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2013. 4. 2서울의대의료관리학교실
김 윤
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환자중증도를보정한병원별예측사망자수와 실제사망자수의비
100 이상 : 예측사망 < 실제사망 낮은 질100 이하 : 예측사망 > 실제사망 높은 질
100 HSMR ×=사망자수예측
사망자수실제
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0%
50%
100%
150%
200%
250%
평균사망률: 26개병원(39.4%)
낮은사망률: 16개병원(24.2%)
높은사망률: 24개병원(36.4%)
700병상이상병원
HSMR
6
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3000
4000
5000
6000
7000
0 2 4 6 8 10 12
종전
종합
위험도보정사망률(%)
위험도보정진료비(
천원)
대상- 700병상이상병원-’08년진료비청구및사망자료
위험도보정 : Modified Elixhauser Index
사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 배
진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341
1.98 배
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인구•질병구조
의료비증가
만성질환증가
권리의식확대
고령화
경제적양극화
의료체계효율화
의료질향상
의료기술발전
보장성강화요구
높은의료질요구소비자중심의료
경제•사회구조
국민요구변화
알권리와선택권보장요구
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근거기반전문가중심
가치기반심사-평가
소비자중심의료
소비자중심
가치기반의료체계
의료질향상
의료체계효율화
소비자중심의료
보건의료체계미래전략방향
의료심사평가미래전략방향
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Cost = Price * Service“the more is not better”
Value = Quality ÷ Cost
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Buyers providerscost quality of care
reduce inappropriate care reward the best-performing providers
reduce costs do little to ensure that quality of care
Meyer, Rybowski, and Eichler, 1997
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양 질고효율의료체계
질평가기반
지불제도
질평가결과공개
평가지표확대
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총액계약제
Value-based Purchasing (VBP)
행위별수가제
포괄수가제(DRG-PPS) 인두제
과잉제공억제 과소제공억제 과소제공억제13
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Payment Quality Outcomes
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Improving healthcare outcomes: Performance based payment
July 12, 2010
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가치 = (의료서비스 질 / 비용)
의료기관과 협력에 기반한 자율적 혁신 지원
소비자 선택권의 실질적 보장
포괄적 접근 : 전달체계-지불제도-성과평가
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3000
4000
5000
6000
7000
0 2 4 6 8 10 12
종전
종합
위험도보정사망률(%)
위험도보정진료비(
천원)
대상- 700병상이상병원-’08년진료비청구및사망자료
위험도보정 : Modified Elixhauser Index
사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 배
진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341
1.98 배
높은질
낮은비용
낮은질
높은비용
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간접규제
자율규제
시장기전
의료질향상병원환자안전병원
진료비공개환자만족도결과공개
직접규제
Braithwaite et al. Responsive regulation. 2005
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의료 질 향상과 효율화
의료기관 적정성 평가/결과공개
Improvement Pathway
병원/의료진의 자발적인활동
병원 내부 질 향상 활동
Reputation Pathway
Selection Pathway
소비자/보험자: 의사/의료기관 선택
의사: 자신의 환자를 의뢰할 때
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•의료자원관리
•신의료기술관리
•전달체계개발
•지불제도개발
정책지원[심평원]
•건강보험법•의료급여법•건정심
정책결정[복지부, 국회] •심사
•평가•조사
정책집행[심평원]
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가치기반
심사-평가
소비자중심
심사평가
전문가중심
심사평가
미래보건의료체계
모형23
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입원 : 심혈관 질환, PCI, 척추수술외래 : 천식, COPD, 당뇨
지원 : 사전 중재활동과 질 향상 지원제도 유인 : 의료기관 지정 기준 활용재정 유인 : 성과지불제 확대
기관단위 성과평가 확대자료수집체계와 분류체계 개편
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진료비 진료비
높은질
낮은비용
높은질
높은비용
낮은질
낮은비용
낮은질
높은비용
질
질
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질
진료비 진료비
높은질
낮은비용
높은질
높은비용
낮은질
낮은비용
낮은질
높은비용
임상진료지침
평가 기준: 질/적응증 평가
급여/심사기준: 진료비평가
심사면제
가치인센티브
적응증/진료비심사
가치디스인센티브
질
질
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모든 주요 질환으로 확대진료영역별로 산출 (예: 검사, 약제)비급여 진료비의 보정
주요 질환 : 암, 심뇌혈관, 관절 등평가 영역 : 환자 안전, 환자 중심, 형평성평가 측면 : 구조-과정-결과 포괄
질 향상 & 효율화 지원29
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자원사용(비용) 정보와 질 정보 연계심사-평가-현지조사의 중재의 수평적 계열화
질 평가와 가감지불 질병 대상 비용지표 산출비용 정보 사전제공 : 의료기관 자발적 개선 유도
의료기관 단위 종합지표 산출을 통한 사전중재가가능하도록 대상 확대
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평가영역 점진적 확대
임상적 질진료비만족도
심뇌혈관
질환암
근골격계
질환
감염성
질환
대사성
질환
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현재 : 의원(15%)-병원(20%)-종합(25%)-상급(30%) 향후 : 미흡(15%)-보통(20%)-우수(25%)-최우수(30%)
현재 : 시설/장비/인력 기준 + 환자구성비+ 인증평가결과
향후 : 비용과 질에 대한 평가결과 포함
진료영역별 의료기관 전체
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40.1
57.4
77.5
93.7 93.7
39.4 39.6 40.9 41.8 41.839.7
45.9 53.8 60.0 60.0
30
40
50
60
70
80
90
100
2013년 2014년 2015년 2016년 2017년
입원 외래 전체
중증질환(5)정신질환(3)
기관단위진료결과(병원)
(%) 만성질환(5)주요수술(30)기관단위진료결과
(종합병원)중환자실5대 암폐렴
기관단위 진료결과(상급종합)
10대 암주요수술(30)기관단위진료결과
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중심조 심의건 [‘13] 전문심사 사례 (유형) [‘14] 지역심사평가위원회 심의건 (‘15)
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현 급여기준 설정 절차
기초자료조사
전문가의견수렴
소요재정추계
의견 수렴, 문헌 고찰 청구 및 실시현황 조사 등
진료심사평가위원회 전문가 자문회의
진료비 규모 예측 D/W 청구자료 활용
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기초자료조사
전문가의견수렴
소요재정추계
의견 수렴, 문헌 고찰 청구 및 실시현황 조사 등
진료심사평가위원회 전문가 자문회의
진료비 규모 예측 D/W 청구자료 활용
‘상시 급여기준 개정 시스템’구축
상시 건의통로 마련
Ⓕ
회의전 사전공지(메일, 홈페이지, 뉴스레터, 블로그 등)하여인터넷 게시판, 메일 등 쉬운 방법으로 다양한 의견을 수렴
사전 공지
진료심사평가위원회 외에 사전신청한 외부 전문가가참석하여 회의시 발언기회 제공
외부전문가 발언기회 제공
제도틀은 유지하고, 의학적 적응증/횟수제한 등 항목은심평원장이 공고하여 신속성 확보급여기준과 심사기준을 구분하여, 심사기준은 원장공고로반영하여 유연성 확보
기준의 탄력적 운용
개정후 회의내용을 공개하고, 결정문을다양화하여 사유공개하고, 미래예측 가능
투명성 확보
천식, 당뇨병 등 질환별 학회가이드라인을 수용 반영
근거중심 강화
Ⓓ
Ⓔ
ⒷⒶ
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심평원
참여병원학회
• 적정진료지침개발• 적정진료연구
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예: 입원 적정성 - Computerized AEP (appropriateness evaluation protocol) 예: 수술 - 척추, 관절, PCI 적응증 개발/적용예: CT, MRI, PET 등 고가검사
검사결과 Reminder 시스템
약제, 검사, 재료관련 학회와 협력 근거 기반 급여기준 개발적용 – 평가 – 급여기준 합리화
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처방 적절성 – 조제 안전 – 투약 안전약물부작용 감시
의료기관의 자발적 환자안전 향상활동 지원자발적 사건보고와 원인분석, 개선활동, 결과 공유
환자안전문화 확산관련 학회 : 활동지침 개발 및 시스템 구축정부 : 환자안전향상활동에 대한 재정 지원
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의료기관과 의료전문가지역사회와 환자
보건복지부, 건강보험, 유관 기관의료계와 그 외 이해당사자
시범사업 주체선정: 투명/ 경쟁적 방식객관적인 지표에 기반한 사업 성과 판단
교육/홍보/법률 개정 등
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지침 개발Registry 운영 – 평가 / 연구
지침 개발에 참여개발된 지침의 시행의료기관 사업 시스템 구축
재정 지원 및 유인 제공 (예: 심사 최소화) 평가 및 확산
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