Scuola di Endocrinologia di Pisa

Francesco Lippi

Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie: una patologia emergente

Corso di aggiornamento per i Medici di Medicina Generale Pisa 26/10/2013

Premessa

• Sempre più frequentemente la tiroidite cronica viene diagnosticata nella popolazione generale

• Le ragioni sono varie:–La maggiore sensibilizzazione del MC e

degli altri medici specialisti –La maggiore frequenza delle ecografie

eseguite casualmente da altri medici specialisti

–Cause ignote

Tiroiditi: definizione

• Patologie infiammatorie della tiroide • Decorso

acutosubacutocronico

• Eziologiaautoimmuneinfettivafisica

Tiroiditi: classificazioneTiroiditi acute e subacute

• Acuta (batterica)• Subacuta granulomatosa (di De Quervain)• Silente:

SporadicaPost-partum

• Amiodarone-indotta tipo II• Attinica

Tiroiditi croniche• Cronica linfocitaria:

Con gozzo (di Hashimoto) Atrofica (mixedema idiopatico dell’adulto) Giovanile

Focale• Invasiva fibrosa (di Riedel)

Tiroiditi autoimmuni: classificazione

Croniche• con gozzo (di Hashimoto)• atrofica (mixedema idiopatico dell’adulto)

• giovanile• focale

Transitorie• sporadica o silente o indolore• post-partum

Profilo tiroideo

• FT4 11.2 pg/ml vn 7.0-17.0• FT3 3.2 pg/ml 2.7-5.7• TSH 4.6 µU/ml 0.4-3.4

• AbTg 81.5 U/ml <1.0-30• AbTPO 830.9 U/ml <1.0-10

Tiroiditi autoimmuni:etiopatogenesi

• Le ipotesi di origine della malattia autoimmune sono quella genetica (esistono famiglie con tiroidite autoimmune) e l’origine virale o batterica (con modificazione dell’antigene tiroideo (Tg e TPO).

• La positività degli autoanticorpi circolanti, anti-tireoperossidasi (anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-TG), sottende la patogenesi autoimmune e, al tempo stesso, ha un fondamentale significato diagnostico.

• Vi sono comunque delle tiroiditi autoimmuni senza evidenza di auto-anticorpi circolanti ma evidenti esclusivamente alla ecografia (struttura disomogenea e ipoecogena) e al power doppler (ricca vascolarizzazione).

• E’ una malattia organo-specifica, caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria e da possibile evoluzione verso l’ ipotiroidismo

• Spesso la malattia è paucisintomatica in quanto si manifesta esclusivamente con livelli circolanti del TSH superiori alla norma (anche lievi) e con valori di ormoni tiroidei liberi circolanti nella norma

Tiroidite autoimmune

• I meccanismi del danno d’organo sono complessi e comprendono la partecipazione dell’immunità umorale e di quella cellulo-mediata.

• La tiroidite cronica linfocitaria autoimmune è la forma più comune di tiroidite e la sua prevalenza è nettamente superiore nel sesso femminile.

Tiroidite autoimmune

Evoluzione Funzione Anatomia tiroidea patologica

Con gozzo cronica eutiroidismo, gozzo, infiltrazione(di Hashimoto) ipotiroidismo, linfocitica diffusa,

tireotossicosi plasmacellule, transitoria centri germinativi,

distruzione dei follicoli, fibrosi, cellule ossifileAtrofica cronica ipotiroidismo atrofia, infiltrazione

linfocitaria, fibrosiGiovanile cronica eutiroidismo infiltrazione

ipotiroidismo linfocitaria, rari centri germinativi

Focale cronica, eutiroidismo infiltrato linfocitario progressiva minimo

Tiroiditi autoimmuni: caratteristiche (1)

Evoluzione Funzione Anatomia

tiroidea patologica

Postpartum di solito tireotossicosi gozzo, infiltrazione

transitoria transitoria, linfocitica diffusa,

ipotiroidismo follicoli collassati

Silente di solito tireotossicosi gozzo, infiltrazione

transitoria transitoria, linfocitica diffusa ipotiroidismo follicoli collassati

Tiroiditi autoimmuni: caratteristiche (2)

Screening proposto per le disfunzioni tiroidee nella popolazione generale

The Endocrine Society, Clinical Guidelines, JCE&M:92(8) SupplementS1-S47, 2007(M.Abalovich, N.Amino, L.Barbour, R.H.Cobin, L.J.De Groot et all)

Tutte le donne gravide dovrebbero essere sottoposte allo screening per gli AbTg e AbTPO.

Le donne con anticorpi positivi dovrebbero eseguire la valutazione della funzione tiroidea. In caso di ipertiroidismo dosaggio TRAb

L’ipotiroidismo clinico e subclinico dovrebbero essere trattati immediatamente

Nel periodo post-partum (3-9 mesi) dovrebbero essere eseguiti frequenti controlli della funzione tiroidea

Tiroidite post-partum (PPT):esami di laboratorio e strumentali

• Profilo tiroideoFT4 e FT3 , TSH

• AutoanticorpiAbTg, AbTPO (positivi nel 55-100 %)

TRAb (assenti)

• Ecografia della tiroide

aspetto ipoecogeno diffuso o multifocale

• Esame citologico su agoaspirato

infiltrato linfocitario focale o diffuso,

non cellule ossifile né fibrosi

Tiroidite post-partum (PPT):evoluzione

• Risoluzione: 3-9 mesi dal parto• 20-30% dei casi: ipotiroidismo permanente

(3-4 anni dopo il parto)- Fattori predittivi: AbTg ed AbTPO ad alto titolo- Fattori di rischio: aborti spontanei

• Rischio di recidiva: 70%• Pretrattamento con L-T4: non previene la PPT

Evidenza per una malattia autoimmune organo-specifica

• Tiroide infiltrata da linfociti• Anticorpi anti-tiroide circolanti• Sovrapposizione clinica e immunologica con altre malattie

autoimmuni• Incidenza familiare, soprattutto nelle donne

Tiroiditi croniche autoimmuni (1)

• Più frequente causa di ipotiroidismo spontaneo acquisito nelle popolazioni iodio-sufficienti

• Frequenza all’autopsia: F 5-15%, M 1-5% • Diagnosi: fra 5 e 60 anni• 5-7 volte più frequente nelle donne che negli uomini• Diagnosticate più frequentemente negli ultimi anni che

nel passato

Prevalenza degli anticorpi anti-tiroide•6-15% (seconda-terza decade)•Fino al 21-27% (donne > 60 anni)

Ipotiroidismo•Subclinico: 8-17% (> 55-60 anni)•Clinico: 1,7-3% (donne anziane)•Rapporto F/M: 7/1•Rapporto bianchi/neri: 2/1

Tiroiditi croniche autoimmuni (2)

Maggiore prevalenza in soggetti con

sindrome di Down

sindrome di Turner

Ipotiroidismo più frequente nei

fumatori vs non fumatori

Tiroiditi croniche autoimmuni (3)

• Gozzo tipicoasintomatico o con fastidio locale

• Ipotiroidismo con o senza gozzo• Tireotossicosi transitoria (rara)

tireotossicosi distruttiva (a volte dolorosa)ipertiroidismo

• Oftalmopatia associata alla tireopatia (TAO)• Scoperta casuale (test per altre cause)

Tiroiditi croniche autoimmuni:esordio

Tiroiditi croniche autoimmuni:storia naturale

Frequente• Progressione dall’eutiroidismo o dall’ipotiroidismo

subclinico all’ipotiroidismo conclamato Rara

• Evoluzione dall’ipo all’ipertiroidismoCambiamento dei TSH-R Ab da bloccanti a stimolanti

• Evoluzione dall’iper all’ipotiroidismoCambiamento dei TSH-R Ab da stimolanti a bloccanti Distruzione immunologica del parenchima tiroideo

Tiroiditi croniche autoimmuni:altri anticorpi organo specifici

Cell. parietali gastriche 10-30% Corteccia surrenale

(21-idrossilasi, 17-idrossilasi) 1-2% Cell. delle isole pancreatiche 1-3% Fattore intrinseco 1% Gliadina 1.3% DNA Tirosinasi Mitocondri Fosfolipidi IgG

Malattie associate• Anemia perniciosa• Vitiligine• Alopecia• Miastenia grave• Ipofisite• Insufficienza ovarica precoce• Malattia celiaca

Malattie principali• Malattia di Addison• Tiroidite di Hashimoto• DM tipo I• Gatrite atrofica

Ereditarietà• Dominante • Femmine

Sindrome autoimmune polighiandolare tipo 2

Sindrome autoimmune polighiandolare tipo 3

Malattie associate• Vitiligine

Malattie principali• Tiroidite di Hashimoto• DM tipo I• Anemia perniciosa

Ereditarietà• Dominante • Femmine

Tiroiditi croniche autoimmuni:malattie autoimmuni associate

Psoriasi Vitiligine Artrite reumatoide Morbo celiaco Gastrite atrofica LES Sindrome di Sjogren Polimialgia reumatica T Arterite temporale Epatite cronica attiva Cirrosi biliare Sclerosi sistemica

Tiroidite cronica autoimmune: clinica

Sintomi • ipotiroidismo sfumato• ipotiroidismo franco

(variante atrofica)• Hashitossicosi (rara)• aumento rapido del gozzo

(rara, negli anziani, sospettare linfoma)

Segni• tiroide aumentata di dimensioni

(gozzo) (a volte asimmetrica) e di consistenza (talora duro-lignea) a superficie irregolare

• tiroide normale o ridotta di dimensioni, non palpabile (variante atrofica)

• oftalmopatia associata alla tireopatia

Tiroidite cronica autoimmune:esami di laboratorio e strumentali

• Profilo tiroideoFT4 N , FT3 N , TSH N

• AutoanticorpiAbTPO + (95%), AbTg + (55%)

• Ecografia della tiroidevolume , ipoecogenicità diffusa

• Esame citologico su agoaspirato (casi dubbi)linfociti, cellule ossifile

Test utili nella diagnosi delle tiroiditi autoimmuni

Primo livello- AbTPO / AbTg- Ecografia tiroidea

Secondo livello- Agoaspirato tiroideo- Captazione tiroidea del radioiodio- Scintigrafia tiroidea

Terzo livello- Anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb, TBIAb, TSAb, TSH-blocking Ab)

- Ab anti-cellule surrenali, anti-cellule della parete gastrica, anti-isola pancreatica

Tiroidite cronica autoimmune: terapia

Autoimmunità tiroideaNon consigliati i corticosteroidi(tranne nella tiroidite di Hashimoto dolorosa)

Ipotiroidismo anche subclinicoTerapia sostitutiva con levo-tiroxinasodica (L-T4)

Gozzo

Terapia con L-T4 (controversa)Tiroidectomia (raramente)

Int J Appl Basic Med Res. 2013 Jul-Dec; 3(2): 106–110.

Heart rate and blood pressure response to exercise and recovery in subclinical hypothyroid patientsSunita, Aarti Sood Mahajan, AK Jain, NP Singh,1 and TK Mishra2

Grazie per l’attenzione