tne diseminado - sendimadsendimad.org/sesiones/tne.pdf · 23/04/2008 mujer 38 años 10 años antes...

TNE DISEMINADOTNE DISEMINADO

Leopoldo Gª-Valdecasas VázquezLeopoldo Gª-Valdecasas VázquezResidente de Endocrinología y NutriciónResidente de Endocrinología y NutriciónCPHCPH

23/04/200823/04/2008

Mujer 38 años Mujer 38 años 10 años antes molestias epigástricas10 años antes molestias epigástricas

Endoscopia diagnostica duodenitis inespecífica y H Endoscopia diagnostica duodenitis inespecífica y H Pylori, sin otros hallazgos.Pylori, sin otros hallazgos.

Tratamiento antibiótico en 3 ocasiones por Tratamiento antibiótico en 3 ocasiones por persistencia de la bacteria.persistencia de la bacteria.

Tratamiento con Omeprazol 20mg/día, inicialmente Tratamiento con Omeprazol 20mg/día, inicialmente de modo esporádico, luego continuo.de modo esporádico, luego continuo.

23/04/200823/04/2008

Últimos 2 años diarreas frecuentes que no ceden con Últimos 2 años diarreas frecuentes que no ceden con ayuno y que mejoran claramente con Omeprazol.ayuno y que mejoran claramente con Omeprazol.

Últimos 3 meses:Últimos 3 meses: Astenia.Astenia. Aumento de peso. (8Kg)Aumento de peso. (8Kg) Acné en cara y tronco.Acné en cara y tronco. Redondeamiento facial.Redondeamiento facial. Edemas maleolares.Edemas maleolares. Hiperpigmentación en nudillos.Hiperpigmentación en nudillos. Amenorrea secundaria.Amenorrea secundaria.

23/4/200823/4/2008

Último mes:Último mes: Dolor hipocondrio derecho continuo que aumenta Dolor hipocondrio derecho continuo que aumenta

de intensidad según postura.de intensidad según postura. Vómitos ocasionales alimentarios o biliosos.Vómitos ocasionales alimentarios o biliosos.

AP:AP: Sin antecedentes medicoquirúrgicosSin antecedentes medicoquirúrgicos 2 embarazos eutócicos hace 7 y 3 años.2 embarazos eutócicos hace 7 y 3 años. AF: padre úlcera péptica. No otros antecedentes AF: padre úlcera péptica. No otros antecedentes

familiares de interés.familiares de interés.

23/04/200823/04/2008

EXPLORACIÓN:EXPLORACIÓN:

TA 160/100 TA 160/100 Cara redondeada, lesiones acneiformes en cara, linea Cara redondeada, lesiones acneiformes en cara, linea

media tronco y espalda, hiperpigmentación en media tronco y espalda, hiperpigmentación en nudillos. Resto de morfotipo normal.nudillos. Resto de morfotipo normal.

Abdomen sin hallazgos.Abdomen sin hallazgos. Edemas bimaleolares discretos. Edemas bimaleolares discretos.

23/4/200823/4/2008 Se solicitó por su MAP ECO. Masa hepática derecha Se solicitó por su MAP ECO. Masa hepática derecha

sólida de gran tamaño, inespecífica.sólida de gran tamaño, inespecífica.

RM. Derivan por sospecha de NETRM. Derivan por sospecha de NET

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Bioquímica: glucosa 107 mg/dl, K 3.1 mmol/l.Bioquímica: glucosa 107 mg/dl, K 3.1 mmol/l.

Gastrina basal 4629 pg/mlGastrina basal 4629 pg/ml CgA 56 nmol/l (normal hasta 4)CgA 56 nmol/l (normal hasta 4) PP, Glucagon, Insulina, VIP normales.PP, Glucagon, Insulina, VIP normales.

CLU 1980 mcg/día, ACTH 163 pg/ml, Cortisol CLU 1980 mcg/día, ACTH 163 pg/ml, Cortisol basal 29.1 ug/dlbasal 29.1 ug/dl

OCTREOSCANOCTREOSCAN

PET-TC con 18 FDGPET-TC con 18 FDG

25/04/200825/04/2008 PAAF LOE hepática:PAAF LOE hepática:

Células discretamente pleomorfas, núcleos Células discretamente pleomorfas, núcleos ovales. Tendencia a la disposición pseudoacinar, ovales. Tendencia a la disposición pseudoacinar, en rosetas, sin atipia citológica llamativa ni en rosetas, sin atipia citológica llamativa ni necrosis. Compatible con tumor neuroendocrino necrosis. Compatible con tumor neuroendocrino bien diferenciado.bien diferenciado.

No se realiza inmunohistoquímica.No se realiza inmunohistoquímica.

25/04/200825/04/2008 JC: Tumor neuroendocrino productor de JC: Tumor neuroendocrino productor de

gastrina y ACTH con metástasis hepáticas que gastrina y ACTH con metástasis hepáticas que condiciona ZES y Sd. Cushing.condiciona ZES y Sd. Cushing.

Tratamiento:Tratamiento: Ketoconazol 600 mg/díaKetoconazol 600 mg/día Omeprazol 40mg/12hOmeprazol 40mg/12h Somatulina 120mg/28diasSomatulina 120mg/28dias

19/5/200819/5/2008 1 mes tras inicio de tratamiento1 mes tras inicio de tratamiento

CLU 69.3 mcg/día (previo 1980)CLU 69.3 mcg/día (previo 1980) Cortisol 16.7 ug/dl, ACTH 178 pg/mlCortisol 16.7 ug/dl, ACTH 178 pg/ml

Se consigue normocortisolismo y desaparece la Se consigue normocortisolismo y desaparece la diarrea y la sintomatología epigástricadiarrea y la sintomatología epigástrica

INTERVENCIÓN 5/06/2008INTERVENCIÓN 5/06/2008 Pancreatectomía córporo-caudal y esplenectomía. Pancreatectomía córporo-caudal y esplenectomía.

Hepatectomía derecha reglada y enucleación de Hepatectomía derecha reglada y enucleación de metástasis en segmento IV y III. Colecistectomía.metástasis en segmento IV y III. Colecistectomía.

Postoperatorio 16/06/2008 episodio de dolor Postoperatorio 16/06/2008 episodio de dolor abdominal difuso, constante, nauseas, fiebre, sin abdominal difuso, constante, nauseas, fiebre, sin otra sintomatología acompañante. TACotra sintomatología acompañante. TAC

Tratamiento al alta: Tratamiento al alta: Omeprazol 40mg/12horasOmeprazol 40mg/12horasHidrocortisona 10 mg/8horasHidrocortisona 10 mg/8horas

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA Hepatectomía derecha de 1090 gr.Hepatectomía derecha de 1090 gr.

En superficie capsular un nódulo de 2.2cm diámetro blanco-En superficie capsular un nódulo de 2.2cm diámetro blanco-grisaceo bien delimitado que no perfora ni sobrepasa la grisaceo bien delimitado que no perfora ni sobrepasa la cápsula hepática.cápsula hepática.

7 nódulos adicionales similares entre 7 y 0.8 cm.7 nódulos adicionales similares entre 7 y 0.8 cm. Imágenes de invasión vascular sinusoidal, venosa Imágenes de invasión vascular sinusoidal, venosa

intrahepática y linfática.intrahepática y linfática. Segmentectomía hepática IVB con nódulo 0.8x0.6 cmSegmentectomía hepática IVB con nódulo 0.8x0.6 cm Segmentectomía hepática III nódulo 0.8x0.7 cmSegmentectomía hepática III nódulo 0.8x0.7 cm Segmento de páncreas con tumoración de 5x4.2x2.7 Segmento de páncreas con tumoración de 5x4.2x2.7

cm a 1.2 cm del margen de resección.cm a 1.2 cm del margen de resección.

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

Patrón de crecimiento en nidos, trabéculas y giriforme. Patrón de crecimiento en nidos, trabéculas y giriforme. Invasión vascular venosa y linfática, no vascular arterial Invasión vascular venosa y linfática, no vascular arterial ni perineural. ni perineural. Invasión tejido adiposo peripancreáticoInvasión tejido adiposo peripancreático..

Cg +, Sinaptofisina +, CD 56 +, gastrina + focal, ACTH Cg +, Sinaptofisina +, CD 56 +, gastrina + focal, ACTH + focal, Serotonina, somatostatina y PP + focal. + focal, Serotonina, somatostatina y PP + focal. Negativo para glucagón, insulina, calcitonina y VIP. Negativo para glucagón, insulina, calcitonina y VIP.

Ki 67: 30%Ki 67: 30%

7/15 ganglios infiltrados7/15 ganglios infiltrados

09/07/200809/07/20081 MES POSTCIRUGIA1 MES POSTCIRUGIA

Asintomática. Disminución de acné y cara menos redondeada. Asintomática. Disminución de acné y cara menos redondeada. Desaparición de edemas. Normotensa sin tratamiento.Desaparición de edemas. Normotensa sin tratamiento.

Postq inmediato: Postq inmediato: CgA 5 nmol/l (previa 56)CgA 5 nmol/l (previa 56) Gastrina 59 pg/ml (previo 4629) Gastrina 59 pg/ml (previo 4629) CLU 110 mcg/día (previo 1980) CLU 110 mcg/día (previo 1980) ACTH 15.6 pg/ml, (previo 163) ACTH 15.6 pg/ml, (previo 163) Cortisol plasmático 11.2 ug/dlCortisol plasmático 11.2 ug/dl

Normocortisolismo postquirúrgicoNormocortisolismo postquirúrgico

TTo: Omeprazol 40mg/díaTTo: Omeprazol 40mg/día

2 MESES POSTCIRUGIA2 MESES POSTCIRUGIA CgA 1 nmol/l, Gastrina CgA 1 nmol/l, Gastrina

84 pg/ml, ACTH 15.5 84 pg/ml, ACTH 15.5 pg/ml, Cortisol basal pg/ml, Cortisol basal 15.3 ug/dl15.3 ug/dl

Octreoscan

TACTAC

23/9/2008 Se añade a tratamiento Somatulina autogel 23/9/2008 Se añade a tratamiento Somatulina autogel 120mg/4semanas120mg/4semanas

12/11/200812/11/2008 Astenia de predominio vespertino, nauseas e Astenia de predominio vespertino, nauseas e

inapetenciainapetencia Cortisol 9.7 ug/dlCortisol 9.7 ug/dl Se inicia tratamiento con Hidrocortisona 10mg Se inicia tratamiento con Hidrocortisona 10mg

desayuno y merienda, mejorando claramente la desayuno y merienda, mejorando claramente la sintomatología.sintomatología.

Hipocortisolismo secundario a tratamiento Hipocortisolismo secundario a tratamiento con análogo de Somatostatinacon análogo de Somatostatina

ULTIMA REVISION Enero 09ULTIMA REVISION Enero 09

Asintomática. Morfotipo normal.Asintomática. Morfotipo normal.

CgA 6.2, ACTH 9.74, Cortisol 14.9, Gastrina CgA 6.2, ACTH 9.74, Cortisol 14.9, Gastrina 20.9, CLU 9.8 (3 semanas tras última 20.9, CLU 9.8 (3 semanas tras última somatulina)somatulina)

JC.JC. Gastrinoma Gastrinoma con metástasis hepáticas, con metástasis hepáticas, productor de productor de

gastrina y ACTHgastrina y ACTH, intervenido con resección del , intervenido con resección del primario y de metástasis linfáticas y hepáticas, con primario y de metástasis linfáticas y hepáticas, con niveles de niveles de gastrina normales y normocortisolismo gastrina normales y normocortisolismo postquirúrgico.postquirúrgico.

GASTRINOMA EPIDEMIOLOGIAGASTRINOMA EPIDEMIOLOGIA

ZES 0.5-3/millón hab. añoZES 0.5-3/millón hab. año Edad media 48-55 añosEdad media 48-55 años Retraso diagnóstico 5.2 añosRetraso diagnóstico 5.2 años 70% esporádicos, 30 % MEN I70% esporádicos, 30 % MEN I 25% metástasis hepáticas al 25% metástasis hepáticas al

diagnósticodiagnóstico

5% producen ACTH y Sd Cushing.5% producen ACTH y Sd Cushing.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA DUODENALESDUODENALES

Tamaño medio 0.93cmTamaño medio 0.93cm 77% menores de 1cm77% menores de 1cm 1ª y 2ª porción duodeno1ª y 2ª porción duodeno 5-10% Metástasis hepáticas al 5-10% Metástasis hepáticas al

diagnosticodiagnostico

PANCREATICOSPANCREATICOS Tamaño medio 3.8cmTamaño medio 3.8cm 6% menores de 1cm6% menores de 1cm Cualquier localización Cualquier localización 22-35% metástasis hepáticas al 22-35% metástasis hepáticas al

diagnosticodiagnostico

CLASIFICACION OMS TNE:CLASIFICACION OMS TNE: Tumor bien diferenciado benigno o comportamiento incierto 30%Tumor bien diferenciado benigno o comportamiento incierto 30% Carcinoma bien diferenciado de bajo grado de malignidad 50-80%Carcinoma bien diferenciado de bajo grado de malignidad 50-80% Carcinoma mal diferenciado de alto grado de malignidad 1-3%Carcinoma mal diferenciado de alto grado de malignidad 1-3%

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS Otros factores mal pronósticoOtros factores mal pronóstico

Inadecuado control secreción ácidaInadecuado control secreción ácida Sexo femeninoSexo femenino Ausencia MEN 1Ausencia MEN 1 Diagnóstico temprano desde el inicioDiagnóstico temprano desde el inicio Valores gastrina muy altosValores gastrina muy altos Tumor mayor de 3cmTumor mayor de 3cm Nódulos +Nódulos + Alta expresión HER2/neu, 1qLOH, EGF, IGF1RAlta expresión HER2/neu, 1qLOH, EGF, IGF1R Invasión vascular, perineural, más de 2 mitosis por campo, Ki Invasión vascular, perineural, más de 2 mitosis por campo, Ki

67 >2%67 >2%

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Gastrina basal x10 y pH<2 pasar a técnicas de Gastrina basal x10 y pH<2 pasar a técnicas de

localizaciónlocalización Gastrina basal <X10 y pH <2; realizar test de Gastrina basal <X10 y pH <2; realizar test de

secretinasecretina Por consenso ENETSPor consenso ENETS

1paso: SRS, TAC/RM, ECO1paso: SRS, TAC/RM, ECO 2paso: Eco-endoscopia2paso: Eco-endoscopia 3paso: Angiografía selectiva3paso: Angiografía selectiva

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tratamiento hipersecreción gástricaTratamiento hipersecreción gástrica

IBP de elección. Controlan sintomatología en 98% IBP de elección. Controlan sintomatología en 98% pacientes. Inicio 60mg/dia omeprazol. Ajuste en pacientes. Inicio 60mg/dia omeprazol. Ajuste en funcion de BAOfuncion de BAO

Anti H2 requieren X10 dosis habitual/4-6horas.Anti H2 requieren X10 dosis habitual/4-6horas. Análogos somatostatina.Análogos somatostatina. Vagotomía parietal gástrica.Vagotomía parietal gástrica. Gastrectomía. Gastrectomía.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento sobre hipercortisolismo Tratamiento sobre hipercortisolismo Prioritario y previo a tratamientos antitumorales.Prioritario y previo a tratamientos antitumorales. Inhibidores de la esteroidogénesis.Inhibidores de la esteroidogénesis. Análogos somatostatina.Análogos somatostatina. Adrenalectomía bilateral.Adrenalectomía bilateral.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO CIRUGIA PRIMARIO.CIRUGIA PRIMARIO.

Exploración quirúrgicaExploración quirúrgica Enucleación/Resección Enucleación/Resección

por laparotomía, por laparotomía, intentando preservar bazointentando preservar bazo

Supervivencia por causa Supervivencia por causa de enfermedad 100% a de enfermedad 100% a los 5 años, 95% a los 10 los 5 años, 95% a los 10 añosaños

TRATAMIENTO ENFERMEDAD TRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADAAVANZADA

Patrones de infiltración Patrones de infiltración metastásica.metastásica. Confinados a un lóbuloConfinados a un lóbulo Patrón complejo. Foco Patrón complejo. Foco

principal con lesiones principal con lesiones contralaterales .contralaterales .

Patrón difuso.Patrón difuso.


Requisitos para cirugía con intención curativaRequisitos para cirugía con intención curativa Bien diferenciadas, resecables. Mortalidad y morbilidad Bien diferenciadas, resecables. Mortalidad y morbilidad

aceptablesaceptables Ausencia de insuficiencia cardiaca derechaAusencia de insuficiencia cardiaca derecha Ausencia de Mtx extraabdominalesAusencia de Mtx extraabdominales Ausencia de carcinomatosis peritonealAusencia de carcinomatosis peritoneal Resección del tumor primarioResección del tumor primario Recidiva del primario o de nódulo no contraindicanRecidiva del primario o de nódulo no contraindican Preservar 30-35% hígado sano y su árbol biliar.Preservar 30-35% hígado sano y su árbol biliar.


Aproximación quirúrgica:Aproximación quirúrgica: Metástasis unilobares: Metástasis unilobares:

Resecar primario y las metástasis en la misma Resecar primario y las metástasis en la misma intervención. Hepatectomía lobar si amplia afectación.intervención. Hepatectomía lobar si amplia afectación.

Técnicas ablativas si esta contraindicada la cirugía y sobre Técnicas ablativas si esta contraindicada la cirugía y sobre metástasis irresecables.metástasis irresecables.


Metástasis bilobares definidas:Metástasis bilobares definidas: Extirpar en la misma intervención metástasis de ambos Extirpar en la misma intervención metástasis de ambos

lóbulos, el más afectado puede plantearse hepatectomía lóbulos, el más afectado puede plantearse hepatectomía lobar.lobar.

Cirugía en 2 tiemposCirugía en 2 tiempos Asociar técnicas ablativas.Asociar técnicas ablativas.


Intención paliativaIntención paliativa Metástasis bilobares definidasMetástasis bilobares definidas

Resección incompleta. Al menos 90% del volumen total del tumor Resección incompleta. Al menos 90% del volumen total del tumor para tener beneficio sobre calidad de vida y supervivencia. Mejoría para tener beneficio sobre calidad de vida y supervivencia. Mejoría clínica de 19.3 a 45.5 meses (NET)clínica de 19.3 a 45.5 meses (NET)

Si contraindicada intervención: técnicas ablativas, quimioterapia, IFN, Si contraindicada intervención: técnicas ablativas, quimioterapia, IFN, análogos.análogos.

Metástasis difusas.Metástasis difusas. Quimioterapia, análogos, radionúclidos, IFN, técnicas ablativas.Quimioterapia, análogos, radionúclidos, IFN, técnicas ablativas. En casos seleccionados transplante hepáticoEn casos seleccionados transplante hepático


Transplante hepáticoTransplante hepático Con intención curativa Con intención curativa Hepatocarcinoma y NETS (carcinoide)Hepatocarcinoma y NETS (carcinoide) Requisito no metástasis extrahepáticasRequisito no metástasis extrahepáticas Supervivencia a 1 año 73%, 5 años 36% (1/3 sin Supervivencia a 1 año 73%, 5 años 36% (1/3 sin

evidencia de enfermedad)evidencia de enfermedad)

Factores pronóstico favorable transplante Factores pronóstico favorable transplante hepático:hepático: <50 años.<50 años. Ausencia de cirugía previa extensa previa.Ausencia de cirugía previa extensa previa. Ki 67 <5%Ki 67 <5% + E cadherina.+ E cadherina. <40% afectación del hígado.<40% afectación del hígado.

GraciasGracias

tne diseminado - sendimadsendimad.org/sesiones/tne.pdf · 23/04/2008 mujer 38 años 10 años antes...

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