tip 1 ve tip 2 - türk diyabet...
TRANSCRIPT
Tip 1 ve Tip 2
Diyabette İnsülin
Pompası KullanımıDr. Serkan Tatlıağaç
Giriş
Insülin Pompa Tedavisi birinci AACE konsensüs kararları – 2010
Revizyonu 2014’te yapıldı.
Güncel Kılavuz ;
İnsülin Pompa Teknolojisinde kapsamlı iyileştirme
Pediatrik hastalarda CSII kullanımı için daha kapsamlı tartışma
CSII’de konsantre regüler U-500 insülin kullanımı ile ilgili data
Tek tip eğitim verilmesi ile ilgili değerlendirme
Tek tip eğitimin içeriği ile ilgili öneriler
Cihaza bağlı pompa sorunları ile ilgili değerlendirme
AACE: American Association of Clinical EndocrinologistsCSII: continuous subcutaneous insulin infusion
İnsülin Pompa Tedavisi 35 yılı aşkın bir süredir uygulanmaktadır.
2005 ABD verilerine göre, T1DM’lerin %20-%30’u, T2DM’lerin %1’inden
daha azı insülin pompası kullanmaktadır.
Insülin pompası kullanan hasta sayısı
2002 - 130.000
2007 - ~375,000
2050 yılında, ABD nüfusunun yaklaşık 1/3’ü diyabetli olacak ve büyük
bir çoğunluğunun insülin tedavisine ihtiyacı olacaktır.
Sağlık çalışanlarının insülin pompa tedavisinde kullanılan cihazlar ve
kullanımları ile ilgili detaylı bilgi sahibi olmaları önerilmektedir.
HSBC Global Research. Healthcare US Equipment & Supplies. 2005.U.S. FDA. General Hospital and Personal Use Medical Devices Panel. 2010U.S. CDC. CDC Media Relations - Press Release: October 22, 2010.
T1DM: type 1 diabetes mellitusT2DM: type 2 diabetes mellitus
Giriş
Insülin Pompa Teknolojisi
Insülin pompalarının hem şekil hem de fonksiyonel bakımdan geliştirilmeleri devam etmektedir.
Basit minyatür sırınga pompaların yerini kompleks fakat kullanımı daha kolay ve daha güvenli insülin pompaları almıştır.
Yeni jenerasyon insülin pompaları;
Renkli dokunmatik ekranlar USB-şarj edilebilir piller Hazır insülin kartuşları Disposable kullanım Farklı kateter boyları ve tipleri, kablosuz insülin
pompalarının geliştirilmesi insülin pompasının daha yaygın kullanımına yol açmıştır.
İnsülin etkisini hızlandırmaya yönelik klinik çalışmalar da devam etmektedir.
Insülin Pompa Teknolojisi
Insülin pompaları yıllarca glukometrelerden girilen sonuçlara göre kullanıldı.
Günümüzde CGM’den gelen kan şekeri sonuçları pompa üzerinde görülebilmekte ,
farklı cihazlarla data paylaşımı mümkün.
2013 yılında, FDA Medtronic’in MiniMed 530G isimli glukoz sensörlü insülin pompasını
onaylamıştır. (Artifisyel pankreas a giriş)
Cihaz sensör datasına göre gerektiğinde insülin infüzyonunu durdurmakta ve artifisiyel
pankreasın ilk örneği olarak kabul edilmektedir.
2015’te FDA Minimed 640 G’yi onaylamıştır.
Hipoglisemi öngörülebilirliği
Eylül 2016’da FDA, Minimed 670 G’yi onaylamıştır.
Hiperglisemiye cevap
Insülin Pompa Teknolojisinde Güncel Gelişmeler
Accu-Chek Combo System
Asante Snap
Insulin Pump
System
MiniMed Paradigm Real-Time
Revel System
(523/723)
MiniMed 530G with
Enlite (551/751)
OmniPod Insulin
Manage-ment
System
OneTouch Ping
t:slim Insulin Pump
V-Go Disposable
InsulinDelivery Device
Roche Health Solutions
Asante Solutions
Medtronic MiniMed
Medtronic MiniMed
Insulet Corporation
Animas Tandem Diabetes Care
Valeritas, Inc.
Insülin Pompaları
MINIMED 640G İNSÜLİN POMPASI
Diyabette İnsülin Pompa Tedavisinde
Klinik Kanıt
Tip 1 Diyabet
2010 Cochraine meta-analizi:
976 T1DM’nin dahil olduğu 23 randomize çalışma
CSII vs. MDI insulin
HbA1c cevabında CSII lehine anlamlı fark (-% 0,3)
CSII kullanıcılarında yaşam kalitesinde anlamlı düzelme
Her iki grupta kilo artışı/azalması farkı yok
CSII kullanıcılarında ciddi hipoglisemi sıklığında anlamlı azalma, ciddi
olmayan hipoglisemide anlamlı fark yok
Dezavantajları;
1980’lerde yapılmış kısa süreli çalışmalar
Pompa teknolojisi yeterince gelişmiş değil
Hızlı etkili insülin analogları yaygın kullanılmamış
CSII: continuous subcutaneous insulin infusionMDI: multiple daily injection
T1DM: type 1 diabetes mellitusMisso ML, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD005103. doi(1):CD005103
Tip 1 Diyabet
STAR-3 Çalışması
T1DM’de sensörlü CSII vs MDI
CSII lehine HbA1c’de anlamlı azalma (% 8.1 vs % 7.5)
HbA1c hedefine ulaşan hasta sayısı CSII grubunda anlamlı olarak
daha çok ( ciddi hipoglisemi ve kilo artışı olmaksızın)
Bu çalışma sonuçlarına göre, CSII tedavisinin, T1DM hastalarında
bazal-bolus tedavisine üstünlüğü kanıtlanmıştır.
STAR-3: Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C ReductionT1DM: type 1 diabetes mellitus
MDI: multiple daily injectionCSII: continuous subcutaneous insulin infusionBergenstal RM, et al. N Engl J Med. 2010;363(4):311-320
Tip 2 Diyabet
CSII T2DM’de daha az klinik çalışma
4 randomize kontrollü çalışmanın analizi (12-52 hafta):
CSII vs. MDI
HbA1c’de anlamlı düzelme saptanmamıştır.
Hipoglisemi riski veya kiloda anlamlı fark yok
CSII hastaları lehine insülin ihtiyacında istatistiksel olarak anlamlı olmayan
azalma gözlemlenmiştir.
CSII: continuous subcutaneous insulin infusionT2DM: type 2 diabetes mellitus
MDI: multiple daily injectionBode BW. Diabetes Technol Ther. 2010;12 Suppl 1:S17-21.
CSII için Hasta Seçimi
İdeal CSII Adayı
T1DM veya yoğun insülin tedavisi alan T2DM
≥4 insülin enjeksiyonu/gün ve ≥4 SMBG/gün
Daha sıkı glisemik kontrol hedefine ulaşmak için yüksek
motivasyon
Hem fiziksel hem mental olarak, zaman ve emek gerektiren
insülin pompa tedavisini başlamaya ve devam etmeye istekli
ve becerili
Diyabet tedavisini uygulayan sağlık personeli ile sık iletişimde
bulunabilecek ve istekli
Karbonhidrat sayımı yapabilecek
CSII: continuous subcutaneous insulin infusion T1DM: type 1 diabetes mellitusT2DM: type 2 diabetes mellitus
SMBG: self-monitored blood glucose
İnsülin Pompası Kullanımı için Uygun
Olmayan Hastalar
Karbonhidrat sayımını, sık kan şekeri takibini (günde ≥3 veya 4), MDI
enjeksiyonu yapamayan/yapmak istemeyen
Sıkı kan şekeri kontrol hedeflerine ulaşmak için gerekli motivasyona sahip
olmayan ve/veya insülin tedavi protokolüne uyum sağlayamayan
Ciddi psikolojik veya psikiyatrik bozukluk öyküsü olan (örn; psikoz, ciddi
anksiyete veya depresyon)
Yaşam tarzı uyumsuzluğu ( örn; kontakt sporları )
Pompa tedavisinden unrealistik beklentiler (örn; hasta sorumluluğunun
ortadan kalkması beklentisi)
Hekim Seçimi
Yeterli bilgi, donanım ve tecrübeye sahip hekimler etkili ve güvenli bir
şekilde insülin pompası reçeteleyebilirler
Hasta eğitimi ve pratiği, hasta takibi
Yeterli zaman ayırabilme
Teknolojiye hakim olma
Skyler JS, et al. Clinical Diabetes. 2007(25):50-56Chait J. http://www.diabetesselfmanagement.com/articles/insulin/insulin_pumps/1/. April 2013
Farklı Hasta Gruplarında İnsülin Pompa
Kullanımı
Erişkin Hastalar (1)
Tedaviye başlamadan önce hasta multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmelidir:
Glukometre kullanımı
Kan şekeri hedefleri
Hipoglisemi yönetimi
Yemek ve fiziksel aktivite kayıtlarını tutabilme
Karbonhidrat sayımı
Hasta eğitimi:
Insülin pompası ve infüzyon setinin kullanımı
Set değişimi, sorun giderme
İnfüzyon yeri hazırlığı
Bazal insülin infüzyon hızının ayarlanması, karbonhidrat
sayımı, bolusların hesaplanması, düzeltme bolusları
CSII: continuous subcutaneous insulin infusion
Erişkin Hastalar (2)
Başlangıçta, pompa eğitmeni ile günlük görüşmeler
Diyabetolog/endokrinolog ile 3-7 gün içerisinde görüşme
Eğitimin devamı için başlangıçta haftada 1-2, sonrasında periyodik
görüşme
Doktor vizitleri;
Tedavi stabilize olana dek en az ayda 1, sonrasında en az 3 ayda 1
CSII: continuous subcutaneous insulin infusion
Pediatrik Hastalar
Pediatrik hasta grubunda ilk başarılı çalışma sonuçları 30-35 yıl önce yayınlandı. Fakat rutin kullanımı son 15-20 yılda yaygınlaştı.
Bu zaman zarfında insülin pompa tedavisinin;
HbA1c’de anlamlı düzelme sağladığı
Hasta ve aile memnuniyetini artırdığı
Hipoglisemi sıklığını azalttığı gösterildi.
İnsülin pompasının çoklu insülin enjeksiyon tedavisine üstünlükleri;
Geçici bazal insülin ayarı, alternatif bazal insülin ayarı
3 günde bir enjeksiyon
Bolus sihirbazı
Memory fonksiyonu (doktor açısından)
Pediatrik Hastalar
CSII için uygun pediatrik hastalar;
Enjeksiyon tedavisine rağmen yüksek HbA1c düzeyleri
Sık, ciddi hipoglisemiler
Glisemik labilite
Yaşam tarzına uygunluk
Mikrovasküler komplikasyonlar ve/veya makrovasküler komplikasyon risk faktörleri
Ailenin motivasyonu, günde ≥ 4 kan şekeri takibi
Hasta yaşı ve diyabet süresi hasta seçiminde önemli değildir.
Bebekler ve oyun çocukları ideal insülin pompa kullanıcı adayları olarak kabul edilmeye başlandı.Tanı ile beraber insülin pompa kullanımı pediyatrik endokrinoloji camiasında gittikçe yaygınlaşmakta.
CSII: continuous subcutaneous insulin infusionPhillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30(6):1653-1662
Method 1.Pre-Pump Total
Daily Dose (TDD)
Pre-Pump TDD x .75
Method 2.Patient Weight
Wt kg x .5 or lb x .23
Pump TDD
Calculations for Insulin Pump Settings
Basal Rate
(Pump TDD x .5) / 2- h
Sensitivity Factor / Correction
1700 / Pump TDD
-Start with 1 basal rate, adjust according to glucose trends over 2-3 days-Adjust to maintain stability in fasting state (between meals & during sleep)-Add additional basals according to diurnal variation (dawn phenomenon)
Carb Ratio
450 / TDD
-Adjust based on low-fat meals with known carbohydrate content-Acceptable 2-h post-prandial rise is ~60mg/dL above pre-prandial BG-Adjust carb ratio in 10%-20% increments based on post-prandial BGALTERNATE METHODS-Carb Ratio: (6x Wt in kg / TDD) or (2.8 x Wt in lbs / TDD)-Fixed Meal Bolus = (TDD x .5) / 3 equal meals (not carb counting)
-Sensitivity Factor is correct if BG is within 30 mg/dL of target range within 2 hours after correction-Make adjustments in 10%-20% increments if 2-hr post-correction BGs are consistently above or below target
Clinical Considerations on Pump TDD-Average values from Method 1 & 2-Hypoglycemic patients start at lower value
-Hyperglycemic, elevated A1C, or pregnant start at higher value
Clinical Guidelines
TDD: total daily doseBG: blood glucose
Diyabetli Gebeler – T1DM
Gebelerde HbA1c hedefine ulaşmak açısından, CSII’nin MDI’ya
üstünlüğü klinik çalışmalarda gösterilememiştir.
2007 Cochrane değerlendirmesi (5 randomize kontrollü klinik çalışma)
Sonuç olarak literatüre göre gebelerde CSII’nin optimal tedavi
olduğunu gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır.
MDI: multiple daily injectionCSII: continuous subcutaneous insulin infusion
T1DM: type 1 diabetes mellitusCohen O, et al. Gynecol Endocrinol. 2008;24(11):611-613.Farrar D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3)(3):CD005542
Diyabetli Gebeler– T2DM ve GDM
Yeterli sayıda araştırma bulunmamakla
beraber, insülin pompa tedavisi yüksek
insülin dozları gerektiren GDM/T2DM’lerde
etkili ve güvenli görünmektedir.
Gebelik sırasında infüzyon yeri seçimi ve
infüzyon setleri kullanımı ile ilgili yoğun
eğitim ve takip gerekmektedir.
T2DM: type 2 diabetes mellitusGDM: gestational diabetes mellitus
Simmons D, et al. Diabetes Care. 2001;24(12):2078-2082
Insulin infusion rates for women with T1DM:
Total basal insulin requirement for 24 hours
Gestation Units × Weight (in kg)
Pre-pregnancy 0.3
First trimester 0.35
Second trimester 0.4
Third trimester 0.45
Term pregnancy (>38 weeks’ gestation)
0.5
Suggested Protocol for Insulin Pump Use During Pregnancy
Hourly infusion rate changes based on time of day(divide the total basal units by 24)
Time of Day Infusion Rate
12-4 AM ½ calculated basal rate
4-10 AM 1½ calculated basal rate
10 AM - 6 PM
Calculated (may need adjustment based on stress & exercise in the time period)
6 PM – 12 AM
Calculated (may need adjustment based on stress & exercise in the time period)
Meal-related insulin bolus*
GestationUnits × Weight (in kg)(divided into thirds for a dose before each meal)
Pre-pregnancy 0.3
First trimester 0.35
Second trimester 0.4
Third trimester 0.45
Term pregnancy (>38 weeks’ gestation)
0.5
After second trimester, in case of dislodgment at infusion site
Dose of NPH 0.1 × weight (in kg) before bed; then lower early morning insulin infusion rate
* Use only rapid-acting insulin analogues
T1DM: type 1 diabetes mellitus
Insülin U-500 CSII ile konsantre regular (R) U-500 insülinin etkili ve güvenli olduğunu
gösteren çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır.
Yakın dönemde yayınlanan bir metaanalizde HbA1c düzeyi 8.6-10.8
arasında olan ve günlük 172-410 U insülin kullanan hastalarda R U-500
içeren insülin pompası ile anlamlı kilo artısı ve hipoglisemi sıklığında
artış olmaksızın HbA1c düzeylerinde ortalama % 1.6 düşüş
saptanmıştır.
R U-500 insülinin FDA onayı almamasına rağmen, diğer tedavi
seçeneklerine yanıtsız, çok yüksek insülin dozlarına ihtiyaç duyan
T2DM’lerde bu tedavi seçeneği etkin gözükmektedir.
CSII: continuous subcutaneous insulin infusionFDA: U.S. Food and Drug Administration
T2DM: type 2 diabetes mellitus
Knee TS , et al. Endocr Pract. 2003;9(3):181-186.Schwartz FL. Endocr Pract. 2004;10(2):163-164.Lane WS. Endocr Pract. 2006;12(3):251-256.Bulchandani DG, et al. Endocr Pract. 2007;13(7):721-725.Reutrakul S, et al. J Diabetes Sci Technol. 2011;5(4):1025-1026.Lane WS. Endocr Pract. 2010;16(5):778-784.ClinicalTrials.gov. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01774968 November 2013.
Insülin Pompası Eğitimi
Insülin Pompası Eğitimi
Advers olay riskini azaltmak için, insülin pompası kullanan hastalara
kapsamlı eğitim vermek gereklidir.
Hastanın diyabet ve pompa eğitimi multidisipliner bir takım tarafından
tecrübeli bir endokrinolog/diyabetolog liderliğinde yapılmalıdır.
Hastalar, pompa takıldıktan sonra da, periyodik olarak cihazı
kullanmaya uygunluk açısından tekrar değerlendirilmelidir.
Kullanımdaki farklı cihazların özellikleri ve kullanım şekilleri, her
birinin avantajları/dezavantajları demo eşliğinde anlatılmalıdır.
Cihazların teknik özellikleri
İnfüzyon seti seçimi ve bu setlerin doğru kullanımı
İnfüzyon alanının belirlenmesi
Pompa alarmlarının anlamı
Yedek set ve ilaç bulundurma gerekliliği
Gerektiğinde evde pompa ayarlarının nasıl değiştirilebileceği
Insülin Pompası Eğitimi
Hastalar ve aileleri:
Farklı acil durumlarda yapılması gerekenlerle ilgili yazılı özet
Pompa tedavisinin etkinlik ve güvenliliğinin devamlılığı için
periyodik kontrol
Yeni bir insülin pompası cihazı – yeniden eğitim
Pompa üreticisinin acil durum çağrı merkezi iletişim bilgileri
periyodik olarak hatırlatılmalıdır.
Insülin Pompası Eğitimi
Beklentiler ve Sonuçlar
İnsülin pompalarının ayarlanabilirlik ve güvenilirliğini artırmak için daha
ileri teknolojiler ile geliştirilen cihazlar
İnsülin pompası başlangıç ve takibine yönelik standart hasta eğitimi
protokolleri
Doğru zamanda doğru insülin salınımı yapan artifisyel pankreasa
yönelik araştırmalar devam etmelidir.
Klinik pratik uygulamalara emsal teşkil edebilecek kapsamlı klinik
çalışmalar yapılmaya devam etmelidir.