tiroiditis de hashimoto
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Tiroiditis de Hashimoto
Luis A. More Saldaña MDProfesor de Medicina
Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas
Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD Clínica San Felipe
Consultorios El Golf Lima -Perú
INTRODUCCIÓN
La tiroiditis de Hashimoto (TH) es la causa más común de hipotiroidismo en áreas suficiente de yodo .
Se presenta en el 10 % de la población y su prevalencia aumenta con la edad
Existe una destrucción autoinmune de la glándula que implica la apoptosis de las células epiteliales del tiroides.
La causa de la TH es una combinación de susceptibilidad genética y los factores ambientales.
La asociación familiar con la enfermedad de Graves indica que los dos trastornos están íntimamente relacionados patofisiológicamente, aunque no funcionalmente .
Changes in stimulating and blocking TSH receptor antibodies in a patient undergoing three cycles of transition from hypo to hyper-thyroidism and back to hypothyroidism.Kraiem Z, Baron E, Kahana L, Sadeh O, Sheinfeld M Clin Endocrinol (Oxf). 1992;36(2):211.
En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describió cuatro pacientes con un desorden crónico tiroideo que denomino “strua linfomatoso”, las glándulas de estos pacientes estaban caracterizadas por una infiltración de linfocitos. Diversos estudios se han efectuado desde la descripción original de Hashimoto. La enfermedad también es llamada Tiroiditis Crónica, Tiroiditis Linfocítica o Tiroiditis Autoinmune.En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describió cuatro pacientes con un desorden crónico tiroideo que denomino “strua linfomatoso”, las glándulas de estos pacientes estaban caracterizadas por una infiltración de linfocitos. Diversos estudios se han efectuado desde la descripción original de Hashimoto. La enfermedad también es llamada Tiroiditis Crónica, Tiroiditis Linfocítica o Tiroiditis Autoinmune.
En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describió cuatro pacientes con un desorden crónico tiroideo que denomino “struma linfomatoso”, las glándulas de estos pacientes estaban caracterizadas por una infiltración de linfocitos.La enfermedad también es llamada Tiroiditis Crónica, Tiroiditis Linfocítica o Tiroiditis Autoinmune.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS (I)
1.Fue descrita en 1912 por Hashimoto llamada :Struma linfomatoso (foto).
2.Algunos reservan este término sólo para aquellos pacientes con hipotiroidismo. Muchos pacientes no tienen hipotiroidismo y otros no tienen bocio o incluso pueden tener una glándula tiroides atrófica, manifestaciones de la misma enfermedad con diferentes fenotipos clínicos.
3.-Característica patológica comúnes:
a.-La infiltración linfocítica b.-La presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg).
Livolsi VA. Surgical pathology of the thyroid, Saunders, Philadelphia 1990
TENER EN CUENTA:
4.-La presencia de anticuerpos antitiroideos séricos es una prueba suficiente para el diagnostico de la enfermedad de Hashimoto.
Por lo tanto, las dos formas extremas de la enfermedad
A.-La tiroiditis autoinmune con bocio B.- La tiroiditis autoinmune atrófica
Hashimoto's thyroiditis. An uncommon cause of painful thyroid unresponsive to corticosteroid therapy. Zimmerman RS, Brennan MD, McConahey WM, Goellner JR, Gharib HAnn Intern Med. 1986;104(3):355.
LO FUNDAMENTAL
5.-Característica patológica común :
A.-la infiltración linfocítica y B.- la presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg).
Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto's thyroiditis.Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LBOMayo Clin Proc. 1971;46(10):682.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO CON BOCIO
MANIFESTACIONES CLINICAS (II)
6.-El crecimiento del tiroides es asintomático .
7.-Frecuente en mujeres 7: 1; también puede ocurrir en niños .
8.-Las formas leves de la tiroiditis de Hashimoto han tomado nombres tales: tiroiditis Silenciosa (o sin dolor) y la tiroiditis postparto ,ambas puede ser transitorias pero pueden continuar años más tarde a la insuficiencia de la tiroides. 9.-En su proceso inflamatorio temprano puede manifestarse con destrucción folicular y hipertiroidismo transitorio a veces referido como Hashitoxicosis .
10.-Entre los hipotiroidismo subclínico con ligero aumento de TSH y Ab antitiroideos positivos el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de alrededor del 5 por ciento por año .
The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55.
TENER EN CUENTA SIEMPRE
La causa de la tiroiditis de Hashimoto se piensa que es una combinación de susceptibilidad genética y de factores ambientales.
La asociación de tendencia familiar con la enfermedad y el hecho de que la enfermedad de Graves a veces puede convertirse en tiroiditis Hashimoto (y viceversa) indican que los dos trastornos se relacionan estrechamente desde el punto de vista fisiopatológico, aunque no funcionalmente.
Changes in thyroid function in euthyroid subjects with a family history of Graves' disease: a follow-up study of 69 patients. AUTamai H, Ohsako N, Takeno K, Fukino O, Takahashi H, Kuma K, Kumagai LF, Nagataki S SOJ Clin Endocrinol Metab. 1980;51(5):1123.
TENER EN CUENTA SIEMPRE :
Las manifestaciones de hipotiroidismo pueden desarrollarse a lo largo de varios años en los pacientes que inicialmente son eutiroideos.
Linfoma del tiroides se produce casi exclusivamente en pacientes con enfermedad de base de Hashimoto y se debe sospecharse si hay un rápido agrandamiento de la glándula tiroides generalmente dolorosa .
La presencia de enfermedades coexistentes de Hashimoto puede ser un factor pronóstico favorable en los pacientes con carcinoma papilar.
Graff-Baker A, Sosa JA, Roman SA: Primary thyroid lymphoma: a review of recent developments in diagnosis and histology-driven treatment. Curr Opin Oncol. 22:17-22 2010
CURSO CLINICO DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO
El curso clínico de la TH es la pérdida gradual de la función tiroidea. Entre el hipotiroidismo leve (subclínico), presentado por ligeros aumentos de la TSH y la presencia de Anticuerpos TPO y anti tiroglobulina , el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de alrededor del 5 % por año.
El hipotiroidismo manifiesto, una vez que esta presente, es permanente para toda la vida, excepto en algunos niños y mujeres después del parto en los que es a menudo transitorio
Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(7):3221
Etapas del desarrollo de la disfunción tiroidea autoinmune.
Infiltrado linfocitario intratiroideo:
Las anomalías histopatológicos características son:
1.-La infiltración linfocítica profusa2.-Centros germinales linfoides y 3.-La destrucción de los folículos tiroideos.
Los linfocitos son intratiroideos ambos linfocitos T y B.
Las células T y células plasmáticas pueden verse entre las células foliculares dentro de un folículo tiroideo, un fenómeno llamado "peripolesis.”
Evidence for autoimmune mechanisms in the evolution of invasive fibrous thyroiditis (Riedel's struma). Heufelder AE, Hay ID Clin Investig. 1994;72(10):788.
ANTIGENOS TIROIDEOS :
Son tres los antígenos principales :
● La tiroglobulina (Tg)
● Tiroides peroxidasa (TPO, históricamente conocido como el antígeno "microsomal")
● El receptor de la tirotropina (TSH)......
A thyroxine-containing peptide can induce murine experimental autoimmune thyroiditis. Hutchings PR, Cooke A, Dawe K, Champion BR, Geysen M, Valerio R, Roitt IM J Exp Med. 1992;175(3):869.
La Tiroglobulina (Tg)
Se sintetiza por las células foliculares y se secreta en el lumen del folículo tiroides, donde se almacena como coloide.
El gen Tg es parte de susceptibilidad para la codificación de la enfermedad tiroidea autoinmune para las variantes de Tg de diferente inmunogenicidad
La Tg es detectable en el suero de sujetos normales y la concentración puede aumentar en los pacientes con cualquier enfermedad de la tiroides.
Tg es una gran glicoproteína dímero, de 330 kD cada subunidad. Alrededor del 45 de sus 72 residuos de tirosina pueden ser yodados en vitro, pero sólo unos pocos son aceptadores de yodo primarias in vivo.
Amino acid substitutions in the thyroglobulin gene are associated with susceptibility to human and murine autoimmune thyroid disease.Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skrabanek L, Villanueva R, Tomer Y Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(25):15119.
PEROXIDASA TIROIDEA (TPO)
Cataliza la yodacion de los residuos de tirosina de la Tg para formar monoyodotirosina y diyotirosina.
TPO es una enzima clave en hormonogénesis tiroides. Se encuentra en la superficie luminal de la microvellosidades de las células epiteliales de tiroides.
El gen de la TPO humana codifica una enzima que es un 107 kD glicoproteína (933 aminoácidos) con 10 por ciento de hidratos de carbono y una región que atraviesa la membrana cerca de la carboxi-terminal.
TPO cataliza tanto la yodación de la tirosina y el acoplamiento de los residuos de yodotirosil para formar T3 y T4.
Experimental murine thyroiditis induced by porcine thyroid peroxidase and its transfer by the antigen-specific T cell line.Kotani T, Umeki K, Hirai K, Ohtaki S Clin Exp Immunol. 1990;80(1):11.
La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)
Tres autoantígenos principales participan en la AITD: Tiroperoxidasa (TPO), Tiroglobulina (Tg) y Receptor de TSH.
Los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) son heterogéneos y pueden simular la acción de TSH y causar hipertiroidismo, como se observa en la enfermedad de Graves, o pueden antagonizar la acción de TSH y causar hipotiroidismo.
Los anticuerpos anti TPO (TPOAb) antiperoxidasa parecen participar en los procesos tisulares destructivos asociados con el hipotiroidismo que se observan en la tiroiditis de Hashimoto y en la tiroiditis atrófica. La aparición de TPOAb generalmente precede al desarrollo de disfunción tiroidea.
Anti-thyroid peroxidase antibodies in sera from healthy subjects and from patients with chronic thyroiditis: differences in the ability to inhibit thyroid peroxidase activities. Kohno Y, Yamaguchi F, Saito K, Niimi H, Nishikawa T, Hosoya T Clin Exp Immunol. 1991;85(3):459.
El receptor de TSH -
El receptor de TSH contiene 764 aminoácidos y es un receptor acoplado a proteína G . Los primeros 415 aminoácidos definen un dominio extracelular grande, codificada por 10 exones. Los 349 aminoácidos restantes constituyen los siete segmentos transmembrana, los segmentos intracitoplasmática entre ellos y la cola intracitoplasmática.
TSH se une a múltiples sitios en el dominio extracelular.
ARNm del receptor de TSH que se ha detectado en muchos tejidos ( fibroblastos, adipocitos, células del músculo cardíaco, células de la pituitaria, células de médula y cerebro). Aunque el papel del receptor en muchos de estos tejidos no está claro, la TSH puede modular de células óseas y función de los adipocitos. La expresión retro-orbital del receptor de TSH se ha implicado en la oftalmopatía de Graves.
The thyrotropin receptor 25 years after its discovery: new insight after its molecular cloning. Nagayama Y, Rapoport B Mol Endocrinol. 1992;6(2):145.
Papel de las células B
Las células B del tejido tiroideo en pacientes con Hashimoto se ven activadas ,con capacidad de secretar anticuerpos del tiroides en forma espontanea in vitro .
Por lo tanto, la glándula tiroides es un sitio importante de la secreción de anticuerpos tiroideos.
La evidencia es la disminución de los niveles séricos de anticuerpos tiroideos después de la cirugía y durante la administración de fármacos antitiroideos.
También los tejidos linfoides extratiroidea puede contribuir a la producción de anticuerpos .
Carbimazole and autoantibody synthesis in Hashimoto's thyroiditis. McGregor AM, Ibbertson HK, Smith BR, Hall R Br Med J. 1980;281(6246):96
EL PAPEL DE LAS CÉLULAS T
Estas células T activadas secretan citoquinas que a su vez activan una variedad de otras células inmunes.Las células T tienen cumplen tres funciones en Hashimoto:
1.-Un papel en la producción de anticuerpos Th2.
2.-Un papel en la destrucción apoptótica de las células de la tiroides mediante la activación de las células T citotóxicas (una función Th1) secretando interleuquinas -2 ,interferon gamma y factor de necrosis tumoral, estas celulas Th1 predominan en Hashimoto .
3.-Un papel en la regulación de la respuesta inmune local.
Th1 and Th2 CD4+ T cells in the pathogenesis of organ-specific autoimmune diseases.Liblau RS, Singer SM, McDevitt HO Immunol Today. 1995;16(1):34.
El rol patológico de los TgAb ( antitiroglobulina )
No está aún del todo claro.
En áreas suficientes de yodo, los TgAb se determinan principalmente como ensayo adjunto a la determinación de Tg sérica, porque la presencia de estos anticuerpos puede interferir con los métodos de Tg .
En áreas deficientes de yodo, las determinaciones de TgAb pueden resultar útiles para la detección de enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes con bocio nodular y para el control del tratamiento con yodo en el bocio endémico.
.
Distribución de las subclases de IgG de anticuerpos antitiroideos: una "huella digital" de la respuesta de un individuo a un antígeno de tiroglobulina y la tiroides microsomales. McLachlan SM, Feldt-Rasmussen T, ET Young, SL Middleton, Dlichert-Toft M, Siersboek-Nielsen K, J Fecha, Carr D, F Clark, Rees Smith B Clin Endocrinol (Oxf). 1987; 26 (3): 335.
Tiroiditis (múltiples nódulos ecogénicas en el fondo ecográfica de la tiroiditis de Hashimoto) difusa de Hashimoto nodular, paciente de 40 años de edad, que se presentan con hipotiroidismo y Ab positivo antitiroideos. Transversal (a) y longitudinales imágenes del cuello (b) de ultrasonidos muestran glándula difusamente ampliada y hipoecoica tiroides, con lineales ecogénicas septos fibrosos (puntas de flecha), y múltiples pequeñas y discretas nódulos parenquimatosos ecogénicas (flechas)
Usos clínicos de las determinaciones de TPO
La determinación de TPOAb es el método más sensible para la detección de enfermedad tiroidea autoinmune. Tanto en Hashimoto como Graves ( 85%)
Es la primera anomalía bioquímica que aparece en la evolución del desarrollo de hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Hashimoto en el 95% de los individuos tienen valores detectables de TPOAb.
Embarazadas con TPOAb detectados a comienzos del embarazo presentan riesgo de desarrollar tiroiditis post parto .
Síndrome de Down tienen un mayor riesgo de desarrollar disfunción tiroidea debido a enfermedad tiroidea autoinmune y es importante que se sometan a una evaluación anual de TSH y TPOAb .
Anti-thyroid peroxidase antibodies in sera from healthy subjects and from patients with chronic thyroiditis: differences in the ability to inhibit thyroid peroxidase activities. AUKohno Y, Yamaguchi F, Saito K, Niimi H, Nishikawa T, Hosoya T SOClin Exp Immunol. 1991;85(3):459.
Usos clínicos de las determinaciones de TgAb
El 3% de personas sin factores de riesgo de enfermedad tiroidea tiene TgAb.
En áreas con deficiencia de yodo,la determinación de TgAb es útil para detectar AITD, en especial para pacientes con bocio nodular.
Las determinaciones de TgAb también son útiles para el control del tratamiento con yodo para el bocio endémico, ya que las moléculas yodadas de Tg son más inmunogénicas.
Los ensayos de TgAb se solicitan fundamentalmente junto con las determinaciones de Tg sérica. La utilidad clínica de los TgAb en los pacientes con CDT es doble.
1. En primer lugar, bajas concentraciones de anticuerpos pueden interferir con las mediciones de Tg.
2. En segundo lugar, TgAb en sí pueden servir como marcadores tumorales sustitutos para los pacientes TgAb positivos en los que no se pueda confiar en la determinación de Tg
Antibodies producing complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmune thyroiditis. AUChiovato L, Bassi P, Santini F, Mammoli C, Lapi P, Carayon P, Pinchera A SOJ Clin Endocrinol Metab. 1993;77(6):1700.
Usos clínicos de las determinaciones de TRAb (I)
1. El uso clínico de las determinaciones de TRAb para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea autoinmune sigue siendo controvertido y difiere mucho de un país a otro.
2. De todos modos, la presencia de TRAb puede establecer una diferencia entre la enfermedad de Graves y la tirotoxicosis ficticia y otras manifestaciones de hipertiroidismo como la tiroiditis subaguda o post parto y el bocio nodular tóxico.
3. También se ha sugerido que las determinaciones de TRAb son útiles para predecir la evolución de la enfermedad de Graves.
4. A menudo se observa una disminución en el nivel de TRAb en pacientes hipertiroideos en remisión clínica luego del tratamiento con fármacos antitiroideos (ATD).
La susceptibilidad genética
La evidencia que existe susceptibilidad genética en la TH y de enfermedad autoinmune tiroidea es :
● Los grupos de enfermedades en las familias, a veces solos y a veces en combinación con la enfermedad de Graves.
● El riesgo de recurrencia entre hermanos es > 20 .
● Se produce con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Down y el síndrome de Turner.
● Hay una asociación, aunque relativamente débil, con ciertos alelos del antígeno leucocitario humano (HLA) tales como DR3 y una asociación más fuerte con la presencia de Arg 74 en la unión a ácido amino bolsillo .
● La tiroglobulina (Tg) gen ( TG ) se ha relacionado con la enfermedad de tiroides autoinmune y se ha sugerido que el código de formas de Tg con diferente reactividad inmune.
Riesgo de recurrencia entre hermanos en la enfermedad tiroidea autoinmune. Villanueva R, DA Greenberg, Davies TF, Tomer Y Tiroides. 2003; 13 (8): 761.
Función de los anticuerpos de la tiroides
Los anticuerpos anti-Tg y anti-TPO tienen el potencial para fijar complemento si son de la subclase IgG apropiado.
RESULTANDO : la citotoxicidad mediada por anticuerpos dependiente del complemento puede contribuir al daño de la tiroides en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto , pero la importancia de esta acción, en comparación con por células T y la apoptosis mediada por citoquinas, es de menor importancia.
Más importante es probable que sea el papel de las Celulas B de la tiroides secretoras de anticuerpos en la presentación de antígeno de tiroides unido a las células T.
EL PAPEL DE LAS CÉLULAS T
Estas células T activadas secretan citoquinas que a su vez activan una variedad de otras células inmunes.Las células T tienen cumplen tres funciones en Hashimoto:
1.-Un papel en la producción de anticuerpos Th2.2.-Un papel en la destrucción apoptótica de las células de la tiroides mediante la activación de las células T citotóxicas (una función Th1) secretando interleuquinas -2 ,interferon gamma y factor de necrosis tumoral, estas celulas Th1 predominan en Hashimoto .3.-Un papel en la regulación de la respuesta inmune local.
Th1 and Th2 CD4+ T cells in the pathogenesis of organ-specific autoimmune diseases.Liblau RS, Singer SM, McDevitt HO Immunol Today. 1995;16(1):34.
La susceptibilidad genética
Existe susceptibilidad genética en Hashimoto y para la enfermedad autoinmune tiroidea en general ,la evidencia incluye:
● Los grupos de enfermedades autoinmunes en las familias, a veces solo y a veces en combinación con la enfermedad de Graves .● El riesgo de recurrencia entre hermanos es> 20 .● La tasa de concordancia en los gemelos monocigóticos es de 30 a 60 por ciento .● Se produce con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Down y el síndrome de Turner. ● Hay vinculación con ciertos alelos del gen de la CTLA-4, una molécula de superficie de células T implicada en la activación de células T ● La tiroglobulina gen (Tg) se ha relacionado con la enfermedad tiroidea autoinmune y se ha sugerido que codifican para las formas de Tg con diferente reactividad inmune
Mapping the major susceptibility loci for familial Graves' and Hashimoto's diseases: evidence for genetic heterogeneity and gene interactions. Tomer Y, Barbesino G, Greenberg DA, Concepcion E, Davies TF J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4656.
Factores precipitantes
La infección, el estrés, los esteroides sexuales, el embarazo, la ingesta de yodo, y exposición a la radiación son los posibles factores precipitantes conocidos para la tiroiditis de Hashimoto.
Infección
No hay infección se sabe que causa o incluso de estar estrechamente asociado con la tiroiditis de Hashimoto en los seres humanos [66], aunque la tiroiditis pueden ser inducidos en animales de experimentación debido a ciertas infecciones virales
Estrés
El estrés de diversos tipos se ha relacionado con hipertiroidismo de Graves. Sin embargo, actualmente no existe evidencia que relaciona el estrés emocional o psicológico para la tiroiditis de Hashimoto, muy probablemente debido a la larga historia natural de la enfermedad que requiere una gran parte de la glándula de sufrir daños antes de que se vea comprometida la función tiroidea.
Factores precipitantes
Género - Más mujeres que hombres padecen de la tiroiditis de Hashimoto, lo que sugiere un papel para el cromosoma X o de los esteroides sexuales. Sin embargo, las mujeres mayores pueden ser más propensos a tener la tiroiditis de Hashimoto que las mujeres más jóvenes. Embarazo
Durante el embarazo, hay un marcado aumento de las células T reguladoras CD4 + CD25 + ,que conducen a la disminución de la función tanto de las células T y células B y el rebote de esta inmunosupresión se cree que contribuyen al desarrollo de la tiroiditis postparto. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con tiroiditis posparto llegan a desarrollar la enfermedad clásica de Hashimoto en los últimos años . La ingesta de yodoLa deficiencia de yodo leve se asocia con una menor prevalencia de la enfermedad de Hashimoto y el hipotiroidismo, mientras que la ingesta excesiva se asocia con una mayor prevalencia.Del mismo modo, Los medicamentos que contienen yodo, tales como amiodarona, a menudo precipitan tiroiditis autoinmune.
Factores precipitantes
Exposición a la radiación
Tras el accidente nuclear de Chernobyl, los niños expuestos desarrolló una alta frecuencia de anticuerpos antitiroideos .Toda la evidencia sugiere que la presencia de anticuerpos de tiroides aumenta el riesgo de desarrollar disfunción tiroidea.
Microquimerismo fetales
Fetal células han sido identificadas dentro de las glándulas tiroideas de la madre en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Tales células pueden iniciar reacciones de injerto contra huésped dentro de la glándula tiroides y desempeñar un papel significativo en el desarrollo de la tiroiditis de Hashimoto
Radiation dose-response relationships for thyroid nodules and autoimmune thyroid diseases in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors 55-58 years after radiation exposure. Imaizumi M, Usa T, Tominaga T, Neriishi K, Akahoshi M, Nakashima E, Ashizawa K, Hida A, Soda M, Fujiwara S, Yamada M, Ejima E, Yokoyama N, Okubo M, Sugino K, Suzuki G, Maeda R, Nagataki S, Eguchi K JAMA. 2006;295(9):1011.
Tratamiento del Hipo tiroidismo
Introducción
En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una condición de tratamiento permanente de por vida.
El tratamiento de elección para la corrección del hipotiroidismo es la tiroxina sintética (T4).Aproximadamente el 80 por ciento de una dosis de T4 se absorbe y presenta una vida media plasmática larga de 7 días , se da una sola vez al día , con el estomago vacio.
T4 es una prohormona con muy poca actividad intrínseca. Se desyodisa en los tejidos periféricos para formar T3, la hormona tiroidea activa. Este proceso des yodación representa alrededor del 80 por ciento de la producción diaria total de T3 en sujetos normales.
Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH N Engl J Med. 1987;316(13):764.
Dosis y seguimiento
La dosis media de reemplazo de T4 en los adultos es : 1,6 mcg / kg de peso corporal por día (112mcg / día en un adulto de 70 kg), pero la gama de dosis requeridas es amplia, variando de 50 a ≥200 mcg / día.
La dosis necesaria por kg de peso corporal es mayor en bebés y niños.
La dosis puede variar de acuerdo a la causa de hipotiroidismo. En ultimo estudio se vio
• Tiroiditis crónica autoinmune o terapia de I 131 : 118 mcg/dia (1.6 mcg /dia )
• Hipotiroidismo Central 155 mcg/dia ( 1.9 mcg /Kg / dia )• Cáncer del tiroides 152mcg /dia ( 2,1mcg /Kg /dia)
Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.Bolk N, Visser TJ, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JG, Berghout A Arch Intern Med. 2010;170(22):1996.
Momento de la Dosis .
El T4 se debe tomar con el estomago vacio, lo ideal una hora antes del desayuno El café parece interferir la absorción del T4 en tabletas pero no el comprimido de Gel liquido.
Aunque los síntomas pueden comenzar a resolver después de dos o tres semanas, las concentraciones de TSH en estado estacionario no se logran por lo menos a las seis semanas.
Si la TSH permanece por encima del rango de referencia normal, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25 mcg / día. El paciente requerirá una medición repetida TSH en seis semanas
The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial.Roos A, Linn-Rasker SP, van Domburg RT, Tijssen JP, Berghout A Arch Intern Med. 2005;165(15):1714.
Objetivos de la terapia
Los objetivos del tratamiento son la mejoría de los síntomas y la normalización de la secreción de TSH. Un objetivo adicional en pacientes con tiroiditis autoinmune bocio (enfermedad de Hashimoto) es una reducción en el tamaño del bocio.
Existe una gran controversia en cuanto al límite superior del TSH ( 4,5 a 5,0 mU / L),pero el 95 por ciento de los cribados rigurosamente de voluntarios eutiroideos jóvenes tienen valores séricos entre 0,4 y 2,5 mU / L , los límites superiores debemos ajustar para la edad del paciente 4,5 a 5 mU / L, especialmente para los pacientes mayores de 70 años.
The upper limit of the reference range for thyroid-stimulating hormone should not be confused with a cut-off to define subclinical hypothyroidism. Waise A, Price HC Ann Clin Biochem. 2009;46(Pt 2):93.
Complicaciones terapéuticas
Las complicaciones del tratamiento con levotiroxina sódica incluyen los siguientes:
• la pérdida ósea acelerada• La reducción de la densidad mineral ósea• Osteoporosis• aumento del ritmo cardíaco• El aumento del grosor de la pared cardíaca• Aumento de la contractilidad cardiaca • Los últimos tres problemas anteriormente aumentan el
riesgo de arritmias cardíacas (especialmente la fibrilación auricular), particularmente en la población anciana.
El tratamiento de la enfermedad cardíaca asociada con mixedema. KEATING FR Jr, PARKIN TW, SELBY JB, Dickinson LS Prog Cardiovascular Dis. 1961; 3: 364.
Pronóstico
Con un diagnóstico temprano y la institución oportuna de la terapia de reemplazo de levotiroxina, paciente informado y atención a otras complicaciones concomitantes, el pronóstico en la tiroiditis de Hashimoto es excelente
El aumento de la prevalencia de los trastornos de lípidos en asociación con hipotiroidismo no tratado tiene el potencial de aumentar la morbilidad de la enfermedad de las arterias coronarias.
El riesgo de carcinoma papilar de tiroides es mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Estos tipos de cáncer no son claramente más agresivo que otros carcinomas papilares de tiroides.
Existe un fuerte vínculo entre la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH (estimulante de TSAbs) en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y el desarrollo de la orbitopatía tiroidea asociada (OAT).
Enfermedad tiroidea autoinmune: desarrollos adicionales en nuestro entendimiento. Weetman AP, McGregor AM Endocr Rev. 1994; 15 (6): 788.
