titre sébastien thomas des anesthésie-réanimation desc 2°année chu grenoble
TRANSCRIPT
Titre
Sébastien ThomasDES Anesthésie-Réanimation
DESC 2°annéeCHU Grenoble
Introduction (1)
Bénéfice « Intensive Insulin Thérapy » (IIT) / hypoglycémies
Facteurs de risques (FdR) d'hypoglycémie identifiés Sepsis CVVH Diabète...
Problématique : Sévérité du sepsis associé au risque d'hypoglycémie? Analyse de la variabilité glycémique?
Krinsley JS et al., Crit Care Med, 2007
Berghe G Van den et al., New Engl J Med 2001 & 2006
Introduction (2)
Objectifs : Analyse de la qualité du contrôle glycémique Analyse du risque d'hypoglycémie sévère (<40mg/dL) Analyse des facteurs prédisposant aux hypoglycémies Chez des patients
En sepsis, sepsis sévère et choc septique Traités par IIT
Étude prospective, observationnelle, monocentrique
Matériels et méthodes
Population : n=191 Réanimation polyvalente Critères de sepsis Critères d'exclusion : néant 2 protocoles d'insulinothérapie étudiés
Critères de sepsis + sévérité Clairement établis : « German Sepsis Society » Étudiés de façon rétrospective après la sortie de réa Traitement : « Surviving Sepsis Compaign »
Insulinothérapie Objectif glycémique : 80 à 140 mg/dL Protocoles : « sliding scale » vs « dynamic scale »
Paramètres étudiés Qualité du contrôle glycémique Durée et dose d'insuline administrée Morbi-mortalité Facteurs prédisposant aux hypoglycémies
Matériels et méthodes
Kanji S et al., Intensive Care Med, 2004
Résultats : sévérité du sepsis
Attirez l'attention de votre auditoire sur les atouts financiers du produit
Comparez le rapport qualité/prix avec celui des produits concurrentiels
Résultats : sévérité du sepsis
Résultats : sévérité du sepsis
Plus d’hypoglycémies…
p = 0,1497
Plus d’hyperglycémies…
p < 0,0001
Résultats : sévérité du sepsis
Sepsis vs sepsis sévère et choc septique Durée de traitement (p < 0,0001) et Dose journalière d'insuline (p = 0,0005) plus importantes
Résultats : deux protocoles
Résultats : FdR d'hypoglycémie
Résultats
Association statistique entre Dérivations Standard (DS) des glycémies et hypoglycémies graves Tous patients septiques (p = 0,0043) Patients en chocs septiques (p = 0,0197)
Pas d 'association entre hypoglycémies graves et mortalité (p = 0,3211)
Association statistique entre DS>20mg/dL et taux de mortalité (p = 0,0195) tous patients en sepsis sévère ou choc septique morts avaient une DS>20mg/dL
Discussion
Rapport bénéfice/risque IIT controversé…
Plus d’hypo et d’hyperglycémie chez les patients en choc septique et en sepsis grave traités par IIT malgré Cibles glycémiques + élevées et + de glycémies… Résultats concordant avec d’autres études…
Hypoglycémie facteur de risque de mortalité
Sévérité du sepsis et instabilité glycémique liées? Importance de la variabilité glycémique comme FdR
indépendant de mortalité
Devos et al., Curr Opin Nutr Metab Care, 2007
Krinsley et al., Crit Care Med, 2007
Brunkhorst et al., N Engl J Med, 2008
Discussion
• Points forts :– Cohérence externe
– Apprentissage des protocoles d’IIT pendant une période test
– Analyse statistique
• Points faibles :– Étude observationnelle
– Pas de randomisation
– Taux de diabétiques différents dans chaques groupes
– Alimentation : calcul calorique?
– Pas assez de puissance pour détecter une différence de morbi-mortalité
Implications
Nécessité de nouvelles études randomisées Amélioration de l’évaluation glycémique et de sa
variabilité Hypoglycémie :
Autres FdR? Conséquences chez le patient de réanimation? Effets de IIT sur morbi-mortalité?
Conclusion
Patients en sepsis sévère et choc septique traités par IIT risque d’hypoglycémie et d'hyperglycémie
Méfiance avec IIT chez ces patients... Plus de contrôles glycémiques? Difficile… Glycémie en continue? L’avenir…
Variabilité glycémique associée à : Hypoglycémie sévère Mortalité!!!
Facteurs prédisposant aux hypoglycémies Dialyse Traitements inotrope et vasopresseur combinés
Merci de votre attention!
Marigot Bay, Sainte Lucie, Caraïbes...