tisioneumologia - enfisema
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Tema: Síndrome de Enfisema Pulmonar
2015
Victor Figueredo
Mara Arellano
Alma Fretes
Flavia Giménez
Sandra Díaz
Meliza Lera
Waldemar Cabrera
Juan Ríos
Samira Ozuna
Magdalena Molas
Concepto
•El enfisema consiste en el agrandamiento anómalo de los
espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales que se
acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin que exista
fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares.
Etiopatogenia
•Desequilibrio proteasas-antiproteasas
•Activación linfocitaria
•Estrés oxidativo
EPIDEMIOLOGIA
↑de la resistencia
↓del Q espiratorio
↓ de la elasticidad y retracción pulmonar
Cambios en la mecánica ventilatoria
(atrapamiento aéreo e hiperinsuflación
pulmonar)
HTA pulmonar
Hipoxia e Hipercapnia
Anatomía patológica
Enfisema centroacinar: afecta a partes proximales del acino,
mientras que los alvéolos dístales están conservados,
fumadores empedernidos, ligado a bronquitis cronica (lobulos
superiores)
Enfisema panacinar (panlobulillar): dilatacion uniforme de los
acinos a partir del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos.
Region inferior, borde anterior, relacionado comunmente al
deficit de alfa 1 antitripsina
Enfisema acinar distal: (paraseptal) la porción próximal del
acino es normal y la alteración prevalece en la parte distal, es
mas intenso en la mitad superior de los pulmones , adyacente a
zonas de fibrosis, en relación a la pleura visceral, se asocia a
neumotórax espontáneo
Enfisema irregular: el daño del acino esta asociado a alguna
deformidad sicatricial, asintomaticos y irrelevante para la clinica
CUADRO CLINICO
DISNEATOS y EXPECTORACION
ESCASA
PERDIDA DE PESO
Existe un aumento de la frecuencia respiratoria y, en los casos de enfisema, es típico encontrar la respiración con los labios fruncidos (para aumentar la presión en el interior del bronquio y evitar el colapso bronquial).
Tórax en tonel, en inspiración, con aumento del diámetro anteroposterior.
Tiraje intercostal, en algunos con el signo de Hoover
La utilización de los músculos accesorios de la respiración (intercostales y esternocleidomastoideo) son indicativos de importante compromiso respiratorio.
•Un dato de gravedad
es la observación de
respiración paradójica
(movimiento hacia
dentro de la
musculatura abdominal
durante la inspiración)
ya que traduce la
aparición de fatiga a
nivel del diafragma.
La inspección permite distinguir en algunos casos entre
enfermos con enfisema (pink-puffer: soplador rosado) y con
predominio de Bronquitis crónica (blue-boater: abotagado
azul)
Elasticidad torácica
disminuida.
Vibraciones vocales
disminuidas en forma
difusa.
En el enfisema existe un timpanismo torácico (sonido hueco)
como consecuencia del atrapamiento aéreo en los pulmones.
Descenso de las bases pulmonares.
Desplazamiento inferior del diafragma y
reducción de la excursión diafragmática.
Desaparición de la matidez aérea cardiaca.
Hipersonoridad por insuflación de la lingula, “corazón cubierto de
los enfisematosos”
Es habitual encontrar una disminución global del murmullo
vesicular
Como ruidos patológicos pueden aparecer estertores
crepitantes, roncus y sibilancias.
Ruidos cardiacos alejados.
Espirometria y gasometría
En la Espirometria dará un problema obstructivo con un
aumento del volumen residual (VR), una disminución de la
capacidad vital (FVC) y una disminución del FEV1
La Espirometria muestra una obstrucción con prueba
broncodilatadora positiva
En la gasometría podemos ver que presenta una PaO2
normal y una PaCO2 aumentada debido a la
hiperventilación
Signos radiológicos
Torácicos:
•Costillas
horizontalizadas, y
espacio intercostal
ensanchado
•Diafragma descendido y
aplanado
•Aumento de la altura
pulmonar
Pulmonares:
•Hipertransparencia difusa o
localizada
•Bullas enfisematosas a
predominio en lóbulos superiores
(centroacinar y panacinar
•Tronco de arterias pulmonares
dilatadas
•Despoblamiento vascular
periférico
Paciente de 56 años que consulta por disnea de esfuerzo.
Antecedentes personales
Fumador habitual de 2 paquetes / día. Tosedor habitual que él achaca al hábito de fumar. El paciente nota desde algunos meses que se “fatiga y le falta la respiración” cuando hace esfuerzos como subir escaleras, al correr, etc. Aunque él siempre ha estado delgado, también ha notado que ha perdido peso en los últimos tiempos.
Enfermedad actual
En los últimos días se ha hecho más intensa la disnea (se fatiga y le cuesta respirar incluso si camina un poco rápido); sin embargo si se queda quieto respira bien. También refiere que le ha salido “un bulto” en la ingle izquierda, que no le duele pero que le aumenta cuando tose.
Exploración física
Paciente consciente y bien orientado. Buen color de piel y mucosas. Eupneico y con buen ritmo y buena motilidad respiratoria. Aspecto de desnutrición moderada (delgadez considerable). Auscultación pulmonar con hipofonesisgeneralizada. Abdomen blando y depresible. Tumoración inguinal izquierda, blanda, de contenido intestinal, reductible y que aumenta con la presión abdominal; indolora y sin signos de inflamación. Extremidades normales.
Constantes vitales
PA: 110/65, FC 82 c/m, FR 18 r/m, Temp. 36ºC.
Exploración complementaria
Analítica: Hb 14,0 g/dL; Hto. 44%; Leucocitos 8.000; Urea, creatinina y glucemia normales.
Gases arteriales en reposo: pH 7,41, PCO2 38, PO2 72, HCO3 26. Realizados post-ejercicio moderado: pH 7,44, PCO2 34, PO2 65, HCO3 26.
Rx de tórax: Signos de hiperinsuflación pulmonar difusa marcada (tórax alargado con silueta cardiaca verticalizada, aumento difuso del patrón aire, horizontalización y aumento de espacios intercostales y aplanamiento de ambos hemidiafragamas).
DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS
El síntoma guía de este caso es disnea evolutiva, y los datos acompañantes más relevantes son la pérdida de peso, hipofonesis generalizada y una hernia inguinal. El diagnóstico diferencial de este cuadro debe incluir los siguientes:
Neumoconiosis
Enfermedades pulmonares intersticiales varias
Tuberculosis
Cáncer BP
Un cuadro de disnea evolutiva que empieza siendo de grandes esfuerzos hasta hacerse de pequeños esfuerzos, en un paciente fumador, tosedor y expectorador, con una tipología característica (aspecto asténico, sonrosado, con pérdida de peso y cuyo síntoma preeminente es la disnea) debe sugerir el enfisema. La radiología, característica, confirma el diagnóstico. La gasometría arterial descubre una leve hipoxemia sin hipercapnia en reposo que se acentúa considerablemente con el ejercicio. El diagnóstico es Enfisema pulmonar e IRA tipo III tras esfuerzo.
El pronóstico es leve a corto plazo, pero a largo plazo es una enfermedad evolutiva y no curable, que conduce finalmente a la IRCA.