tiêu chuẩn pa - molina healthcare...tsc: bệnh nhân không yêu cầu giải phẫu ngay. gi...
TRANSCRIPT
Updated 01/01/2014 NSR_14_MMP_269_CA_PAVt 1/28/14
Tiêu Chuẩn PA Nhóm Cho Phép Trước ABILIFY MAINTENA
Tên thuốc ABILIFY MAINTENA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm thần có liên quan đến chứng
mất trí.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ACTIMMUNE
Tên thuốc ACTIMMUNE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A
hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân
uống.
Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan là một chương trình chăm sóc sức khoẻ
có ký hợp đồj với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người đăng
ký.
You can get this information for free in other languages. Call (855) 665-4627. The call is free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al (855) 665-4627. Esta es una
llamada gratuita. Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag sa (855) 665-4627.
Libre lang ang tawag.. Bạn có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi đến số (855) 665-4627. Cuộc gọi
miễn phí. Arabic:
. االتصال مجاني.4627-665 (855)اتصل على الرقم يمكنك الحصول على هذه المعلومات بالمجان باللغات األخرى.
Updated 01/01/2014 2
Nhóm Cho Phép Trước ADAGEN
Tên thuốc ADAGEN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Phiến huyết nhỏ thấp nghiêm trọng.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng (SCID) là do thiếu hụt một
loại enzym có tên là adenosine deaminase (ADA). Tình trạng bệnh lý
không phản ứng với việc cấy ghép tuỷ xương hoặc bệnh nhân hiện
không phải là ứng viên thích hợp để cấy ghép tuỷ xương.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ADCIRCA
Tên thuốc ADCIRCA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân yêu cầu liệu pháp nitrate thường xuyên hoặc không liên tục.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Các triệu chứng NYHA chức năng Loại II hoặc III. PAH (WHO Nhóm 1)
được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 3
Nhóm Cho Phép Trước AFINITOR
Tên thuốc AFINITOR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, các u
nội tiết thần kinh phổi (LNETs), ung thư hệ bạch huyết (Waldenstrom's
macroglobulinemia).
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào thận: bệnh nhân đã thử và điều trị không thành
công với Sutent (sunitinib), Nexavar (sorafenib), hoặc Votrient
(pazopanib). Đối với khối u nội tiết thần kinh tuyến tuỵ: bệnh nhân có
tình trạng bệnh lý không thể phẫu thuật, tiến triển cục bộ hoặc di căn.
Đối với LNET: các khối u ở loại thấp hoặc trung gian (hạch dạng ung
thư điển hình hoặc không điển hình) và bệnh nhân có tình trạng bệnh lý
không thể phẫu thuật hoặc tiến triển (giai đoạn IIIb-IV). Đối với ung thư
vú: 1) bệnh nhân có nhóm thụ thể hoócmôn dương, bệnh HER2-âm di
căn mà trước đây đã được điều trị với letrozole hoặc anastrozole, và 2)
Afinitor sẽ được sử dụng kết hợp với exemestane. Đối với u tế bào đệm
hình sao não thất thể tế bào khổng lồ với xơ cứng não củ (TSC): bệnh
nhân không phải là ứng viên để cắt bỏ phẫu thuật điều trị. Đối với ung
thư hệ bạch huyết: 1) bệnh nhân mắc bệnh không phản ứng với liệu
pháp ban đầu hoặc bệnh tiến triển hoặc tái phát, và 2) Afinitor sẽ được
sử dụng như là một đơn chất. Đối với bướu mỡ-cơ-mạch tại thận với
TSC: bệnh nhân không yêu cầu giải phẫu ngay.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ALDURAZYME
Tên thuốc ALDURAZYME
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán MPS I được khẳng định bởi xét nghiệm enzyme cho thấy
thiếu hoạt tính alpha-L-iduronidase enzyme hoặc bằng cách kiểm tra
DNA. Bệnh nhân mắc hội chứng Scheie phải có các triệu chứng MPS I
từ vừa đến nghiêm trọng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Luôn có sẵn hỗ trợ y khoa thích hợp khi Aldurazyme được cho uống
trong trường hợp phản vệ hoặc phản ứng dị ứng nghiêm trọng.
Updated 01/01/2014 4
Nhóm Cho Phép Trước CHẤT ỨC CHẾ ALPHA1-PROTEINASE
Tên thuốc ARALAST NP, GLASSIA, PROLASTIN-C, ZEMAIRA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân thiếu IgA với các chất kháng thể biết được chống IgA.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Tất cả các bệnh nhân phải thiếu chất ức chế alpha1-proteinase (cũng
còn được biết là alpha1-antitrypsin) VÀ khí thũng hiển nhiên về mặt lâm
sàng. Bệnh nhân bắt đầu liệu pháp điều trị lần đầu cũng phải đáp ứng
những tiêu chuẩn sau đây: 1) Nồng độ chất ức chế alpha1-proteinase
trong máu trước điều trị dưới 11 micromole/L, 2) Sau khi giãn phế quản
FEV1 được dự đoán từ 30% đến 65% HOẶC nếu FEV1 được dự đoán
cao hơn 65%, thì bệnh nhân đang chịu sự sút giảm chức năng phổi
nhanh chóng (nghĩa là giảm FEV1 hơn 120 mL/năm) đảm bảo việc điều
trị.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước THUỐC STEROID TĂNG ĐỒNG HOÁ
Tên thuốc OXANDROLONE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, tàn
phá của HIV.
Điều Kiện Loại Trừ A. Bệnh hư thận đã biết hoặc nghi ngờ (giai đoạn thận hư của chứng
viêm thận). B. Chứng tăng can-xi huyết đã biết hoặc nghi ngờ. C. Ung
thư biểu mô vú đã biết hoặc nghi ngờ ở phụ nữ mắc chứng tăng can-xi
huyết. D. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt hoặc vú đã biết hoặc nghi ngờ
ở bệnh nhân nam. E. Mang thai.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân sẽ được theo dõi ứ máu gan và các khối u tế bào gan. B.
Nếu bệnh nhân có các lipid máu không tốt, liệu pháp sẽ được điều
chỉnh.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 5
Nhóm Cho Phép Trước ANAGRELIDE
Tên thuốc ANAGRELIDE HYDROCHLORIDE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Suy gan nghiêm trọng.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng tiểu cầu nguyên phát không quan
trọng bằng rối loạn tăng sinh tuỷ.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước APOKYN
Tên thuốc APOKYN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với cơ đối vận serotonin 5HT3 (ví dụ như thuốc
chống buồn nôn).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 6
Nhóm Cho Phép Trước ARANESP
Tên thuốc ARANESP ALBUMIN FREE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, hội
chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS).
Điều Kiện Loại Trừ Tăng huyết áp không được kiểm soát. Bệnh nhân được hoá trị liệu với
mục đích chữa bệnh. Bệnh nhân ung thư không được hoá trị liệu kết
hợp phóng xạ triệt tuỷ. Bệnh nhân mắc ung thư tuỷ sống.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với tất cả các mục đích sử dụng: 1) Mức Hgb trước điều trị (không
điều trị với erythropoietin trong tháng trước) dưới 10 g/dL, 2) Đối với
trường hợp cho phép lại (bệnh nhân được điều trị với erythropoietin
trong tháng trước), mức Hgb tăng ít nhất 1 g/dL sau ít nhất 12 tuần trị
liệu. Những yêu cầu khác đối với ung thư: 1) Đối với liệu pháp ban đầu,
dự kiến hoá trị liệu ít nhất thêm 2 tháng nữa, 2) Đối với trường hợp cho
phép lại, mức Hgb hiện tại dưới 10 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn hoặc
bằng 10 nhưng dưới 11 g/dL VÀ bệnh nhân có các triệu chứng thiếu
máu. Những yêu cầu khác đối với CKD: 1) Đối với CKD không phải
trong lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng 10
g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 10 nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ
bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng, 2) Đối với CKD trong
lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng 11 g/dL
HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ bác sĩ
kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng. Những yêu cầu khác đối với
MDS: 1) Mức erythropoietin trong máu trước điều trị dưới hoặc bằng
500 mU/mL, 2) Đối với những lần cho phép lại, mức Hgb hiện tại dưới
hoặc bằng 11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc bằng
12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 12 tuần
Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ được theo dõi đối với các trường hợp huyết khối và tim.
Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A
hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân uống
(ví dụ như được sử dụng để điều trị bệnh thiếu máu cho bệnh nhân bị
suy thận mạn tính đang được lọc máu, hoặc được cung cấp từ bác sĩ
vốn có trong dịch vụ của bác sĩ).
Updated 01/01/2014 7
Nhóm Cho Phép Trước ARCALYST
Tên thuốc ARCALYST
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính hoặc mạn tính, liệu pháp kết hợp với tác nhân
sinh học khác.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng theo định kỳ liên quan đến
cryopyrin (CAPS), bao gồm hội chứng tự viêm khí lạnh gia đình (FCAS)
và hội chứng Muckle-Wells (MWS).
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 12 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS ODT
Tên thuốc CLOZAPINE ODT, FAZACLO
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Nếu bệnh nhân có bất kỳ chống chỉ định sau đây: chứng mất bạch
huyết cầu, mất tuỷ xương, hôn mê, tắc ruột, chứng giảm bạch cầu, viêm
cơ tim hoặc giảm bạch cầu B. Nếu bệnh nhân mắc chứng giảm CNS,
chứng rối loạn tâm thần liên quan đến chứng mất trí hoặc chứng động
kinh không được kiểm soát.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể uống thuốc viên hoặc
thuốc hình con nhộng hoặc có nguy cơ không chấp hành cao VÀ B.
Không được nhận các viên thuốc hoặc thuốc hình con nhộng khác cho
thấy rằng bệnh nhân có thể được cho thuốc viên không thể hoà tan.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 8
Nhóm Cho Phép Trước AVONEX
Tên thuốc AVONEX, AVONEX PEN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Có hình thức MS tái phát (ví dụ như MS tái phát rồi hồi phục, MS tái
phát - tiến triển, hoặc MS tiến triển thứ phát kèm theo những lần tái
phát) HOẶC triệu chứng MS lâm sàng đầu tiên có chụp MRI chứng
minh các đặc điểm phù hợp với chẩn đoán MS (nghĩa là bệnh vùng chất
trắng đa ổ).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 9
Nhóm Cho Phép Trước B ĐỐI VỚI D
Tên thuốc ABELCET, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRIAMYCIN,
ADRUCIL, ALBUTEROL SULFATE, ALIMTA, AMBISOME,
AMIFOSTINE, AMINOSYN, AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES,
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II
8.5%/ELECTROL, AMINOSYN M, AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF,
AMINOSYN-PF 7%, AMINOSYN-RF, AMPHOTERICIN B,
ASTRAMORPH, AVASTIN, AZACITIDINE, AZATHIOPRINE,
AZATHIOPRINE SODIUM, BICNU, BLEOMYCIN SULFATE,
BUDESONIDE, BUSULFEX, CALCITRIOL, CARBOPLATIN,
CELLCEPT, CISPLATIN, CLADRIBINE, CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE
5, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2,
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%,
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%,
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE, CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE,
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20,
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25, CLINISOL SF 15%, COSMEGEN,
CROMOLYN SODIUM, CUBICIN, CYCLOPHOSPHAMIDE,
CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYTARABINE,
CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DAUNORUBICIN HCL,
DECAVAC, DEPO-PROVERA, DEXRAZOXANE,
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID, DOCETAXEL, DOXIL,
DOXORUBICIN HCL, DRONABINOL, DURAMORPH, ELITEK,
ELSPAR, EMEND, ENGERIX-B, EPIRUBICIN HCL, ETOPOSIDE,
FASLODEX, FLUDARABINE PHOSPHATE, FLUOROURACIL,
FREAMINE HBC 6.9%, FREAMINE III, GAMASTAN S/D,
GANCICLOVIR, GEMCITABINE, GEMCITABINE HCL, GENGRAF,
GRANISETRON HCL, HEPARIN SODIUM, HEPATAMINE,
HEPATASOL, HERCEPTIN, HUMULIN R U-500 (CONCENTR,
HYDROMORPHONE HCL, IBANDRONATE SODIUM, IDARUBICIN
HCL, IFEX, IFOSFAMIDE, INTRALIPID, INTRON-A, INTRON-A
W/DILUENT, IPRATROPIUM BROMIDE, IPRATROPIUM
BROMIDE/ALBUT, IRINOTECAN, ISTODAX, KADCYLA,
LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL, LEVOCARNITINE,
LIDOCAINE HCL, LIDOCAINE/PRILOCAINE, MELPHALAN
HYDROCHLORIDE, MESNA, METHOTREXATE SODIUM,
MITOMYCIN, MITOXANTRONE HCL, MORPHINE SULFATE,
MUSTARGEN, MYCOPHENOLATE MOFETIL, MYFORTIC,
NEBUPENT, NEORAL, NEPHRAMINE, NULOJIX, ONDANSETRON
HCL, ONDANSETRON ODT, ONTAK, OXALIPLATIN, PACLITAXEL,
PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PENTOSTATIN,
PERFOROMIST, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF,
PROLEUKIN, PROSOL, PULMICORT, PULMOZYME, RAPAMUNE,
RECOMBIVAX HB, REMODULIN, SANDIMMUNE, TACROLIMUS,
Updated 01/01/2014 10
TAXOTERE, TETANUS TOXOID ADSORBED,
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID, TOBI, TOPOSAR, TOPOTECAN
HCL, TPN ELECTROLYTES, TRAVASOL, TREANDA, TRISENOX,
TROPHAMINE, TWINRIX, VANCOMYCIN HCL, VELCADE, VIDAZA,
VINBLASTINE SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE,
VINORELBINE TARTRATE, ZEMPLAR, ZOLEDRONIC ACID,
ZOMETA, ZORTRESS
Sử Dụng Được Bao Trả Thuốc này có thể được bao trả theo Medicare Phần B hoặc D tuỳ theo
trường hợp. Có thể cần nộp thông tin trình bày cách sử dụng và bố trí
thuốc để có quyết định.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Không áp dụng
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước BENZODIAZEPINES
Tên thuốc CLORAZEPATE DIPOTASSIUM, DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Nếu đối với kiểm soát rối loạn lo lắng hoặc giảm các triệu chứng lo
lắng trong thời gian ngắn, bệnh nhân phản ứng điều trị không thích hợp
với lorazepam VÀ B. Nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, lợi ích của liệu pháp
với thuốc được kê toa có nhiều giá trị hơn rủi ro tiềm tàng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Alcohol Withdrwl-1mo, Anxiety-3mo, Muscle Spasms-reflex 6mo, rối
loạn thần kinh vận động-Chứng co giật-Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 11
Nhóm Cho Phép Trước BETASERON
Tên thuốc BETASERON
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Có hình thức MS tái phát (ví dụ như MS tái phát rồi hồi phục, MS tái
phát - tiến triển, hoặc MS tiến triển thứ phát kèm theo những lần tái
phát) HOẶC triệu chứng MS lâm sàng đầu tiên có chụp MRI chứng
minh các đặc điểm phù hợp với chẩn đoán MS (nghĩa là bệnh vùng chất
trắng đa ổ).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước BOSULIF
Tên thuốc BOSULIF
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải được chẩn đoán là CML được khẳng định bởi việc phát
hiện nhiễm sắc thể Philadelphia và/hoặc gien BCR-ABL VÀ trải qua sự
đề kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp trước đây bao gồm
imatinib, nilotinib hoặc dasatinib.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 12
Nhóm Cho Phép Trước BUPRENORPHINE
Tên thuốc BUPRENORPHINE HCL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với liệu pháp tăng sinh để chuyển tiếp từ sử dụng thuốc giảm đau
đồng thời sang điều trị giảm đau phụ thuộc HOẶC đối với liệu pháp duy
trì để điều trị giảm đau phụ thuộc ở bệnh nhân không dung nạp
naloxone HOẶC nếu bệnh nhân là phụ nữ mang thai và sử dụng
buprenorphine để kích thích đẻ và liệu pháp duy trì sau đó để chuyển
tiếp từ sử dụng thuốc giảm đau đồng thời sang điều trị giảm đau phụ
thuộc B. Bác sĩ kê toa đồng ý không kê toa các loại thuốc giảm đau
khác trong khi bệnh nhân đang uống buprenorphine để điều trị giảm đau
phụ thuộc.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Kích thích đẻ 3 tháng, Năm chương trình duy trì, Mang thai 10 tháng.
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước BUPRENORPHINE-NALOXONE
Tên thuốc BUPRENORPHINE HCL/NALOXON
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bác sĩ kê toa đồng ý không kê toa các loại thuốc giảm đau khác trong
khi bệnh nhân đang uống Suboxone để điều trị giảm đau phụ thuộc.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 13
Nhóm Cho Phép Trước CAPRELSA
Tên thuốc CAPRELSA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Hội chứng QT dài.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tính chất triệu chứng hoặc tiến triển
(MTC) với căn bệnh không thể phẫu thuật, tiến triển cục bộ hoặc di căn.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Hạ canxi huyết, giảm kali huyết, hoặc giảm magiê huyết phải được điều
trị trước khi uống Caprelsa. Phải đo điện tâm đồ để theo dõi QT như
được khuyến cáo trong thông tin kê toa Caprelsa nếu bệnh nhân đang
uống bất kỳ loại thuốc nào biết được để kéo dài quãng QT (ví dụ như
thuốc chống loạn nhịp, thuốc điều trị sốt rét, clarithromycin, dolasetron,
granisetron, haloperidol, methadone, moxifloxacin, pimozide).
Nhóm Cho Phép Trước CARBAGLU
Tên thuốc CARBAGLU
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán thiếu NAGS được khẳng định bởi xét nghiệm enzyme
chứng minh thiếu hụt hoạt tính của NAGS enzyme hoặc bởi xét nghiệm
DNA.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước CAYSTON
Tên thuốc CAYSTON
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán xơ nang được khẳng định bởi xét nghiệm chẩn đoán thích
hợp hoặc xét nghiệm gien. Trực khuẩn mủ xanh có trong các lần cấy
đường hô hấp.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 14
Nhóm Cho Phép Trước CEREZYME
Tên thuốc CEREZYME
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với miglustat (Zavesca).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnh Gaucher được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme
chứng minh thiếu hoạt tính beta-glucocerebrosidase enzyme. Mắc bệnh
Gaucher loại 1. Bắt đầu liệu pháp cho bệnh nhân có ít nhất một trong
những biến chứng sau đây: thiếu máu, phiến huyết nhỏ thấp, bệnh về
xương, phình to gan, hoặc chứng to lách.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước CHANTIX
Tên thuốc CHANTIX, CHANTIX STARTING MONTH PA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được tư vấn báo cáo bất kỳ thay đổi nào với bác sĩ kê toa
như thay đổi hành vi, thái độ thù địch, lo âu, tâm trạng suy nhược, và
những sự kiện liên quan đến việc tự tử, bao gồm tưởng tượng, hành vi,
và tự tử bất thành, trong khi uống Chantix.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước COMETRIQ
Tên thuốc COMETRIQ
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Xuất huyết nghiêm trọng.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Liệu pháp sẽ được ngưng lại nếu xảy ra thủng dạ dày-ruột hoặc hình
thành lỗ rò.
Updated 01/01/2014 15
Nhóm Cho Phép Trước COPAXONE
Tên thuốc COPAXONE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Có MS tái phát rồi hồi phục HOẶC triệu chứng MS lâm sàng đầu tiên có
chụp MRI chứng minh các đặc điểm phù hợp với chẩn đoán MS (nghĩa
là bệnh vùng chất trắng đa ổ).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước CYSTAGON
Tên thuốc CYSTAGON
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Tiền sử quá nhạy với penicillamine được ghi nhận.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán nhiễm độc thận do cystine được khẳng định bằng nồng độ
cysteine ngày càng tăng trong bạch cầu hoặc bằng xét nghiệm DNA.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ELAPRASE
Tên thuốc ELAPRASE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán mucopolysaccharidosis II (hội chứng Hunter) được khẳng
định bằng xét nghiệm enzyme chứng minh thiếu hoạt tính iduronate
2-sulfatase enzyme hoặc bằng xét nghiệm DNA.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Luôn có sẵn hỗ trợ y khoa thích hợp khi Elaprase được cho uống trong
trường hợp phản vệ hoặc phản ứng dị ứng nghiêm trọng.
Updated 01/01/2014 16
Nhóm Cho Phép Trước ELELYSO
Tên thuốc ELELYSO
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với miglustat (Zavesca)
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnh Gaucher được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme
chứng minh thiếu hoạt tính beta-glucocerebrosidase enzyme. Mắc bệnh
Gaucher loại 1. Bắt đầu liệu pháp cho bệnh nhân có ít nhất một trong
những biến chứng sau đây: thiếu máu, phiến huyết nhỏ thấp, bệnh về
xương, phình to gan, hoặc chứng to lách
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước EMSAM
Tên thuốc EMSAM
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. U tuỷ thượng thận. B. Sử dụng đồng thời các loại thuốc sau đây:
dextromethorphan hoặc St. John's Wort.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân không phản ứng với ít nhất hai (2) trong số các loại thuốc
chống suy nhược sau đây với các thử nghiệm liều dùng đầy đủ về mặt
lâm sàng được ghi nhận và thời gian sáu tuần cho mỗi loại hoặc lâu
hơn: các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), các chất
ức chế tái hấp thu serotonin/norepinephrine (SNRI), bupropion,
mirtazapine, hoặc thuốc chống suy nhược ba vòng/bốn vòng. HOẶC B.
Bệnh nhân không thể uống bất kỳ chất pha chế nào (bao gồm thuốc
nước chống suy nhược có sẵn).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Đối với liều Emsam yêu cầu trên 6 mg/24 giờ, bệnh nhân sẽ đồng ý
tuân theo chế độ giới hạn tyramine.
Updated 01/01/2014 17
Nhóm Cho Phép Trước ENBREL
Tên thuốc ENBREL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính (bao gồm bệnh lao hoạt tính). Liệu pháp kết hợp
với tác nhân sinh học khác.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Tầm soát bệnh lao tiềm ẩn với kiểm tra da cho bệnh lao hoặc xét
nghiệm giải phóng gamma interferon (ví dụ: QFT-GIT, T-SPOT.TB)
trước khi bắt đầu Enbrel (hoặc tác nhân sinh học khác). Đối với bệnh
lao tiềm ẩn dương tính, bệnh nhân phải hoàn tất hoặc sẽ được điều trị
nhiễm lao tiềm ẩn. Đối với những người có nguy cơ nhiễm virút viêm
gan B (HBV), HBV đã được kiểm soát hoặc đã được bắt đầu điều trị
HBV trước khi bắt đầu Enbrel (hoặc tác nhân sinh học khác). Đối với
viêm khớp dạng thấp (RA) hoạt tính vừa đến nghiêm trọng, phải đáp
ứng một trong những điều sau đây (chỉ với những trường hợp khởi phát
mới): a) phản ứng không thích hợp với MTX HOẶC b) không dung nạp
hoặc chống chỉ định với MTX và phản ứng không thích hợp với DMARD
phi sinh học khác như leflunomide, hydroxychloroquine, sulfasalazine
HOẶC c) không dung nạp hoặc chống chỉ định với cả MTX và ít nhất
một DMARD phi sinh học khác HOẶC d) phản ứng không thích hợp
hoặc không dung nạp với DMARD sinh học trước đó HOẶC e) Enbrel
sẽ được sử dụng như là liệu pháp điều trị hàng đầu đối với RA hoạt tính
nghiêm trọng. Đối với viêm khớp tự phát thiếu niên hoạt tính từ vừa đến
nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): a) phản ứng
không thích hợp với MTX HOẶC b) không dung nạp hoặc chống chỉ
định với MTX. Đối với viêm cột sống dính khớp hoạt tính (chỉ đối với
trường hợp khởi phát mới): a) phản ứng không thích hợp, chống chỉ
định hoặc không dung nạp với ít nhất 2 NSAID. Đối với vẩy nến mạn
tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): a)
ít nhất 5% BSA bị ảnh hưởng hoặc các vùng cơ thể quan trọng (như
chân, tay, mặt, cổ và/hoặc háng) bị ảnh hưởng VÀ b) phản ứng không
thích hợp với phương pháp quang trị liệu (ví dụ: UVB, PUVA) HOẶC tác
nhân cơ thể thông thường (ví dụ: methotrexate, cyclosporine, acitretin),
trừ khi bệnh nhân được chống chỉ định hoặc không dung nạp với những
liệu pháp này.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 18
Nhóm Cho Phép Trước EPLERENONE
Tên thuốc EPLERENONE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Mức kali máu cao hơn 5.5 mEq/L.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Chẩn đoán cao huyết áp hoặc sau nhồi máu cơ tim với LVEF dưới
hoặc bằng 40% và bằng chứng lâm sàng của CHF sau MI cấp tính. B.
Đối với chẩn đoán sau MI với LVEF dưới hoặc bằng 40% và bằng
chứng lâm sàng của CHF sau MI cấp tính, bệnh nhân phải đáp ứng yêu
cầu sau: độ thanh thải creatinine cao hơn 30 mL/phút. C. Đối với chẩn
đoán cao huyết áp, bệnh nhân phải đáp ứng các yêu cầu sau: bệnh
nhân không mắc bệnh tiểu đường loại 2 với microalbuminuria VÀ bệnh
nhân có độ thanh thải creatinine 50 mL/phút hoặc cao hơn.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 19
Nhóm Cho Phép Trước EPO
Tên thuốc PROCRIT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, hội
chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS).
Điều Kiện Loại Trừ Tăng huyết áp không được kiểm soát. Bệnh nhân được hoá trị liệu với
mục đích chữa bệnh. Bệnh nhân ung thư không được hoá trị liệu kết
hợp phóng xạ triệt tuỷ. Bệnh nhân mắc ung thư tuỷ sống. Sử dụng để
tạo thuận lợi cho việc hiến máu của chính mình trước khi giải phẫu.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với tất cả các mục đích sử dụng trừ giải phẫu: 1) Mức Hgb trước
điều trị (không điều trị với erythropoietin trong tháng trước) dưới 10
g/dL, 2) Đối với trường hợp cho phép lại (bệnh nhân được điều trị với
erythropoietin trong tháng trước), mức Hgb tăng ít nhất 1 g/dL sau ít
nhất 12 tuần trị liệu. Những yêu cầu khác đối với ung thư: 1) Đối với liệu
pháp ban đầu, dự kiến hoá trị liệu ít nhất thêm 2 tháng nữa, 2) Đối với
trường hợp cho phép lại, mức Hgb hiện tại dưới 10 g/dL HOẶC mức
Hgb cao hơn hoặc bằng 10 nhưng dưới 11 g/dL VÀ bệnh nhân có các
triệu chứng thiếu máu. Những yêu cầu khác đối với CKD: 1) Đối với
CKD không phải trong lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới
hoặc bằng 10 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 10 nhưng dưới hoặc bằng
12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng, 2) Đối với
CKD trong lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng
11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ
bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng. Những yêu cầu khác
đối với MDS: 1) Mức erythropoietin trong máu trước điều trị dưới hoặc
bằng 500 mU/mL, 2) Đối với những lần cho phép lại, mức Hgb hiện tại
dưới hoặc bằng 11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc
bằng 12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng.
Những yêu cầu khác đối với HIV: 1) Sử dụng đồng thời với zidovudine
ở liều dùng tối đa 4200 mg một tuần, 2) Đối với những lần cho phép lại,
mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng 11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11
nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián
đoạn liều dùng. Đối với giải phẫu: 1) Bệnh nhân có nguy cơ mất máu
trong khi giải phẫu cao và được sắp xếp giải phẫu có chọn lọc, không
phải tim, không phải mạch, 2) Mức Hgb trước điều trị cao hơn 10 nhưng
không hơn 13 g/dL.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 12 tuần
Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ được theo dõi đối với các trường hợp huyết khối và tim.
Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A
hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân uống
(ví dụ như được sử dụng để điều trị bệnh thiếu máu cho bệnh nhân bị
suy thận mạn tính đang được lọc máu, hoặc được cung cấp từ bác sĩ
Updated 01/01/2014 20
vốn có trong dịch vụ của bác sĩ).
Nhóm Cho Phép Trước ERIVEDGE
Tên thuốc ERIVEDGE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: 1) BCC di căn, HOẶC 2)
BCC tiến triển cục bộ tái phát sau giải phẫu hoặc bệnh nhân không phải
là ứng viên để điều trị phóng xạ và giải phẫu.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Đối với bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh con, tình trạng mang thai được
kiểm tra trước khi bắt đầu liệu pháp. Bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ
có khả năng mang thai được hướng dẫn về tầm quan trọng và cách sử
dụng các biện pháp tránh thai thích hợp.
Nhóm Cho Phép Trước EXJADE
Tên thuốc EXJADE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ CrCl dưới 40 mL/phút. Số lượng tiểu cầu dưới 50 triệu một lít.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc (1) Đối với trường hợp quá tải chất sắt mạn tính do truyền máu, Chẩn
đoán quá tải chất sắt mạn tính do truyền máu và mức ferritin huyết hiện
tại cao hơn 1000 mcg/L. (2) Đối với quá tải chất sắt mạn tính ở những
bệnh nhân thiếu máu vùng biển KHÔNG phụ thuộc truyền máu (NTDT),
a) Chẩn đoán hội chứng thiếu máu vùng biển KHÔNG truyền máu và
quá tải chất sắt mạn tính, b) Tất cả nồng độ sắt trong gan (LIC) được đo
bằng cách sinh thiết gan hoặc bằng biện pháp được FDA thông qua
hoặc chấp nhận để nhận biết bệnh nhân điều trị với liệu pháp with
deferasirox, c) Đối với trường hợp bắt đầu sử dụng Exjade: i) LIC trước
điều trị ít nhất 5 mg một gram trọng lượng khô và ii) mức ferritin huyết
trước điều trị cao hơn 300 mcg/L ở 2 lần đo liên tiếp cách nhau 1 tháng,
và d) Đối với những bệnh nhân hiện đang điều trị với Exjade: LIC hiện
tại cao hơn 3 mg một gram trọng lượng khô hoặc Exjade sẽ được giữ
lại cho đến khi LIC trên 5 mg một gram trọng lượng khô.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 2 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 21
Nhóm Cho Phép Trước FABRAZYME
Tên thuốc FABRAZYME
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnhFabry mạch vừng hoá được khẳng định bởi xét nghiệm
enzyme cho thấy thiếu hoạt tính alpha-galactosidase enzyme hoặc
bằng cách kiểm tra DNA. Fabrazyme được bắt đầu sử dụng cho những
bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng bệnh Fabry mạch
vừng hoá (ví dụ như chứng tê không liên tục và tê đầu chi, những cơn
Fabry mạch vừng hoá, u mạch dày sừng, đục giác mạc vân, các vấn đề
về tiêu hoá, tăng tiết mồ hôi hoặc ít hoặc không có mồ hôi, không chịu
nóng, lạnh, và/hoặc tập luyện, rối loạn chức năng thận, rối loạn chức
năng tim mạch, biến chứng mạch máu não, biến chứng phổi). Chỉ đối
với người mang mầm bệnh là nữ: Fabrazyme được kê toa để kiểm soát
bất kỳ biểu hiện bệnh quan trọng nào sau đây: rối loạn chức năng thận,
rối loạn chức năng tim mạch, biến chứng mạch máu não, biến chứng
phổi, hoặc rối loạn chức năng thần kinh hoặc hệ thần kinh như đau đớn.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước FENTANYL PATCH
Tên thuốc FENTANYL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bác sĩ kê toa cân nhắc các nguy cơ lạm dụng/hoặc nghiện thuốc
giảm đau/chất ở bệnh nhân này torng khi đang sử dụng fentanyl patch.
B. Bệnh nhân có thể bắt đầu liều dùng yêu cầu fentanyl patch an toàn
dựa trên việc sử dụng narcotic hiện tại hoặc dung nạp mong đợi của
bệnh nhân.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 22
Nhóm Cho Phép Trước FORTEO
Tên thuốc FORTEO
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh xương Paget, tăng alkaline phosphatase không giải thích được,
sụn hở (nghĩa là bệnh nhân nhi hoặc người trưởng thành trẻ tuổi), liệu
pháp bức xạ trước liên quan đến xương, tiền sử u xương ác tính, di căn
xương, chứng tăng can-xi huyết đã có sẵn, rối loạn chuyển hóa xương
ngoài loãng xương.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân đáp ứng một trong những tiêu chuẩn sau đây (chỉ trường
hợp khởi phát mới): 1) Gãy xương trước đây HOẶC 2) Thử nghiệm
bisphosphonate dạng uống trừ khi được chống chỉ định hoặc không
dung nạp với bisphosphonate dạng uống HOẶC 3) Có nhiều yếu tố
nguy cơ gãy xương (ví dụ như tuổi cao [phụ nữ mãn kinh và nam giới
trên 50 tuổi], chỉ số khối cơ thể thấp [dưới 19 kg/m2], tiền sử cha mẹ bị
gãy xương hông, người hiện hút thuốc, uống rượu trên 3 ly mỗi ngày,
sử dụng steroid mạn tính [cao hơn hoặc bằng 5 mg/ngày thuốc kháng
viêm hoặc tương đương ít nhất 3 tháng], viêm khớp dạng thấp, nguyên
nhân loãng xương thứ phát)
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Lên đến tổng cộng 24 tháng (suốt đời)
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước GILENYA
Tên thuốc GILENYA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Gần đây (trong vòng 6 tháng qua) xảy ra chứng nhồi máu cơ tim, đau
thắt ngực không ổn định, đột quỵ, đột quỵ nhẹ, suy tim mất bù cấp cần
phải nhập viện, suy tim nhóm III hoặc IV. Tiền sử hoặc có block nhĩ thất
độ 2 hoặc 3 Mobitz loại II hoặc hội chứng suy nút xoang, trừ khi bệnh
nhân mang thiết bị điều hòa nhịp tim. Quãng QT đường cơ sở cao hơn
hoặc bằng 500ms. Điều trị với thuốc chống loạn nhịp tim Loại Ia hoặc
Loại III.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Có hình thức MS tái phát (ví dụ như MS tái phát rồi hồi phục, MS tái
phát - tiến triển, hoặc MS tiến triển thứ phát kèm theo những lần tái
phát)
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Đối với những bệnh nhân được điều trị với Tysabri trước đây: yêu cầu
thời gian làm sạch thuốc tối thiểu 3 tháng sau khi ngưng Tysabri.
Updated 01/01/2014 23
Nhóm Cho Phép Trước GILOTRIF
Tên thuốc GILOTRIF
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân mắc bệnh ung thư tế bào phổi lớn di căn. Bệnh nhân đã
được xét nghiệm đột biến EGFR và dương tính với mất đoạn EGFR
exon 19 hoặc đột biến thay thế exon 21 (L858R).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước GLEEVEC
Tên thuốc GLEEVEC
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ung
thư hệ bạch huyết, u xơ, viêm nốt nhú ngấm sắc tố màng khớp háng/u
tế bào khổng lồ nội khớp (PVNS/TGCT).
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CML, ALL, và ung thư hệ bạch huyết, bệnh nhân phải dương
tính đối với nhiễm sắc thể Ph hoặc gien BCR-ABL. Đối với CML, bệnh
nhân không tiến triển ở điều trị trước với dasatinib hoặf nilotinib. Đối với
ALL hoặc ung thư hệ bạch huyết, bệnh nhân đáp ứng một trong những
điều sau đây: 1) mới được chẩn đoán và Gleevec được sử dụng kết
hợp với hoá trị liệu, hoặc 2) bệnh tái phát hoặc khó chữa. Đối với GIST,
bệnh nhân đáp ứng một trong những điều sau đây: 1) GIST không thể
phẫu thuật, tái phát hoặc di căn, 2) sử dụng Gleevec để hỗ trợ trị liệu
sau khi phẫu thuật, hoặc 3) Trước khi phẫu thuật GIST có thể phẫu
thuật. Bệnh rối loạn sinh tuỷ/rối loạn tăng sinh tuỷ có liên quan đến việc
tái bố trí gien PDGFR. Đối với đột biến D816V c-Kit, bệnh tế bào mast
hệ thống tiến triển âm tính hoặc không biết. Bệnh nhân có một trong
những chẩn đoán sau đây: hội chứng tăng bạch cầu ái toan, bạch cầu
mãn dòng đa nhân trung tính, u xơ, u sarcom xơ da, PVNS/TGCT.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 24
Nhóm Cho Phép Trước HOÓC MÔN TĂNG TRƯỞNG
Tên thuốc NORDITROPIN FLEXPRO, NORDITROPIN NORDIFLEX PEN,
TEV-TROPIN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D bao
gồm thiếu hụt hoócmôn tăng trưởng ở bệnh nhân nhi (GHD), hội chứng
Turner (TS), hội chứng Noonan (NS), suy thận mạn tính (CRI), trẻ sinh
nhẹ cân (SGA), hội chứng Prader-Willi (PWS), tình trạng trẻ nhỏ con
không rõ bệnh căn (ISS), thiếu gien quyết định hình dáng của cơ thể
nhỏ con (SHOXD), và GHD ở người trưởng thành.
Điều Kiện Loại Trừ Khối u ác tính hoạt tính, màng lưới tiểu đường tăng sản hoạt tính hoặc
không tăng sản nghiêm trọng, bệnh cấp tính giai đoạn cuối, sử dụng
đồng thời với Increlex. Chỉ đối với bệnh nhân nhi: ngừng phát triển
xương.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc GHD, TS, NS, CRI, SGA, PWS, ISS, SHOXD ở bệnh nhân nhi: bất kể
các nguyên nhân gây không tăng trưởng khác. Pediatric GHD, TS, CRI,
PWS, SHOXD, NS ở bệnh nhân nhi: Dưới 2.5 tuổi nếu thích hợp: chiều
cao (ht) trước điều trị (pre-tx) trên 2 SD dưới tốc độ phát triển trung bình
và chậm. trên 2.5 tuổi: tốc độ phát triển chiều cao 1 năm trước điều trị
trên 2 SD dưới mức trung bình HOẶC chiều cao trước điều trị trên 2 SD
dưới mức trung bình cộng tốc độ phát triển chiều cao 1 năm trên 1 SD
dưới mức trung bình. GHD ở bệnh nhân nhi: Tuổi xương phát triển
chậm VÀ 2 xét nghiệm kích thích thất bại (mức tối đa dưới 10 ng/mL)
trước khi bắt đầu điều trị HOẶC rối loạn tuyến yên hoặc CNS với
IGF-1/IGFBP3 trước điều trị trên 2 SD dưới mức trung bình. GHD ở trẻ
dưới một tháng tuổi: GH ngẫu nhiên trước điều trị dưới 20 ng/mL VÀ
các nguyên nhân gây giảm đường huyết khác bất kể và các điều trị
khác không hiệu quả. TS: Được khẳng định bằng kiểu nhân. CRI:
Không có sau cấy ghép thận VÀ bất thường chuyển hoá, nội tiết, dinh
dưỡng được điều trị hoặc được ổn định. SGA: Không thể hiện tăng
trưởng trước 2 tuổi VÀ cân nặng khi sinh (wt) dưới 2500g khi thai (GA)
trên 37 tuần HOẶC cân nặng hoặc chiều dài khi sinh dưới phân vị tứ 3
đối với GA. PWS: bất kể tắt nghẽn đường hô hấp trên qua xét nghiệm
hoặc kiểm tra thích hợp VÀ GH sẽ được ngưng nếu phát triển suy yếu
hô hấp nghiêm trọng. SHOXD: Được khẳng định bằng xét nghiệm phân
tử hoặc xét nghiệm gien. ISS: GHD ở bệnh nhân nhi bất kể theo xét
nghiệm kích thích thích hợp trên 10 ng/mL VÀ trước khi bắt đầu điều trị
GH, chiều cao trên 2.25 SD dưới mức trung bình và dự đoán chiều cao
trưởng thành dưới 5'3" đối với bé trai, 4'11" đối với bé gái. GHD trưởng
thành: Các nguyên nhân khác của triệu chứng tương tự như GHD (ví dụ
như giảm hoạt động của tuyến giáp, khối u ác tính, bệnh toàn thân mạn
tính) được đánh giá VÀ 1 trong những điều sau đây: 1) 2 xét nghiệm
kích thích thất bại (mức tối đa dưới 5 µg/L) trước khi bắt đầu điều trị, 2)
thiếu hụt trên 3 hoócmôn tuyến yên hoặc suy toàn tuyến yên, 3) GHD ở
Updated 01/01/2014 25
thời kỳ ban đầu tuổi thơ với các đột biến biết được, thương tổn phôi
thai, hoặc thương tổn/hư hại cấu trúc không thuận nghịch, hoặc 4)
IGF-1 trước điều trị thấp và 1 xét nghiệm kích thích thất bại (mức tối đa
dưới 5 µg/L) trước khi bắt đầu điều trị.
Giới Hạn Độ Tuổi TS và SGA: trên 2 tuổi. NS và SHOXD: trên 3 tuổi.
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa Bác sĩ chuyên điều trị rối loạn tuyến nội tiết, Bác sĩ chuyên điều trị các
bệnh về thận ở bệnh nhân nhi
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Tiếp tục lại đối với tình trạng hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh: bệnh nhân
được áp dụng phương pháp kẹp euglycemic hoặc điều chỉnh liệu pháp
để tối ưu hiệu quả. Tiếp tục lại đối với GHD, TS, NS, CRI, SGA, PWS,
ISS, hoặc SHOXD ở bệnh nhân nhi: bệnh nhân phát triển trên 2
cm/năm. Chỉ đối với PWS: cấu tạo cơ thể cải thiện. Tiếp tục lại đối với
GHD người lớn: Các mức IGF-1 được theo dõi.
Nhóm Cho Phép Trước THUỐC CÓ NGUY CƠ CAO
Tên thuốc AMITRIPTYLINE HCL, BENZTROPINE MESYLATE, CLOMIPRAMINE
HCL, COMBIPATCH, CYPROHEPTADINE HCL, DIGOXIN,
DIPHENOXYLATE/ATROPINE, DISOPYRAMIDE PHOSPHATE,
DOXEPIN HCL, ESTRADIOL, GLYBURIDE, GLYBURIDE
MICRONIZED, GLYBURIDE/METFORMIN HCL, HYDROXYZINE HCL,
IMIPRAMINE HCL, LANOXIN, MEGACE ES, MEGESTROL ACETATE,
MENEST, NORPACE CR, PHENOBARBITAL, PHENOBARBITAL
SODIUM, SURMONTIL, THIORIDAZINE HCL, TRANSDERM-SCOP,
TRIMIPRAMINE MALEATE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bác sĩ kê toa phải công nhận rằng các lợi ích của thuốc có tác dụng hơn
là những rủi ro tiềm tàng ở bệnh nhân trên 65 tuổi.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 26
Nhóm Cho Phép Trước HRM-HYPNOTICS
Tên thuốc LUNESTA, ZALEPLON, ZOLPIDEM TARTRATE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bác sĩ kê toa phải công nhận rằng các lợi ích của thuốc có tác dụng hơn
là những rủi ro tiềm tàng ở bệnh nhân trên 65 tuổi.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác ÁP DỤNG CAO HƠN TÍCH LUỸ TRONG LOẠI 90 NGÀY LIỆU PHÁP
MỘT NĂM
Updated 01/01/2014 27
Nhóm Cho Phép Trước HUMIRA
Tên thuốc HUMIRA, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE, HUMIRA
PEN-PSORIASIS STAR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính (bao gồm bệnh lao hoạt tính). Liệu pháp kết hợp
với tác nhân sinh học khác.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Tầm soát bệnh lao tiềm ẩn với kiểm tra da cho bệnh lao hoặc xét
nghiệm giải phóng gamma interferon (ví dụ: QFT-GIT, T-SPOT.TB)
trước khi bắt đầu Humira hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với bệnh lao
tiềm ẩn dương tính, bệnh nhân đã hoàn tất hoặc đang được điều trị
bệnh lao tiềm ẩn. Đối với những người có nguy cơ nhiễm virút viêm gan
B (HBV), HBV đã được kiểm soát hoặc đã được bắt đầu điều trị HBV
trước khi bắt đầu Humira hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với viêm
khớp dạng thấp (RA) hoạt tính vừa đến nghiêm trọng, phải đáp ứng một
trong những điều sau đây (chỉ với những trường hợp khởi phát mới): a)
phản ứng không thích hợp với MTX HOẶC b) không dung nạp/chống
chỉ định với MTX và phản ứng không thích hợp với DMARD phi sinh học
khác (ví dụ như leflunomide, hydroxychloroquine, sulfasalazine) HOẶC
c) không dung nạp/chống chỉ định với cả MTX và ít nhất một DMARD
phi sinh học khác HOẶC d) phản ứng không thích hợp/không dung nạp
với DMARD sinh học trước đó HOẶC e) Humira sẽ được sử dụng như
là liệu pháp điều trị hàng đầu đối với RA hoạt tính nghiêm trọng. Đối với
viêm khớp tự phát thiếu niên hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối
với trường hợp khởi phát mới): phản ứng không thích hợp, không dung
nạp hoặc chống chỉ định đối với MTX. Đối với viêm cột sống dính khớp
hoạt tính (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): phản ứng không thích
hợp, chống chỉ định hoặc không dung nạp với ít nhất 2 NSAID. Đối với
vẩy nến mạn tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi
phát mới): ít nhất 5% BSA bị ảnh hưởng hoặc các vùng cơ thể quan
trọng (như chân, tay, mặt, cổ và/hoặc háng) bị ảnh hưởng VÀ phản ứng
không thích hợp với phương pháp quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn
thân thông thường trừ khi chống chỉ định/không dung nạp. Đối với bệnh
Crohn's hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi
phát mới): phản ứng không thích hợp với ít nhất 1 liệu pháp thông
thường (ví dụ như corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine,
mesalamine) HOẶC không dung nạp/chống chỉ định với liệu pháp thông
thường. Đối với viêm loét ruột kết hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng
(chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): a) phản ứng không thích hợp
với liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ như corticosteroids, azathioprine,
mercaptopurine) HOẶC không dung nạp/chống chỉ định với liệu pháp
ức chế miễn dịch VÀ b) bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị với liệu
pháp chất ức chế TNF HOẶC mất phản ứng với chất ức chế TNF do
hình thành kháng thể.
Updated 01/01/2014 28
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước INCIVEK
Tên thuốc INCIVEK
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp trước đây thất bại với phát đồ điều trị bao gồm chất ức chế
protease (ví dụ như Incivek, Victrelis). Uống đồng thời với một loại
thuốc phụ thuộc nhiều vào độ thanh thải CYP3A hoặc chất kích CYP3A
mạnh (nghĩa là alfuzosin, dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine,
methylergonovine, lovastatin, lomitapide, oral midazolam, pimozide,
rifampin, simvastatin, St. John's wort, triazolam, Adcirca hoặc Revatio
khi được sử dụng cho PAH). Sử dụng đồng thời bất kỳ chất ức chế
ritonavir-boosted HIV protease nào sau đây: lopinavir, darunavir, hoặc
fosamprenavir chỉ đối với những trường hợp khởi phát mới.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc HCV-RNA có thể phát hiện trước khi bắt đầu liệu pháp cho tất cả bệnh
nhân. HCV Kiểu gien 1. Phải được cho kết hợp với pegylated interferon
(nghĩa là Pegasys hoặc PegIntron) và ribavirin. Đánh giá mức HCV
RNA ở tuần 4, 12, và 24 của liệu pháp điều trị bộ ba Incivek. HCV-RNA
dưới hoặc bằng 1,000 IU/mL ở tuần điều trị thứ 4.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Bắt đầu: 6 tuần. Tiếp tục liệu pháp: Đến 12 tuần.
Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ được khuyên ngưng Incivek, peginterferon, và ribavirin,
yêu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp nếu xảy ra mẫn đỏ.
Updated 01/01/2014 29
Nhóm Cho Phép Trước INCRELEX
Tên thuốc INCRELEX
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Hình thành khối u hoạt tính hoặc nghi ngờ, tiền sử u ác tính trong 12
tháng qua. Sử dụng đồng thời với liệu pháp GH. Sụn đóng.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Phải đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau đây trước khi bắt đầu liệu pháp
Increlex: 1) trên 3 lần sai lệch chiều cao chuẩn dưới tiêu chuẩn của trẻ
ở cùng độ tuổi và giới tính VÀ 2) trên 3 lần sai lệch tiêu chuẩn IGF- mức
1 cơ sở dưới tiêu chuẩn của trẻ ở cùng độ tuổi và giới tính VÀ 3) xét
nghiệm kích thích cho thấy mức hoócmôn tăng trưởng bình hường
hoặc cao VÀ 4) các nguyên nhân khác gây thiếu hụt IGF-1 (ví dụ như
giảm hoạt động của tuyến giáp, khối u ác tính, bệnh toàn thân mạn tính,
rối loạn khung xương, suy dinh dưỡng, bệnh celiac) đã được kiểm soát.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa Bác sĩ chuyên điều trị rối loạn tuyến nội tiết
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Để tiếp tục lại, bệnh nhân phát triển trên 2 cm/năm.
Nhóm Cho Phép Trước INLYTA
Tên thuốc INLYTA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào thận (RCC) giai đoạn tiến
triển sau ít nhất 1 lần liệu pháp toàn thân trước đây cho RCC. Ví dụ v ề
các liệu pháp toàn thân trước đây cho RCC bao gồm các phát đồ có
bevacizumab, pazopanib, sorafenib, sunitinib, temsirolimus, và
cytokines (interferon alpha hoặc interleukin-2).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 30
Nhóm Cho Phép Trước INVEGA SUSTENNA
Tên thuốc INVEGA SUSTENNA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Chẩn đoán rối loạn tâm thần có liên quan đến chứng mất trí. B. Việc
sử dụng risperidone trước đây chứng minh phản ứng quá nhạy cảm.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Chẩn đoán điều trị tâm thần phân liệt cấp tính và duy trì. VÀ B. Bệnh
nhân có lịch sử không chấp hành và/hoặc từ chối sử dụng thuốc dạng
uống. VÀ C. Bệnh nhân đã nhận ít nhất MỘT trong những loại sau đây:
a. ba liều thử nghiệm Risperdal (risperidone) dạng uống b. ba liều thử
nghiệm Invega dạng uống c. sử dụng Invega Sustenna trước đây.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Nếu liều dùng Invega Sustenna được tăng lên, bệnh nhân phải có hai
lần tiêm Invega Sustenna trước đây.
Nhóm Cho Phép Trước ITRACONAZOLE
Tên thuốc ITRACONAZOLE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Đối với bệnh nấm móng, suy chức năng não thất (ví dụ như suy tim
sung huyết (CHF) hoặc tiền sử CHF). B. Nếu bệnh nhân hiện đang
uống bất kỳ thuốc nào sau đây: cisapride, dofetilide, pimozide, và
quinidine.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với bệnh nấm móng, chẩn đoán được khẳng định với xét nghiệm
chẩn đoán nấm (ví dụ như chuẩn bị KOH, cấy nấm, hoặc sinh thiết
móng).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 12 tuần
Điều Kiện Khác Tiêu chuẩn chỉ áp dụng đối với hình thức liều dùng thuốc con nhộng.
Updated 01/01/2014 31
Nhóm Cho Phép Trước IVIG
Tên thuốc CARIMUNE NANOFILTERED, FLEBOGAMMA, FLEBOGAMMA DIF,
GAMMAGARD LIQUID, GAMMAGARD S/D, GAMMAGARD S/D IGA
LESS TH, GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX, GAMUNEX-C,
OCTAGAM
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, Bạch
cầu lympho bào mãn tính tế bào B (CLL), hội chứng Kawasaki, ngừng
sản xuất hồng cầu (PRCA).
Điều Kiện Loại Trừ Thiếu IgA với các kháng thể IgA và tiền sử nhạy cảm quá mức. Tiền sử
sốc mẫn cảm hoặc phản ứng toàn thân nghiêm trọng đối với globulin
miễn dịch ở người hoặc các thành phần sản phẩm.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CLL: IgG huyết dưới 500 mg/dL hoặc tiền sử nhiễm vi khuẩn tái
phát. Đối với hội chứng Kawasaki: IGIV được sử dụng cùng với aspirin
ở liều cao. PRCA không quan trọng bằng nhiễm parvovirus B19. Đối với
tất cả các chỉ định, bệnh nhân có bất kỳ yếu tố rủi ro suy thận cấp tính
sau đây phải nhận nồng độ IGIV tối thiểu có sẵn và tỷ lệ pha chế tối
thiểu khả thi: suy thận có sẵn, tiểu đường, trên 65 tuổi, giảm thể tích,
nhiễm trùng, chứng paraprotein máu, hoặc nhận các loại thuốc
nephrotoxic đồng thời.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A
hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân
uống.
Nhóm Cho Phép Trước JAKAFI
Tên thuốc JAKAFI
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân bị xơ hoá tuỷ xương có nguy cơ trung bình hoặc cao. Bệnh
nhân được chẩn đoán xơ hoá tuỷ xương vô căn HOẶC xơ hoá tuỷ
xương thứ phát do đa hồng cầu nguyên phát hoặc tăng tiểu cầu bản
chất.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 32
Nhóm Cho Phép Trước KUVAN
Tên thuốc KUVAN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Kuvan sẽ được sử dụng cùng với chế độ giới hạn phenylalanine. Đối
với những bệnh nhân chưa được thử nghiệm điều trị Kuvan, phải đáp
ứng các tiêu chuẩn sau đây: 1) Bệnh nhân dưới hoặc bằng 12 tuổi có
mức Phe huyết đường cơ sở cao hơn 6 mg/dL, 2) Bệnh nhân trên 12
tuổi có mức Phe huyết đường cơ sở cao hơn 10 mg/dL, 3) Các mức
Phe huyết sẽ được kiểm tra sau 1 tâần và định kỳ đến một tháng trong
quá trình thử nghiệm điều trị với Kuvan để xác định khả năng phản ứng,
và 4) Kuvan sẽ được ngưng lại nếu mức Phe không giảm sau một
tháng điều trị. Đối với những bệnh nhân mà đây là lần điều trị đầu tiên
đối với họ sau thử nghiệm điều trị Kuvan, mức Phe huyết cao hơn hoặc
bằng 30 phần trăm từ đường cơ sở ở bệnh nhân này phải giảm.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Bắt đầu: 1 tháng. Tiếp tục điều trị: Năm chương trình.
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước LETAIRIS
Tên thuốc LETAIRIS
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Mang Thai
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Các triệu chứng NYHA chức năng Loại II hoặc III. PAH (WHO Nhóm 1)
được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải. Đối với bệnh nhân
nữ có khả năng mang thai: 1) Loại trừ trường hợp mang thai trước khi
bắt đầu liệu pháp và sẽ loại trừ hàng tháng trong quá trình điều trị, VÀ 2)
Bệnh nhân sẽ sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong quá trình
điều trị và trong vòng một tháng sau khi ngưng điều trị
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 33
Nhóm Cho Phép Trước LEUKINE
Tên thuốc LEUKINE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, điều trị
sốt giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu gây ra (FN), hội chứng rối
loạn sinh tuỷ (MDS), bạch cầu tăng lymphô bào cấp tính (ALL).
Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng Leukine dưới 24 giờ trước hoặc sau khi hoá trị liệu hoặc liệu
pháp bức xạ. Đối với việc điều trị FN do hoá trị liệu gây ra, bệnh nhân
đã nhận prophylactic Neulasta trong chu kỳ hoá trị liệu hiện tại.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với điều trị FN do hoá trị liệu gây ra, bệnh nhân bị ung thư không
liên quan tuỷ sống và hiện đang được hoặc đã được điều trị với thuốc
chống ung thư phóng xạ triệt tuỷ. Đối với MDS, bệnh nhân mắc chứng
giảm bạch cầu và nhiễm trùng tái phát hoặc khó chữa.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước LIDODERM
Tên thuốc LIDOCAINE, LIDODERM
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân nhạy cảm với thuốc gây tê cục bộ loại amide.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Việc chẩn đoán được ghi nhận là đau dây thần kinh sau zona. B.
Vùng da được đắp không thay đổi. C. bệnh nhân được ghi nhận là điều
trị không thích hợp phản ứng với thử nghiệm một tháng các loại thuốc
sau đây: gabapentin HOẶC Lyrica. D. HOẶC bệnh nhân được chống
chỉ định hoặc có phản ứng tác hại được xác nhận với gabapentin hoặc
Lyrica.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 34
Nhóm Cho Phép Trước LOTRONEX
Tên thuốc LOTRONEX
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Bệnh nhân là nam. B. Bệnh nhân có tiền sử bất kỳ chống chỉ định
nào sau đây đối với liệu pháp Lotronex: táo bón mạn tính hoặc nghiêm
trọng hoặc di chứng từ táo bón, nghẽn ruột, hẹp, phình đại tràng nhiễm
độc, thủng dạ dày-ruột, và/hoặc bám dính, viêm ruột do thiếu máu cục
bộ, tuần hoàn ruột bị suy yếu, viêm tĩnh mạch hoặc tình trạng tăng đông
máu, bệnh Crohn's hoặc viêm loét ruột kết, viêm túi thừa trong ruột già,
suy gan nghiêm trọng.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng IBS tiêu chảy nghiêm
trọng với hội chứng IBS mạn tính kéo dài ít nhất 6 tháng với ít nhất một
hoặc nhiều triệu chứng sau đây: a. Đau bụng/khó chịu thường xuyên và
nghiêm trọng b. Đi tiêu gấp thường xuyên hoặc không kiểm soát được
phân c. Không thể hoặc giới hạn hoạt động hàng ngày do IBS. VÀ B.
Các bất thường cấu trúc hoặc hoá sinh khác của đường tiêu hoá đã
được loại trừ là nguyên nhân gây các triệu chứng sẽ được điều trị bằng
Lotronex VÀ C. Bệnh nhân không phản ứng đầy đủ với liệu pháp thông
thường trong điều trị IBS.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Bắt đầu 1 tháng, Năm Chương Trình khi tiếp tục lại
Điều Kiện Khác A. Bệnh nhân sẽ được theo dõi các phản ứng xấu có liên quan đến
Lotronex. B. Khi tiếp tục lại, bệnh nhân được điều trị liên tục với
Lotronex ít nhất 4 tuần trong vòng 30 ngày cuối cùng để chẩn đoán IBS
tiêu chảy nghiêm trọng và các triệu chứng IBS được kiểm soát đầy đủ
kể từ khi bắt đầu Lotronex.
Updated 01/01/2014 35
Nhóm Cho Phép Trước LUPRON
Tên thuốc LEUPROLIDE ACETATE, LUPRON DEPOT, LUPRON DEPOT-PED
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D. Ung
thư vú (Lupron Depot 3.75mg và Lupron Depot-3 tháng chỉ 11.25mg).
Ung thư buồng trứng (Lupron Depot 3.75mg và Lupron Depot-3 tháng
chỉ 11.25mg). Ung thư ống dẫn trứng (chỉ Lupron Depot 3.75mg). Ung
thư màng bụng vô căn (chỉ Lupron Depot 3.75mg).
Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng như là tiền hỗ trợ trị liệu gây thiếu Androgen (ADT) để cắt bỏ
toàn bộ tuyến tiền liệt tận gốc đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú lâm
sàng. Tình trạng mang thai ở bệnh nhân nữ trừ trẻ em mắc CPP. Nuôi
con bằng sữa mẹ (Lupron Depot 3.75mg và 3 tháng chỉ 11.25mg). Xuất
huyết âm đạo bất thường không được chẩn đoán (Lupron Depot
3.75mg và 3 tháng chỉ 11.25mg).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tuyến tiền liệt, phải đáp ứng một trong những điều kiện
sau đây: 1) Bệnh tiến triển cục bộ, tái phát hoặc di căn, HOẶC 2) Sử
dụng như là tiền hỗ trợ/đồng thời/hỗ trợ trị liệu ADT kết hợp với liệu
pháp bức xạ đối với bệnh khu trú lâm sàng có rủi ro tái phát trung bình
hoặc cao. Đối với ung thư vú (Lupron Depot 3.75mg và 3 tháng chỉ
11.25mg), phải đáp ứng các điều kiện sau: 1) Phụ nữ tiền mãn kinh có
nhóm thụ thể hoócmôn dương tính VÀ 2) Sử dụng liệu pháp hỗ trợ
HOẶC kết hợp với liệu pháp nội tiết nếu bệnh tái phát hoặc di căn. Đối
với chứng bệnh lạc màng trong tử cung: phải có ít nhất thử nghiệm 3
tháng và không uống thuốc tránh thai HOẶC progestin HOẶC danazol.
Chỉ cho phép điều trị lại một lần VÀ đáp ứng tất cả những điều kiện sau
đây: 1) triệu chứng tái phát 2) được điều trị liệu pháp bổ sung (ví dụ như
norethindrone) 3) mật độ khoáng xương ở giới hạn bình thường. Đối
với u xơ tử cung: phải có bệnh thiếu máu (HCT dưới hoặc bằng 30%
và/hoặc Hgb dưới hoặc bằng 10g/dL) VÀ sử dụng Lupron với liệu pháp
chất sắt. Đối với loại u mô đệm ung thư buồng trứng: phải có u tế bào
hạt tái phát giai đoạn II-IV. Đối với ung thư buồng trứng biểu mô/ung
thư ống dẫn trứng/ung thư màng bụng vô căn: bệnh ổn định, tái phát,
hoặc khó chữa với liệu pháp chính VÀ sử dụng Lupron (chỉ 3.75mg)
như là một tác nhân. Đối với CPP: 1) Chẩn đoán CPP được khẳng định
bằng tuổi dậy thì phản ứng với xét nghiệm đối vận GnRH và bằng cách
đánh giá tuổi xương so với tuổi sinh lý, 2) Bắt đầu các đặc điểm giới tính
trước 8 tuổi đối với bệnh nhân nữ hoặc trước 9 tuổi đối với bệnh nhân
nam, 3) Chẩn đoán hình ảnh não thích hợp được thực hiện để loại trừ
khối u trong sọ, 4) Nếu được chỉ định, mức steroid thượng thận được
đánh giá để kiểm soát chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh, 5) Nếu
được chỉ định, chẩn đoán hình ảnh thích hợp được đánh giá để kiểm
soát khối u tiết ra steroid, và 6) Chỉ đối với bệnh nhân nam: nếu được
chỉ định, mức hoócmôn màng đệm beta ở người được đánh giá để kiểm
soát khối u tiết ra hoócmôn màng đệm.
Updated 01/01/2014 36
Giới Hạn Độ Tuổi Đối với chứng bệnh lạc màng trong tử cung/u xơ/ung thư buồng
trứng/ung thư ống dẫn trứng/ung thư màng bụng vô căn/ung thư vú:
trên 18 tuổi. Đối với CPP: dưới 12 tuổi đối với nữ và dưới 13 tuổi đối với
nam.
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Chỉ định ung thư: Năm chương trình. Màng trong tử cung: 6 tháng. U
xơ: 3 tháng.
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước MEKINIST
Tên thuốc MEKINIST
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân được điều trị chất ức chế BRAF trước đây (ví dụ như
Zelboraf, Tafinlar)
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ác tính không thể giải phẫu hoặc
di căn VÀ khối u dương tính đối với đột biến BRAF V600E hoặc V600K.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước MOZOBIL
Tên thuốc MOZOBIL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Mozobil sẽ được sử dụng để vận động các tế bào gốc tạo máu để thu
thập trước khi tự ghép và sẽ được sử dụng kết hợp với yếu tố kích thích
tạo dòng bạch cầu hạt (nghĩa là filgrastim hoặc pegfilgrastim). Bệnh
nhân được chẩn đoán là u lympho không Hodgkin hoặc đa u tuỷ.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 37
Nhóm Cho Phép Trước MYOZYME
Tên thuốc LUMIZYME, MYOZYME
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnh Pompe được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme cho
thấy thiếu hoạt tính GAA enzyme hoặc bằng cách xét nghiệm DNA
nhận biết các đột biến trong gien GAA.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Luôn có sẵn hỗ trợ y khoa thích hợp khi Myozyme được cho uống trong
trường hợp phản vệ, phản ứng dị ứng nghiêm trọng hoặc suy tim mạch
hô hấp cấp tính.
Nhóm Cho Phép Trước NAGLAZYME
Tên thuốc NAGLAZYME
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán mucopolysaccharidosis VI (MPS VI) được khẳng định bằng
xét nghiệm enzyme chứng minh thiếu hoạt tính N-acetylgalactosamine
4-sulfatase (arylsulfatase B) enzyme hoặc bằng xét nghiệm DNA.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 38
Nhóm Cho Phép Trước NEUPOGEN
Tên thuốc NEUPOGEN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, biện
pháp phòng bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu gây ra
(FN) hoặc các sự kiện giảm bạch cầu làm ảnh hưởng đến điều trị khác
ở những bệnh nhân có khối u ác tính không liên quan tuỷ sống, điều trị
sốt giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu gây ra FN, bạch cầu tăng
lymphô bào cấp tính (ALL), tái phát bạch cầu tăng, hội chứng rối loạn
sinh tuỷ (MDS)
Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng Neupogen dưới 24 giờ trước hoặc sau khi hoá trị liệu hoặc liệu
pháp bức xạ. Đối với việc điều trị FN cấp tính, bệnh nhân đã nhận
prophylactic Neulasta trong chu kỳ hoá trị liệu hiện tại.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với biện pháp phòng bệnh FN (hoặc sự kiện giảm bạch cầu làm ảnh
hưởng đến điều trị khác), bệnh nhân bị ung thư không liên quan tuỷ
sống và hiện đang được hoặc sẽ được điều trị với thuốc chống ung thư
phóng xạ triệt tuỷ. Đối với điều trị FN do hoá trị liệu gây ra, bệnh nhân bị
ung thư không liên quan tuỷ sống VÀ hiện đang được hoặc đã được
điều trị với thuốc chống ung thư phóng xạ triệt tuỷ. Đối với MDS, bệnh
nhân thiếu máu có tính triệu chứng và Neupogen sẽ được sử dụng kết
hợp với epoetin hoặc darbepoetin HOẶC bệnh nhân giảm bạch cầu và
nhiễm trùng tái phát hoặc khó chữa.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 39
Nhóm Cho Phép Trước NEXAVAR
Tên thuốc NEXAVAR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ung
thư tuyến giáp (dạng nang, dạng nhú, tế bào Hurthle, hoặc thể tuỷ), u
mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u huyết quản, u xơ (u trung mô diễn
tiến xơ).
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào thận và ung thư tế bào gan: bệnh nhân tiến triển
bệnh. Đối với ung thư tuyến giáp dạng nang, dạng nhú hoặc tế bào
Hurthle: bệnh nhân mắc bệnh di căn với khối u không phản ứng với
radioiodine ở những nơi khác ngoài hệ thần kinh trung ương. Đối với
ung thư tuyến giáp thể tuỷ: bệnh nhân mắc bệnh toàn thân di căn và lan
toả tiến triển với vandetanib hoặc vandetanib không thích hợp. Đối với
GIST: bệnh nhân mắc bệnh tiến triển VÀ đã thử cũng như có phản ứng
không thích hợp với imatinib hoặc sunitinib. Bệnh nhân có u huyết quản,
u xơ (u trung mô diễn tiến xơ).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước NITROFURANTOIN
Tên thuốc MACRODANTIN, NITROFURANTOIN MACROCRYST,
NITROFURANTOIN MONOHYDRAT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bác sĩ kê toa phải công nhận rằng các lợi ích của thuốc có tác dụng hơn
là những rủi ro tiềm tàng ở bệnh nhân trên 65 tuổi.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác ÁP DỤNG CAO HƠN TÍCH LUỸ TRONG LOẠI 90 NGÀY LIỆU PHÁP
MỘT NĂM
Updated 01/01/2014 40
Nhóm Cho Phép Trước NUEDEXTA
Tên thuốc NUEDEXTA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Bệnh nhân hiện đang uống thuốc có các chất ức chế quinidine,
quinine, mefloquine, monoamine oxidase (MAOIs), hoặc thuốc kéo dài
quãng QT và được chuyển hoá bởi CYP2D6. B. Bệnh nhân có quãng
QT kéo dài hoặc hội chứng QT dài bẩm sinh (LQTS), hoặc suy tim hoặc
tiền sử tiến triển xoắn đỉnh (torsades de pointes - TdP). C. Bệnh nhân bị
nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn (AV) mà không cấy thiết bị điều
hoà nhịp tim hoặc có nguy cơ nghẽn AV hoàn toàn cao.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Nuedexta được đề nghị để điều trị tác động hành tuỷ (PBA).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 41
Nhóm Cho Phép Trước OCTREOTIDE
Tên thuốc OCTREOTIDE ACETATE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, các u
nội tiết thần kinh (NET), u màng não, ung thư biểu mô tuyến ức.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với bệnh to cực, bệnh nhân đáp ứng tất cả các điều kiện sau đây: 1)
bằng chứng lâm sàng về bệnh to cực VÀ 2) mức IGF-1 trước điều trị
cao đối với độ tuổi/giới tính VÀ 3) phản ứng không thích hợp hoặc một
phần đối với phẫu thuật và/hoặc liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm
sàng về việc tại sao bệnh nhân không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ.
Đối với u màng não tái phát: các khối u không thể giải phẫu được. Đối
với ung thư biểu mô tuyến ức: 1) bệnh nhân có bệnh tiến triển cục bộ,
không giải phẫu được VÀ 2) octreotide được sử dụng sau khi điều trị
bức xạ. Đối với NET: 1) bệnh nhân phân biệt kém giữa NET/các u tế
bào nhỏ và octreotide sẽ được sử dụng cùng với hoá trị liệu HOẶC 2)
bệnh nhân có bất kỳ u nội tiết tuỵ nào sau đây (u tế bào đảo tuỵ):
VIPoma, gastrinoma, hoặc glucagonoma, HOẶC 3) bệnh nhân có các
khối u thần kinh nội tiết và một trong những điều kiện sau đây: a) bệnh
di căn, không giải phẫu được, b) hội chứng carcinoid, c) gánh nặng khối
u đáng kể về mặt lâm sàng, d) bệnh tiến triển đáng kể về mặt lâm sàng,
hoặc e) bệnh nhân có khối u carcinoid ở phổi bất thường và sẽ được sử
dụng kết hợp với hoá trị liệu, HOẶC 4) bệnh nhân có NET ở phổi với
chụp octreotide dương tính, HOẶC 5) bệnh nhân có các khối u MEN
loại 1 và u đảo tuỵ hoặc u tuyến yên.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ONFI
Tên thuốc ONFI
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân có các dạng co giật liên quan đến Hội chứng
Lennox-Gastaut (ví dụ như co cứng, vô trương lực, lặng người hoặc
giật cơ).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa Bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc có liên kết với khoa thần kinh
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 42
Nhóm Cho Phép Trước KÍCH THÍCH TỐ SINH DỤC NAM DẠNG UỐNG
Tên thuốc ANDROXY
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân nam có ung thư biểu mô ở vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt đã
biết hoặc nghi ngờ.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với bệnh nhân nữ đang được điều trị ung thư vú di căn không thể
giải phẫu sau mãn kinh từ 1 đến 5 năm (tự nhiên hoặc giải phẫu) và
phản ứng không hoàn chỉnh với liệu pháp điều trị ung thư vú di căn
khác. B. Đối với bệnh nhân nam đang được điều trị yếu sinh lý (vô căn:
ví dụ như suy tinh hoàn do tinh hoàn ẩn, xoắn hai bên, viêm tinh hoàn,
hội chứng tinh hoàn biến mất, hoặc phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc
toàn bộ tinh hoàn HOẶC thiểu năng sinh dục: ví dụ như thiếu hoócmôn
kích thích tuyến sinh dục tự phát hoặc LHRH, hoặc thương tổn dưới
đồi– tuyến yên do khối u, chấn thương hoặc bức xạ gây ra), trước khi
bắt đầu liệu pháp điều trị kích thích tố sinh dục nam, bệnh nhân đã có
(hoặc bệnh nhân hiện có) mức kích thích tố sinh dục nam được khẳng
định là thấp (nghĩa là kích thích tố sinh dục nam tổng cộng vào buổi
sáng dưới 300 ng/dL, kích thích tố sinh dục nam tự do vào buổi sáng
dưới 9 ng/dL) hoặc không có kích thích tố sinh dục nam nội sinh. C. Đối
với bệnh nhân nam đang được điều trị tình trạng dậy thì muộn, kiểm tra
mức phát triển xương ít nhất mỗi 6 tháng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bệnh nhân đã thử và thất bại hoặc không thể dung nạp các hình thức
bổ sung kích thích tố sinh dục nam không theo đường uống.
Updated 01/01/2014 43
Nhóm Cho Phép Trước ORAL-INTRANASAL FENTANYL
Tên thuốc FENTANYL CITRATE ORAL TRA, LAZANDA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân đang sử dụng (các) chất ức chế cytochrome P450 3A4
mạnh hoặc vừa, là những người sẽ không được theo dõi cẩn thận và
không được điều chỉnh liều dùng nếu cần.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Thuốc giảm đau có tác dụng lâu dài sẽ được kê toa cho trường hợp
điều trị đau do ung thư suốt ngày đêm. B. Bệnh nhân dung nạp thuốc
giảm đau (Bệnh nhân được xem là dung nạp thuốc giảm đau nếu họ
đang uống ít nhất 60 mg morphine mỗi ngày, 25 mcg transdermal
fentanyl/giờ, 30 mg oxycodone dạng uống mỗi ngày, 8 mg
hydromorphone dạng uống mỗi ngày, 25 mg oxymorphone dạng uống
mỗi ngày hoặc liều giảm đau của thuốc giảm đau khác trong một tuần
hoặc lâu hơn.).
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 16 tuổi (Actiq), trên 18 tuổi đối với tất cả những người khác.
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ORFADIN
Tên thuốc ORFADIN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán tăng nồng độ tyrosin máu di truyền loại 1 được khẳng định
bằng một trong những cách sau: 1) xét nghiệm hoá sinh (ví dụ như phát
hiện succinylacetone trong nước tiểu) và hình ảnh lâm sàng thích hợp
của bệnh nhân, hoặc 2) xét nghiệm DNA (phân tích đột biến). Orfadin
được sử dụng cùng với chế độ giới hạn tyrosine và phenylalanine.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 44
Nhóm Cho Phép Trước PEGINTRON
Tên thuốc PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ung
thư máu cấp tính bạch cầu nguyên bào tủy.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh gan mất bù cấp (ví dụ như điểm Child-Pugh trên 6 [loại B và C]).
Viêm gan tự miễn. Bệnh trầm cảm hoặc tâm thần nghiêm trọng không
kiểm soát được.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với Viêm gan C mạn tính: 1) HCV kiểu gien (G) và HCV-RNA có thể
phát hiện được trước khi bắt đầu điều trị (Tx) cho tất cả các bệnh nhân,
2) đối với G 2 và 3: cho phép đến tổng cộng 24 tuần (wks), 3) đối với
monoTx (tất cả các kiểu gien): a) bệnh nhân phải được chống chỉ định
hoặc không dung nạp với ribavirin Tx, b) cho phép đánh giá đến 24 tuần
nếu HCV-RNA có thể phát hiện ở tuần thứ 12, c) cho phép lên đến tổng
cộng 48 tuần nếu HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 12 hoặc 24, 4)
đối với Tx đôi với ribavirin (đối với G 1 và 4): cho phép đánh giá lên đến
24 tuần nếu HCV-RNA có thể phát hiện ở tuần 12 và cho phép lên đến
tổng cộng 48 tuần nếu HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 12 hoặc
24, 5) đối với trường hợp chưa bao giờ được điều trị và điều trị lại
(re-Tx) với PegIntron, ribavirin và Victrelis (chỉ G 1): a) phải nhận 4 tuần
PegIntron và ribavirin trước khi bắt đầu Victrelis, b) các mức HCV-RNA
được đánh giá ở tuần 4, 8, 12, và 24, c) HCV-RNA dưới 100 IU/mL ở
tuần 12, d) HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 24, e) cho phép đến
tổng cộng 28 tuần đối với bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị với
HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8, f) cho phép đến tổng cộng 36
tuần đối với bệnh nhân được điều trị lại với HCV-RNA không thể phát
hiện ở tuần 8, và g) cho phép đến tổng cộng 48 tuần đối với bệnh nhân
mắc bệnh xơ gan, bệnh nhân phản ứng kém với IFN (giảm dưới
1.0-log10 HCV-RNA ở tuần điều trị thứ 4), những người phản ứng
không có hiệu lực với điều trị trước (giảm dưới 2-log10 HCV-RNA ở
tuần 12 điều trị trước), và bệnh nhân có HCV-RNA có thể phát hiện ở
tuần 8, 6) đối với trường hợp chưa bao giờ được điều trị và điều trị lại
với PegIntron, ribavirin và Incivek (chỉ G 1): a) các mức HCV-RNA được
đánh giá ở tuần điều trị 4, 12, và 24, b) HCV-RNA dưới hoặc bằng
1,000 IU/mL ở tuần điều trị 4 và 12, c) HCV-RNA không thể phát hiện ở
tuần điều trị 24, d) cho phép đến tổng cộng 24 tuần đối với trường hợp
chưa từng được điều trị hoặc tái phát với HCV-RNA không thể phát
hiện ở tuần 4 và 12, và e) cho phép đến tổng cộng 48 tuần đối với bệnh
nhân mắc bệnh xơ gan (trường hợp chưa từng được điều trị hoặc tái
phát), bệnh nhân với HCV-RNA có thể phát hiện ở tuần điều trị 4
và/hoặc 12 (trường hợp chưa từng được điều trị hoặc tái phát), và
những bệnh nhân không phản ứng trước đó (bao gồm phản ứng một
phần hoặc không phản ứng).
Giới Hạn Độ Tuổi
Updated 01/01/2014 45
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả HCV: 12 đến 48 tuần đối với điều trị đơn và đôi, 6 đến 48 tuần đối với
điều trị bộ ba. CML: 48 tuần.
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước POMALYST
Tên thuốc POMALYST
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với đa u tuỷ: 1) Bệnh nhân được điều trị trước đây với Velcade
(bortezomib) VÀ Revlimid (lenalidomide), 2) bệnh tiến triển trong khi
hoặc trong vòng 60 ngày kể từ khi hoàn tất lần điều trị cuối cùng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước PRIVIGEN
Tên thuốc PRIVIGEN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, Bạch
cầu lympho bào mãn tính tế bào B (CLL), hội chứng Kawasaki, ngừng
sản xuất hồng cầu (PRCA).
Điều Kiện Loại Trừ Thiếu IgA với các kháng thể IgA và tiền sử nhạy cảm quá mức. Tiền sử
sốc mẫn cảm hoặc phản ứng toàn thân nghiêm trọng đối với globulin
miễn dịch ở người hoặc các thành phần sản phẩm. Quá kích động.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CLL: IgG huyết dưới 500 mg/dL hoặc tiền sử nhiễm vi khuẩn tái
phát. Đối với hội chứng Kawasaki: IGIV được sử dụng cùng với aspirin
ở liều cao. PRCA không quan trọng bằng nhiễm parvovirus B19. Đối với
tất cả các chỉ định, bệnh nhân có bất kỳ yếu tố rủi ro suy thận cấp tính
sau đây phải nhận nồng độ IGIV tối thiểu có sẵn và tỷ lệ pha chế tối
thiểu khả thi: suy thận có sẵn, tiểu đường, trên 65 tuổi, giảm thể tích,
nhiễm trùng, chứng paraprotein máu, hoặc nhận các loại thuốc
nephrotoxic đồng thời.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A
hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân
uống.
Updated 01/01/2014 46
Nhóm Cho Phép Trước PROCYSBI
Tên thuốc PROCYSBI
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Tiền sử quá nhạy với penicillamine được ghi nhận
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán nhiễm độc thận do cystine được khẳng định bằng nồng độ
cysteine ngày càng tăng trong bạch cầu hoặc bằng xét nghiệm DNA.
Bệnh nhân đã thử và không dung nạp với liệu pháp Cystagon trước
đây.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 6 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 47
Nhóm Cho Phép Trước PROMACTA
Tên thuốc PROMACTA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc 1) Bệnh nhân mắc ITP mạn tính hoặc khó chữa và đáp ứng các tiêu
chuẩn sau: Đối với các trường hợp khởi phát mới: a) Bệnh nhân đã
được đánh giá về các nguyên nhân gây phiến huyết nhỏ thấp khác, b)
Bệnh nhân phản ứng không thích hợp hoặc không dung nạp với
corticosteroid, globulin miễn dịch, hoặc cắt bỏ lá lách, c) Số lượng đếm
phiến huyết nhỏ khi chẩn đoán là: dưới 30,000/mcL HOẶC dưới hoặc
bằng 50,000/mcL kèm xuất huyết màng nhầy đáng kể hoặc các yếu tố
rủi ro xuất huyết. Để tiếp tục điều trị: a) Số lượng đếm phiến huyết nhỏ
phản ứng với Promacta: số lượng đếm phiến huyết nhỏ tăng ít nhất
50,000/mcL HOẶC số lượng đếm phiến huyết nhỏ tăng đến mức đủ để
tránh xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng sau ít nhất 4 tuần sử dụng
Promacta ở liều tối đa, b) Nếu số lượng đếm phiến huyết nhỏ răng trên
200,000/mcL với Promacta, liệu pháp sẽ được điều chỉnh để duy trì số
lượng đếm phiến huyết nhỏ thấp nhất cần thiết để giảm nguy cơ xuất
huyết của bệnh nhân. 2) Bệnh nhân có phiến huyết nhỏ thấp liên quan
đến viêm gan C mạn tính và đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: a)
Promacta được sử dụng để bắt đầu và duy trì liệu pháp dựa trên
interferon, b) Số lượng đếm phiến huyết nhỏ khi chẩn đoán dưới
75,000/mcL.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả ITP: 6 tháng bắt đầu, tiếp tục lại: năm chương trình nếu phản ứng đầy
đủ phiến huyết nhỏ, 3 tháng không phản ứng phiến huyết nhỏ. Viêm
gan C: 6 tháng.
Điều Kiện Khác Các mức Alanine aminotransferase không được cao hơn hoặc bằng 3
lần giới hạn trên bình thường hoặc cao hơn hoặc bằng 3 lần đường cơ
sở ở bệnh nhân tăng transaminase trước điều trị với bất kỳ đặc điểm
nào sau đây: tiến triển, khó chữa, cùng với bilirubin ngày càng tăng
hoặc các triệu chứng tổn thương gan hoặc bằng chứng gan ở giai đoạn
trễ. Phải đánh giá chức năng gan trước điều trì và thường xuyên trong
suốt giai đoạn điều trị.
Updated 01/01/2014 48
Nhóm Cho Phép Trước PROVIGIL
Tên thuốc MODAFINIL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Chẩn đoán là chứng ngủ rũ được khẳng định bằng việc đánh giá giấc
ngủ trong phòng thí nghiệm. HOẶC B. Chẩn đoán là ngưng thở khi ngủ
do tắc nghẽn (OSA) được khẳng định bằng đa ký giấc ngủ. HOẶC C.
chẩn đoán là rối loạn làm việc theo ca (SWD) VÀ bệnh nhân ngủ quá
nhiều trong quá trình làm việc (làm việc vào ca đêm [ít nhất 6 giờ từ
10pm đến 8am] trên 5 lần một tháng).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước RANEXA
Tên thuốc RANEXA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân đã thử, thất bại và/hoặc không dung nạp (tiếp tục đau thắt
ngực) đối với thử nghiệm liệu pháp với nitrate và thuốc chẹn beta hoặc
thuốc chẹn kênh canxi.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước REGRANEX
Tên thuốc REGRANEX
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ (Các) khối u ở (những) nơi áp dụng
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Điều trị loét chi dưới do tiểu đường lan rộng đến các mô dưới da
hoặc vượt quá VÀ B. Chỗ loét có đủ máu VÀ C. Chăm sóc vết loét tốt
bao gồm TẤT CẢ những điều sau đây: a. cắt bỏ phần mô bị nhiễm trùng
ban đầu b. giảm áp lực c. kiểm soát nhiễm trùng đồng thời với
Regranex gel.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 20 tuần
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 49
Nhóm Cho Phép Trước RELISTOR
Tên thuốc RELISTOR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Thắt nghẽn ruột cơ học đã biết hoặc nghi ngờ.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc yêu cầu điều trị táo bón do thuốc giảm đau gây ra ở bệnh nhân mắc
bệnh tiến triển đang được chăm sóc điều trị giai đoạn cuối.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 4 tháng
Điều Kiện Khác A. bệnh nhân chứng minh phản ứng điều trị không thích hợp hoặc
không dung nạp đối với phát đồ thuốc polyethylene glycol 3350 (PEG
3350) HOẶC B. bệnh nhân được chống chỉ định có ghi nhận đối với
polyethylene glycol 3350 (PEG 3350).
Updated 01/01/2014 50
Nhóm Cho Phép Trước REMICADE
Tên thuốc REMICADE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính (bao gồm bệnh lao hoạt tính), suy tim không ổn
định vừa đến nghiêm trọng, liệu pháp kết hợp với tác nhân sinh học
khác.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Tầm soát bệnh lao tiềm ẩn với kiểm tra da cho bệnh lao hoặc xét
nghiệm giải phóng gamma interferon (ví dụ: QFT-GIT, T-SPOT.TB)
trước khi bắt đầu Remicade hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với bệnh
lao tiềm ẩn dương tính, bệnh nhân đã hoàn tất hoặc đang được điều trị
bệnh lao tiềm ẩn. Đối với những người có nguy cơ nhiễm virút viêm gan
B (HBV), HBV đã được kiểm soát hoặc đã được bắt đầu điều trị HBV
trước khi bắt đầu Remicade hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với viêm
khớp dạng thấp hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường
hợp khởi phát mới): a) Remicade sẽ được sử dụng kết hợp với MTX
hoặc leflunomide HOẶC bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ
định với MTX hoặc leflunomide VÀ b) bệnh nhân có phản ứng không
thích hợp đối với chất ức chế TNF tự tiêm (ví dụ như Cimzia, Enbrel,
Humira hoặc Simponi) HOẶC bệnh nhân không dung nạp/chống chỉ
định với chất ức chế TNF tự tiêm. Đối với bệnh Crohn's hoạt tính từ vừa
đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): bệnh nhân
mắc bệnh dạng ống HOẶC phản ứng không thích hợp với chất ức chế
TNF tự tiêm (ví dụ như Cimzia hoặc Humira) HOẶC không dung
nạp/chống chỉ định với chất ức chế TNF tự tiêm. Đối với viêm loét ruột
kết hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát
mới): phản ứng không thích hợp với ít nhất 1 liệu pháp thông thường (ví
dụ như corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine) HOẶC
không dung nạp/chống chỉ định với liệu pháp thông thường. Đối với
viêm cột sống dính khớp hoạt tính (chỉ đối với trường hợp khởi phát
mới): phản ứng không thích hợp, không dung nạp, hoặc chống chỉ định
đối với chất ức chế TNF tự tiêm (ví dụ như Enbrel, Humira hoặc
Simponi). Đối với vẩy nến mạn tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với
trường hợp khởi phát mới): a) ít nhất 5% BSA bị ảnh hưởng hoặc các
vùng cơ thể quan trọng (như chân, tay, mặt, cổ và/hoặc háng) bị ảnh
hưởng VÀ b) phản ứng không thích hợp, không dung nạp hoặc chống
chỉ định đối với chất ức chế TNF tự tiêm (như Enbrel hoặc Humira).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 51
Nhóm Cho Phép Trước REVATIO
Tên thuốc SILDENAFIL CITRATE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân yêu cầu liệu pháp nitrate thường xuyên hoặc không liên tục.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Các triệu chứng NYHA chức năng Loại II hoặc III. PAH (WHO Nhóm 1)
được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 52
Nhóm Cho Phép Trước REVLIMID
Tên thuốc REVLIMID
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, bạch
cầu lympho bào mãn tính (CLL), hội chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS)
không mất đoạn 5q, u tương bào đơn độc tiến triển (PSP), tích đạm
chuỗi nhẹ mang tính hệ thống, và các dạng phụ khác sau đây của các
lympho không Hodgkin (NHL): Lympho tế bào B lớn lan toả liên quan
đến AIDS (DLBCL), lympho liên quan đến AIDS gắn liền với bệnh
Castleman, lympho tuôn tràn sơ cấp liên quan đến AIDS, DLBCL,
lympho dạng nang (FL), màng nhầy dạ dày liên quan đến mô bạch
huyết (MALT), lympho tế bào vỏ (MCL), lympho tế bào B vùng rìa của
hạch, lympho MALT không thuộc dạ dày, lympho tế bào B nguyên phát
ở da (PCBCL), và lympho vùng rìa của lách.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc 1) Đối với u tuỷ hoặc PSP: a) Revlimid được sử dụng như là liệu pháp
cơ bản kết hợp với dexamethasone HOẶC melphalan và prednisone, b)
Revlimid được sử dụng như là đơn trị liệu duy trì, c) Revlimid được sử
dụng như là liệu pháp cứu hộ. 2) Đối với nguy cơ MDS thấp hoặc trung
bình có mất đoạn 5q: bệnh nhân thiếu máu phụ thuộc truyền máu
(nghĩa là cao hơn hoặc bằng 2 đơn vị tế bào hồng cầu trong 8 tuần
trước) HOẶC thiếu máu có tính triệu chứng. 3) Đối với nguy cơ MDS
thấp hoặc trung bình không mất đoạn 5q: a) bệnh nhân thiếu máu có
tính triệu trứng VÀ b) mức erythropoietin huyết trước điều trị cao hơn
500 mU/mL HOẶC mức erythropoietin huyết trước điều trị dưới hoặc
bằng 500 mU/mL VÀ thử nghiệm epoetin hoặc darbepoetin thất bại. 4)
Đối với CLL: Revlimid được sử dụng cho những trường hợp bệnh tái
phát hoặc khó chữa. 5) Đối với các kiểu phụ NHL (DLBCL liên quan đến
AIDS, lympho liên quan đến AIDS gắn liền với bệnh Castleman, lympho
tuôn tràn sơ cấp liên quan đến AIDS, DLBCL, FL, lympho MALT thuộc
dạ dày, MCL, lympho tế bào B vùng rìa của hạch, lympho MALT không
thuộc dạ dày, PCBCL, lympho vùng rìa của lách: a) bệnh tái phát, hồi
quy hoặc tiến triển VÀ, b) Revlimid được sử dụng như là đơn trị liệu
HOẶC kết hợp với rituximab. 6) Đối với tích đạm chuỗi nhẹ mang tính
hệ thống: Revlimid được sử dụng kết hợp với dexamethasone.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 53
Nhóm Cho Phép Trước RIBAVIRIN
Tên thuốc REBETOL, RIBAPAK, RIBASPHERE, RIBAVIRIN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Mang thai (bản thân hoặc bạn tình) hoặc không sẵn sàng sử dụng biện
pháp tránh thai thích hợp (bản thân hoặc bạn tình). Các hội chứng rối
loạn về hemoglobin. Hemoglobin dưới 8.5 g/dL. Bệnh tim được kiểm
soát kém hoặc xấu hơn. Sử dụng đồng thời với didanosine.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với Viêm gan C mạn tính: 1) HCV kiểu gien (G) và HCV-RNA có thể
phát hiện trước khi bắt đầu điều trị (Tx) đối với tất cả các bệnh nhân, 2)
cho phép đến tổng cộng 24 tuần (wks) đối với G 2 hoặc 3, 3) Đối với
trường hợp chưa từng được điều trị hoặc điều trị lại (re-Tx) với
PEG-IFN, Victrelis và ribavirin (chỉ đối với G 1): a) Phải nhận 4 tuần
PEG-IFN và ribavirin trước khi bắt đầu Victrelis, b) Mức HCV-RNA
được đánh giá ở tuần điều trị 4, 8, 12, và 24, c) HCV-RNA dưới 100
IU/mL ở tuần 12, d) HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 24, e) Cho
phép lên đến tổng cộng 28 tuần đối với những bệnh nhân chưa từng
được điều trị với HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8, f) Cho phép
lên đến tổng cộng 36 tuần đối với những bệnh nhân được điều trị lại với
HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8, và g) Cho phép lên đến tổng
cộng 48 tuần đối với những bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân phản ứng
kém với IFN (giảm dưới 1.0-log10 HCV-RNA ở tuần điều trị thứ 4),
người không phản hồi với điều trị trước (giảm dưới 2-log10 HCV-RNA ở
tuần 12 của lần điều trị trước), và bệnh nhân có mức HCV-RNA được
phát hiện ở tuần 8, 4) Đối với bệnh nhân chưa từng được điều trị và
điều trị lại với PEG-IFN, Incivek và ribavirin (chỉ đối với G 1, a) Mức
HCV RNA được đánh giá ở tuần điều trị 4, 12, và 24, b) HCV-RNA dưới
hoặc bằng 1,000 IU/mL ở tuần điều trị 4 và 12, c) HCV RNA không thể
phát hiện ở tuần điều trị 24, d) Cho phép lên đến tổng cộng 24 tuần đối
với những bệnh nhân chưa từng được điều trị hoặc tái phát với
HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 4 VÀ 12, và e) Cho phép lên đến
tổng cộng 48 tuần đối với bệnh nhân xơ gan (chưa từng được điều trị
hoặc tái phát), bệnh nhân với HCV RNA có thể phát hiện ở tuần điều trị
4 và/hoặc 12 (bệnh nhân chưa từng được điều trị hoặc tái phát), và
không phản ứng trước đó (bao gồm phản ứng một phần và không phản
ứng), 5) Đối với điều trị đôi với PEG-IFN và ribavirin (đối với G 1 và 4),
a) Cho phép đánh giá đến 24 tuần nếu HCV-RNA có thể phát hiện ở
tuần 12, b) Cho phép lên đến tổng cộng 48 tuần nếu HCV-RNA không
thể phát hiện ở tuần 12 hoặc 24, và 6) Đối với điều trị đôi với
non-pegylated IFN và ribavirin, a) phải có phản ứng xấu được ghi nhận
(ADR) hoặc có nguy cơ cao hơn đối với ADR với PEG-IFN, và b) Cho
phép lên đến tổng cộng 48 tuần.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Updated 01/01/2014 54
Thời Gian Bao Trả 12 đến 48 tuần đối với điều trị đôi và 6 đến 48 tuần đối với điều trị bộ ba
Điều Kiện Khác Đối với tất cả bệnh nhân có độ thanh thải creatinine (CrCl) dưới 50
mL/phút, bệnh nhân sẽ được điều trị với liều ribavirin và IFN giảm có
chuyên gia theo dõi cẩn thận.
Nhóm Cho Phép Trước RISPERDAL CONSTA
Tên thuốc RISPERDAL CONSTA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Chứng rối loạn tâm thần liên quan đến chứng mất trí.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân có lịch sử không chấp hành và/hoặc từ chối sử dụng
thuốc uống. B. Bệnh nhân phải có lịch sử 3 liều thử nghiệm thuốc uống
Risperdal (risperidone). C. Nếu bệnh nhân tăng liều Risperdal Consta,
họ phải có tiền sử hai lần tiêm Risperdal Consta trước đây.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 55
Nhóm Cho Phép Trước RITUXAN
Tên thuốc RITUXAN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Lympho CNS nguyên phát. CNS di căn/di căn màng não. Lympho
Hodgkin với ưu thế lympho bào. Lympho vùng rìa (lách, MALT).
Lympho tế bào vỏ kết hợp với các tác nhân khác hoặc hoá trị liệu hoặc
như là một tác nhân đối với bệnh tái phát, khó chữa hoặc tiến triển.
Lympho Burkitt như là liệu pháp tăng sinh hoặc bước hai kết hợp với
hoá trị liệu. Ung thư hệ bạch huyết kết hợp với hoá trị liệu. Lympho tế
bào B liên quan đến AIDS. Ung thư hệ bạch huyết lympho bào nhỏ. Rối
loạn tăng sinh lympho sau ghép. lympho tế bào B nguyên phát ở da.
Bạch cầu nguyên bào cấp tính kết hợp với hoá trị liệu hyperCVAD.
Thiếu yếu tố máu VIII mắc phải. Thiếu máu huyết tán tự miễn.. Bệnh
mảnh ghép chống chủ mạn tính. Bệnh bạch cầu tế bào tóc tái phát hoặc
khó chữa. Bệnh Multicentric Castleman với HIV. Xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch khó chữa hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP).
Waldenstrom's macroglobulinemia/ung thư hệ bạch huyết.
Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng nghiêm trọng, hoạt tính. Sử dụng đồng thời với tác nhân
sinh học khác. Tiền sử phản ứng da hoặc truyền dịch nghiêm trọng với
lần sử dụng Rituxan trước đây mà không được kiểm soát thích hợp.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Trước khi bắt đầu liệu pháp với tác nhân sinh học, bác sĩ kê toa đánh
giá nguy cơ mắc viêm gan B của bệnh nhân, và kiểm soát hoặc bắt đầu
điều trị viêm gan B nếu có thể. Đối với các trường hợp viêm khớp dạng
thấp hoạt động vừa đến nghiêm trọng (chỉ những trường hợp khởi phát
mới): Rituxan sẽ được sử dụng cùng với methotrexate VÀ bệnh nhân
có phản ứng không thích hợp với chất ức chế yếu tố hoại tử khối u
(TNF) có thể tự tiêm (ví dụ như Cimzia, Enbrel, Humira hoặc Simponi)
HOẶC không dung nạp hoặc chống chỉ định đối với chất ức chế TNF có
thể tự tiêm. Đối với u hạt Wegener và viêm nhiều mạch nhỏ, Rituxan
được sử dụng kết hợp với glucocorticoids. Nhóm bệnh máu ác tính phải
là CD20 dương. Đối với Lympho tế bào B lớn lan toả (DLBCL), bệnh
nhân phải đáp ứng một trong những điều sau: a) DLBCL không được
điều trị trước đây kết hợp với hoá trị liệu HOẶC b) DLBCL được điều trị
trước đây kết hợp với hoá trị liệu ở bệnh nhân là ứng viên cấy tế bào
gốc của chính mình HOẶC c) DLBCL được điều trị trước đây ở bệnh
nhân không phải là ứng viên cấy tế bào gốc của chính mình.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bệnh nhân được theo dõi độc tính phổi. Để tiếp tục điều trị RA: cần phải
có sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng từ lần điều trị cuối cùng ít nhất
16 tuần đầu.
Updated 01/01/2014 56
Nhóm Cho Phép Trước SABRIL
Tên thuốc SABRIL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với chứng co giật ở trẻ còn bú: Sabril được sử dụng như là liệu
pháp đơn. Đối với động kinh cục bộ phức hợp (CPS): bệnh nhân phản
ứng không thích hợp với 2 liệu pháp khác nhau (ví dụ như
carbamazepine, phenytoin, levetiracetam, topiramate, oxcarbazepine
hoặc lamotrigine) đối với CPS và Sabril đơợc sử dụng như là liệu pháp
hỗ trợ trị liệu.
Giới Hạn Độ Tuổi Điều trị ban đầu chứng co giật ở trẻ còn bú, 1 tháng đến 2 tuổi. CPS,
trên 16 tuổi.
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 57
Nhóm Cho Phép Trước SANDOSTATIN LAR
Tên thuốc SANDOSTATIN LAR DEPOT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, các u
nội tiết thần kinh (NET), ung thư biểu mô tuyến ức.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với những bệnh nhân được kê toa Sandostatin LAR Depot, bệnh
nhân phải được điều trị ban đầu ít nhất 2 tuần với Sandostatin dạng
tiêm (không phải công thức Depot), và việc điều trị với Sandostatin
dạng tiêm có hiệu quả và dung nạp. Đối với bệnh to cực, bệnh nhân đáp
ứng tất cả các điều kiện sau đây: 1) bằng chứng lâm sàng về bệnh to
cực VÀ 2) mức IGF-1 trước điều trị cao đối với độ tuổi/giới tính VÀ 3)
phản ứng không thích hợp hoặc một phần đối với phẫu thuật và/hoặc
liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm sàng về việc tại sao bệnh nhân
không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ. Đối với ung thư biểu mô tuyến
ức: 1) bệnh nhân có bệnh tiến triển cục bộ, không giải phẫu được VÀ 2)
octreotide được sử dụng sau khi điều trị bức xạ. Đối với NET: 1) bệnh
nhân phân biệt kém giữa NET/các u tế bào nhỏ và octreotide sẽ được
sử dụng cùng với hoá trị liệu HOẶC 2) bệnh nhân có bất kỳ u nội tiết tuỵ
nào sau đây (u tế bào đảo tuỵ): VIPoma, gastrinoma, hoặc
glucagonoma, HOẶC 3) bệnh nhân có các khối u thần kinh nội tiết và
một trong những điều kiện sau đây: a) bệnh di căn, không giải phẫu
được, b) hội chứng carcinoid, c) gánh nặng khối u đáng kể về mặt lâm
sàng, d) bệnh tiến triển đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc e) bệnh nhân có
khối u carcinoid ở phổi bất thường và sẽ được sử dụng kết hợp với hoá
trị liệu, HOẶC 4) bệnh nhân có các khối u MEN loại 1 và u đảo tuỵ hoặc
u tuyến yên.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Đối với tiếp tục liệu pháp bệnh to cực: mức IGF-1 giảm hoặc bình
thường hoá.
Updated 01/01/2014 58
Nhóm Cho Phép Trước SIRTURO
Tên thuốc SIRTURO
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Sirturo được đề nghị điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn do vi khuẩn lao
Mycobacterium, bệnh lao ngoài phổi, hoặc bệnh lao nhạy thuốc.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Sirturo được đề nghị như là một phần của liệu pháp kết hợp với ít
nhất 3 tác nhân có hiệu quả khác đối với bệnh lao phổi đa kháng thuốc
(MDR-TB) B. Không thể có phát đồ điều trị hiệu quả khác ngoài Sirturo.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả 6 tháng
Điều Kiện Khác Nếu Sirturo được cho đồng thời với các loại thuốc kéo dài quãng QT
bao gồm các loại thuốc diệt khuẩn fluoroquinolones, macrolide, hoặc
thuốc kháng vi khuẩn lao, clofazimine, ECGs sẽ được theo dõi chặt chẽ.
Nhóm Cho Phép Trước SOLARAZE
Tên thuốc SOLARAZE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước SOMATULINE DEPOT
Tên thuốc SOMATULINE DEPOT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: bằng chứng lâm sàng
về bệnh to cực VÀ mức IGF-1 trước điều trị cao đối với độ tuổi/giới tính
VÀ phản ứng không thích hợp hoặc một phần đối với phẫu thuật
và/hoặc liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm sàng về việc tại sao bệnh
nhân không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Để tiếp tục điều trị, mức IGF-1 giảm hoặc bình thường hoá.
Updated 01/01/2014 59
Nhóm Cho Phép Trước SOMAVERT
Tên thuốc SOMAVERT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: bằng chứng lâm sàng
về bệnh to cực, VÀ mức IGF-1 trước điều trị cao đối với độ tuổi/giới
tính, VÀ bệnh nhân có phản ứng không thích hợp hoặc một phần đối với
phẫu thuật và/hoặc liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm sàng về việc tại
sao bệnh nhân không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ, VÀ bệnh nhân
có phản ứng không thích ơợp với octreotide hoặc lanreotide trừ khi
bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với octreotide hoặc
lanreotide
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Để tiếp tục điều trị, mức IGF-1 giảm hoặc bình thường hoá.
Updated 01/01/2014 60
Nhóm Cho Phép Trước SORIATANE
Tên thuốc ACITRETIN, SORIATANE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ngăn
chặn các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy ở những cá nhân có
nguy cơ cao.
Điều Kiện Loại Trừ A. Chức năng gan bị suy giảm nghiêm trọng. B. Chức năng thận bị suy
giảm nghiêm trọng. C. Giá trị lipid máu tăng mạn tính bất thường. D.
Bệnh nhân hiện đang uống methotrexate hoặc tetracycline.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Nếu bệnh nhân là nữ và có khả năng sinh con (ví dụ như không cắt
bỏ tử cung, không mãn kinh, đã có kinh). VÀ B. Bệnh nhân không phản
ứng với các liệu pháp khác đối với các chẩn đoán được bao gồm HOẶC
các liệu pháp khác để điều trị các chẩn đoán được bao gồm được
chống chỉ định do tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. VÀ C. Tình trạng
mang thai được loại trừ như được khẳng định bởi 2 xét nghiệm nước
tiểu âm tính hoặc xét nghiệm máu mang thai với độ nhạy ít nhất 25
mIU/mL. VÀ D. bệnh nhân đã quyết định sử dụng bất kỳ biện pháp tránh
thai nào sau đây: một hình thức chính (ví dụ như thắt ống dẫn trứng, cắt
ống dẫn tinh của bạn tình, vòng tránh thai, thuốc tránh thai, sản phẩm
kiểm soát hoócmôn sinh sản có thể tiêm/có thể cấy/có thể nhét/cục bộ)
cộng với hình thứ phụ (ví dụ như màng tránh thai, bao cao su, vòng
tránh thai) được sử dụng kết hợp với thuốc diệt tinh trùng HOẶC kiêng
quan hệ tình dục hoàn toàn. VÀ E. Bệnh nhân đồng ý sử dụng hình thức
tránh thai được chọn trong ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu liệu pháp
Soriatane, trong quá trình điều trị với Soriatane, và trong ít nhất 3 năm
sau khi ngưng điều trị. VÀ F. Bệnh nhân được tư vấn rằng bệnh nhân
nữ không được uống ethanol trong khi điều trị Soriatane và trong vòng 2
tháng sau khi điều trị. VÀ G. Bệnh nhân sẽ được thử thai âm tính hàng
tháng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bệnh nhân nữ hoặc người giám hộ ký tên bản Thoả Thuận Bệnh
Nhân/Đồng Ý Có Hiểu Biết.
Updated 01/01/2014 61
Nhóm Cho Phép Trước SPRYCEL
Tên thuốc SPRYCEL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, u mô
đệm đường tiêu hóa (GIST).
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ALL và CML mới chẩn đoán, bệnh nhân phải dương tính đối với
nhiễm sắc thể Ph hoặc gien BCR-ABL. Đối với ALL, bệnh nhân đáp ứng
một trong những điều sau đây: 1) ALL được chẩn đoán mới và Sprycel
được sử dụng kết hợp với hoá xạ trị, HOẶC 2) đề kháng hoặc không
dung nạp với liệu pháp trước. Đối với CML, bệnh nhân đáp ứng một
trong những điều sau đây: 1) mới chẩn đoán ở giai đoạn mạn tính, 2) đề
kháng hoặc không dung nạp/độc tính đối với imatinib hoặc nilotinib, 3)
sau khi cấy tế bào gốc tạo máu hoặc 4) giai đoạn tiến triển (giai đoạn
tăng tốc hoặc bùng phát). GIST ở những bệnh nhân với bệnh tiến triển
khi sử dụng imatinib hoặc sunitinib.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước STIVARGA
Tên thuốc STIVARGA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân với mCRC lẽ ra đã được điều trị trước đây với những điều
sau đây: phát đồ dựa trên fluoropyrimidine-, oxaliplatin- và irinotecan,
tác nhân chống VEGF, và tác nhân chống EGFR nếu KRAS ở dạng tự
nhiên. Bệnh nhân mắc GIST lẽ ra đã được điều trị trước đây với
imatinib hoặc sunitinib.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 62
Nhóm Cho Phép Trước SUTENT
Tên thuốc SUTENT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ung
thư tuyến giáp (dạng nang, dạng nhú, tế bào Hurthle, hoặc thể tuỷ), các
u nội tiết thần kinh phổi (LNETs), u huyết quản, u tế bào quanh mạch
hoặc u tế bào quanh mao mạch.
Điều Kiện Loại Trừ Biểu hiện lâm sàng về suy tim sung huyết (CHF).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào thận: bệnh nhân tiến triển bệnh. Đối với u mô
đệm đường tiêu hóa: bệnh nhân có bệnh tiến triển khi sử dụng imatinib
hoặc không dung nạp imatinib. Đối với khối u nội tiết thần kinh tuyến
tuỵ: bệnh nhân phân biệt rõ ràng giữa các khối u và bệnh tiến triển cục
bộ không thể giải phẫu hoặc di căn. Đối với LNET: các khối u ở loại thấp
hoặc trung gian (hạch dạng ung thư điển hình hoặc không điển hình) và
bệnh nhân có tình trạng bệnh lý không thể phẫu thuật hoặc tiến triển
(giai đoạn IIIb-IV). Đối với ung thư tuyến giáp dạng nang, dạng nhú
hoặc tế bào Hurthle: bệnh nhân mắc bệnh di căn với khối u không phản
ứng với radioiodine ở những nơi khác ngoài hệ thần kinh trung ương.
Đối với ung thư tuyến giáp thể tuỷ: bệnh nhân mắc bệnh toàn thân di
căn và lan toả tiến triển với vandetanib hoặc vandetanib không thích
hợp. Bệnh nhân có u tế bào quanh mạch, u tế bào quanh mao mạch,
HOẶC u huyết quản.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Kiểm tra chức năng gan theo dõi khi bắt đầu liệu pháp và trong suốt quá
trình điều trị.
Updated 01/01/2014 63
Nhóm Cho Phép Trước SYLATRON
Tên thuốc SYLATRON
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ung
thư máu cấp tính bạch cầu nguyên bào tủy (CML), u tế bào khổng lồ ở
xương.
Điều Kiện Loại Trừ Viêm gan tự miễn. Bệnh gan mất bù cấp. Bệnh trầm cảm hoặc tâm thần
nghiêm trọng không kiểm soát được.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với khối u ác tính: phải liên quan đến hạch nhỏ hoặc lớn VÀ được
giải phẫu cắt bỏ khối u bao gồm hạch bạch huyết hoàn toàn. Đối với
CML: bệnh nhân không thể dung nạp chất ức chế tyrosine kinase (ví dụ:
imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib) HOẶC bệnh nhân sau cấy ghép
mà không thuyên giảm hoặc tái phát
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Đối với khối u ác tính, Sylatron phải được yêu cầu trong vòng 84 ngày
(12 tuần) kể từ khi phẫu thuật cắt bỏ.
Nhóm Cho Phép Trước SYMLIN
Tên thuốc SYMLINPEN 120, SYMLINPEN 60
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Hạ đường huyết tái phát nghiêm trọng cần hỗ trợ trong 6 tháng qua.
B. Liệt dạ dày. C. Bệnh nhân cần liệu pháp thuốc để kích thích khả năng
vận động của dạ dày-ruột. D. Không biết về tình trạng hạ đường huyết
(nghĩa là không thể phát hiện và có biện pháp dựa trên những dấu hiệu
hoặc triệu chứng hạ đường huyết). E. Mức HbA1c cao hơn 9 phần
trăm.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác A. Nếu bệnh nhân nhận Symlin trong 3 tháng trước, bệnh nhân chứng
tỏ giảm HbA1c như mong đợi kể từ khi bắt đầu liệu pháp Symlin. HOẶC
B. Bệnh nhân kiểm soát glycemic không thích hợp (HbA1c cao hơn 7
phần trăm). VÀ C. Bệnh nhân hiện đang được điều trị insulin vào giờ ăn
tối ưu.
Updated 01/01/2014 64
Nhóm Cho Phép Trước TAFINLAR
Tên thuốc TAFINLAR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ác tính không thể giải phẫu hoặc
di căn VÀ khối u dương tính đối với đột biến BRAF V600E.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước TARCEVA
Tên thuốc TARCEVA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D,
NSCLC với đột biến EGFR hoạt tính biết được hoặc khuếch đại gien.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào phổi lớn (NSCLC), Tarceva được sử dụng như là
đơn trị liệu VÀ được sử dụng cho bệnh tiến triển cục bộ hoặc di căn. Đối
với NSCLC, Tarceva có thể được sử dụng để: 1) điều trị hàng đầu
NSCLC khi bệnh nhân có đột biến thụ thể của yếu tố tăng trưởng
thượng bì (EGFR) hoạt tính biết được hoặc khuếch đại gien EGFR, VÀ
2) điều trị NSCLC bước hai hoặc bước ba, VÀ 3) điều trị duy trì NSCLC
khi bệnh nhân phản ứng hoặc vẫn ổn định sau bốn chu kỳ hoá xạ trị
dựa trên bạch kim. Đối với ung thư tuyến tuỵ, đáp ứng các tiêu chuẩn
sau đây: 1) ung thư tuyến tuỵ phát triển cục bộ, không thể giải phẫu
hoặc di căn, VÀ 2) Tarceva được sử dụng như là điều trị hàng đầu, VÀ
3) Tarceva được sử dụng kết hợp với gemcitabine.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 65
Nhóm Cho Phép Trước TARGRETIN
Tên thuốc TARGRETIN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, u sùi
dạng nấm, hội chứng Sezary (chỉ Capsules), bạch cầu cấp tế bào T
người lớn/lymphoma (chỉ Gel), lympho tế bào B nguyên phát ở da (chỉ
Gel).
Điều Kiện Loại Trừ Mang Thai
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước TASIGNA
Tên thuốc TASIGNA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, Bạch
cầu nguyên bào cấp tính (ALL), u mô đệm đường tiêu hóa (GIST).
Điều Kiện Loại Trừ Giảm kali huyết hoặc giảm magiê huyết, hội chứng QT dài không được
điều trị.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc ECG được theo dõi tại đường cơ sở, 7 ngày sau khi bắt đầu và định kỳ
trong khi điều trị. Đối với ALL và CML mới chẩn đoán, bệnh nhân phải
dương tính đối với nhiễm sắc thể Ph hoặc gien BCR-ABL. Đối với CML,
bệnh nhân đáp ứng một trong những điều sau đây: 1) CML mới được
chẩn đoán và Tasigna được sử dụng để điều trị hàng đầu, HOẶC 2) đề
kháng với imatinib hoặc dasatinib, HOẶC 3) không dung nạp imatinib
hoặc dasatinib, HOẶC 4) sau khi cấy tế bào gốc tạo máu. Đối với ALL,
bệnh nhân có ALL tái phát hoặc khó chữa. Đối với GIST, bệnh tiến triển
khi sử dụng imatinib hoặc sunitinib.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bệnh nhân được hướng dẫn uống Tasigna 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau
bữa ăn. Thuốc được biết là kéo dài quãng QT hoặc bất kỳ chất ức chế
mạnh CYP 3A4 nào cũng phải tránh. Nếu bệnh nhân bị suy gan, sẽ xem
xét liều dùng bắt đầu thấp hơn.
Updated 01/01/2014 66
Nhóm Cho Phép Trước TAZORAC
Tên thuốc TAZORAC
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với những bệnh nhân đang được điều trị vẩy nến, Tazorac sẽ
được sử dụng cho dưới 20 phần trăm bề mặt cơ thể. B. Đối với bệnh
nhân nữ ở độ tuổi sinh con (không cắt bỏ tử cung, không mãn kinh, đã
có kinh), thử thai âm tính (độ nhạy giảm xuống ít nhất 50 mIU/mL đối
với hCG) trong vòng 2 tuần trước khi áp dụng liệu pháp Tazorac, bắt
đầu trong kỳ kinh nguyệt bình thường. C. Bác sĩ thảo luận với bệnh
nhân về những nguy cơ hư thai tiềm tàng và tầm quan trọng của việc
tránh thai trong khi sử dụng Tazorac.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác A. Đối với những bệnh nhân được điều trị vẩy nến, thử nghiệm ít nhất
hai corticosteroid (bệnh nhân vẫn có thể sử dụng sản phẩm
corticosteroid ngoài Tazorac) HOẶC B. bệnh nhân được chống chỉ định
corticosteroid cục bộ.
Nhóm Cho Phép Trước THALOMID
Tên thuốc THALOMID
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, xơ
hoá tuỷ xương kèm theo dị sản tủy do mạch, u tương bào đơn độc tiến
triển, tích đạm chuỗi nhẹ mang tính hệ thống, và Waldenstrom's
macroglobulinemia/ung thư hệ bạch huyết.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc 1) Đối với u tuỷ hoặc u tương bào đơn độc tiến triển: a) Thalomid được
sử dụng như là liệu pháp cơ bản kết hợp với dexamethasone HOẶC
melphalan và prednisone, b) Thalomid được sử dụng như là đơn trị liệu
duy trì, c) Thalomid được sử dụng như là liệu pháp cứu hộ. 2) Đối với
tích đạm chuỗi nhẹ mang tính hệ thống: Thalomid được sử dụng kết
hợp với dexamethasone. 3) Đối với ung thư hệ bạch huyết: Thalomid
được sử dụng là đơn liệu pháp hoặc kết hợp với rituximab.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 67
Nhóm Cho Phép Trước TIKOSYN
Tên thuốc TIKOSYN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, nhịp
tim nhanh ở thất, Tim nhịp nhanh kịch phát trên thất.
Điều Kiện Loại Trừ Độ thanh thải creatinine được tính toán (CrCl) dưới 20mL/phút. Liệu
pháp đồng thời với bất kỳ thuốc nào sau đây: cimetidine,
hydrochlorothiazide, ketoconazole, megestrol, prochlorperazine,
trimethoprim, verapamil.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CrCl từ 20 đến 60 mL/phút: Tikosyn được sử dụng ở liều giảm
(dưới 500mcg hai lần mỗi ngày).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước SUY GIẢM KHẢ NĂNG MIỄN DỊCH CỤC BỘ
Tên thuốc ELIDEL
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với Elidel, chẩn đoán viêm da do di truyền (chàm bội nhiễm) nhẹ
đến vừa. Đối với Protopic, chẩn đoán viêm da do di truyền (chàm bội
nhiễm) vừa đến nghiêm trọng. B. Bệnh nhân hoàn tất thử nghiệm được
ghi nhận và ít nhất một steriod hiệu nghiệm cục bộ trung bình hoặc cao
hơn thất bại hoặc không dung nạp hoặc không phản ứng với steroid
hiệu nghiệm cục bộ trung bình hoặc cao hơn được ghi nhận. C. Bệnh
nhân được tư vấn rằng chỉ nên sử dụng Elidel và Protopic để điều trị
chứng bệnh trước mắt, sau đó nên ngưng khi tình trạng bệnh cải thiện.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 2 tuổi, trừ khi Protopic 0.1% trên 16 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 68
Nhóm Cho Phép Trước KÍCH THÍCH TỐ SINH DỤC NAM CỤC BỘ
Tên thuốc ANDRODERM, TESTIM
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ A. Nữ. B. Ung thư biểu mô ở vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt đã biết hoặc
nghi ngờ.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Trước khi bắt đầu liệu pháp kích thích tố sinh dục nam hoặc hiện tại
bệnh nhân không có kích thích tố sinh dục nam nội sinh hoặc mức kích
thích tố sinh dục nam thấp được khẳng định (nghĩa là kích thích tố sinh
dục nam tổng cộng vào buổi sáng dưới 300 ng/dL, kích thích tố sinh dục
nam tự do vào buổi sáng dưới 9 ng/dL).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước TRACLEER
Tên thuốc TRACLEER
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Mang Thai. Sử dụng đồng thời với cyclosporine hoặc glyburide. Đối với
liệu pháp ban đầu: mức alanine aminotransferase (ALT)/aspartate
aminotransferase (AST) cao hơn 3 lần giới hạn trên mức bình thường
(ULN).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Các triệu chứng NYHA chức năng Loại II hoặc III. PAH (WHO Nhóm 1)
được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải. Đối với bệnh nhân
nữ có khả năng mang thai: 1) Loại trừ trường hợp mang thai trước khi
bắt đầu liệu pháp và sẽ loại trừ hàng tháng trong quá trình điều trị, và 2)
Bệnh nhân sẽ sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong quá trình
điều trị và trong vòng một tháng sau khi ngưng điều trị
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 69
Nhóm Cho Phép Trước TRELSTAR
Tên thuốc TRELSTAR DEPOT MIXJECT, TRELSTAR LA MIXJECT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng như là tiền hỗ trợ trị liệu gây thiếu Androgen (ADT) để cắt bỏ
toàn bộ tuyến tiền liệt tận gốc đối với bệnh khu trú lâm sàng.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tuyến tiền liệt, phải đáp ứng một trong những điều kiện
sau đây: 1) Bệnh tiến triển cục bộ, tái phát hoặc di căn, HOẶC 2) Sử
dụng như là tiền hỗ trợ/đồng thời/hỗ trợ trị liệu ADT kết hợp với liệu
pháp bức xạ đối với bệnh khu trú lâm sàng có rủi ro tái phát trung bình
hoặc cao.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước TYKERB
Tên thuốc TYKERB
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân bị ung thư vú HER2 dương tái phát hoặc di căn. Tykerb phải
được sử dụng kết hợp với 1) capecitabine hoặc trastuzumab (không có
liệu pháp gây độc tế bào) đối với những bệnh nhân đã nhận phát đồ có
trastuzumab trước đây, HOẶC 2) chất ức chế aromatase (ví dụ như
anastrozole, letrozole, exemestane) đối với phụ nữ sau mãn kinh có
nhóm thụ thể hoócmôn dương. Phải theo dõi các xét nghiệm chức năng
gan tại đường cơ sở và mỗi bốn đến sáu tuần trong khi điều trị và như
được chỉ định về mặt lâm sàng. Ở những bệnh nhân suy gan nghiêm
trọng, Tykerb được sử dụng ở liều giảm.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 70
Nhóm Cho Phép Trước TYSABRI
Tên thuốc TYSABRI
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Sử dụng như là đơn trị liệu. Đối với các hình thức MS tái phát (nghĩa là
MS tái phát rồi hồi phục, MS tái phát - tiến triển, hoặc MS tiến triển thứ
phát kèm theo những lần tái phát), bệnh nhân phải có phản ứng không
thích hợp hoặc chống chỉ định với các liệu pháp MS khác. Đối với CD,
bệnh nhân phải có phản ứng không thích hợp hoặc không dung nạp với
liệu pháp thông thương và chất ức chế TNF đối với CD (ví dụ: steroids
dạng uống, hợp chất 5-ASA, thuốc ức chế miễn dịch, chất ức chế TNF
như Remicade, Humira, hoặc Cimzia).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả MS = Năm chương trình. CD = 3 tháng đối với bắt đầu và Năm Chương
Trình đối với tiếp tục lại
Điều Kiện Khác Bệnh nhân phải được theo dõi bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng mới có
thể là dạng tiến triển của PML. Liều Tysabri sẽ được giữ lại ở dấu hiệu
hoặc triệu chứng tiến triển đầu tiên của PML. Khi tiếp tục lại đối với CD,
tình trạng bệnh lý của bệnh nhân lẽ ra phải cải thiện hoặc ổn định với
điều trị Tysabri.
Nhóm Cho Phép Trước VALCHLOR
Tên thuốc VALCHLOR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 71
Nhóm Cho Phép Trước VICTRELIS
Tên thuốc VICTRELIS
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp trước đây thất bại với phát đồ điều trị bao gồm chất ức chế
protease (ví dụ như Incivek, Victrelis). Uống đồng thời với một loại
thuốc phụ thuộc nhiều vào độ thanh thải CYP3A4/5 hoặc chất kích
CYP3A4/5 có hiệu nghiệm (nghĩa là alfuzosin, carbamazepine,
drospirenone, dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine,
methylergonovine, lovastatin, lomitapide, oral midazolam,
phenobarbital, phenytoin, pimozide, rifampin, simvastatin, St. John's
wort, triazolam, Adcirca hoặc Revatio khi được sử dụng cho PAH). Sử
dụng đồng thời bất kỳ chất ức chế ritonavir-boosted HIV protease nào
sau đây: atazanavir, lopinavir, hoặc darunavir chỉ đối với những trường
hợp khởi phát mới.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc HCV-RNA có thể phát hiện trước khi bắt đầu liệu pháp cho tất cả bệnh
nhân. HCV Kiểu gien 1. Phải được cho kết hợp với pegylated interferon
(nghĩa là Pegasys hoặc PegIntron) và ribavirin. Bệnh nhân sẽ nhận 4
tuần PEG-IFN và ribavirin trước khi bắt đầu Victrelis. Đánh giá mức
HCV RNA ở tuần 4, 8, 12, và 24 của liệu pháp điều trị bộ ba Victrelis.
HCV-RNA dưới 100 IU/mL ở tuần 12. HCV-RNA không thể phát hiện ở
tuần 24. Cho phép đến tổng cộng 24 tuần đối với những bệnh nhân
chưa từng được điều trị có HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8.
Cho phép đến tổng cộng 32 tuần đối với những bệnh nhân chưa từng
được điều trị có HCV-RNA được phát hiện ở tuần 8. Cho phép đến tổng
cộng 32 tuần đối với những bệnh nhân điều trị lại với HCV-RNA có thể
hoặc không thể phát hiện ở tuần 8. Cho phép đến tổng cộng 44 tuần đối
với bệnh nhân xơ gan, phản ứng IFN kém (giảm dưới 1.0-log10
HCV-RNA ở tuần điều trị 4), và những người không phản ứng với liệu
pháp trước (giảm dưới 2-log10 HCV-RNA ở tuần 12 của lần điều trị
trước).
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Bắt đầu: 10 tuần Victrelis. Tiếp tục: 20 tuần đến 44 tuần liệu pháp
Victrelis.
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 72
Nhóm Cho Phép Trước VOTRIENT
Tên thuốc VOTRIENT
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Alanine transaminase (ALT) cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường
(ULN) và bilirubin cao hơn 2 lần ULN HOẶC bilirubin tổng cộng cao hơn
3 lần ULN.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với bướu thịt mô mềm tiến triển (STS), bệnh nhân không có u mô
đệm đường tiêu hóa hoặc adipocytic STS VÀ bệnh nhân đã được hoá
trị liệu trước đây (ví dụ: doxorubicin, ifosfamide, epirubicin hoặc
dacarbazine). Đối với ung thư tế bào thận, bệnh nhân có bệnh tiến triển.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước VPRIV
Tên thuốc VPRIV
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với miglustat (Zavesca).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnh Gaucher được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme
chứng minh thiếu hoạt tính beta-glucocerebrosidase enzyme. Mắc bệnh
Gaucher loại 1. Bắt đầu liệu pháp cho bệnh nhân có ít nhất một trong
những biến chứng sau đây: thiếu máu, phiến huyết nhỏ thấp, bệnh về
xương, phình to gan, hoặc chứng to lách.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 73
Nhóm Cho Phép Trước XALKORI
Tên thuốc XALKORI
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, khối u
viêm myofibroblastic (IMT).
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với NSCLC và IMT: khối u là bạch huyết bào kinaza tự ghép (ALK)
dương được phát hiện bởi xét nghiệm được FDA chấp thuận.
NSCLC được tiến triển cục bộ hoặc di căn.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước XENAZINE
Tên thuốc XENAZINE
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân luôn có ý tự vẫn hoặc mắc chứng trầm cảm không được
điều trị hoặc được điều trị không thích hợp. Chức năng gan suy yếu. Sử
dụng Xenazine kết hợp chất ức chế monoamine oxidase (MAOI) hoặc
dưới 14 ngày kể từ khi ngưng MAOI. Sử dụng Xenazine kết hợp với
reserpine hoặc dưới 20 ngày kể từ khi ngưng reserpine.
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân mắc chứng múa giật liên quan đến bệnh Huntington.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 74
Nhóm Cho Phép Trước XGEVA
Tên thuốc XGEVA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân có khối u rắn di căn ở xương HOẶC khối u tế bào khổng lồ ở
xương. Đối với khối u tế bào khổng lồ ở xương, bệnh nhân mắc bệnh
không thể phẫu thuật hoặc giải phẫu cắt bỏ có khả năng dẫn đến tình
trạng bệnh tật nghiêm trọng.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ nhận thuốc bổ sung canxi và vitamin D nếu cần để điều trị
hoặc ngăn chặn tình trạng hạ canxi huyết. Bao trả theo Phần D sẽ bị từ
chối nếu có khoản bao trả theo Phần A hoặc Phần B vì thuốc được kê
toa và phân phát hoặc cho cá nhân uống.
Nhóm Cho Phép Trước XIFAXAN
Tên thuốc XIFAXAN
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Bệnh não gan - 6 tháng
Điều Kiện Khác Liều khuyến cáo hai viên 550 mg mỗi ngày không được vượt quá.
Updated 01/01/2014 75
Nhóm Cho Phép Trước XOLAIR
Tên thuốc XOLAIR
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Xolair sẽ được sử dụng kết hợp với các loại thuốc khác để kiểm soát
bệnh suyễn lâu dài và bệnh nhân sẽ có nhóm chủ vận beta 2 tác dụng
nhanh cho liệu pháp giải cứu. Đối với liệu pháp Xolair ban đầu, bệnh
nhân được chẩn đoán mắc bệnh suyễn dai dẳng từ vừa đến nghiêm
trọng và đáp ứng tất cả các điều kiện sau: 1) xét nghiệm da (hoặc xét
nghiệm máu) dương tính với ít nhất 1 perennial aeroallergen, 2) mức
IgE đường cơ sở ở mức hoặc trên 30 IU/mL, 3) bệnh suyễn không
được kiểm soát thích hợp mặc dù có sử dụng corticosteroid dạng hít ở
liều tối ưu, và 4) bệnh nhân đang sử dụng nhóm đối vận beta2 tác động
lâu dài dạng hít, thuốc biến đổi leukotriene, hoặc theophylline ở liều tối
ưu. Để tiếp tục liệu pháp Xolair, bệnh nhân lẽ ra phải cải thiện tình trạng
bệnh suyễn trong khi sử dụng Xolair.
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 12 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Xolair sẽ được cung cấp trong môi trường chăm sóc sức khoẻ có kiểm
soát với các loại thuốc khẩn cấp (như bộ dụng cụ gây sốc mẫn cảm) và
quan sát thích hợp sau khi cho uống. Bệnh nhân sẽ được kê toa bút tự
tiêm epinephrine để sử dụng trong trường hợp phản ứng dị ứng/sốc
mẫn cảm chậm trễ ngoài môi trường chăm sóc sức khoẻ có kiểm soát.
Nhóm Cho Phép Trước XTANDI
Tên thuốc XTANDI
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải có ung thư tuyến tiền liệt di căn, cắt bỏ-đề kháng. Bệnh
nhân lẽ ra đã nhận docetaxel trước đây.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 76
Nhóm Cho Phép Trước ZAVESCA
Tên thuốc ZAVESCA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ Mang thai (hiện đang mang thai hoặc dự kiến mang thai).
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân mắc bệnh Gaucher loạ 1 từ nhẹ đến vừa. Chẩn đoán bệnh
Gaucher được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme chứng minh thiếu
hoạt tính beta-glucocerebrosidase enzyme. Liệu pháp thay thế enzyme
không phải là sự lựa chọn chữa bệnh (ví dụ như do các hạn chế như dị
ứng, quá nhạy cảm, hoặc tiếp cận tĩnh mạch kém).
Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ áp dụng biện pháp tránh thai đầy đủ trong suốt quá trình
liệu pháp và trong 3 tháng sau đó.
Nhóm Cho Phép Trước ZELBORAF
Tên thuốc ZELBORAF
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, khối u
ác tính với đột biến BRAF V600K.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ác tính không thể giải phẫu, tái
phát hoặc di căn VÀ khối u dương tính đối với đột biến BRAF V600E
hoặc V600K được phát hiện bởi xét nghiệm được FDA chấp thuận.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Nhóm Cho Phép Trước ZOLINZA
Tên thuốc ZOLINZA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, u sùi
dạng nấm, hội chứng Sezary, đa u tuỷ,
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với đa u tuỷ: Zolinza sẽ được sử dụng như là liệu pháp cứu hộ kết
hợp bortezomib.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác
Updated 01/01/2014 77
Nhóm Cho Phép Trước ZYTIGA
Tên thuốc ZYTIGA
Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.
Điều Kiện Loại Trừ
Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải có ung thư tuyến tiền liệt di căn, cắt bỏ-đề kháng.
Zytiga sẽ được sử dụng kết hợp với prednisone.
Giới Hạn Độ Tuổi
Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa
Thời Gian Bao Trả Năm chương trình
Điều Kiện Khác