UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGAFACULTAD DE PSICOLOGA Y TRABAJO SOCIAL

Segn DSM-IV , APA en el 2002 la obsesiones pueden manifestarse tanto en forma de pensamientos como en impulsos o imgenes.Las obsesiones son pensamientos, imgenes o impulsos repetitivos, intrusos, indeseados e inaceptables para el individuo, que a menudo se acompaan de alguna forma de resistencia (Rachman, 1981)

Es uno de los trastorno de ansiedad mas comunes 2 y 3% en la poblacin general.(OMS)El cuarto trastorno psiquitrico mas frecuenteLlamado antiguamente la epidemia ocultaLas obsesiones y compulsiones tiene un impacto en la calidad de vida de los afectadoCausa deterioro en las relaciones familiares, pareja , laboral y acadmicaLos pacientes acuden en forma tarda por vergenza en sus pensamientos recurrentesEn la actualidad se cuenta con tratamientos eficaces , siendo la TCC considerada como una de las primeras .APA INS

EPIDEMIOLOGAPrevalencia : 2-3 % de la poblacinHombres=Mujeres ( casi idnticas)En varones es mas frecuente ( niez y adolescencia) 13 y 15 aosMujeres( Adolescencia media y principios de la adultez) 20 y 24 aosCompulsiones de topo sub clnico (mas intensas con el paso del tiempo)Asociados a eventos de vida estresanteAmbientalTras el parto o depresin post parto( no se ha esclarecido)Eventos relacionados con la vida( problemas financieros , enfermedades mdicas y depresin)Las compulsiones de lavado = Mayor en mujeresObsesin de tipo sexual = Mayor en hombres

Contaminacin.Observaciones sobre una posible contaminacin por suciedad, grmenes, virus o sustancias extraas. Tambin la posibilidad de haber adquirido una determinada enfermedad o varias (por ejemplo, VIH o cncer).Bsqueda de la perfeccin. Intensa tensin y malestar al ver o pensar que esos objetos pueden ser tocados o movidos en un orden distinto.Se caracterizan por un intenso temor a perder el control de las siguientes formas.Cometer una violacin , abusar a nios.Pensamientos o imgenes irreverentes.Ofrecer mi vida al diablo45 -55%20 -30%25 -35%8 -12%El TOC es clnicamente heterogneo. Los pacientes suelen presentar una combinacin de sntomas

Comorbilidad es la cantidad de personas que se enferman en conjuncin con otras enfermedades50 % y el 70% de pacientes con TOC presenta otro trastorno psiquitrico TDM( Trastorno depresivo mayor ) es el mas frecuente del TOC lo hacen de forma secundaria( irritabilidad , depresin , ansiedad) 65 y 85%TD( Trastorno distmico) 30 y 50%Fobia Social 34 y 40% se asocia mas al TOCTP ( trastorno de personalidad dependiente e histrinico , narcisista evitativo , paranoide y ezquizotpica)TGT Trastorno de Giles de Tourette 30 y 60%

Espectro obsesivo compulsivoCaractersticas en comn:Un perfil de sntomas que involucran pensamientos y comportamientos repetitivosUn sustrato neurobiologico similarUn patrn demogrfico de historia familiarRespuesta a tratamientos farmacolgico y psico teraputicosMecanismos etiolgico y neuroqumicos similares

Con predominio de compulsiones manifiestan ( incluye compulsiones y obsesiones de simetra , orden , chequeo y repeticin)

Con predominio de compulsin mentales o rumiantes ( incluye obsesiones de agresin , sexuales, religiosas y rituales mentales)

Mixto ( incluyen temores de contaminacin , lavado y mezclas) ejemplo : sufrir dao con grmenes, sustancias orina, germen , sangre etc.

OBSESIN: las cosa debe estar en el sitio adecuado

COMPULSIONES : repetir un numero de veces hasta que parezca bien Cree Sufrir dao , contagio a otros por contacto a sustancias que se piense son peligrosas : suciedad , grmenes, sangre, semen , animales etc.Intentar sacar de la mente pensamientos sexuales , recordarse experiencia heterosexuales realizando un ritual metal: ejemplo contar de 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces.

TOC y sistemas inmunolgicos : el subtipo PANDAS

Desde la perspectiva inmunolgica algunos casos de TOC peditrico se han incluido dentro de las enfermedades que se agrupan en trminos PANDASPedriatric Autoinmune Neuropshychiatric Disorders Associated to Streprococcal Infections)Algunos autores han propuesto que en el TOC podra presentarse inflacin y posterior perdida del volumen del ncleo caudado como reaccin autoinmune a una infeccin por estreptococo lo que levara a inicio o exaltacin de sntomas

PI : pensamiento automtico , involuntario es un fenmeno normal y cotidianos.

La mayora de personas registran esta clase de pensamientos suelen tener contenido similares a las obsesiones clnica: sexuales , agresivas , contaminacin .

Las obsesiones se diferencian de los pi no por su contenido si no por su frecuencia por le grado de malestar y displacer intenso que generan ESTABLECIMIENTO DE UN SESGO CONFIRMATORIO: el paciente cree que el malestar a descendido por la realizacin del ritual dificultando reconocer la evidencia .Ejemplo voy a ofrecer mi vida al diablo , rezo 100 veces el padre nuestro para que desaparezca el pensamiento

AUMENTO DE LA HIPERVIGILANCIA: intentos de suprimir las obsesiones efecto paradojal de aumentar su frecuencia.Ejemplo Temor a que le pase algo a la familia

REFORZAMIENTO DE LAS CREENCIAS DISFUNCIONALES : a corto plazo las estrategias de afrontamiento producen un alivio del malestar la interpretaciones se ven reforzadas Ejemplo Miedo a contagiarse de una enfermedad lavarse constantemente la manos.

DISPARADOR PENSAMIENTOS INSTRUCTIVOSDESCENSO DEL MALESTARACTIVACIN DE CREENCIASOBSESIN

HIPERVIGILANCIARITUALES Y CONDUCTAS EVITATIVAS

(RD )Creencia sobre responsabilidad por dao Son centrales en el entendimiento del fenmeno obsesivo , seala tambin la participacin de otro tipos de creencias en el aumento de la vulnerabilidad a desarrollar el cuadroResponsables por el contenido como consecuencia de tener el pensamiento intrusivo.

Stanley y Rachman 1997 -2003Postulan que las obsesiones cobran al ser interpretadas de manera catastrfica Los pacientes tienden a pensar que las obsesiones revelan informacin sumamente importante sobre sus caractersticas de personalidad.Ejemplo : Si pienso esto es porque soy una mala persona Sus Deseos ocultos Ejemplo: Pensar en eso significa que el fondo lo deseo Tendencias InconscientesEjemplo :Debo ser homicida en potencia ya que se me cruzan imgenes agresivas

Tres vertientes fundamentales:

La moral (FPA-M) : pensar en cosas reprochables y realizarlas en acto La relacionada con dao as mismo (FPA-DS): pensar que puede suceder eventos negativos aumenta da chance que ocurra efectivamente La relacin con dao a terceros(FPA-DT) : pensar que va ser dao a otra persona aumenta el chace que ocurra efectivamente

El conocimiento que tiene el paciente de su propio conocimientoWELLS consider que las obsesiones activan una serie de creencias como las FPA y las FPO consiste en reglas e informacin sobre las obsesiones , tambin como respuesta de afrontamiento a utilizar.

METACREENCIAS : Contiene informacin sobre como interpretar eventos cognitivosPromueve interpretacin es cognitivas sobre las consecuencias de las obsesiones contribuyendo las estrategias de neutralizacin y los intentos de controlar las acciones y pensamientos

En el modelo puede observarse como los factores hereditarios interactan con las experiencias vitales para determinar una vulnerabilidad especifica, la cual se pondr de manifiesto por la accin de algn evento que acte como gatillante. A partir de all, la aparicin de determinados pensamientos intrusivos activar creencias que les otorgarn significados malos, lo cual se acompaar de cambios a nivel fisiolgico y emocional .

EFICACIA DEL TCCEn el mbito de las psicoterapias el tratamiento del TOC fue producido por el psiclogo britnico Vctor Meyer, quien en 1966 public los resultados del tratamiento exitoso de dos casos de TOC tratados mediante las tcnicas de EPR (Exposicin con prevencin de respuesta). Los resultados de los estudios sealan que entre el 75 y 83% de los pacientes tratados con TCC obtiene mejoras significativas.

EXPLICACION DEL TRATAMIENTOEsta tcnica se basa en el concepto de habituacin y consiste en que el paciente est en contacto, durante un perodo prolongado de tiempo con la situacin u objeto temido. Ello provoca una intensa ansiedad que va aumentando progresivamente, a medida que va avanzando el tiempo de la exposicin, hasta que esta ansiedad llega a un nivel mximo, cuando al no permitir que el paciente escape o evite tal situacin, la ansiedad empieza a descender. Para que esta tcnica sea eficaz, es necesario que despus de este ejercicio el paciente est una hora sin realizar rituales.Dado que se pide al paciente que se enfrente a situaciones que le generan una elevada ansiedad, es necesario informarle claramente de los fundamentos de esta tcnica.La exposicin debe ser gradual, prolongada (mnimo de una hora), repetida diariamente y practicada en la vida cotidiana. Las sesiones de exposicin se han de planificar, ya que confiar que los pacientes afronten situaciones de forma casual no resulta eficaz. La exposicin debe durar hasta que desaparezca la ansiedad y durante este tiempo, la atencin del paciente debe dirigirse exclusivamente hacia la exposicin temida, para que de este modo resulte eficaz el tratamiento.Los familiares prximos suelen estar inmersos en el problema obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, han de conocer los principios del tratamiento. Adems, un familiar clave puede actuar como co-terapeuta, para lo cual ayudar al paciente a preparar los ejercicios de autoexposicin y a monitorizar los progresos.

TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUALEl objetivo general del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente a travs de un aprendizaje que le permita adquirir nuevas estrategias de afrontamiento que corten el circuito disfuncional del TOC.El tratamiento intenta desplegar dos procesos entrelazados:Promover que el paciente genere diferentes explicaciones alternativas del fenmenoIncentivar el desarrollo de diversas formas de afrontamiento que cuestionen la validez de las interpretaciones catastrficas o que el paciente se aleje de ellas.

Solo mediante la realizacin de mltiples pruebas y experimentos se puede generar la suficiente disonancia cognitiva como para que el paciente construya dicha elaboracin. El plan del tratamiento suele ser entre 12 y 30 sesiones pero esto variar depende la dimensin que tenga respecto al TOC.Puede realizarse una vez a la semana o dependiendo del grado del trastorno.

ROL DEL TERAPEUTAEl terapeuta debe tener un rol activo, desempendose como un colaborador que busca ayudar al paciente y que, para ellos intenta comprender la forma en que este construye su realidad. De eso se trata cuando se habla de comprender el paradigma del paciente, acercarse a la forma nica e irrepetible que tiene ese sujeto de significar su mundo.Por eso el dialogo socrtico debe estar presente a lo largo del tratamiento.

EJEMPLO

Estilo confrontativo y didctico

EJEMPLO

Estilo basado en dialogo socrtico

TOC Y SINTOMATOLOGIA DEPRESIVALa mayora de las veces la depresin es secundaria al TOC y se genera en parte por la desesperanza provocada por el fracaso de la lucha del paciente contra las obsesiones y rituales. Por ello, ningn tratamiento podr prosperar si el paciente esta convenido de antemano sobre la inutilidad del mismo.En estos casos se puede recurrir al paradigma de normalizacin para normalizar sus emociones y, posteriormente, utilizar alguna estrategia como la debe establecer qu puede perderse con intentar algo nuevo.Si la depresin es de grado intenso puede trabajarse como prerequisito antes de cualquier tratamiento del TOC.Se puede usar reestructuracin cognitiva, planificacin de actividades, tcnicas de agrado y dominio, etc

FASES DEL TRATAMIENTO El tratamiento propiamente dicho se desarrolla a travs de seis etapas:PsicoeducacinConceptualizacin de caso, sociabilizacin del modelo y establecimiento de objetivosBsqueda de hiptesis alternativas reestructuracin cognitivaTesteo de hiptesis EPR y reconsideracin del problemaExperimentacin continua y flexibilizacin de creencias nuclearesPrevencin de recadas

PsicoeducacinLa Psicoeducacin debe ser dirigida tanto al paciente como a su entorno familiar. Es necesario que la informacin sea transmitida no solo oralmente sino tambin escrita, de manera que el paciente pueda acceder a toda la informacin posible y pueda saber cual es lo bueno y lo malo de las terapiasTambin se trata de incentivar que el TOC sea percibido como un estado, una afeccin, no como una esencia intrnseca del paciente. Esta ultima visin generalmente promueve la desesperanza y, con ello, una actitud pasiva, dificultando el cambio teraputico.Respecto a la familia y allegados del paciente, la Psicoeducacin es necesaria para que estos puedan brindar el apoyo y contencin adecuados durante el proceso teraputico.

Evaluacin, conceptualizacin y socializacin del caso y caso establecimiento de objetivosSe debe conjugar la percepcin subjetiva del paciente al respecto con la informacin proveniente de instrumentos diseados para evaluar dicho aspecto. En este sentido, la escala Y Bocs, el Inventario de Padua y el MOCI son las herramientas ms empleadas. La primera de ellas contiene un listado con las obsesiones y compulsiones ms frecuentes, lo cual suele ser de utilidad para realizar indagacin pormenorizada.Para una mejor evaluacin, los conceptos de obsesin y compulsin deben ser explicadas de manera sencilla al paciente.Tambin debe evaluarse e identificar el tipo y la intensidad de las principales emociones ligadas a estos sntomas (culpa, temor, etc.)Por otra parte tambin debe ser evaluada el nivel de insight del paciente sobre las obsesiones y compulsiones.

Otra herramienta til en estos casos es implementar algn dispositivo de exposicin continua durante la sesin. Esto suele activar los temores asociados a las obsesiones y disparar las estrategias desadaptativas, las cuales tal vez de otra forma no apareceran en sesin, de manera que el terapeuta puede observarlos in situ. Puede ser til administrar algn tipo de cuestionario que permita identificar las creencias que pueden entrar en juego en el desarrollo y mantenimiento del cuadro, el cuestionario de creencias obsesivas (CCO) es una de las herramientas que ha demostrado buenas propiedades psicomtricas

FASES DEL TRATAMIENTOEl dialogo socrtico es fundamental para determinar los significados particulares que el paciente asocia a cada manifestacin de la enfermedad y su consecuencias.Se enumeran algunas preguntas orientativas que permiten camino al proceso de exploracin. (respecto a las obsesiones y afrontamiento).Luego se procede a establecer un conceptualizacin o formulacin del caso , conjunto de hiptesis sobre las variables intervinientes en la aparicin, desarrollo y mantenimiento del cuadro.El terapeuta debe prestar un especial inters a los aspectos particulares del caso.Se procede a la socializacin que se trasmite al paciente como un lenguaje comprensible.

FASES DEL TRATAMIENTOLas interpretaciones del paciente ayuda al terapeuta en corregir la formulacin del caso .Una de las fases del tratamiento es el establecimiento de las metas a alcanzar.Es necesario de reevaluar el objetivo de la terapia.(registro del PI)

BUSQUEDA DE HIPOTESIS ALTERNATIVAS REESTRUCTURACION COGNITIVAGenerar varias hiptesis alternativas .El terapeuta debe mostrarse abierto a cada una de la alternativas. (critica, oposicin, preferencia, etc.)A cada hiptesis se le debe desprender sus consecuencias observables.Antes de planificar un ejercicio de testeo se toma en cuenta que hiptesis se va probar.

P: El hecho de que los pensamientos insistan tanto debe significar que soy una mala persona, no debera tener esas ideas. que pensara Dios!

T: UD. CREE QUE ALGUIEN MAS PUEDE TENER ESE TIPO DE IDEAS O SOLAMENTE GENTE MALA? INDAGACION DEL PEOR ESCENARIOT:ESOS PENSAMIENTOS INVOLUNTARIOS QUE CONSECUNCIAS CREE QUE TIENEN? PREGUNTA DE PRUEBAT:DIGAME CUANDO ESOS PENSAMIENTOS APARECEN .QUE ES LO QUE SUELE HACER?LA RELEVANCIA DEL DIALOGO SOCRATICO SIRVE COMO MEDIO DE BUSCAR PRUEBAS A FAVOR Y EN CONTRA DE LAS INTERPRETACIONES PROVENIENTES DE LA HISTORIA DEL SUJETO.T: QUE CREE QUE PASARIA SI NO LO HICIERA?INDAGAR AFRONTAMIENTO HABITUALINDAGACION DE CONDUCTAS DE AFRONTAMIENTO

TESTEO DE HIPOTESIS EPR Y RECONSIDERACION DEL PROBLEMAEsta es la fase central del tratamiento, ya que aqu se realizaran los ejercicios y experimentos que ponen a prueba las hiptesis planteadas.El objetivo es que el paciente pueda abandonar gradualmente las conductas evitativas, las compulsiones , etc.La tcnica de EPR cobra suma importancia ya que pone a prueba las consecuencias temidas por el paciente.Durante los ejercicios debe tener cuidado en la PR el tiempo suficiente hasta que el paciente registre el descenso del malestar.Conforme el paciente avanza van adquiriendo dominio de la estrategias.

EXPERIMENTACION CONTINUA Y FLEXIBILIZACION DE CREENCIAS NUCLEARESEl propsito de los experimentos y ejercicios realizados en esta etapa es que sean de una intensidad y frecuencia tal que brinden informacin necesaria.Es necesario centrar la labor teraputica en la identificacin y modificacin de aquellas creencias que se han mostrado resistentes al cambio.Una vez identificada la creencia , puede ser examinada en detalle para luego proceder a su flexibilizacin atreves de distintas estrategias.

PREVENCION DE RECAIDAS

Es la ultima etapa del tratamiento,tiene como objetivo principal que el paciente pueda mantener y ampliar los logros alcanzados durante el proceso teraputico.Explicar al paciente y su entorno la nocin de recada y como se previenenPautar los casos a seguir en caso de que reaparezcan los sntomasPromover la realizacin de pruebas y testeos ms all del tratamientoOrientar al paciente hacia el futuro Pautar las sesiones de refuerzo y mantenimiento.

Tanto el paciente como su familia deben recibir entrenamiento que los ayude a diferenciar fluctuaciones tpicas de los signos de recada.

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