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MATRIZ PARA LA DETERMINACION D

PCTE: (APELLIDOS Y NOMBRES)

DIAGNOSTICO DE INFECCION

FARMACOS F1 F2 F3 F4F1

F2

F3

F4

F5

F6

F7

F8

F9

F10F11

IM : I!"#$%%&' M"&%$"!'*$

IMF+: I!"#$%%&' M"&%$"!'* F&*&%' +,&&%$

IMF() : I!"##$%%&' M"&%$"!'* F$#$%'%&"!&%$ A (A-*'#%&') D (D&*!#&-,%&') M(M"!$

IMD() : I!"#$%%&' M"&%$"!'* F$#$%'&$&$ S(S&"#&*') A (A!$'&*')

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INTERCCIONES MEDICAMENTOSAS

PESO SEO CAMA C: SERICIO

F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12

-'.&*') E(E/%#"%&')

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SISTEMA D

APELLIDOS Y NOMBRES N DE SEGUR

DIAGNOSTICO:

SEXO: EDAD:

PESO: DIETA:

MEDICAMENTO

N NOMBRE DCI DOSIS FF Fcia Via

1

2

!

"

#

$

%

&

1'

11

INTERVENCION FARMACEUTICA(PRM

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ANEXO N 2

MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE FARMACIA

E DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA

HOJA FARMACOTERAPEUTICA

SERVICIO CAMA

P)*c+,+-cia

DIAS

ALEGRIA:

INTERACCIONES:REACCIONES ADVERSAS:

F+c.a / H*)aI-0)+*

D*iT*a3

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E4+)0+-cia

F+c.a H*)a

C*-53a

+6+)-a

+

TOTALMED7

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6/8

I

F&%$ N

E%,"!$'# F"%$ '#$ T'$ I($$$

E$ ($) S"/' (MF) P"*' ()

T&;D/ D/ F$%!'# P#',%

II

1

2

3

4

5

6

7

III

A!&&%#'-&$'

1

2

3

4

5

6

7

8

I

AO O

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ANEXO N !:FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS

'*;&!$. S"#=&%&'P$$-"..' C$$

) P%!" (&&%&$."* $;"..&'* '-#"*)

T$..$ (%) G"*! (*"!#&) TP (&) C# (D.) D";C# BRT

C' F!" T&;D/ D/ F$%!'# P#'

C#&!"#&'* D&$'*!&%$'* (;!" /)

M&%#'- C.&

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C

AST ALT

C' P!"

C$.&%$%&'"* ('&/)

O!#' D'* &$ I! S". (/) (/)

PNME RAM

)

>*'E/%(/)

PNME(/)