CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: Công an.......................................................................................

Tôi tên là:.............................................................Nam/nữ:...........................................................

Tên gọi khác:.................................................................................................................................

Sinh ngày:............................................................Nguyên quán:...................................................

Nơi ĐKNKTT:...............................................................................................................................

Họ tên cha:...........................................................Họ tên mẹ:.......................................................

Sổ hộ khẩu số:..................................................Tập................................ Tờ:................................

Đã được cấp CMND số................................................ngày.........................................................

Tại:.................................................................................................................................................

Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới, cấp đổi, cấp lại).........................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật.

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN NƠI CƯ TRÚ

(Phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

Chứng nhận ông, bà: .........................................

...........................................................................

Sinh ngày .......... tháng .......... năm ..................

Đăng ký thường trú tại: .....................................

............................................................................

Ngày ......... tháng ........ năm 200....

Trưởng Công an xã ........................

(Ký tên, đóng dấu)

Ngày ....... tháng ...... năm .......

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN

Họ tên:...........................................................................................................................................

Sinh ngày:............................................................Tại:...................................................................

(Đóng dấu giáp lai của C.A phường, xã, T.trấn)

Ảnh(3x4)

Nơi ĐKHK thường trú:..................................................................................................................

Họ tên cha:...............................................................Họ tên mẹ:...................................................

Đã được cấp CMND số.........................................................Ngày...............................................

Tại: ................................................................................................................................................

Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ

Qua tra cứu trong tàng thư chúng tôi thấy:...................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ngày ....... tháng ...... năm ........

TRƯỞNG PHÒNG PV27

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ....... tháng ...... năm ........

CÁN BỘ TRA CỨU

(Ký, ghi rõ họ tên)