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To Do Card 第１版 2016.9.06第２版 2018.4.12
※Touch each title!!
ギリアデル脳内留置用剤の調剤方法プレグランディン腟坐剤の調剤方法
入院時のレブラミドの調剤（新規・継続）外来時のレブラミドの調剤（新規・継続）
内服・外用薬の期限チェックの方法自動錠剤分包機への医薬品の充填は２人１組で
散剤倍散の予製剤の管理方法半錠予製剤の管理方法
鑑査時の注意点監査台担当者業務①②③④
外来処方医薬品不足時の対応・宅送方法誤郵送時の対応方法
ソルラクト（第一外科）の手書き処方箋が送られてきたとき個人別調剤しない注射処方箋の調剤、監査手順時間外注射薬処方箋の取り扱い手順（病棟用）
時間外注射薬処方箋の取り扱い手順（薬剤部用）血管造影（アンギオ）中に緊急で必要になった注射薬を取りに来られたら
注射薬の期限チェックの方法インフルエンザワクチンの調剤方法
VCM初期投与設計（時間外の対応）①②スピンラザ髄注の登録方法スピンラザ髄注の発注方法
スピンラザ髄注の調剤・検品方法スピンラザ髄注の搬送方法スピンラザ髄注の返品方法スピンラザ運用方法①②
製剤室関連 病棟で抗がん剤が漏れ、不活化剤の請求があった場合新薬の副作用モニタリング(RMP)
レブラミド・サレド・ポマリストの管理方法レブラミド・サレド・ポマリストの配薬方法1-3Eにおけるエスラックスの運用について
1-3E グルトパ発注時の注意事項薬剤管理指導記録の監査手順(病棟コーディネーター用)
麻薬紛失・破損発生時の確認事項麻薬紛失時の対応
未使用注射薬破損時の対応医療者の内服・外用薬破損時の対応患者の内服・外用薬破損時の対応
使用済み注射薬破損時の対応空アンプル紛失時の対応
アンプルカット不具合時の対応一般病棟における麻薬取り扱い手順①②③
麻薬返却時の対応薬剤部内での消毒・清掃手順、環境の整備
外部の薬剤師から患者情報を入手コードブルー時のエスラックス持参の運用
不審電話への対応学外での発表時の資料について
病棟業務関連
麻薬関連
調剤室関連
注射調剤室関連
その他
※必ず最新の情報を確認していただき、ご自身の判断でご使用いただきますようお願い申し上げます。
□患者名、処方枚数、使用日の情報を処方医より得る
□ 「医薬品緊急購入申請書」の提出を依頼する
□翌日以降にオーダ可能となるため、処方オーダするよう伝える
（処方箋の実施日は手術日ではなく、前もってオーダして頂く）
□患者限定緊急購入薬オーダができるよう、ＤＩ担当者にマス
ター修正を依頼する
□薬剤部の在庫数を確認する
⇒専用フリーザーにある使用記録簿で確認
（フリーザーは注射調剤室監査台の下にあり）
□在庫がある場合、製剤室ディープフリーザーに保管してある
ため、電話連絡し、在庫数、使用期限を確認する
□専用フリーザーの電源を入れ、-40℃に設定する
□必要数を発注し、卸に納品日を確認する
※卸に在庫がある場合、納品までに3日かかる
※卸に在庫がない場合、メーカーからの取り寄せになるため納品に
7日以上かかることもある
□手術部担当薬剤師へ処方予定であることを伝える
ギリアデル脳内留置用剤の運用方法
TO DO CARD 第1版：2015.5第2版：2018.2
発注する処方の連絡を受けた薬剤師
処方箋を受けとった薬剤師 確認する
□製剤室に在庫がある場合、薬剤を輸液保管庫へ搬送し、
保管する
<搬送には専用フリーザーを使用(-40℃になっていることを確認 )>
電話連絡時医師への伝達確認事項
保管・調剤する薬を卸から受けた薬剤師
□ 卸からフリーザーで搬送されるので、ただちに専用フリーザーに保管する
□ 使用記録簿に納品数、残数、期限等を記載する□ 使用記録簿に処方数、残数等を記入後、使用期限を
確認して、調剤する （※①）□ 別の薬剤師に鑑査を依頼する
手術部担当薬剤師 搬送する
□ 専用フリーザーにて、薬剤を搬送する（手術日の朝）□ 手術室スタッフに伝え、フリーザーの電源を確保する〈手術後〉・残薬がある場合□ 「処方箋」、 「処方・注射オーダ変更通知」を記載する□ 使用記録簿に返却数、残数、期限を記載する□ 製剤室ディープフリーザーに残薬を保管し、専用フリー
ザーを注射調剤室監査台の下に戻す・残薬がない場合□ 専用フリーザーを注射調剤室監査台の下に戻す
※詳細については、「ギリアデル脳内留置用剤7.7.mgの取り扱い手順」を参照
・在庫数で調剤ができる場合→※①へ・在庫不足で調剤ができない場合→□薬品を発注しているか確認する□ 「薬まち」の札を付け、処方箋、薬袋は調剤台の電話の横に
置く
□請求票の記載内容（①-④）、署名・押印を確認する
①数量は５個②予定患者氏名③患者ＩＤ④施用理由
□専用の鍵付き保管庫から５個取り出す
期限の古いものから１袋に５個づつ入れて保管して
ある（薬品管理担当主査がセットする）
□手書きで薬袋を作成し（冷所保存の印を押印）、
調剤する
□請求票（複写式）の1枚目を薬剤部で保管（薬品管理
主査に渡す）し、２枚目を薬と一緒に付けて払い出す
プレグランディン膣坐剤の調剤方法
TO DO CARD
請求票を受けた薬剤師 調剤する
施用票を受けた薬剤師 返却する
□施用した数量（空の確認）と未施用の数量を確認し、
未施用の薬品は専用の鍵付き保管庫に返却する
□施用票は薬剤部で保管（薬品管理主査に渡す）
薬品管理担当主査 保管管理する
□処方、返却時に施用明細書を記載する
□１年度分の使用量を専用報告書で産婦人科学会に
報告する（報告書記載後、産婦人科医局に提出）
① ② ③ ④
病棟担当薬剤師
処方医必要書類の受け取り
入院時のレブラミドの調剤（新規・継続）
TO DO CARD
２ 調剤方法・ハンディ端末の使用方法については、メーカー作成パンフレットを参考に、調剤を行う。
３ 毒薬管理簿に必要項目を記載し、残数等の確認・薬品管理を
行う。
１ 以下の書類を、調剤前に処方医より回収・準備する。
□ RevMate遵守状況確認票
□ レブメイト定期確認票（時期によって）
□ レブメイトカード
□ 治療に関する同意書（新規）
□ RevMate患者登録申請書（新規）
□ 空のPTPシートを回収
□ 残数がある場合は医師に、空のPTPシートの数が合わない
場合は、担当看護師に必ず理由を聞き、記録する
４ RevMate遵守状況確認票、レブメイト定期確認票は、メーカーが後日来院して確認するため、所定の位置に保管する。
５ 調剤を行った薬剤師が、責任を持って病棟に持参する。
□ 担当看護師に、必ず薬剤の手渡しを行う
外来窓口の薬剤師(調剤鑑査者)
患者
レブメイトキット・必要書類・空のPTPシート等の回収
外来時のレブラミドの調剤（新規・継続）
TO DO CARD
２ 調剤方法・ハンディ端末の使用方法については、メーカー作成
パンフレットを参考に、調剤を行う。
５ 調剤・鑑査後、外来窓口担当薬剤師は、薬剤およびレブメイト
キットを患者に渡す。
１ 以下の書類を、調剤前に患者より回収・準備する。
□ RevMate遵守状況確認票
□ レブメイト定期確認票（時期によって）
□ レブメイトカード
□ 治療に関する同意書（新規）
□ RevMate患者登録申請書（新規）
□ 継続であれば、空のPTPシートを回収
□ 残数がある、あるいは、空のPTPシートの数が合わない場合
は、必ず患者に理由を聞き、医師にも確認し、記録する
４ RevMate遵守状況確認票、レブメイト定期確認票は、メーカーが後日来院して確認するため、所定の位置に保管する。
３ 毒薬管理簿に必要項目を記載し、残数等の確認・薬品管理を
行う。
□補充時、箱を開ける際に期限の確認をする。
□期限が半年を切っている医薬品には棚に期限切れ注意の紙を貼り、期限を記載する。
発注者 年２回 長期不使用薬の 期限を確認する
内服・外用薬の期限チェックの方法
□副部長が年に2回（10月・４月）に長期不使用薬一覧を
出す
□一覧に上がった医薬品については期限を確認する。
箱を開けて期限が不明な医薬品については最終発注日
を確認し、卸業者に最終納品薬の期限を確認する。
□期限が半年を切っている医薬品には棚に期限切れ注意
の紙を貼り、期限を記載する。
TO DO CARD
棚へ補充者 補充時 確認する
□発注時に期限の確認をする。
□期限が半年を切っている医薬品には棚に期限切れ注意の紙を貼り、期限を記載する。
□インシュリン等分割使用する医薬品は期限の1カ月前に廃棄する。
返却者 棚に返却時 確認する
注射薬の期限チェックの方法
□棚に返却する時に期限を確認する。
□期限が半年を切っている医薬品にはマーカーを引く等して印をつける。
□インシュリン等分割使用する医薬品は期限の1カ月前に廃棄する。
TO DO CARD
発注担当者 発注時 確認する
□充填をする医薬品のカセットを取り出す。
□カセットと医薬品を並べ、2人１組で確認する。
□確認後すぐに医薬品をカセットに補充する。
□充填したカセットを機械にセットする。
自動錠剤分包機への医薬品の充填は２人１組で
TO DO CARD
医薬品充填者 充填時 ダブルチェックを行う
複数の医薬品を同時に充填する場合は、 交差するなどの間違いが生じやすいので、 上記の手順を遵守し、1医薬品ごとに チェックと補充を繰り返す。
特にハイリスク薬を充填する際は注意レベルをあげること！
散剤調剤者 予製剤使用時 期限確認
TO DO CARD
□ 原則、予製剤の使用期限は「3カ月」。
□ 使用期限を経過したものは破棄。
□ 予製剤を調製した場合は、予製瓶に
調製日を記入する。
※ 粉砕化することで、品質に影響を及ぼす
可能性が高い錠剤をやむを得ず粉砕化
する場合、予製剤の調製は行わない。
錠剤の倍散（1錠/ｇ）の予製剤における管理方法
例： 錠剤粉砕化が不可となっている薬剤を
指示により粉砕化する場合など
全ての内服薬管理担当者下記の通り運用する
TO DO CARD
薬棚にユニパックで保管されている半錠剤
毎月１回、初回定期発注日に破棄
【半錠予製剤一覧】
★アーチスト錠(2.5) ○アーチスト錠(10) ○アテレック錠
★エナラプリルマレイン酸塩錠 ★ゾルピデム酒石酸塩錠
○ダイアート錠 ○チラーヂン錠 ○フェブリク錠
★プレドニン錠 ★フロセミド錠(20) ★ブロプレス錠
○メインテート錠(2.5) ○ワーファリン錠(0.5)
※保管形態：○=軟膏用容器、★=軟膏用容器＋分包品
※薬剤は定期的に見直す
半錠予製剤を適正に管理するため
半錠予製剤担当者下記の通り運用する
2016.9.1.
下記の該当薬剤
保管容器に薬剤名および調製日を記載
調製日から３カ月間経過したものを破棄
□用法・用量、投与日数等が添付文書から逸脱していないか確認する
□患者氏名、診療科、年齢と処方薬及び
用量を照合し、適正かどうか解析する
□各種チェックシートを確認する
□薬袋が全てそろっているか確認する
（内服・外用）
□処方箋と調剤薬が相違ないか確認する
□医薬品から処方箋を照合する
医薬品名・規格・数量が正しいか
（調剤は処方箋から医薬品を取りそろえる）
鑑査時の注意点
TO DO CARD
鑑査者 確認する
血糖降下剤・血液凝固阻害剤・抗がん剤等ハイリスク薬の場合は特に注意!!
1. 前任者は、後任者へ以下の引継を行う
外来処方（入院中外来を除く）における薬剤在庫不足の処方せん番号
青色番号券の発券状況
外来処方以外の窓口にて交付する薬剤
その他、引き継ぐべき事項
2. 後任者は、以下を確認する 電光掲示板の点灯
入院中外来、外来麻薬※、削除処方の番号を点灯
※外来麻薬：処方せんを受け取っていない場合も点灯
調剤が終了していない外来処方の調剤状況
監査台担当者の交代
TO DO CARD 2017/08
監査台担当者
交代する際以下の項目に従い交代
監査台担当者 監査後 交付準備
1. 外来処方（入院中外来処方を除く） 処方せん1枚目に鉛筆で総薬袋枚数（薬袋左上に表示）を記入
電光掲示板に処方せん番号を点灯
監査済み処方薬は窓口付近のカートに
患者に直接交付しない薬剤（トレーランG、ユービット、ラボナ、イムノブラダー、ボースデル）は、ホワイトボードの所定の位置に処方せん番号を記載し、診療科に送付。これら以外で、別途依頼を受けたものは送付先をホワイトボードに記録。
青色番号券を発券した患者については、他の外来処方せんの有無を確認
2. 入院処方 監査台に設置のかご、または後方のかごに入れる
処方の交付準備
TO DO CARD 2017/08
3. 配置薬処方 外来➡集計用紙と薬剤を外来点滴室配置薬用の箱に入れる
入院➡集計用紙と薬剤を監査台に設置のかご、または監査台後方のかごに入れる
4. 麻薬処方
入院➡病棟へ電話連絡するよう調剤者に伝え、麻薬処方せんを入れる箱で一時保管
外来➡他の処方せんの有無を確認、青色番号券で患者呼出
1. お薬引換券を受け取った
2. 麻薬処方せん、手書き処方せんを受け取った
3. 医材処方せんを受け取った
4. 治験対象患者
5. 抗HIV薬処方患者
1. お薬引換券を受け取った
患者に複数の診療科を受診していないか確認、全ての引換券を提出してもらう
記載された処方せん番号の処方を探す
処方せんに記入してある総薬袋枚数と実際の薬袋枚数が一致していることを確認
患者名を口頭確認
薬剤を交付し、お薬引換券は窓口近くの袋に入れる
クロスエイト、ベタフェロン、ヒュミラの処方あり
➡廃棄箱と袋も交付
お薬手帳用薬歴を希望された
➡発行
処方変更があった、または削除処方の処方せん引換券番号を提出された
➡患者に処方せんを手渡し、会計窓口で会計修正してもらうことを依頼
窓口における患者対応（1/2）
TO DO CARD 2017/08
監査台担当者
窓口呼出音以下の項目に従い対応
2. 麻薬処方せん、手書き処方せんを受け取った 青色番号券を発券する
お薬の準備後、口頭で呼び出しすることを伝える
調剤担当者に調剤を依頼する
窓口における患者対応（2/2）
TO DO CARD 2017/08
3. 医材処方せんを受け取った 医事課印が無ければ会計へ誘導する
鑑査台担当者のみで調剤・監査を行う
医材の内容を患者と確認して交付
4. 治験対象患者 窓口に来られた理由を尋ねる スケジュール表、書類等の受取の場合：患者にCRC対応の必要性を
確認・必要➡CRCに電話連絡・不要➡スケジュール表を受取り、患者には帰って頂く
（スケジュール表は治験の机の上へ） 薬剤を受け取りに来られた場合➡「CRCを呼んでください」の札が
あればCRCへ電話連絡。札が無ければ通常の外来対応と同じ。
5. 抗HIV薬処方患者 患者一覧表を見て注意事項を確認
必要時HIV担当薬剤師に電話連絡
監査台担当者
窓口呼出音以下の項目に従い対応
調剤者 以下のように対応
TO DO CARD
□在庫を確認し、必要数を発注
→その際、何分で納品できるか卸に確認を行う
□監査者に上記を伝える
□処方箋は薬まちの札をつけ、電話横に置いておく
外来処方医薬品不足時の対応・宅送方法
監査者 以下のように対応
・薬剤部窓口に患者が来た場合
□薬剤が不足していること、概ねの待ち時間を伝える
□ （急ぐようであれば、） 後で又は後日、山大に来院可能か患者に確認を行う
・郵送する場合
□できるだけ患者自身に宅送伝票（監査台に住所を記載していただく
→できなかった場合
□薬箋画面より、患者の住所録を印刷する
□印刷した住所録が正しい現住所か患者に確認する
→不備がある場合、正しい住所を記載する（できるだけ患者自身に記載依頼）
□冷蔵又は冷凍の薬剤がある場合は、届き次第冷蔵又は冷凍庫に保管するよう
患者に説明する
□所定の配送依頼票（裏面）を記入し、処方箋・薬箋のコピーと共にピンチでとめ、
電話横に置いておく
不足医薬品納品後、以下のように対応
・患者が待っている場合
□不足医薬品を調剤室で受け取った者はただちに調剤し、監査を依頼する
□監査者は速やかに監査を行い、電光掲示板に反映させる
・郵送する場合
□不足医薬品を調剤室で受け取った者は調剤し、監査を依頼する
□監査者は監査後、配送依頼票の配送条件に間違いが無いか
調剤者と共に確認する
□調剤者は、配送依頼票と薬箋画面のコピーを薬剤と共に
配送担当事務の方に渡す
医薬品不足時
患者に説明時
2017.12.11
以下のように対応
TO DO CARD
・窓口や電話連絡等で誤郵送が発覚した場合、
□ 調剤室主査又は副薬剤部長に、ただちに報告を行う
→協議を行い、 指示に従う
事例に応じて、即時回収又は次回来院時回収等検討
□リスクマネジャ-に報告する
誤郵送時の対応方法
誤郵送発覚時
処方箋を 受け取った人が
薬剤を送る
TO DO CARD
□調剤監査後、処方箋に記載された病棟にボックス
にて送付
処方箋を受理した日に送付（実施日に関係なく）
(使用前又は使用後に手書き処方箋で請求される)
※手術部でソルラクトを冷凍して使用（在庫は３V）
コアバルブ（自己拡張型経カテーテル大動脈生体
弁）を冷却し、形状を変化させるために使用
◆具体的な処方例◆
ソルラクト（第一外科）の手書き処方箋が送られてきたとき
処方箋に記載された病棟に
調剤者 監査者
個人別調剤しない 注射処方箋に 対応する際
調剤、監査を 以下の①～③の手順で行う
TO DO CARD
①調剤者は、処方内容を確認し、
注射処方箋の「調剤者」、「監査者」の欄に
「済（スミ）」と記載する
②注射処方箋の「調剤者」の欄の下側に
調剤者の印を押す
③監査者は、処方内容を再確認し、
注射処方箋の「監査者」の欄の下側に
監査者の印を押す （図1参照）
個人別調剤しない注射処方箋の調剤、監査手順
2016.7.5
図1.個人別調剤しない処方箋の例
監査印
①調剤者、監査者の欄に「済（スミ）」と記載
②調剤者の押印 ③監査者の押印
病棟Ns.，Dr.
17時以降に病棟で 時間外注射薬処方箋が出力された際
処方箋送付/ 薬品受領を 以下のように行う
TO DO CARD
【17：00～0：00】 （病棟出力のみ）
◇当日および翌日分の処方箋のみ薬剤部へ送る。
◇翌々日以降の処方箋は、病棟の「日別時間外注射処方箋保管場所」へ日別ごとに保管する。
時間外注射薬処方箋の取り扱い手順
2016.8.10
【0：00～8：30】 （病棟出力のみ）
◇当日分の処方箋のみ薬剤部へ送る。
◇翌日分の処方箋は、8：30以降に薬剤部へ送る。
◇翌々日以降の処方箋は、病棟の「日別時間外注射処方箋保管場所」へ日別ごとに保管する。
★誤って翌々日以降の処方箋を薬剤部へ送付した 場合、返却されてくるので「日別時間外注射処方箋保管場所」へ日別ごとに保管する。
★可能な限り、処方箋は患者ごとにまとめて送る。
宿直者、 居残り 担当者
17時以降に 時間外注射薬処方箋を受け取った際
調剤/払い出しを 以下のように行う
TO DO CARD
【17：00～0：00】 （病棟出力のみ）
◇当日および翌日分の調剤/払い出しを行う。
◇翌々日以降の処方箋は、病棟へ返却する。
（当日・翌日分のみ送るようメモをつける）
時間外注射薬処方箋の取り扱い手順
2016.8.10
【0：00～8：30】 （病棟出力のみ）
◇当日分のみ調剤/払い出しを行う。
◇翌日分の処方箋は、日中の担当者へ引き継ぐ。
◇翌々日以降の処方箋は、病棟へ返却する。
（当日・翌日分のみ送るようメモをつける）
※翌々日以降の処方箋は、病棟にて「日別時間外注射処方箋保管場所」へ日別ごとに保管する。
下記のいずれかの方法で
注射薬を払い出し可
血管造影（アンギオ）中に緊急で必要になった注射薬を取りに来られたら
①メディカルストリームにて請求※時間外の場合、「注射薬請求一覧表」（時間外請求用）の
空欄に手書きで薬品名と数量を記載
②予定注射や緊急注射で事前に注射薬オーダがある場合、払出済みの控え処方箋に手書きで薬品名と数量を記載※実施後、控え処方箋は医事課へ→コスト請求
TO DO CARD
【②の場合の処方例】
TO DO CARD
インフルエンザワクチンの調剤方法
電話連絡を受けたら 必要数を発注
□ワクチン外来（水曜日）の前日(火曜日)、小児科外来から注射調剤室に連絡あり。【例】フルービック○本、ビケン○V連絡を受けたら、直ちに発注をかける。
処方箋で調剤監査する薬剤師
投与量、間隔の確認
□個別に薬を添付しない。
□投与量、投与間隔の確認を行い、調剤監査欄に「済」と記載して押印する。
薬が届いたら 以下のように対応
□冷所のユニパックに入れ、外側に「小児科・インフルエンザワクチン」と記載。□外来予定注射のカートにのせる。
※小児科限定。※予定外で緊急にワクチン接種を希望される場合、他医療機関を勧める等、小児科医師が対応する方向。
TO DO CARD
１.下記の患者情報を収集
□下記の特殊病態
HD（血液透析） CHDF（持続的血液ろ過透析） CAPD（腹膜透析）
□年齢（月齢）
□腎機能（eGFR）
□体重
18歳未満か
HD、CHDFあるいはCAPDの患者かどうか？
To Do①へ
Yes
Yes
To Do②へ
時間外のバンコマイシンの初期投与設計
２．フローチャートから投与量算出（To Doは裏面へ）
No
No
To Do③へ
裏面 To Do
バンコマイシン投与設計を依頼された薬剤師
投与量を算出し、医師に連絡、カルテに記載する。
３. 医師に初期投与量を報告。投与量をカルテに記載。
□ 投与開始 3-4日目に必ずTDMを実施するよう依頼
□ 下記の例を参照に、掲示板に記載。（口頭報告での内容と医師の理解との相違を防ぐため）
（記載例）「VCM初期投与量 初回1.8g（1.5時間投与）、その後1回1.2ｇ（1時間投与）を12時間間隔で投与し、投与開始後3-4日目で血中濃度を確認下さい。」
※トラフ値の測定：投与前の30分以内
To Do
年齢 1日投与量
新生児 【ガイドラインより】一律な投与設計を推奨しない1ヶ月～12ヶ月 1回15 mg/Kg，6時間ごと
1-6 歳 1回20 mg/Kg，6時間ごと7-12 歳 1回15 mg/Kg，6時間ごと13-17 歳 1回15 mg/Kg，8時間ごと
②
③ eGFR(mL/分/1.73m2) 負荷投与（初回のみ） 1日VCM投与量
≧120 30 mg/Kg 20 mg/Kg×2回90-120 25 mg/Kg 15 mg/Kg×2回80-90 15 mg/Kg 12.5 mg/Kg×2回60-80
-20 mg/Kg×1回
50-60 15 mg/Kg×1回30-50 12.5 mg/Kg×1回＜30 適応としない
①
★投与量が端数の場合バイアル数換算して小数点以下第２位を四捨五入（例 1回1,234mg→（1回2.468V）→（1回2.5V）→（1回1,250mg）
負荷投与（初回のみ） 1日VCM投与量HD 20-25 mg/Kg 透析後に7.5-10 mg/Kg
CHDF 20-25 mg/Kg 7.5-10 mg/Kg×1回無尿のCAPD関連腹膜炎患者には15-30mg/Kgを5-7日おきに腹腔内に投与。無尿でない患者では25％増量
【必須】
【注意点】
・ 一回投与量 1 ｇ 以下 → 点滴時間は1時間・ それ以上使用時 → 500 mgあたり30分以上投与時間を延長
・ 1日4 g を上限
【参照】抗菌薬TDMガイドライン改訂版
□ 投与速度 （レッドマン症候群予防のため）
□ 投与量
スピンラザ運用方法（登録・発注）
TO DO CARD 診療科用
★オーダ★※オーダ入力は投与日の6営業日前までに
お願いします(できる限り早期に)。□注射薬オーダ入力---初回時---------・乳児型脊髄性筋萎縮症：
初回投与、2週、4週及び9週の4回分・乳児型以外の脊髄性筋萎縮症：
初回投与後、4週及び12週の3回分---維持期---------・1回分
□薬剤部DIセンター（内線2668）にTEL患者ID、オーダ入力、投与間隔等の確認をさせていただき、随時薬剤の発注を行います。電話連絡がなければオーダの確認が出来ず薬剤の発注が出来ませんので、必ずご連絡をお願いします。
★患者登録★□スピンラザ使用患者登録票に「院内識別番号」以外の必要事項を記載の上、病棟薬剤師に手渡してください。（DIセンターにて院内識別番号記載ののち、FAX送信します）□登録が完了しましたら、MyWebライブラリ「薬剤部共通」内「スピンラザ一覧」に一覧を掲載します。ご確認ください。
スピンラザ運用方法（投与当日）
TO DO CARD 診療科用
投与日
□投与可否をDIセンター（2668）にご連絡ください。
□13時もしくは14時に薬剤師が薬剤を病棟へ
搬入します。
□搬送ボックスは直射日光の当たらない
１～30℃の室温で保管してください。
使用直前まで結束バンドは切らないでください。
未使用返品時
□投与中止が分かり次第、速やかに病棟薬剤師
にお声かけください。
ただちに薬剤部へ持ち帰ります。
使用時
□結束バンドを切って薬剤を常温に戻し、
投与してください。
□使用後の薬剤、搬送ボックスは病棟薬剤師が
持ち帰ります。お声かけください。
□必要事項が記載されていることを確認する
□院内識別番号を記載する
□FAX送信する
□返信FAX(薬剤部宛、主治医宛)を確認する
□患者登録票、返信FAX（薬剤部宛）をファイルに
保管する
□返信FAX（主治医宛）を病棟担当薬剤師に
手渡しする
□My Web薬剤部ライブラリ内「スピンラザID一覧」
を更新する
スピンラザ患者登録方法
TO DO CARD 薬剤部用
病棟担当薬剤師 患者登録票を受け取る
□院内識別番号以外の欄が全て記載されている
ことを確認する
□DI担当薬剤師に手渡しする
DI担当薬剤師 患者登録票をFAX送信する
病棟担当薬剤師 返信FAXを手渡しする
□担当医に返信FAXを手渡しし、
登録が完了した旨を報告する
参考：患者登録票※生年月日は生年月まで、患者イニシャル、性別は記載しない（メーカーより予め斜線記入済み）
DIで記入
薬剤部FAX番号（メーカーよりあらかじめ記載）
①スピンラザ調剤・検品方法
TO DO CARD 薬剤部用
薬を卸から受けた薬剤師 検品する
□ＴＳアルフレッサ担当者とともに、薬剤師2名
にて検品を行う ※冷所にて3分以内に行う
□処方箋に検品の押印をする
□ＳＭＤ配送ツールのまま薬務室にて保管する
（直射日光の当たらない1℃～３０℃の室内）
※結束バンド（セキュロック）は外さない
□注射調剤室担当薬剤師に薬剤が納品された
旨を連絡する
予定注射を調剤する薬剤師 調剤する
□調剤する（スピンラザの発注は不要）
※投与間隔等スピンラザの処方内容も含めて確認する
□処方箋控えに「スピンラザは当日搬送します」と
記載する
□別の薬剤師に監査を依頼する
□スピンラザ薬待ちとして、処方箋を注射調剤室
電話台にて保管する
□スピンラザ管理ファイルにて該当患者を確認する
□予定注射でオーダが入っていることを確認する---初回時---------・乳児型脊髄性筋萎縮症：初回投与、2週、4週及び9週・乳児型以外の脊髄性筋萎縮症：初回投与後、4週及び12週
---維持期---------
・乳児型脊髄性筋萎縮症：以降4ヵ月間隔
・乳児型以外の脊髄性筋萎縮症：以降６ヵ月間隔
□直近の投与予定日が連絡を受けた日より５営業日以降
であることを確認する
□投与予定日が納品可能日であることを確認する
※納品可能日：祝前日・祝日・祝翌日以外の火～木曜日
□投与間隔を確認する
□投与予定日、発注予定日（前々週の金曜日）を
スピンラザ管理カレンダーに記載する
□受注連絡票に必要事項を記載する
□ＦＡＸ送信する
□卸からの納品予定日FAX返信を確認、
スピンラザ管理ファイルに保管する
□納品予定日を注射調剤室担当者、 病棟担当者に
連絡する
スピンラザ発注方法
TO DO CARD 薬剤部用
オーダ連絡を受けたＤＩ担当薬剤師 確認する
発注日ＤＩ担当薬剤師 発注する
参考：受注連絡票
□搬送担当者・搬送時間を決定する
※搬送担当者：使用診療科病棟担当薬剤師または搬送時間
（午後１時or２時）に注射調剤室シフトに当たる薬剤師
□搬送担当者、ＴＳアルフレッサ担当者に
上記決定事項を伝達する
②スピンラザ搬送方法
TO DO CARD 薬剤部用
納品の連絡を受けた注射調剤室担当薬剤師
搬送担当者に連絡する
病棟担当薬剤師 以下を行う
★使用時★
□薬剤が使用された旨を注射調剤室担当薬剤師に連絡する
★未使用時★
□速やかに薬剤を薬剤部薬務室へ持ち帰る
□持ち帰った旨を注射調剤室担当薬剤師に
連絡する
□ＴＳアルフレッサ担当者とともに病棟に搬送する
（搬送ボックスはその場でTSアルフレッサ担当者が
持ち帰る）
搬送担当薬剤師 搬送する
☆網掛け部分は、薬剤流用(薬剤部在庫使用)の際は不要
③スピンラザ返品方法
TO DO CARD 薬剤部用
連絡を受けた注射調剤室担当薬剤師
以下を行う
★使用時★
□発注カードに個数を記載、発注済みカード入れに
入れる
□薬剤が使用された旨をDI担当薬剤師に連絡する
★未使用時 結束バンド開封前★
□結束バンドが外れていないことを確認する
□未使用返品の旨を速やかにＴＳアルフレッサに
連絡する（納品翌日の午前10時まで）
□ＴＳアルフレッサ担当者に返品する
（同正午まで）
□薬剤が未使用返却された旨をDI担当薬剤師に連絡する
★未使用時 結束バンド開封後★
□投与予定であった日付（複数回ある場合は全て）を
記載した冷所ユニパックに薬剤を入れる
★冷所⇔室温は往復6回まで
□直ちに緊急購入薬冷所棚に保管する
□未使用薬剤がある旨をDI担当薬剤師、TSアルフレッサ
担当者に連絡する
□発注カードに個数を記載、発注済みカード入れに入れる
連絡を受け た薬剤師
調剤室から払い出し 受け払い簿記載
製剤室から払い出し 受け払い簿記載
TO DO CARD
１. 不活化剤は3種類（A:水酸化ナトリウム
B:次亜塩素酸ナトリウムC:チオ硫酸ナトリウム）
あり、製剤室は電話の横、調剤室は時間外窓
口下の棚に置いてある。
2. １本500mLで、全量使用しないと思われ
るので、残液は返却してもらう。
病棟で抗がん剤が漏れ、不活化剤の請求があった場合
2016.5.24
時間内
時間外
医薬品リスク管理計画（RMP）中の
「重要な特定されたリスク」と「重要な潜在的リスク」として記載されている事象について、
□週２回、発現状況を確認する。※「未知の重要なリスク」が発生する可能性があることを理解
しておく。→継続した観察記録が必要
□観察結果を電子カルテに記載する。※「異常」がない時も「異常なし」と記録する
「異常なし」も、重要な観察結果
新薬の副作用モニタリング
TO DO CARD
薬剤師 週２回
【行動のために必要な事項】
□病棟担当薬剤師は、メディナビに登録し、PMDAホー
ムページへのRMP情報掲載の情報を入手する。
□医薬品情報室（DI室）は、電子カルテ上に患者観察
用「RMP★チェックリスト」を作成する。
患者を観察する
責任看護師（師長・副師長）
レブラミド・サレド・ポマリストの管理方法
TO DO CARD
２ 責任看護師が、施錠ができる保管庫に薬剤を保管する。
３ 毒薬管理簿を作成する。以下の項目を記載。
□ 薬剤名
□ 患者名
□ 服薬量
□ 予薬時間
□ 使用年月日、受入年月日
□ 受入数量
□ 残量
１ 責任看護師が、病棟担当薬剤師より、手渡しにて、薬剤を受
け取る。
４ 病棟担当薬剤師が、定期的に以下の項目を確認。
□ 毒薬管理簿の記載内容
□ 薬剤の残数
□ 空のPTPシート
担当看護師
レブラミド・サレド・ポマリストの配薬方法
TO DO CARD
２ 配薬時、担当看護師が毒薬管理簿に以下の項目を記入する。
□ 使用年月日、使用数量、残量
□ ダブルチェックを行い、管理簿に看護師の氏名を記載する。
３ 配薬する際は、他の業務を行わず、速やかに患者に薬剤を交付する。
１ レブラミド・サレド・ポマリストの内服管理は、必ず「ステップⅠ」
とし、麻薬に準じた取扱いをする。
※空のPTPシートの回収を忘れてしまった場合
□ 病棟担当薬剤師に速やかに報告する。
４ 担当看護師は、配薬時に以下の項目を遵守する。
□ 患者氏名・使用数量を確認する。
□ 目の前で内服してもらう。
□ 必ず空のPTPシートを回収する。
５ 回収した空のPTPシートは、速やかに保管する。
□ レブラミド・ポマリスト → レブメイトキット
□ サレド → 薬袋
TO DO CARD
時間外（休日、平日17：00～8：30）にエスラックス注50ｍｇが病棟ボックスコンベア付近に放置される事象を防ぐ為、
医師の処方オーダを元に、薬剤師が調剤を行い直接薬剤師から医療従事者へ手渡しで行う仕組みを運用開始とすることになった。（現在の麻薬の運用方法と同一である）
※2016/07/15現在１－３東のみの運用である為、他の病棟に関しては今までの運用と同一である。
１-３東における エスラックスの運用について
１-３東で エスラックス 使用
麻酔科 医師による処方
薬剤部で処方箋を元に薬剤師が調剤し
薬剤を直接医療従事者へ窓口で手渡しする
時間外
時間内 病棟薬剤師に連絡
出力された処方箋を翌日病棟薬剤師へ
出力された処方箋 を持って薬剤部へ
※翌朝まで待てない時
2016/07/15
１-３東のみ
①緑伝票を受けた 薬剤師が薬剤部の在庫からグルトパ注を払出す
②薬剤部在庫補充の 為、卸へ発注時に 発注者は1-3東の 病棟薬剤師へ連絡 （※休日と時間外を除く）
③病棟薬剤師は 薬剤部にある期限の新しいｸﾞﾙﾄﾊﾟ注と1-3東のｸﾞﾙﾄﾊﾟ注を交換する。
TO DO CARD
① １－３E（定数5V） 長 少
② 薬剤部注射調剤室（定数6V）
③ 初療室（定数4V）3Fカテ室（定数3V） 短 多
～理由～
初療室や3Fカテ室で使用される頻度が高く、逆に1-3Eは使用頻度が低いが常備してある。薬剤部注射調剤室から薬剤を払い出す際に上記のルールを保つことで、薬剤の循環が行われ、結果的に期限切れを防ぐ事ができる
グルトパの発注時の注意事項（期限切れ防止策）
④薬剤部の グルトパ注の 在庫は定数6V
グルトパ注の消費期限が新しい状態にする順番
期限 使用頻度
2016/07/21作成
担当病棟の記録を監査（週1回1患者、毎週別患者）
・エクスチャート
□記録（エクスチャート）を抽出（抽出方法は別紙参照）
□必須項目を入力しているか
□ハイリスク薬の特記事項を入力しているか
（ハイリスク薬に関する業務ガイドラインver2.1参照）
□麻薬管理指導加算を算定している場合、必要な薬学的
管理指導、記録をしているか
□退院時薬剤情報管理指導料加算を算定している場合、
薬剤情報を提供した旨、情報、内容を記載しているか
□緊急安全性情報、安全性速報が出されている薬剤が使
われている場合、確認、記載をしているか
□アレルギー歴がある場合、電子カルテに記載しているか
・ＰＩＣＳ
□副作用歴の記載があるか（最終的に）
□薬剤管理指導記録を印刷
□日付、確認者の印鑑を押して、専用ファイルに閉じる
（問題があれば、担当者に連絡し、その旨も記載）
薬剤管理指導記録の監査手順
TO DO CARD
コーディネーター 確認、保管
病棟担当者 修正
□コーディネータから指摘を受けた場合、修正
2015.6.23
連絡を受けた 薬剤師は
紛失発見者・ 破損した当事者に
以下の事項を確認する
麻薬紛失・破損発生時の確認事項 2016年2月1日 宇部環境保健所通知より
TO DO CARD
連絡を受けた薬剤師は、紛失発見者・破損した当事者に、
以下の事項を確認する。
□いつ （紛失・破損が発生又は発覚した日時）
例：平成○○年〇月〇日午後○時○分頃
□どこで （紛失・破損が発生又は発覚した場所）
例：○病棟○階ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ
□誰が （紛失発見者、破損した当事者の職種・名前）
例：看護師○○○○
□誰の （処方された患者名）
例：患者〇〇〇〇
□何を （紛失・破損した麻薬の薬剤名・数量）
例：フェンタニル注0.25mg 1A
□どうして （麻薬を取り扱った目的） 例（紛失）：定数保管している麻薬の数量確認を行っていた
例（破損）：患者〇〇〇〇に使用するため、麻薬金庫から
（麻薬品名）を取り出し、患者の元へ向かおうとした
□どうなった（紛失・破損の状況、飛散等した麻薬の回収状況） 例（紛失）：（麻薬品名）が〇アンプル不足していることに気が付いた
例（破損）：手をすべらせ誤って床に落下させ、破損した。
薬液は全て床に飛散したが、〇.〇mLはシリンジで回収し、
残り〇.〇mLはガーゼで拭き取った
Ｈ28年2月23日
※麻薬破損等事故発生時は、麻薬担当者にご連絡下さい。 ※注射薬破損の場合は、当事者に以下の①～③を行うようにお伝え下さい。 ①破損した状況の写真を撮る ②回収できる状態であれば、可能な限りシリンジで吸い取り、残りはガーゼで清拭する ③②は患者名が分かるようにして薬剤部へ持参する（→返却空ｱﾝﾌﾟﾙ用の引き出しに入れて下さい） ※保健所への連絡（破損時は原則当日）、必要書類（事故届等）の作成等は、麻薬担当者が行います。
紛失発見者 麻薬管理者 医療安全推進部
報告する
麻薬を紛失した時の対応
資料6 TO DO CARD
2. 紛失に気づいた時点での状況を確認する
□ 誰に処方された麻薬なのか
□ 紛失した麻薬の種類と数量
□ 紛失者が明確な場合➡紛失した経緯を時系列で確認
紛失者が不明確な場合➡最後に正確な数を確認した日時と
人物の確認
□ 紛失したと考えられる時間帯に該当フロアで勤務していた 職員の確認
3. 紛失した可能性がある場所を探す
□ 紛失者が行動した範囲（廊下、病室内、衣服のポケット等）
□ 廃棄した可能性のある廃棄箱
□ フロアを清掃した清掃業者にも落下していなかったか確認
4. 紛失者が明瞭な場合
始末書と紛失した経緯を記した書類を麻薬管理者へ提出
□ 始末書は当事者が直筆で記載（証人が必要）
□ 事実経過を詳細に時系列で記載する
6．麻薬管理者は麻薬事故届を保健所に提出
１. 紛失発見者は紛失に気付いた時点で以下へ報告し、指示を仰ぐ
□ 所属部署の責任者
□ 麻薬管理者（薬剤部2669）
□ 医療安全推進部（3977）
5. 麻薬管理者は紛失事故の件を以下へ報告する
□病院長
□医療安全推進部（3977）
□保健所
2015年12月14日
破損した者 麻薬管理者に 報告する
未使用の麻薬注射を破損した時は
資料1
TO DO CARD
2．破損した現場を保存する（現場は複数人で確認する）
□ 破損した状況の写真を撮る
2. 可能な限り薬液を回収する。
□ 薬液をシリンジで吸う
□ 薬液が浸み込んだ衣類や清拭に使用したガーゼ等も回収
□ 破損したアンプルを回収
□ 回収した薬液等は、薬剤部へ返却する
3. 麻薬破損申立書の提出
□ 麻薬破損申立書は当事者が直筆で記載（証人が必要）
□ 麻薬管理者へ提出
4. 麻薬事故届を保健所に提出
□ 麻薬管理者が麻薬事故届を保健所に提出
1. 破損した当事者は、破損時早急に以下へ連絡する。
①所属部署の責任者（病棟医長、看護師長）
②麻薬管理者（薬剤部2669）に連絡する。
当時者 麻薬管理者に 報告する
スタッフが未使用の内服外用麻薬を破損した時は （錠剤の落下汚染等）
資料2
TO DO CARD
1. 落下汚染・破損等した麻薬を回収する（現場は複数人で確認する）
□ 麻薬の種類・数量を確認する
□ 回収した麻薬は返却理由を添えて必ず薬剤部へ返却する
2. 麻薬管理者が他の職員の立会いのもとに廃棄
4. 調剤済麻薬廃棄届を保健所に提出
□ 麻薬管理者が調剤済麻薬廃棄届を提出
3. 麻薬破損申立書の提出
□ 麻薬破損申立書は当事者が直筆で記載（証人が必要）
□ 作成後、麻薬管理者へ提出
発見者 麻薬管理者に 報告する
患者が未使用の内服外用麻薬を破損した時は （錠剤の落下汚染等）
資料３
TO DO CARD
1. 落下汚染・破損等した麻薬を回収する（現場は複数人で確認する）
□ 麻薬の種類・数量を確認する
□ 回収した麻薬は返却理由を添えて必ず薬剤部へ返却する
2. 麻薬管理者が他の職員の立会いのもとに廃棄
4. 調剤済麻薬廃棄届を保健所に提出
□ 麻薬管理者が調剤済麻薬廃棄届を提出
破損した者 麻薬管理者に 報告する
使用済みの麻薬注射（残液）を破損した時は
資料４
TO DO CARD
2．破損した現場を保存する（現場は複数人で確認する）
□ 破損した状況の写真を撮る
3. 可能な限り薬液を回収する。
□ 薬液をシリンジで吸う
□ 薬液が浸み込んだ衣類や清拭に使用したガーゼ等も回収
□ 破損したアンプルを回収
□ 回収した薬液等は、薬剤部へ返却する
5. 麻薬破損申立書の提出
□ 麻薬破損申立書は当事者が直筆で記載（証人が必要）
□ 作成後、麻薬管理者へ提出
1. 破損した当事者は、破損時早急に以下へ連絡する。
①所属部署の責任者（病棟医長、看護師長）
②麻薬管理者（薬剤部2669）に連絡する。
4. 麻薬管理者が他の職員の立会いのもとに麻薬を廃棄
紛失者 麻薬管理者に 報告する
空アンプルを紛失した場合
資料5
TO DO CARD
1. 空アンプルを紛失した状況を確認する
□ 誰に処方された麻薬なのか
□ 紛失した空アンプルの麻薬の種類と数量
□ 使用済み➡薬液は間違いなく投与された記録の確認
使用前➡薬液を吸ったシリンジの確認
□ 紛失したと考えられる場所の特定（廃棄箱等）
2. 始末書を麻薬管理者へ提出
□ 始末書は当事者が直筆で記載（証人が必要）
調製者 アンプルを カットする際
アンプルカッターを使用する
TO DO CARD
1. アンプルカットしにくいときは、無理にカット しようとせず、アンプルカッターを使用する。
※フェンタニル注0.25㎎は、
全国的にアンプルカットしにくいとの報告がある。
（別紙参照）
※カットしにくいものを無理にカットしようとすると、
破損や怪我の恐れがあり、危険である。
2. 当事者はアンプルカットしにくい注射薬の
製造番号（ ）を記録し、薬剤部に報告する。
□薬剤部から製薬会社へアンプルカット不具合
があった事実を報告し、対応を依頼する。
麻薬「フェンタニル注0.25㎎」が アンプルカットしにくいとき
2015.11.20
製造番号 0073A
病棟担当薬剤師 1日1回
TO DO CARD
確認事項
□返却すべき麻薬がないか（使用後のシリンジ
やポンプなど）
□麻薬以外のものが保管されていないか
確認事項
□返却されない理由
（ivPCAや硬膜外持続ポンプ使用などであらかじめ長期使用が考えられる場合は５日以内に手術部担当薬剤師に連絡する）
麻薬金庫を確認する
麻薬管理担当薬剤師
処方日を含め３日以内に返却がない場合
該当病棟師長に連絡する
2017.5.16 第1版2017.9.20 第2版
病棟における麻薬取り扱い手順①（麻薬注射を確実に返却処理をする）
調剤依頼を受けた病棟担当薬剤師
調剤・監査後の麻薬を
病棟における麻薬取り扱い手順②（注射編）
TO DO CARD
□「麻薬注射処方箋」と「麻薬施用簿」を受け取る
□薬剤部で調剤・監査を行う
□調剤後の薬剤・施用簿を病棟に持参する
（持参出来ない場合は取りに来る旨を伝える）
□持参した薬剤は看護師に手渡す
（手渡せなかった場合は、麻薬金庫に入れ、その旨を看護師に伝える）
2017.9.20
返却依頼を受けた病棟担当薬剤師
施用後の麻薬を
必要に応じて看護師とダブルチェックする
□「麻薬施用簿」の記載内容と返却する
空アンプル・薬剤に相違ないか確認する
□薬剤部に持参し、麻薬返却用の引き出しに入れておく
□未使用アンプルの返却があった場合には、「麻薬補助簿」に記載し、返却処理をする
必要に応じて看護師とダブルチェックする
担当患者が麻薬を使用している薬剤師
必要な薬学的管理を行う
□投与量・疼痛緩和の状況・副作用の発現状況等の確認
病棟に持参する
薬剤部に返却する
調剤依頼を受けた病棟担当薬剤師
調剤・監査後の麻薬を
病棟における麻薬取り扱い手順③（内服・外用編）
TO DO CARD
□麻薬処方箋を受け取る
□薬剤部で調剤・監査を行う
□調剤後の薬剤を病棟に持参する
（持参出来ない場合は取りに来る旨を伝える）
□持参した薬剤は看護師に手渡す
（手渡せなかった場合は、麻薬金庫に入れ、その旨を看護師に伝える）
2017.9.20
返却依頼を受けた病棟担当薬剤師
施用後の麻薬を
必要に応じて看護師とダブルチェックする
□「与薬記録用紙」の残数・「麻薬返却理由書」の数量と返却数に相違ないか確認する
□薬剤部に持参し、麻薬返却用の
引き出しに入れておく
必要に応じて看護師とダブルチェックする
担当患者が麻薬を使用している薬剤師
必要な薬学的管理を行う
□投与量・服薬状況・疼痛緩和の状況・副作用の発現状況等の確認
病棟に持参する
薬剤部に返却する
返却を受けた者
麻薬の返却を受けた場合
TO DO CARD
2. 麻薬担当主査が以下を行う
□ 施用簿に不備がないか確認
□ 施用簿（施用数量、返却数量等）、空と未使用アンプル、
シリンジ内の残量（残薬がある場合）を確認
□ 「麻薬管理端末（MONET）」に入力し、金庫内の在庫数と
一致しているか確認
□ 返納入力、調剤済麻薬廃棄入力を行う
3. 麻薬管理者が以下を行う
□ 他の職員の立会いの下に麻薬を廃棄
□ 麻薬管理者が「調剤済麻薬廃棄届」を保健所に提出
1．施用簿、薬剤等の確認
〈注射薬の場合〉
□ 施用簿に記載の不備がないか、押印があるか確認
□ 施用簿（施用数量、返却数量等）、空と未使用アンプル、
シリンジ内の残量（残薬がある場合）を確認
□ 施用簿、空アンプル、シリンジを引き出しの中へ入れる
□ 未使用アンプルは、麻薬補助簿（ファイル）に赤字で
記入後、ダブルチェック注1し、麻薬金庫へ入れる（注1：該当する薬剤の箱に戻したのを2人で確認する）
〈内服薬の場合〉
□ 「麻薬返却理由書」を確認後、返却薬を引き出し注2の
中へ入れる （注2：麻薬処理があるため、金庫内に戻さない）
2017.6.9
以下の手順を行う
3． 〈その他の注意点〉□腕時計、指輪、ブレスレットなどはなるべく着けない□白衣、ケーシーは最低でも週 2回は清潔なものに
交換する月曜日・朝に回収→水曜日・昼に配布木曜日・朝に回収→月曜日・昼に配布
□埃のたまりやすい棚の天井部などに物を置かない□調剤台の上には必要な物品以外を置かない□業務関連の環境下では不必要な会話や飲食をしない
TO DO CARD
薬剤部内での消毒・清掃手順、環境の整備
1．手洗い（ｼﾞｪﾝﾄﾙｸﾚﾝｻﾞｰ）＋手指消毒（ﾍｷｻﾞｯｸﾛｰｼｮﾝ）をする時□ 始業時□ 目に見える汚れがある時□ 適宜（無菌調製前など）□ 終業時
2．手指消毒（ﾍｷｻﾞｯｸﾛｰｼｮﾝ）をする時□ 清潔操作（錠剤を半分に割る時、錠剤を粉砕化
する時、自動錠剤分包機へのセット時等）の前後□ 適宜（※病棟での手指消毒は、病棟のルールに従う）
★ｼﾞｪﾝﾄﾙｸﾚﾝｻﾞｰの期限：開封日を記入し開封後６か月以内とする★ヘキザックローションの期限：開封日を記入し開封後６か月以内とする
基本的な院内のルールは共通のため「院内感染対策マニュアル」を参照する
病院トップページ 感染制御部 トップページ左側B-4 『病院環境』
日常的な手洗い・手指消毒
2017.11.9
ｼﾞｪﾝﾄﾙｸﾚﾝｻﾞｰ ﾍｷｻﾞｯｸﾛｰｼｮﾝ
ﾍｷｻﾞｯｸﾛｰｼｮﾝ
実施頻度 消毒・清掃箇所 内容 実施者
毎日
PHS
消毒
個人個人用の端末（キーボード・マウス）業務端末（キーボード・マウス）
事務
患者窓口台、患者相談窓口の机電話、電卓など散剤分包機（操作パネル、カバー部分）錠剤調剤台、監査台散剤・水剤調剤台、散剤分包作業台 朝の準備担当者
週に1回
水回り（一般）
清掃
清掃業者水回り（特殊なもの）
事務散薬分包機（円盤、センサー部分など内部）パイルパッカー
月に1回 薬品棚天井部分の清拭 清掃 薬剤発注担当者
半年に1回散薬分包機の集塵フィルター ー 事務散薬台フィルター点検と交換※実施者は状況に応じて変更の可能性あり
消毒・清掃
確認事項□ エレファウェットハイパーで清拭する□ 目に見える汚れは取り除いてから清拭する□ 床や壁などの表面は日常的な消毒を行わない
★ｴﾚﾌｧｳｪｯﾄﾊｲﾊﾟー の期限：開封日を記入し開封後 1か月以内とする
ｴﾚﾌｧｳｪｯﾄﾊｲﾊﾟー
担当薬剤師（※） 「コードブルー用 エスラックス」を
発生現場に 持参する
TO DO CARD
1．担当薬剤師（※）は、コードブルー時に
「コードブルー用エスラックス」（図1参照）を
発生現場に持参する。
※担当薬剤師
以下の順位でコードブルーに対応する
不在時 不在時 不在時 不在時 不在時 不在時
RM →内田先生 →幸田先生 →廣實先生 →古川先生 →田村先生 →税所先生
2．＜発生現場でエスラックスを使用する場合＞
1）「コードブルー用エスラックス」を、コードブルー対応者に容器ごと手渡す。
（エスラックスの容器内に、使用後の空バイアルと
処方箋要提出の旨の文書（図2）を添付しています）
2)エスラックスの空バイアルとエスラックスの処方箋が
薬剤部に届いた後、以下のように対応する。
①エスラックスの空バイアル数と処方箋の内容を
確認する。
②受払票に図3のように記載する。
③使用した本数分（1～2V）を
「コードブルー用エスラックス」の容器（図1）に戻す。
＜発生現場でエスラックスを使用しない場合＞
「コードブルー用エスラックス」を元の場所（図1）に戻す。
コードブルー時のエスラックス持参の運用 （平日8：30～17：00）
2016.5.31
図1.コードブルー用エスラックス （冷所の毒薬の棚2段目左端に設置）
図3.エスラックスの受払票
患者名
「コードブルー」 と記載
★RMは、年1回（救急の日）に、「コードブルー用エスラックス」の期限を確認する。
図2.エスラックス使用の際のお願い
電話を受けた者 以下の手順を行う
TO DO CARD
1. 電話の対応
□ 電話番号表示画面の番号を確認
□ 名前、（当院職員であれば）所属部署、用件を確認
〈当院職員を名乗る場合〉
□「所属の医局又は所属部署で確認して下さい」と伝える
〈当院職員でない場合〉
□ 「代表電話にかけて下さい」と伝える
〈薬剤部職員のPHS番号を要求する場合〉
□ 「折り返しかけさせますので、電話番号を教えて下さ
い」と伝える
〈転送を要求する場合〉
□ 「こちらでは転送は出来ません」と伝える
〈しつこい場合〉
□ 「不審電話が多い為、そのような対応は出来ません」
と言って切る
※高圧的な話し方、あせらすような話し方の場合が多いので、落ち着いて対応して下さい。
2. 電話を受けた後の対処
□ 電話で受けた内容、受けた状況を記録する。
□ 総務担当副薬剤部長に、電話内容について報告。
PHSの電話番号を聞き出そうとする不審電話への対処法
講演依頼・書籍・雑誌の執筆依頼を受けた薬剤師
□病院の個人情報保護の方針を遵守している・目的以外に患者の個人情報を利用する場合は，院内の手続きルールを踏んでいる
・不必要な個人特定情報を記載していない□症例を紹介する場合は担当医の了承を得る→要記録□組織や他部門に対対して配慮に欠ける表現がない
TO DO CARD
依頼を受けた薬剤師
総務担当副部長に報告
薬剤部長に報告
講演・執筆許可
2．スライド作成・執筆に際し，以下の点を確認する
3．講演・原稿提出前に，以下のことを行う.
□1週間前に，総務担当副部長に提出（総務担当副部長→研究担当副部長）
□研究担当副部長が，内容を確認し，総務担当副部長を経由して，薬剤部長に提出
□薬剤部長の許可を受けて講演・投稿
1．薬剤部長の講演・執筆許可を受ける
4．講演・掲載後，別刷 or コピーを副部長に提出→薬務室で保管