeldolgozásban”

(Jastreboff 1990)

„fantom auditoros jelenség” (Folmer 2006)

ÓKORI EGYIPTOM

„a fülzúgás az elvarázsolt fülből ered, és akinek fülzúgása van, az

egyúttal társalog az Istenekkel”

Kr. E. a 4. SZÁZAD

Hippokrátész és Arisztotelész bevezették a maszkolás ötletét.

„Miért hallgat el a zúgás a fülben, ha valaki kiad egy hangot? Talán a

nagyobb hang kioltja a kisebbet?”

RÓMA

„a tinnitust a depresszióval és a rohamokkal kapcsolták össze „ - közös

kórélettan

KÖZÉPKOR

Gilbetus Anglicus,1240 - Conpendium: „a szél beszorult a fülbe, ezért

zúg”

- processus mastoideus trepanatio

Michelangelo Buonarroti (1475-1564)

Martin Luther (1483-1546)

Sir Francis Bacon (1561-1626)

Jean-Jacques Rousseau (1712-1778)

Francisco Goya Lucientes (1746-1828)

Ludwig von Beethoven (1770-1827)

Robert Schumann (1810-1856)

Charles Darwin (1809-1882)

Bedrich Smetana (1824-1884)

Vincent van Gogh (1853-1890)

A fülzúgásban szenvedtek

Beethoven

Goya

Luther

Schumann

van Gogh

Smetana

„Mindkét fülem éjjel-nappal szüntelenül sípol és zúg. Ez

minden egyéb hivatás esetén inkább elviselhető lenne, de az

enyémben egy ilyen állapot valójában megrendítő... Hogy

valami fogalmat adjak az én rendkívüli süketségemről, meg

kell mondanom, hogy a színházban kénytelen vagyok egész

közel hajolni a zenekarhoz, hogy megértsem a szereplőket.

Kissé távolabb az énekesek és a hangszerek magas hangjaiból

semmit nem hallok. Gyakran meghallom a halk beszélgetést, de

nem a szavakat, és mihelyt valaki kiabál, az elviselhetetlen.”

/ Ludwig van Beethoven, 1801./

…csengés, berregés, búgás, morajlás,

zúgás, kopogás, sziszegés, dobogás,

sistergés, fütyülés, zümmögés,

ciripelés,…

Fülzúgás prevalencia

• egységesített kérdőívek nincsenek a tinnitus prevalenciájának mérésére (Henry és

mtsai 2005)

• átlag populációban a 10-15 %-ot is eléri (Holgers és mtsai 2003)

• Amerikai Egyesült Államokban 40-60 millió lakos érintett, 60-69 éves kor

között a legmagasabb a krónikus tinnitus aránya, 14,3 % (Schleuning és mtsai

2006)

• Egyesült Királyságban a tinnitus előfordulása 10 % körüli és az érintett

populáció 8 %-nak panaszai komolyabbak (Coles 1984)

• Norvégiában a Nord Trondelag Hearing Loss Study több mint 50000 páciensről

gyűjtött adatai alapján a felnőttek 15 %-a, az 50 év feletti lakosság 20,1%-a

számol be zavaró fülzúgásról (Nondahl és mtsai 2002)

• Magyarországon széles körű felmérés eddig nem készült, korábbi becslés szerint

a magyarok 3-5%-át érint olyan súlyosan, hogy orvos segítségét kérik (Szalai

2004)

Patológiás tinnitus

• legalább 5 percen át tartó hangélmény, mely

hetente több, mint 2 alkalommal jelentkezik

( Dauman and Tyler, 1992) .

Tinnitus fő típusa:

• objektív vagy szubjektív

Objektív tinnitus

A beteg fülzúgása (általában fonendoszkóppal)

az orvos vagy más személy számára is hallható

vagy akusztikai módszerrel detektálható.

Objektív tinnitus okai I.

• Vaszkuláris eltérések

Kongenitalis arteriovenozus malformatio

Szerzett arteriovenozus shunt

- glomus jugulare tumor

- glomus tympanicum tumor

Arteriás eredetű tinnitus

- merev, abnormis carotis

- carotisstenosis

- belső fül érhurok

Vénás eredetű tinnitus

- hypertonia

- bulbus venae jugularis csontos fal dehiscentia

- sinus transversus részleges elzáródása

Objektív tinnitus okai II.

• Patológiás fülkürt

• Lágy szájpad izmainak ( musc. tensor et levator

veli palatini ) myoclonusa

• Dobüregi izmok ( musc.tensor tymp., musc.

stapedius ) myoclonusa

• Temporomandibuláris izület betegségei (arthritis,

arthrosis)

Szubjektív tinnitus

• a beteg olyan hangot érzékel, melyet más nem hall

• nem betegség, hanem tünet, melynek hátterében több

betegség állhat

Szubjektív idiopathiás tinnitus – LEGGYAKORIBB

Probléma

• nincs egységes terápia, több teória és

megközelítés

• „fülzúgás észlelése”, a beteg reakciója

lényeges!

• érzelmi központ (limbikus rendszer, amygdala)

szerepe

„negatív megélés” – súlyosbító körülmény

„Kapcsolódó hálózat“

Tudatos percepció és elemzés

a dorsolaterális, prefrontális és

parietális lebenyben

(emócionális és szenzoros

jelek integrálása)

• Utóbbi 20 év tudományos kutatási eredményei mutatják:

Fülzúgásban szenvedő betegek túlzott szinkron sejtaktivitást mutatnak

számos auditoros és nem auditoros agyi területen!

Tinnitus nem csak a hallókéreg produktuma Zavar az agy több területén

Source: Kleinjung & Langguth, Gehirn & Geist , 1-2011, 38-42; http://www.musik.uni-osnabrueck.de ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

„Emóciók és memória“

Akusztikus szignál értelmezése mélyebb

temporális régiókban. ( limbikus rendszer:

amygdala, cingulum, etc.)

„Hallás“

Akusztikus szignálok feldolgozása a

hallókéregben (temporális lebeny)

Szubjektív tinnitus patomechanizmusa

(Jastreboff)

• idegrendszer plaszticitása

• „kindling” mechanizmus

• neurotranszmitterek és –modulátorok

• hallópálya neuronális kapcsolatai más

idegrendszeri struktúrákkal

• akusztikus ingerek feldolgozási módjai

• akusztikus kérgi reprezentációk

• polimodális szenzoros és szenzomotoros

integráció

Idegrendszer plaszticitása

• „megváltozott anatómiai vagy fiziológiai folyamatok,

melyek az idegrendszer reorganizációjával járnak”

• ha a szenzoros input megváltozik, akkor a kérgi

reprezentáció is átszerveződik

• pl.: vakok mutatóujj kérgi reprezentációs területe

megnagyobbodik – Braille olvasók (Pascual-Leone és

mts.,1993)

• idegsejtek szinaptikus kapcsolat nélkül elpusztulnak

• tinnitus esetében a plasztikus jelenségekhez

hiperaktivitás,.hiperszenzitivitás társul - lehet reverzibilis:

pl. szalicilát

„Kindling”- gerjesztés fenomén

• kisülésküszöb alatti ismételt inger – amygdalában

ingerküszöb csökkenés – kisebb ingerre is kisülés –

szomszédos területeken is – új interneurális

kapcsolatok jönnek létre (Goddard 1972.)

• leggyakoribb a limbikus rendszerben

• ennek észe az amygdala – emócionális memória

• tinnitus genezisében a formáció reticulárisban is –

„integráló és elosztó” rendszer – ARAS –akusztikus

és fájdalom ingerre érzékenyebb

A tanulási folyamat sematikusan :

1. szignál „tanulás“ ismételt

szignál

Tanulás előtt Tanulás után

„Unlearning“: a szinaptikus kapcsolat

kódolása/megerősítése nélkül a kapcsolat újra

„gyengévé” válik

Alacsony

szinaptikus

aktiváció=

„gyenge“

kapcsolat

Magas

szinaptikus

aktiváció=

„erős“ kapcsolat

„Data highway“

A szinapszisok plaszticitása a kulcs a tanulási folyamatban Alapvető tulajdonsága az agynak

Source: The Principles of Neural Science, 2007 ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

Az agy megtanulja az időközben kórossá váló szinkron aktivitást

Spontán neuron

aktivitás

Szinaptikus plaszticitás =

erősödő sejtkapcsolat

Önszerveződés

= szinkronizáció

Az fokozott szinkron

működés egy erős neuron

hálózatrendszer felépülését

segíti.

Az erősödő sejtkapcsolat a szinkron működést

segíti ( ez alapja az önszerveződésnek )

(slaving principle)!

Az agy szinaptikus plaszticitásának köszönhetően a hiperaktív neuronok egyre erősebb kapcsolatba lépnek!

1

2

Spontán aktivitástól a patológiás működésig Szinaptikus plaszticitás és önszerveződés

ANM Adaptive Neuromodulation GmbH Source: The Principles of Neural Science, 2007

Neurotranszmitterek és –modulátorok

• acetyl-kolin – leszálló auditoros pálya és szőrsejtek

transzmissziója (Puel, 1995.)

• GABA – gátló transzmitter,

colliculus inferiorban (CI) csökken: presbyacusis, audiogén

epilepszia, tinnitus

• CI kiemelkedő a tinnitus genezisében: auditoros és

szomatoszenzoros afferenciák konvergálnak, moduláló

hatás (Gerken, 1996.)

• szerotonin – akusztikus rendszer szenzoros modulációja ((Marriage, Barnes 1995.)

• dopamin – belső szőrsejtek modulációja (Paul et all.,2002.)

• endogén endorfin – hyperacusis, tinnitus (Sahley et all.,2001.)

Hallópálya neuronális kapcsolatai egyéb

idegrendszeri struktúrákkal

• hangfeldolgozás egyéb agykérgi területei:

parietális, frontális, temporális lebeny

• limbikus rendszer

• glükózmetabolizmus megnőtt bal old. Br.41,42. –

tinnitus oldaltól függetlenül (Wang és mts.,2001.)

• PET – jobb prefrontális-temporális auditoros

asszoc.cortex (Mirz és mts.,2000.)

• tinnitusban aktív agyi területek PET, SPECT és

fMRI alapján: Br.41,42,46,47,49,10,15,21,22,39

„neuronális hálórendszer” (Shulman ,1995.)

Fül: cerumen,

külsőfül és középfül betegségek,

otosclerosis,

Menière betegség,

zajkárosodás (akut és krónikus),

ictus cochlearis,

labyrinth commotio, fej trauma,

acusticus neurinoma,

neurovascularis compressio (n.VIII.).

Belgyógyászati betegségek: metabolikus betegségek (máj, vese, pajzsmirigy,

diabetes..),

hypertrigliceridémia, hipercholesterinémia,

anaemia,

mérgezések ( koffein, alkohol, toxinok… ),

cink hiány, vitamin hiány,

arteriosclerosis,

szívritmuszavar.

Tinnitussal járó kórképek 1.

Tinnitussal járó kórképek 2.

Neuropszichiátriai betegségek: intracraniális tumor,

sclerosis multiplex,

koponya és agy sérülés, commotio,

ostorcsapás sérülés,

meningitis,

depresszió,

szorongás,pánik, fóbia.

Egyéb: cervicalis myalgia,

spondylosis. scoliosis,

Iatrogén: lumbalpunkció.

Tinnitussal járó kórképek 3.

Gyógyszer ototoxicitás ill. mellékhatás: Acetyl-szalicilsav és származékok: aspirin Aminoglikozid antibiotikumok: gentamycin, kanamycin, neomycin, streptomycin, tobramycin, amikacin. Nem szteroid gyulladáscsökkentők: indomethacin, ketoprofen, naproxen. Tri- és tetraciklikus antidepresszánsok: amitriptyline, imipramine maprotiline, trazodone. Kemoterápiás, daganatellenes szerek: vinblastin, cisplatin, carboplatin, asparaginas. Vízhajtók

Tinnitus kivizsgálása anamnézis!

fül-orr-gégészet

auscultatio

audiológiai kivizsgálás: tisztahangküszöb, recruitment vizsgálat, beszéd hallás, beszéd

értés, kellemetlenségi küszöb, tinnitometria,

impedancia vizsgálat - tympanometria, stapedius reflex

vizsgálat, fáradás

otoakusztikus emisszió

elektrofiziológiás vizsgálat:

elektrocochleographia, BERA, MLR, VEP, EEG

otoneurológia

belgyógyászat, szemészet, neurológia, rheumatológia, psychiátria

képalkotó vizsgálatok: CT, MRI, MRA, SPECT, angiographia

Carotis-vertebralis Doppler, transcraniális Doppler

labor

Terápia I.

Oki kezelés:

Kivizsgálás és diagnózis felállítása után

lehetőség szerint a kiváltó ok kezelése ill.

megszűntetése.

E mellett figyelembe venni, hogy anxietas

előbb-utóbb kíséri a tinnitust!

Terápiás lehetőségek

• gyógyszeres terápia (per os, parenterális, intratympanális)

• zaj- ill. zeneterápiák: - hangdúsítás

- tinnitus masker (H.Feldmann)

- habituáció - tinnitus noiser, /TRT/ (Jastreboff, Hazel)

- hallókészülék, „zen” technológia

• egyéb stimulációs terápiák (elektrostimuláció)

• hiperbárikus oxigénkezelés /Tan és mts.1999./

• ortopédiai és manuálterápia - nyaki gerinc, állkapocs izület

• akupunktúra

• pszichoterápia (kognitív, relaxáció)

• mágnes terápia

• neuromoduláció (Tass, 2010.)

• konzultáció/tanácsadás

• Az akut tinnitus (3 hónapon belüli kezdet) esetén

intravénás keringésjavító infúziók és

mikrokeringést javító gyógyszerek per os tartós

szedése a napi rutinban elterjedt, de evidencia

nincs a hatékonyságukra vonatkozóan .

• Ezen keringésjavítók hatásmechanizmusa

különböző, így sok esetben kombinációjuk is

alkalmazható.

• Krónikus tinnitusban hatásuk szintén kétséges,

evidencia nincs effektivitásukra.

A fülzúgás kezelésében használatos gyógyszerek

Antidepresszánsok

szelektív szerotonin reuptake inhibitorok

(fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, sertralin), MAO

bénítók (moclobemid), triciklikus antidepresszánsok

(nortryptilin, amytriptilin)

Antiepileptikumok lamotrigine, carbamazepine

Anxiolítikumok alprazolam, diazepam, clonazepam,

Corticosteroidok dexamethason ( intratympanalisan)

Izomrelaxánsok baclofen, tolperison

Helyi érzéstelenítők procain, lidocain (intratympanalisan)

Nootropikumok piracetam, vinpocetin, ginkgo biloba extractum

Perifériás értágítók nicergolin, pentoxifillin

Szédülés elleni készítmények betahistin, cinnarizin, flunarizin

Thrombocyta-aggregáció

gátlók acetilszalicilsav, clopidogrel, ticlopidin

Gyógyszeres kezelés I.

keringésjavító szerek:

pyracetam (Nootropil, Lucetam, Memoril..)

idegsejt glükóz- és oxigén anyagcseréjét javítja, microcirculációt

javítja, vvt.deformabilitást növeli stb.

12g/die infúzió 10 napig

800-2400 mg., 1-1-0 tabl./die

vinpocetin (Cavinton)

microcirculatiót és az idegsejtek oxigénmetabolizmusát javítja,

vvt.deform.növeli, trombocytaaggregáció gátlás

1mg/kg emelkedő-csökkenő dózis max. 13 amp./die infúzió

3 x 10 mg tabl. ( Cavinton Forte)

Gyógyszeres kezelés II.

pentoxifyllin (Chinotal, Trental..)

vvt. deformabilitást és flexibilitást befolyásolja,

sludge-képződést gátolja, kisér atheriosclerosis

esetén jav.

2 x 100-600 mg naponta infúzióban 10 napig 2 x 400 mg tabl./die

betahisztin (Betaserc, Betagen..)

H3 receptoron vesztibuláris magok érzékenységét

csökkenti, H1 receptoron belsőfülben keringést növeli

3 x 16 mg, 2 x 24 mg tabl./die – tól felfelé

Gyógyszeres kezelés III.

antidepresszánsok:

szelektív szerotonin reuptake gátló (SSRI), neurotransmitter:

fluvoxamin (Fevarin) Ferenczi, Szalai 2001.- hyperacusis, tinnitus, anxietas Figgitt 2000., Rausch 2001.- alvászavar

fluoxetin (Floxet, Prozac) Shemen 1998.

paroxetin (Paroxát,Rexetin) Christensen 2001.

Németh, Ágoston 2002. – szorongás

amitriptyline (Teperin)

citalopram (Seropram)

Gyógyszeres kezelés IV.

anxiolítikumok

szorongáscsökkentő, antikonvulzív és altató hatás,

GABA-erg hatás növelés

alprazolam (Xanax, Frontin) 2-3 x 0,25-0,5 mg

carbamazepine (Stazepine, Tegretol) 2-3 x 200-400 mg

clonazepam (Rivotril) 0,5-2 mg/die

diazepam (Seduxen) 5-20 mg/die

Hozzászokás!

Gyógyszeres kezelés V. GABA receptor agonista terápia

• GABA: általános gátló transmitter

gabapentin (Neurontin)

epilepszia ill. neuralgia esetén alkalmazott terápia

dózisa egyénre szabott 100-3000 mg/die

klonopin

potenciálja a clorid áramlást a GABA-A receptoron, ezzel növelve a gátló funkciót

0,25 mg-1mg esténként

Gyógyszeres kezelés VI.

lidocain infúzió /Schmidt és mtsa. 1994.,

Rosanowski 1997./

1mg/kg/die infúzióban

USA, Németországban alkalmazzák

kalcium antagonisták Ca-metabolizmus és Ca-felvétel csökkentés, idegsejtre is hatva

cinnarizine (Stugeron) 3 x 1-3 tabl./die

flunarizine (Sibelium) /Hulshof 1986. – ha szédülés is van/

5 -10 mg/die (migrain)

• Autoimmun reakciók során a keletkező

immunkomplexek is okozhatnak a belsőfülben

érelváltozást, ez vezetett arra a következtetésre, hogy a

szteroid adása (szisztémás vagy intratympanalis) jó

hatású, mivel gyulladáscsökkentő, és az autoimmun

folyamatokat hatásosan gátolja.

• Szisztémás szteroid hatását elsősorban acut

szenzorineurális hallásromlással együtt járó tinnitusnál

vizsgálták. (evidencia B, IIa.)

Szteroid

Gyógyszeres kezelés VII.

baclofen (Baclofen)

ellentétes eredmények, állatkísérletekben pozitív hatás a

felszálló auditoros rendszerben /Szczepaniak 1995/, de human

terápiában nem vált be /Westerberg 1996/

palatális myoclonusban hatékony

ginkgo biloba (Tebofortan) növény tiszta kivonata, agyi keringésjavító

2-3 x 40-80 mg/die /Morgenstern,Biermann 2002/

nicergoline (Ergotop, Sermion) cathecolamin és dopamin anyagcsere fokozó, antiaggregációs

hatás

1-2 x 30 mg/die

Intratympanális gyógyszeres kezelés

lidocain

cochlearis eredetű tinnitus esetén

0,5-1 ml 4%-os lidocain inj. intratympanálisan 4-5 naponta, max. 4-5 alkalom

/Sakata 1974/

mellékhatás: vertigo!, nausea

steroid

cochlearis eredetű tinnitus esetén

0,5-1 ml dexamethason inj.intratympanálisan 4mg/die 4-5

napig /Sakata/

lidocain + steroid

M.Meniere-ben 0,5 ml 4%-os lidocain + 2mg dexamethason 4

naponta 4 alkalommal

/Sakata 1992/

Tinnitus masker

elv: egy akusztikus jel egy másik akusztikus jel hatására

megváltozik, elfedődik, nem lesz érzékelhető

(Hellweg,1998)

maszkerzaj: - keskenysávú zaj, ritkán fehérzaj

- tinnitusnál erősebb

- csak a tinnitusos fülre

ma már nem korszerű!

- szubkortikális szinten szenzibilizáló lehet

- hallásromlást okozhat

- nincs habituáció

Hallókészülék

• környezet hangjainak erősítésével a tinnitus „háttérbe”

kerülhet

• jó illesztésre van szükség

• legjobb a digitális hallókészülék

• nő a neurális aktivitás, az agy korrigálni képes a kórosan

csökkent mértékű (efferens) gátlást

• mérséklődik a fáradtság és a stressz, több erőforrás áll

rendelkezésre a tinnitus elleni küzdelemhez

• elősegíti a habituációt

Új fejlesztés: „zen” technológia

• Az egyszerű, nem ismétlődő (nem repetitív), szöveget nem tartalmazó,

instrumentális zene az, ami megnyugtató, és segíti a koncentrációt.

• Fraktál terápiás szoftver, amely egy véletlenszerűen generált,

atonális nyugtató hatású speciális zene, „harangjáték”, önmagát nem

ismétli. • A harangjáték létrehozása kapcsán azt vették alapul, hogy a relaxáló típusú zenét mi jellemzi (Robb et al., 1995):

Sokféle választási lehetőség legyen. Megfelelő ütem, nyugalmi szívritmus közelében (60-72 ütem/perc). Szabályos ritmus, folyamatos, kellemes melódiák. Ne legyenek hirtelen intenzitás váltások. Alacsony pitch, relaxáló. Basszus hangok, lassú tempó, kevés hangszer, kevés legyen a tempó és hangerő váltás. Optimálisabb a passzív zenehallgatás.

Ne legyenek gyors amplitúdó váltások. Tanulmány nem készült.

Hangdúsítás

• hasonló elv alapján – hangdúsítás

(éjjel-nappal)

háttérzaj erősítés, csönd kerülés, elalváskor

( természetes zajforrás: zene, vízcsobogás…)

• Célszerű javasolni a relaxáló hatású háttérzenét

(így aktiválhatjuk a paraszimpatikus rendszert), ugyanakkor

fontos elkerülni a zavaró vagy negatív emocionális töltetű

zenéket (ezek aktiválhatják a szimpatikus rendszert).

(1988.) módszere:

a cél elérni azt, hogy a betegek - bár változatlanul

érzékelik fülzúgásukat, ha ráfigyelnek - mégis

képesek nem tudomásul venni ill. ha érzékelik is,

nem okoz bosszúságot nekik.

Tinnitus noiser

TRT = TINNITUS RETRAINING THERAPY

Jastreboff

A TRT komplex terápia

a terápia 2 pillére:

• auditoros retraining – készülék orientált rész

(zajgenerátor /noiser/ illesztés, ~ hallókészülék

illesztés)

• verbális retraining – psychoterápia orientált rész

(tanácsadás, konzultáció)

A TRT lényege:

• zajgenerátor (noiser) mindkét fülre, nyitott illesztéssel

• széles sávú zaj:

- minden frekv. azonos hangenergia tartalom

- frekv. nő, hangenergia csökken - kellemesebb

• noiser zaj hangerőssége kisebb, mint a tinnitusé

• naponta 6-8 órán át

• kb. 18-24 hónap után hoz eredményt

• - stimulus ismétlésével egyre csökkenő

reakció, többnyire negatív megerősítés hiányában, training

• jól képzett szakember kell hozzá

(szakpszichológus)

fehérzaj rózsazaj

habituáció

„A hozzászokást a kiváltó inger

okozta reakciók eltűnése eredményezi, mert

hiányzik az inger megismétlődése ill. a vele

kapcsolatos pozitív vagy negatív megerősítés”.

(Jastreboff, Gray&Gold, 1996)

(habituációt),

• Egyetlen 123 beteget bevonó randomizált

vizsgálat igazolta, hogy a TRT hatékonyabb a

tinnitus maszker terápia ill. a nem kezelt

csoporttal szemben.

• evidencia IV.

Stimulációs terápia I.

elektrostimuláció

• süket egyéneknél promontóriumra vagy kerekablakra

helyezett elektródon át ingerlés csökkenti a tinnitust

(Aran et al. 1979, 1983)

• cochlearis implantáció során is leírták ezt a jelenséget

(Hause et al. 1984)

• transtympanális vagy transcutaneus elektród

eredménye ugyanaz (Lodi)

Stimulációs terápia II.

Ultra magas hangfrekvenciájú stimuláció

• 10.000-20.000 Hz stimulus - UltraQuiet terápia

• 60 dB-nél nem nagyobb hallásromlás esetén

• mastoid területén transducerrel egy oldali ingerlés,

csontvezetéssel másik oldalra is terjed

• naponta fél-egy óra hallásküszöb felett 6-12 dB-lel

• hang helyett zene is lehet (Davis és Wilde)

• Cél: abberáns auditoros phenomenon/jelenség helyett

új interneurális hálózat kialakítása

Stimulációs terápia III.

Ultrahangos stimuláció

• csontvezetéssel 100.000 Hz-ig is van auditoros

percepció (Lenhardt, 1991)

• ultrahang jobb masker mint a hallható

frekvenciák

• 20.000 Hz feletti stimulus – HiSonic TRD

• csontvezetéses ingerlés

• masker és noiser is lehet

Alternatív terápiák I. • hiperbárikus oxigénkezelés /Tan és mts.1999/ - drága

(kapillaris érrendszer regeneráció) akut esetben

vizsgálatok még kevés értékelhető eredményt közöltek, akut tinnitus első két hetében igazoltak hatékonyságot (evidencia nincs).

• ortopédiai és manuálterápia - nyaki gerinc,

- állkapocs ízületi betegség, feszülés

harapásemelő

összefüggés oka még tisztázatlan – azonos beidegzés?

• mágnes terápia: BEMER – pulzáló mágneses tér kezelés

mikrokeringés javítása

TMS – „transcranial magnetic stimulation”

evidencia nincs.

• akupunktúra: anxiolitikus hatáson keresztül ? - evidencia nincs

Az akusztikus CR® - neuromoduláció

/Peter Tass 2010./

• kórosan szinkronizálódott idegsejtek működését

deszinkronizálja, visszaállítja a természetes sokhangúságot

• hosszú távon a deszinkronizáció a hiperaktív ideghálózatok

kórosan megerősödött kapcsolódását gyengíti és az agy a

plaszticitásának köszönhetően fokozatosan elfelejti a

szinkronitást és ezzel együtt a tinnitus hangot is

• jellemző jelenség a kezelés során a tinnitus hangok

frekvenciájának fokozatos eltolódása, hangerejének gyengülése.

Betegbeválasztás kritériumai

Krónikus tinnitus (> 6 hónap)

Tonális tinnitus 200 Hz-től 10000 Hz-ig

A betegnek meg kell tudnia határozni a fülzúgás frekvenciáját

vagy a domináns frekvenciát ( domináns = leghangosabb

és/vagy a legkellemetlenebb frekvencia)

Egy- vagy kétoldali tinnitus

A betegnek meg kell hallania az összes stimulus

frekvenciát (hallásromlás, szélső frekvencia értékek!)

Kizáró kritérium

Akusztikus hallucináció, Ménière-betegség, agytörzs

betegségei, bizonyos pszichiátriai kórképek, súlyos

társbetegségek, objektív fülzúgás

ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

diéta ( só, koffein stb.)

botulinum A toxin – palatális myoclonusban

hatékony

masszázs terápia

(hypnoterápia /Marllowe 1973, Marks 1985/)

n.VIII. sebészi átvágása: ~ 55% nem változott vagy rosszabb lett, ~ 45 % javult

pszichoterápia - stressz oldás - relaxáció - kognitív terápia, autogén training - biofeedback /Grossan 1977./

Alternatív terápiák II.

egy zaj / hang állandó

érzékelése

kognitív fixáció

stresszreakció

neurofiziológiai

egyensúlybomlás

a panasz

erősödése

TINNITUS KÖR

Pszichoterápia

• Autogén training, kognitív terápia:

• 8 prospektív, randomizált, kontroll vizsgálatot

értékelve a „quality of life”felmérő skálák

alapján szignifikáns javulást igazol, depresszió

mérő skálák esetén nem különbözött egyéb

pszichoterápiás eredményektől

• tinnitus hangosságát nem mérsékelte.

• Evidencia C, II.b.

Konzultáció/tanácsadás

• konzultáció/tanácsadás lényeges a tinnitus

kezelésében (Hall and Ruth 1999., Sweetow 1986.,2000.)

- magas hang expozíciótól óvakodjon!

- életviteli tanácsok, amelyek csökkenthetik a tinnitus

intenzitását: stressz kerülés, megfelelő alvás idő,

koffein, alkohol kerülés

- háttérzaj alkalmazása (hangdúsítás), csend kerülés

- megfelelő aktivitás/elfoglaltság – tinnitusról figyelem

elterelés

A fülzúgás hat a beteg életvitelére:

koncentráció zavart, alvászavart, szorongást,

tanácstalanságot, kétségbeesést, pánikot ill. depressziót

okoz.

Erősödik a tinnitus negatív értékelése. (fájdalom

megéléséhez hasonlítható folyamat)

Kialakul a „tinnitus kör”, öngerjesztő folyamat.

Befolyásolja a munkaképességet és a beteg egész

személyiségét.

Psychoterápia nem nélkülözhető.

Tehát akkor melyik is a hatásos terápia?

• Bármelyikkel, amellyel van jó tapasztalatunk és a beteg

elfogadja.

• A beteg igényeihez kell adaptálni a terápia és a management

fonalát.

Összefoglalás

• kivizsgálás

• kezelés koncepciójának felállítása

• nincs egységes kezelési módszer, a terápia személyre

szabott

• team munka:

fül-orr-gégész, neurológus, psychiáter, psychológus-

psychoterapeuta ….

Köszönöm a figyelmet!