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NEVROSES-Troubles obsessionnels compulsifs
- Névroses phobiques
Dr C. Agbokou Hôpital Pitié-Salpêtrière
IFSI 2009
Troubles obsessionnels compulsifs
Généralités
Trouble peu fréquent
Sex ratio = 1
Début chez l’adolescent et l’adulte jeuneProgressif
Association fréquente à une personnalité pré-morbide de type obsessionnelle
Envahissement de l’esprit par 2 types de symptômes spécifiques : les obsessions et les compulsions
Diagnostic clinique
Existence :d’obsessionsd’obsessionsde compulsionsde compulsionsde rituels conjuratoires
Conscience du caractère morbide du trouble avec lutte anxieuse
Répercussion invalidante des symptômes (perte de temps considérable, conséquences professionnelles)
± personnalité pré-morbide de type obsessionnelle
Obsessions
Sentiment, pensée ou image qui s’impose de manière
répétée et incoercible au patient.
Malgré la reconnaissance de leur caractère absurde,
elles provoquent chez lui un sentiment d’angoisse.
Obsessions
Obsessions Obsessions idéativesidéativesEnvahissement de la pensée par des idéesEnvahissement de la pensée par des idées (ruminations anxieuses), des mots, des chiffres, des images mentales absurdes (ex : image d’une femme nue)folie du doute : doute permanent sur ses actes (ex : éteindre la lumière)
Obsessions impulsivesObsessions impulsivesCrainte obsédante de réaliser contre sa volonté un acte absurde Crainte obsédante de réaliser contre sa volonté un acte absurde ou ou répréhensiblerépréhensible (ex : se dénuder dans une église, dire une obscénité…)Phobie d’impulsion : présence de l’objet ou de la situation phobogènePassage à l’acte exceptionnel
Obsessions phobiques Obsessions phobiques Envahissement par la pensée d’une pensée, d’une image ou d’une Envahissement par la pensée d’une pensée, d’une image ou d’une situation redoutéesituation redoutéePeur de la saleté, de la contamination, de la maladie
Compulsions et rituels conjuratoires« besoin irrépressible » d’accomplir des actions, des rites déterminés, pour échapper à la crainte angoissante de ce qui pourrait arriver, si elle n’est pas accomplie
Les compulsions sont l’équivalent des obsessions dans le domaine comportemental (registre de l’agir)
1er temps : les compulsions permettent de diminuer l’angoisse liée aux obsessions2nd temps: les compulsions envahissent la vie du patient et deviennent elles-mêmes anxiogènes quand le patient tente de s’y opposer (lutte anxieuse).
Leur caractère absurde et gênant es reconnu par le patient
Lorsque les compulsions se répètent souvent elles aboutissent à des rituels
Compulsions et rituels conjuratoires
Compulsions en relation avec l’obsession(ex : compulsions de lavage lorsque obsessions phobiques sur la peur des virus)
Parfois sans lien avec l’obsession, avec un caractère magique
ex : arithmomanie : si je compte jusqu’à 1000, je ne serai pascontaminé par un virus
Compulsions et rituels conjuratoires
Compulsions élémentaires : toucher compulsivement un objet (« folie du toucher »), compter jusqu’à 3 lorsqu’on croise un chien (rituel conjuratoire)
Compulsions plus élaborées
Compulsions mentales : arithmomanieCompulsions de lavage (rituels de lavage) : mesures complexes d’hygiène et de désinfection, pouvant durer plusieurs heures, souvent secondaires aux obsessions phobiquesCompulsions de vérification (rituels de vérification) : souvent associées aux obsessions idéatives, contrôles répétitifs (gaz, serrures, électricité…)
Diagnostics différentiels
Autres névroses : phobique, anxieuse
Schizophrénie pseudo-névrotique : syndrome dissociatif, obsessions de contenu bizarre, absence de lutte anxieuse
Dépression : épisode dépressif avec symptômes obsessionnels prévalents
Affections organiques : épilepsie temporale, Gilles de la Tourette (« tics »)
Évolution
Évolution chronique, de pronostic souvent sévère
Alternance de phases d’exacerbation et de phase de diminution de la symptomatologie
Les compulsions et les rituels interfèrent avec la vie socio-professionnelle
Complications : dépression, conduites addictives
Traitement
Ambulatoire(hospitalier dans les formes sévères ou lors d’épisodes dépressifs)
ChimiothérapieAntidépresseurs : traitement de référence, propriétés anti-obsessionnelles et anti-compulsives, indépendamment de l’effet antidépresseurBenzodiazépines: ponctuellement (risque de pharmacodépendance)
Psychothérapie: TCC, analytiques
Névroses phobiques
Névroses phobiques (trouble phobique)
Agoraphobie
Phobie sociale
Phobies spécifiques
Névrose phobique (trouble phobique)
Peur irrationnelle apparaissant devant des objets ou des situations n’ayant en eux-mêmes pas de caractère objectivement dangereux
Fréquence : 0,5% de la population générale
Prédominance féminine
Début chez l’adolescent ou l’adulte jeune
Personnalité prémorbide possible : de type hystérique, ou passive-dépendante
Diagnostic clinique
A évoquer devant :Des crises d’angoisse suscitées par un objet ou une situation sans danger réelLa conscience du caractère morbide du trouble
L’existence de conduites contra-phobiques (lutte contre l’angoisse) :# évitement de l’objet ou de la situation phobogène# conduites de réassurance au moyen d’un objet ou d’une
personne contra-phobique# conduites de défi, affrontement délibéré du danger
Agoraphobie
« peur des places publiques »
peur de tout espace vide, foule ou lieu fermé, transports en commun d’où on ne pourrait s’échapper et où on ne pourrait être secouru
Le plus invalidant des troubles phobiques
Femmes dans 2/3 des cas
Début entre 18 et 35 ans, parfois à la suite d’un facteur déclenchant (deuil, rupture sentimentale)
Agoraphobie
Anxiété anticipatoire marquée : peur de faire une attaque de panique et de se retrouver sans secours
Évolution :- Augmentation des conduites d’évitement : réduction progressive
des sorties, recours systématique à l’accompagnement d’un tiers
- Aggravation progressive du handicap social : désinsertion professionnelle
- Résolution définitive rare
Complications :- Syndrome dépressif dans 50% des cas- Conduites addictives : alcoolisme et toxicomanie
médicamenteuse
Phobie sociale
Crainte de parler ou d’apparaître en public+ anxiété anticipatoire due à la peur d’être humilié ou soumis au regard de l’autre, qui pourrait être critique, dévalorisant ou accusateur
Plus fréquente chez l’homme
Début précoce : vers 15 ans
Parfois associée à la peur de rougir en public = l’eurotophobie
Phobie sociale
Sentiment fréquent de culpabilité ou d’infériorité associé
Evolution : - Perte de confiance en soi puis perte de l’estime de soi
- Aggravation des conduites d’évitement
- Réduction progressive de la vie sociale (retrait puis isolement sociale)
- Syndrome dépressif, conduites addictives
Phobies spécifiques (= phobies simples)
Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant pas ou peu de caractère menaçant
Survenue d’attaque de panique en présence du stimulus (et seulement en sa présence)
Début dès l’enfance, souvent caractère familial
Evolution : conduites d’évitement et de réassurance permettant au sujet de ne pas être gêné dan sa vie quotidienne
Autres phobies
ClaustrophobieNosophobieDysmorphophobiePhobie d’impulsionPhobie scolairePanphobie
Diagnostics différentiels
Agoraphobie - Névrose d’angoisse (TP et TAG)- Névrose obsessionnelle- Mélancolie anxieuse- Schizophrénie pseudo-névrotique
Phobie sociale- Névrose d’angoisse : TP et TAG- Névrose obsessionnelle- Mélancolie anxieuse- Schizophrénie avec conduite contra-phobique
Phobies spécifiquesPeurs normales face à de situations potentiellement dangereuses
sans anxiété anticipatoire (ex : se retrouver nez à nez avec un lion)
Traitement
En général ambulatoire
Hospitalisation indiquée dans les formes sévères d’agoraphobie ou de phobie sociale ou lors d’épisodes dépressifs
Chimiothérapie - Antidépresseur : agoraphobie et phobie sociale sévère- Benzodiazépines : Traitement d’appoint
!!!!Risque de pharmacodépendance- Β-bloquants : utilisation ponctuelle dans les phobies sociales
Psychothérapies notamment TCC