tipologie di isteroscopia
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L’isteroscopia: dalla sterilità alla menopausa
U.O.C. Ginecologia e Ostetricia
Ospedale di Scandiano
Azienda USL di Reggio Emilia
Luca Giannella
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Tipologie di isteroscopia
a) Diagnostica ambulatoriale – Office Hysteroscopy
b) Chirurgica ambulatoriale – Office Operative Hysteroscopy
c) Resettoscopica
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Isteroscopia Diagnostica Ambulatoriale
Definizione
Tecnica endoscopica ambulatoriale (office) finalizzata
allo studio morfologico del canale cervicale, della cavità
uterina, degli osti tubarici ed alla valutazione
macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento.
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Definizione
Chirurgia ambulatoriale
La chirurgia endoscopica ambulatoriale (altrimenti definita
come office surgery hysteroscopy) non prevede l’impiego
della sala operatoria e l’assistenza dell’anestesista. E’
finalizzata al trattamento delle patologie del canale
cervicale e di talune patologie della cavità uterina.
E’ prevista la reperibilità di un anestesista !!
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Controindicazioni alla isteroscopia
a) Cancro cervicale clinicamente evidente
b) Flogosi pelvica in atto o recente
c) Mestruazione in atto
d) Gravidanza
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3 A STRUMENTARIO
Diagnostica ambulatoriale
a) OTTICA a 30° da 4 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 5 mm;
b) OTTICA a 30° da 2,9 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da
3,3 mm o con camicia diagnostica a flusso continuo da 4,3 mm.
ll mezzo di distensione potrà essere liquido e gassoso (CO2)
Chirurgia Ambulatoriale - ISTEROSCOPIO con ottica a 30° con camicia a flusso continuo del
diametro di 5 mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di
strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare.
- Ottiche da 2 mm con camicia a flusso continuo di 4.2.
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Ottica: 2 mm
Camicia operativa flusso continuo: 4.2 mm
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GUIDELINES
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•Anamanesi della paziente
•Posizione ginecologica
•Visita bimanuale
•Fase proliferativa del ciclo mestruale
•Setting ambulatoriale
•Approccio vaginoscopico
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
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Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
•OUE: valutazione della direzione del canale cervicale (stop and see)
•Transito nel canale cervicale
•OUI: attesa della completa distensione della cavità uterina (stop and see)
•Esplorazione della cavità uterina
•Visualizzazione degli osti tubarici (sempre)
•Valutazione del canale cervicale (in uscita)
In caso di dubbio o difficoltà:
-Stop and See !
-Stop and come back !
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OUE
CC
OUI CU
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
Visione foro-obliqua di 30°
Compromesso tra la necessità di
transito nel canale cervicale e la
possibilità di esplorazione della
cavità uterina.
Estremità distale a “becco di
clarino”
Parte “aguzza” posizionata
ad ore 6
Ore 6
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Visione foro-obliqua di 30°
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
Rotazione di 90° o 180° con parte aguzza ad ore 12 o 3 o 9
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Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
•Durata media: 1 – 2 minuti
•Pressione di insufflazione/erogazione: 70 – 100 mmHg
•Flusso di insufflazione/erogazione: < 100 ml/min
•“Success Rate”: 81.6 - 99.5% (3.5 mm); 44 – 95% (5 mm)
J Minim Invas Gynecol, 2005
-Diametro Isteroscopio
-Utilizzo dello speculum
-Durata esame
-Stato postmenopausale
-Mezzo di distensione
-Nulliparità
PAIN
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Diagnostica Isteroscopica
Criteri di valutazione - Refertazione
CANALE CERVICALE:
-Numero
-Lunghezza
-Calibro
-Morfologia
-Mucosa
-Vascolarizzazione
CAVITA’ UTERINA:
-Numero
-Dimensioni
-Morfologia
ENDOMETRIO:
-Colorito
-Superficie
-Vascolarizzazione
-Sbocchi Ghiandolari
-Spessore
OSTI TUBARICI:
-Numero
-Sede
-Morfologia
-Funzionalità
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Diagnostica Isteroscopica
COMPLICANZE
•Lesioni Iatrogene
•Infezioni
•Embolia Gassosa
•Riflesso Vagale
A study of over 13,600 diagnostic and operative hysteroscopies illustrates the overwhelming safety of diagnostic hysteroscopy. For
diagnostic procedures, the overall complication rate was 0.28%. Uterine perforation was the most common complication (0.13% for
diagnostic; 0.76% for operative).
Obstet Gynecol, 2000
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Indicazioni
•Abnormal Uterine Bleeding (AUB)
•Infertility
•Sterilization
•Abnormal cytology
•Lost IUD •Miomi sottomucosi o sottomucosi/intramurali
•Polipi endometriali
• Atrofia endometriale
• Iperplasia e carcinoma endometriale
•Miomi e polipi endometriali
• Sinechie uterine
• Anomalie Mülleriane
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Polipi Endometriali
• Lesioni mucose esofitiche peduncolate o sessili
• Possono essere associati ad iperplasia ghiandolare e rimanere latenti per lunghi periodi
• Trattamento mirato e non “Asportazione orientata”
• Quando presente AUB, la polipectomia ha un successo terapeutico del 75-100%
Nathani F et al. J Minim Invasive Gynecol, 2006
Van Dongen H et al. BJOG, 2007
Indicazioni
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Mioma Sottomucoso
•Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni; •Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm; •Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm.
Vengono trattati:
Indicazioni
Margine libero miometriale = 10 mm
G0
G1
G2
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Neoplasia endometriale
Mencaglia and Hamou. Manual of Gynecological Hysteroscopy - 2001
Indicazioni
L’isteroscopia con biopsia ha un ruolo fondamentale nella diagnostica del K endometriale (tipizzazione istologica e
grading, volume tumore, interessamento del canale cervicale).
Accuratezza diagnostica dell’isteroscopia nel cancro
endometriale:
-Sensibilità: 86.4%
-Specificità: 99.2%
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Indicazioni/Finalità
Endometrial Biopsy: When?
Abnormal Uterine Bleeding
Pre-menopausal AUB Post-menopausal AUB
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Risk of endometrial cancer or atypical hyperplasia = 1.31%
Pre-menopausal AUB
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Postmenopausal women with vaginal bleeding
Endometrial Thickness
> 4 mm
High Risk
≤ 4 mm
Low Risk
Endometrial Cancer
10% pre-test probability versus < 1% post-test probability
JAMA, 1998
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Postmenopausal women with vaginal bleeding
US Guidelines
TVS
≥ 5 mm
Outpatient endometrial sampling
“insufficient”
Diffusely Thickened endometrium
SIS
Endometrial
Sampling
Focal Lesion
Hysteroscopy
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Postmenopausal women with vaginal bleeding
European Guidelines
TVS
≥ 4 mm
SIS
Diffusely Thickened endometrium
Focal Lesion
Hysteroscopy
And Endometrial
Sampling
“Insufficient” or “Failed”
Endometrial
Sampling
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Asymptomatic postmenopausal women
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Bettocchi et al.
0.5 cm 4.5 cm
Office Operative Hysteroscopy:
Limits
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GRAZIE