LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. H

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Loram Kulon RT 8 RW 4

Nama ayah : Tn.S

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. S

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR

Anamnesis

Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan ibu pasien pada

tanggal 21 September 2015 pukul 14.00 WIB di Bougenvile 2 dan didukung dengan

catatan medis.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Mual, muntah, pusing, gangguan BAB, nyeri ulu hati

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit

8 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh demam. Demam

dirasakan naik turun, lebih tinggi terutama dirasakan pada malam hari kemudian agak

turun pada pagi hari tetapi tidak sampai normal, saat demam pasien tidak menggigil,

tidak berkeringat, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. Pasien juga mengeluh

pusing, mual tetapi tidak muntah, nyeri ulu hati, tidak batuk atau pilek, tidak ada

bintik – bintik merah, tidak mimisan, gusi tidak berdarah. BAB seperti biasa satu kali

sehari berwarna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar seperti

biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Hal ini berlangsung selama 3 hari.

5 hari SMRS keluhan masih sama tidak berkurang, lidah pahit dan muntah 2 kali

sehari berupa makanan yang dimakan, muntah sebanyak ± ¼ gelas belimbing tiap kali

muntah. Oleh karena itu ibu pasien membawa anaknya berobat ke puskesmas. Oleh

dokter puskesmas pasien diberi obat penurun panas dan anti muntah.

4 hari SMRS anak sudah tidak panas, tidak pusing, masih mual tetapi tidak muntah,

dan masih nyeri ulu hati. BAB dan BAK seperti biasa. Hal ini berlangsung selama 2

hari.

2 hari SMRS anak kembali panas tinggi waktu sore harinya dan keluhan sama seperti

awalnya yaitu nyeri pada ulu hati, pusing, mual tetapi tidak muntah. BAB 1 kali

sehari warna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa,

nafsu makan dan minum berkurang, serta lidah terasa pahit.

1 hari SMRS anak masih mengeluh demam, badan lemas, mual, muntah satu kali

sehari berupa makanan dan minuman yang dikonsumsinya,muntah sebanyak ± ¼

gelas belimbing, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan belum BAB namun BAK

seperti biasa. Nafsu makan dan minum semakin berkurang. Oleh orang tua anak

dibawa berobat ke UGD RSUD Loekmono Hadi Kudus.

2

Saat Di Rumah Sakit

Anak datang dalam keadaan lemas, badan panas, pusing, mual dan muntah satu kali

berupa makanan yang dimakan, nyeri ulu hati serta belum BAB. BAK seperti biasa,

nafsu makan dan minum berkurang. Oleh dokter jaga RSUD Loekmono Hadi Kudus

pasien disarankan untuk rawat inap.

Setelah Masuk Rumah Sakit

1 hari dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak demam,

masih pusing, mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati. BAB satu kali sehari

warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan

dan minum berkurang.

2 hari dirawat dirumah sakit pasien masih mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu

hati, pusing, tidak demam, BAB satu kali sehari warna kekuningan, sudah lembek,

tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat menderita sakit seperti ini disangkal

- Riwayat menderita mencret tetapi tidak sampai mondok di rumah sakit

- Riwayat sering batuk tidak sembuh – sembuh disangkal, riwayat kontak dengan

penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal.

- Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke daerah

endemis malaria disangkal.

- Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal.

- Riwayat suka jajan sembarangan diakui.

3

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

- Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama.

- Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini.

- Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit DB.

- Teman satu sekolah ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Selama hamil

ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan. Riwayat penyakit selama

kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.

Kesan : Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram. Panjang lahir 50 cm. Berat badan sekarang 33 kg.

Panjang badan sekarang 102 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam

keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Memiringkan badan : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : ibu lupa

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun tidak ada gangguan perkembangan, anak tampak sesuai

umur.

4

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak

- Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak

umur 0 bulan sampai 6 bulan.

- Usia 6 bulan diberikan makan pendamping ASI berupa bubur ASI

- Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan lauk.

- Mulai usia 1 tahun anak diberi makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT : 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio : 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1 kali (usia 9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien di rumah tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak kedua dari dua

bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu tidak bekerja. Biaya

pengobatan ditanggung pemerintah (BPJS).

Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : Rumah sendiri

Keadaan rumah : Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar

mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng.

sumber air PDAM.

Keadaan lingkungan : Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.

5

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 September 2015, pukul 14.15 WIB di ruang

Bougenvile 2.

Kesan umum :

Composmentis, tampak lemas, tampak sakit sedang, gizi baik.

Tanda vital

Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

Pernapasan : 27x/menit, reguler, spontan

Suhu : 38,0°C (Axilla)

TD : 110/80 mmHg

Status Internus

- Kepala

Normocephale, ubun-ubun tidak ada kelainan, kulit kepala tidak ada kelainan,

rambut hitam dan distribusi merata.

- Mata

Pupil bulat, isokor, Ø 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva

anemis (-/-)

- Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), Mukosa hiperemis (-) epistaksis (-)

- Telinga

Discharge (-/-)

- Mulut

Kering (-), sianosis (-), trismus (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (+), tremor

(-)

- Tenggorokan

Tonsil palatina T1/T1, hiperemis (-) , kripta melebar (-), detritus (-).

- Leher : tidak ada pembesaran KGB

- Thorax

6

Paru

Inspeksi : Hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan

epigastrial (-).

Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak melebar, kuat angkat

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) pada regio

epigastrium dan umbilicus, defance muscular (-)

Perkusi : Timpani 4 kuadran

- Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Hb

(mg/dL)

Ht

(%)

Leukosit

(/µL)

Trombosit

(/µL)

Widal

Th.O

Widal

Th.H

Lain - lain

/6/2015 11,2 32,00 15,3 208.000 +1/320 +1/320

7

Pemeriksaan Khusus :

Pemeriksaan Antropometri:Anak perempuan usia 4 tahun, BB: 12 kg PB: 102 cmPemeriksaan Status Gizi ( Z Score )

WAZ = BB – median = 12 – 16,0 = -2,35 ( Berat badan normal) SD 1,70

HAZ = TB – median = 102 – 101,6 = 2,3 ( Normal ) SD 4,00

WHZ = BB – median = 12 – 15,9 = -2,7 (Normal) SD 1,4

Kesan : perawakan normal, gizi normal.Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

III. RESUME

Telah diperiksan seorang anak perempuan 4 tahun, BB 12 kg, TB 102 cm,

dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul

perlahan, demam meningkat pada saat malam hari dan pada pagi hari suhu turun

tapi tidak sampai ke batas normal. Pasien juga mengeluh pusing, nyeri ulu hati,

mual dan muntah 2 kali sehari, muntah makanan yang dikonsumsi sebanyak ± ¼

gelas belimbing. Pasien sudah diperiksakan ke Puskesmas dan diberi obat

penurun panas serta anti muntah, keluhan pasien berkurang, tetapi kembali

demam dan muntah kembali. Menurut ibu pasien, sejak sakit pasien menjadi

tidak nafsu makan dan minum sedikit, lidah terasa pahit. BAK masih seperti

biasa, lancar, warna kuning, jumlah cukup, tidak nyeri saat BAK. Pasien belum

BAB sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada bintik – bintik merah,

gusi tidak berdarah, tidak mimisan. Kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya

ke RSUD Loekmono Hadi Kudus. Riwayat DB disangkal, riwayat ke daerah

endemis malaria disangkal, disekeliling lingkungan ada yang terkena DB

disangkal.

8

Setelah Masuk Rumah Sakit :

Saat di rumah sakit : dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium, didapatkan

hasil tes widal positif, darah rutin normal.

1 hari dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak demam,

masih pusing, mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati. BAB satu kali sehari

warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan

dan minum berkurang.

2 hari dirawat dirumah sakit pasien masih mual tetapi tudak muntah, masih nyeri ulu

hati, pusing, tidak demam, BAB satu kali sehari warna kekuningan, sudah lembek,

tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Kesan Umum : Composmentis, tampak lemas, tampak sakit sedang, gizi baik.

Tanda Vital :

Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

Pernapasan : 27x/menit, reguler, spontan

Suhu : 38,0°C (Axilla)

TD : 110/80 mmHg

Mulut : Bibir kering (+), lidah kotor (+) tepi hiperemis (+), tremor (-)

Abdomen : Nyeri tekan (+) pada region epigastrium, defans muskular (-)

Dari pemeriksaan laboratorium serologi : Test Widal positif.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam tifoid

2. ISK

3. TB paru

4. Malaria

9

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Demam tifoid

2. Status gizi baik

VI. TERAPI

Non medikamentosa

Tirah baring

Diet : diet lunak (sedikit-sedikit semau anak selama tidak muntah),

rendah serat

Kebutuhan gizi :

Kalori (100-200/KgBB)

= 12x100/120 = 1200/1440 kkal

Protein (1,5-2g/KgBB) = 12x1,5/2 = 18/24 : 4

= 4,5/6 gram

Karbohidrat (50-60%dari total kebutuhan kalori sehari)

= kebutuhan kalori sehari 1200kkal, maka 50%-nya = 600:4 =150

gram

Lemak (20% dari total kalori)

= kebutuhan kalori sehari 1200kkal, maka 20%-nya = 240:4=60

gram

Medikamentosa

Infus RL 15 tpm

Ceftriaxone 2x750

Ranitidin 2x1/2 amp

Paracetamol 3x1 cth

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

10

VIII. USUL

Darah Rutin ulang

Gall kultur

Pemeriksaan urin rutin

Mantoux test

X-foto thorax AP

Preparat darah tebal dan titpis malaria

Foto Polos Abdomen

IX. NASEHAT

Tirah baring

Istirahat cukup

Minum obat teratur

Asupan makanan dan minuman yang cukup dan bergizi

Mengurangi jajan sembarangn

Cuci tangan sebelum makan dan sesudah kamar mandi

Menjaga sanitasi lingkungan dan kebersihan diri

11