toksikolojik sendromlar (toksidromlar) ve ‹laç zehirlenmeleri -...

21

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

ZehirlenmelerSempozyum Dizisi No: 32 • Aral›k 2002; s. 21-53

Toksikolojik Sendromlar (Toksidromlar) ve‹laç Zehirlenmeleri - I

Prof. Dr. A. Gökhan Akkan

Bu sempozyumda "Toksidromlar" ile "İlaç Zehirlenmeleri" ayrı ayrı iki pa-nel olmasına rağmen konuların birbirlerinden çok kesin sınırlarla ayrılmaları-nın zorluğu ve okuyucunun aradığını daha kolay bulabilmesi için kitapta tekbir başlık altında toplanmıştır. Bu bölümü oluşturan yazıda değişik bir formatkullanılarak daha çok kutuçuklarla aranılanın daha kolay bulunması sağlan-mıştır.

Toksidromlar diğer bir deyişle Toksikolojik Sendromlar, zehirlenme olgu-larında başarılı bir tanı yapılabilmesi gerekli olan klinik sendromlardır. Ancakbelirtiler tek başına tanı için yeterli olmayabilir. Ayrıca birçok toksik maddeiçin ortak zehirlenme belirtileri olduğu gibi kişiden kişiye değişen belirtiler degörülebilir. Kesin tanı toksidromların yanısıra ancak laboratuvar bulgularınındesteği ile konulmalıdır.

Bu bölümde bazen tekrarlar olduğu görülecektir. Dikkat edilirse bu tekrar-lar hep başka şekillerde aranıldığında (belirtiden zehire veya zehirden belirti-ye gibi) bilgiye kolay ulaşılmasının amacıyla yapıldığı anlaşılacaktır.

Klinik olarak en önemli olan toksidromlar şunlardır:

SEMPATOM‹MET‹K TOKS‹DROMLAR

• Huzursuzluk • Uykusuzluk

• Aşırı konuşma • Taşikardi

• Aşırı motor aktivite • Halüsinasyonlar

• Tremor

• A. Gökhan Akkan

KOL‹NERJ‹K TOKS‹DROMLAR

Muskarinik Etkiler

• Bulantı • İğnebaşı pupilla

• Kusma • Bulanık görme

• Abdominal kramplar • Öfori veya anksiyete

• Diyare • Bradikardi

• Hipersalivasyon • Hipotansiyon

• Aşırı terleme ve gözyaşı • Bronkospazm

Nikotinik Etkiler

• Adale zayıflığı • Hipertansiyon

• Parestezi • Lökositoz

• Adale fasikülasyonları • Hiperglisemi

• Kramplar • Hipokalemi

• Taşikardi

SSS Etkileri

• Başlangıçta SSS uyarısı • Baş ağrısı

• Daha sonra SSS depresyonu • Tremor

• Ajitasyon • Ataksi

• Konfüzyon • Nöbetler

• Baş dönmesi • Koma

ANT‹KOL‹NERJ‹K TOKS‹DROMLAR

• Ateş • Midriyazis

• İleus • Azalmış barsak sesleri

• Ateş basması • Miyoklonus

• Taşikardi • Koreoatezosiz

• İdrar retansiyonu • Psikozis

• Kuru cilt • Halüsinasyonlar

• Bulanık görme • Nöbetler

• Koma

22

23

H‹PNOT‹K - SEDAT‹F TOKS‹DROMLAR

• Sedasyon • Duyu bozuklukları• Konfüzyon • Diplopi• Deliryum • Bulanık görme• Halüsinasyonlar • Yayvan konuşma• Koma • Ataksi• Paresteziler • Nistagmus

OP‹YOM‹MET‹K TOKS‹DROMLAR

• Mental durumda değişiklik • Azalmış barsak sesleri• Yanıtsızlık/ilgisizlik • Hipotermi• Düşük solunum hızı • Yüzeyel solunum• Bradikardi

SEROTON‹NERJ‹K TOKS‹DROMLAR

Patofizyolojisi

• MAO‹-A (Toloksaton, Moklobemid): monoaminlerin yıkılımını azaltırlar.

• Trisiklik Antidepresanlar: Serotonin, dopamin ve NE’nin presinaptikreuptake’ini azaltırlar.

• SSR‹’leri (Fluoksetin, Paroksetin, Sertralin): Selektif olarak serotoni-nin reuptake’ini inhibe ederler.

Belirtiler

Hafif Vakalar A¤›r Vakalar• Bulantı • Ajitasyon, konfüzyon, hipomani• Ajitasyon • Tremor, miyoklonus• Agresif davranışlar • Jeneralize hipertoni, hiperrefleksi• Parestezi • Solunum yetersizliği

• Rabdomiyoliz• Midriyazis• Terleme• Hipertermi• Hipertansiyon• Taşikardi• Takipne

Toksikolojik Sendromlar (Toksidromlar) ve ‹laç Zehirlenmeleri - I •


24

Toksin

Asetaminofen

Amfetaminler

Antikoliner-jikler

Arsenik (akut)

Barbitüratlar

Beta blokerler

Botulizm

Karbon monoksid(CO)

Klonidin

Kokain

Vital bulgu

Normal

Hipertansiyon,taflikardi, hipertermi

Taflikardi, hipotansiyon,hipertansiyon,hipertermi

Hipotansiyon,taflikardi, hipertermi

Hipoventilas-yon, hipo-tansiyon, hipotermi

Hipotansiyon,bradikardi

Hipoventilas-yon

S›kl›kla normal

Hipotansiyon,hipertansiyon,bradikardi, hi-poventilasyon

Hipertansiyon,taflikardi, hipertermi

Mental durum

Normal

Hiperaktif, ajite, toksikpsikoz

De¤iflken (ajitasyondankomaya kadar)

Tetikteolmadankomaya kadar

De¤iflken (letarjiden komaya kadar)


Hipoksik olmad›kçanormal


De¤iflken (letarjidenkomayakadar)

De¤iflken(anksiyete, ajitasyon, delirium)

Semptomlar

Anoreksi, bulant›, kusma

Tetikte olmahali

Bulan›k görme, konfüzyon

Abdominal a¤r›, kusma,diyare, disfaji

Sarhofl görünüm

Konfüzyon,bafldönmesi

Bulan›k görme, disfaji,bo¤az a¤r›s›,diyare

Bafla¤r›s›,bafldönmesi

Bafldönmesi,konfüzyon

Halüsinas-yonlar

Klinik bulgu

Sa¤ üst kadran hassasiyeti,sar›l›k

Midriyazis, hiperaktif barsak, s›cakbasmas›, diaforez

Muköz memb-ranlarda kuru-luk, midriya-zis, azalm›flbarsak sesleri

Dehidratas-yon, k›l kayb›

Diskonjugegöz hareket-leri, hiporef-leksi, büller

Siyanoz, konvülsiyonlar

Oftalmopleji,midriazis, ptozis

Konvülsi-yonlar

Miyozis

Midriazis, tremor, nazalseptum perfo-rasyonu,diaforez, konvülsiyonlar

Laboratuvarbulgular›

Anormal karaci¤erfonksiyontestleri (KCFT)

EKG anormal-likleri, QRSkompleksindegeniflleme

Renal yetmez-lik, anormalabdominalgrafi, disrit-miler

Anormal arteriyal kangazlar›

Hipoglisemi,EKG

Normal,de¤iflkensemptomlar

Karboksi-hemoglobin yükselmesi,EKG anor-mallikleri,de¤iflkensemptomlar

Normal

EKG anor-mallikleri, CPKyükselmesi,digoksindüzey art›fl›

TOKS‹KOLOJ‹K SENDROMLAR (TOKS‹DROMLAR)


25

Toksin

Siklik anti-depresanlar

Dijital

Disülfiram/Etanol

Etilen glikol

Demir

‹zoniazid

Kurflun

Vital bulgu

Taflikardi, hipotansiyon,hipertermi

Hipotansiyon,bradikardi

Hipotansiyon,taflikardi

Taflipne

Hipotansiyon(geç), tafli-kardi (geç)

S›kl›kla normal

Hipertansiyon,hipotermi

Mental durum


Normal veyade¤iflken

Normal


Hipotansifolmad›kçanormal, letarji



Semptomlar

Konfüzyon,bafldönmesi

Bulant›, kusma, ano-reksi, görmebozukluklar›,konfüzyon

Bulant›, kusma, bafla¤r›s›, vertigo

Sarhoflgörünüm

Bulant›,kusma, diyare, kar›n a¤r›s›,hematemez

Bulant›, kusma

‹rritabilite, ka-r›n a¤r›s›, bu-lant›, kusma,konstipasyon

Klinik bulgu

Midriazis,mükoz membranlardakuruluk,mesane distansiyonu,s›cak basmas›, konvülsiyonlar

Yok

S›cak basmas›, diaforez, bat›nhassasiyeti

Yok

Bat›n hassasiyeti

Konvülsiyon-lar, periferiknöropati?

Bat›n has-sasiyeti, per-iferik nöropati,konvülsiyonlar


QRS kompleks uzamas›, kardiyak disritmiler

Hiperkalemi,EKG anor-mallikleri

EKG anormal-likleri, ventri-küler aritmiler

Anyon aç›¤›asidozu, Osmolar aç›k,kristalüri, QTkompleksiuzamas›, renalyetmezlik

Hiperglisemi(çocukta), lökositoz (çocukta),metabolik asidoz, EKGve X- rayanormallikleri

Anyon aç›¤›,metabolik asi-doz, anormalKCFT

Anemi, bazofilik granüllenme


26

Toksin

Lityum

Metanol

Opioidler

Organofosfat-lar/ karbamat-lar

Fenotiyazinler

Salisilatlar

Sedatif-hipnotikler

Teofilin

Vital bulgu

Hipotansiyon(geç)

Hiperven-tilaston

Hipotansiyon,bradikardi, hi-poventilasyon,hipotermi

Bradikardi/ taflikardi, hipotansiyon,hipo/ hiper-ventilasyon

Hipotansiyon,taflikardi, hi-po/ hipertermi

Hiperventi-lasyon, hipertermi

Hipotansiyon,hipoventi-lasyon,hipotermi

Taflikardi, hipotansiyon,hiperventi-lasyon, hipertermi

Mental durum

De¤iflken (komaya kadar)








Semptomlar

Diyare konfüzyon

Bulan›k görme, kar›na¤r›s›, sarhoflgörünüm

Sarhofl görünüm

Diyare, kar›na¤r›s›, bulan›kgörme, kusma

Bulan›k görme

Tinnitus, bu-lant›, kusma,konfüzyon

Sarhofl görünüm

Bulant›,kusma,diaforez, konfüzyon

Klinik bulgu

Güçsüzlük,tremor, ataksi,miyoklonus,konvülsiyonlar

Hiperemikdiskler

Miyozis,barsak seslerininolmamas›

Salivasyon,diaforez, lakrimasyon,ürinasyon, defekasyon,miyozis, konvülsiyonlar

Miyozis/ mid-riyazis, azal-m›fl barsaksesleri, tremor

Diaforez, bat›nhassasiyeti

Hiporefleksi,büller

Diaforez, tre-mor, konvülsi-yon


Lökositoz(kronik tedavi), EKGanormallikleri,renal anor-mallikler

Anyon aç›¤›metabolikasidozu, osmolar aç›k

Anormalarteriyal kangazlar›

Anormal erit-rosit ve plaz-ma kolineste-raz aktivitesi

Anormal EKG

Anyon aç›kmetabolik asidoz, respiratuvaralkaloz, anormal KCFTve koagülas-yon testleri

Anormal arteriyel kangazlar›

Hipokalemi,hiperglisemi,metabolik asidoz, anormal EKG


SIK ZEH‹RLENMELERE NEDEN OLAN ‹LAÇLARIN TOKS‹DROMLARI

Trisiklik Antidepresanlar

• Amitriptilin • Taşikardi

• Klomipramin • Sıcak/kuru cilt

• İmipramin • Midriyazis

• Opipramol • Hipotansiyon

• Dosuleptin • Hipotermi

• Doksepin • Aritmi

• Lofepramin • Ağız kuruluğu

• Protriptilin • İdrar retansiyonu

• Nortriptilin • Konvülsiyonlar (ağır)

• Trimipramin • Solunum depresyonu (ağır)

• Koma (ağır)

Mono Amin Oksidaz ‹nhibitörleri (MAO‹)

• Fenelzin • Tremor

• İzokarboksazid • Ajitasyon

• Tranilsipromin • Hipertermi

• Moklobemid • Terleme

• Taşikardi

• Hiper/hipotansiyon (ağır)

• Nöbetler (ağır)

• Solunum depresyonu (ağır)

• Kardiyak arrest (ağır)

Selektif Serotonin Reuptake ‹nhibitörleri (SSR‹)

• Sitalopram • Gastrointestinal bozukluklar

• Fluoksetin • Uyuşukluk

• Fluvoksamin • Taşikardi

• Paroksetin • Adele sertliği

• Sertralin • Hipertansiyon

• Konvülsiyonlar

27


Benzodiazepinler

• Diazepam • Uyuşukluk

• Nitrazepam • Ataksi

• Flunitrazepam • Nistagmus

• Flurazepam • Hipotansiyon (özellikle alkol ve diğer

• Loprazepam antidepresanlarla birlikte alınırlarsa)

• Lormetazepam • Solunum depresyonu (" " ")

• Temazepam • Koma (" " ")

Oral Demir

• Demir sülfat • Bulantı

• Demir fumarat • Kusma

• Demir glukonat • Karın ağrısı

• Demir glisin sülfat • Diyare

• Demir-3 hidroksit polimal toz • Hematemezis

• Demir-3 amonyum sitrat • Rektal kanama

• Demir-3 protein süksinat • Koma (ağır)

• Şok (ağır)

Opioidler

• Morfin tuzları • SSS depresyonu

• Petidin - Koma

• Sufentanil - Solunum depresyonu

• Buprenorfin - Solunum arresti

• Metadon • Pinpoint (iğne başı) pupilla

• Pentazosin • Azalmış solunum hızı

• Fenazosin • Hipotansiyon

• Heroin • Taşikardi

• Halüsinasyonlar

28


Parasetamol

• Bilinci yerinde:- Hastalık hali- Bulantı- Kusma- Karın ağrısı (KC gerilmesine bağlı)

• KC nekrozu fazla ise:- Bilinç kaybı- Hiperventilasyon- Hipoglisemi- Kanama- KC yetmezliği

Salisilatlar

• Bulantı

• Kusma

• Dehidratasyon

• Tinnitus

• Terleme

• Sıcak ekstremiteler

• Artmış solunum hızı

• Ağır Olgularda:- Konvülsiyonlar- Kardiyovasküler kollaps- Koma

Etil Alkol

• Yayvan konuşma

• Konfüzyon

• Saldırganlık

• Bulantı

• Kusma

• Koma

29


Karbon Monoksid (CO)

• Baş ağrısı

• Halsizlik

• Takipne

• Ajitasyon

• Baş dönmesi

• Ağır olgularda:- Bilinç kaybı- Solunum yetersizliği- Serebral ödem- Miyokard infarktüsü

Kostik Kimyasallar

Asitler Yan›k / Ödem

• HCl • Ağız

• Sülfirik asid • Farenks

• Nitrik asid • Üst solunum yolu

• Asetik asid • Üst gastrointestinal yol

Alkaliler

• Soda

• Potas

• Amonyak

• Hipoklorid

Barbitüratlar

• Fenobarbital • Öfori

• Metilfenobarbital • Ajitasyon

• Primidon • Uyuşukluk

• Barbeksaklon • Hipotermi

• Rabdomiyoliz

• Koma

• Solunum depresyonu/arresti

30


Dijital Glikozidleri

• Digitoksin • Kusma

• Digoksin • Görme bozuklukları

• Lanatosid-C • Ajitasyon

• Uyuşukluk

• Kardiyal aritmi

• İleti bozuklukları

• Şok

Sülfonilüre Hipoglisemikler

• Glibenklamid • Terleme

• Gliklazid • Taşikardi

• Gliburid • Açlık hissi

• Glimeprid • Ciltte solukluk

• Davranış değişiklikleri

• Ağır hipoglisemi

• Koma

ZEH‹RLENMELERDE GÖRÜLEN BAfiLICA SENDROMLAR VE BUNLARA NEDEN OLAN K‹MYASALLAR

Başlıca sendromlar:

• Solunum yetersizliği

• Dolaşım yetersizliği

• Nörolojik bozukluklar

• Hematolojik bozukluklar

• Karaciğer bozuklukları

• Böbrek bozuklukları

• Hematolojik bozukluklar

31


Solunum Yetersizli¤i

Solunum Yetmezli¤i Var m›?

• Solunum kaslar›n›n felci

Botulinum toksini

Nöromüsküler blokerler

Organofosfatlar ve karbamatlar

Yılan zehiri

Striknin

Aminoglikozid antibiyotikler

Polimiksin antibiyotikler

Kinin

Digital

• Solunum merkezinin depresyonu

Barbitüratlar

Klonidin ve diğer sempatolitik ajanlar

Siklik antidepresanlar

Etanol ve alkoller

Opiatlar

Sedatif- hipnotikler

Antihistaminikler

L-dopa

Oksijen

• Miyopati

Kortikosteroidler

Diüretikler

Aminokaproik asid

Klofibrat

32


Hipoksi ve Hipoksemi Var m›?

• ‹nspirasyon havas›nda oksijen azl›¤›

Karbon monoksid (CO)

Metan

Propan

Azot

• Kardiyopulmoner ödem

Beta blokerler


Kinidin

Prokainamid

Disopramid

Verapamil

• Hücresel hipoksi

Karbon monoksid

Siyanür

Hidrojen sülfür

Methemoglobinemi

Sülfhemoglobinemi

• Pnömoni ve non-kardiyopulmoner ödem

Gastrik içeriğin aspirasyonu Fosgen

Hidrokarbonların aspirasyonu Salisilatlar

Klor ve irritan gazlar Sedatif-hipnotikler

Kokain Duman inhalasyonu

Civa buharı Etilen glikol

Azot dioksid Metal buharları

Opiatlar Etklorvinol (i.v., oral)

33


Bronkospazm Var m›?

• Anafilaksi (IgE-arac›l›)

Penisilinler

Sülfonamidler

Sefalosporinler

Serum

Tetrasiklinler

• Direkt havayolu irritasyonu

Kromolin

Sigara dumanı

N- asetil sistein

İnhale steroidler

• Siklooksigenaz inhibisyonu

Aspirin/ NSAİD

Asetaminofen

• Anaflaktoid mast hücre degranülasyonu

Narkotik analjezikler

İyodlu radyokontras maddeler

Lokal anestezikler

Pankronyum bromür

Benzalkonyum klorür

• Farmakolojik etki

Beta blokerler

Kolinerjik stimülanlar

Antikolinesterazlar

Alfa-adrenerjik agonistler

EDTA

34


• Bilinmeyen mekanizmalar

ACE inhibitörleri

Antikolinerjikler

Hidrokortizon

Zinostatin

Lozartan

Dolafl›m Yetersizli¤i

Bradikardi / AV Blo¤u Var m›?

• Kolinerjik veya vagotonik ajanlar

Karbamat insektisidler

Dijital glikozidleri

Organofosfatlar

Fizostigmin

• Membran-depresan ajanlar

Beta blokerler


Enkainid ve flekainid

Kinidin

Prokainamid

Disopramid

• Sempatolitik ajanlar

Beta blokerler

Klonidin

Opiatlar

35


• Di¤erleri

Fenilpropalamin ve diğer alfa- adrenerjikler

Kalsiyum antagonistleri

Lityum

Propoksifen

QRS ‹ntervali Uzam›fl m›?

• Beta blokerler

• Siklik antidepresanlar

• Dijital glikozidleri (tam kalp bloğu)

• Difenhidramid

• Enkainid ve flekainid

• Hiperkalemi

• Fenotiyazinler

• Propoksifen

• Kinidin

• Prokainamid

• Disopramid

Taflikardi Var m›?

• Sempatomimetik ajanlar

Amfetamin ve türevleri

Kafein

Efedrin ve psödoefedrin

Fensiklidin

Teofilin

• Antikolinerjik ajanlar

Amanita muscaria mantarları

Antihistaminikler

Atropin ve diğer antikolinerjikler

Fenotiyazinler

36


37

Ventriküler Aritmi Var m›?

• Ventriküler taflikardi ve fibrilasyon

Amfetaminler ve diğer sempatomimetikler

Aromatik hidrokarbon çözücüler

Kafein

Kloral hidrat

Klorlu / florlu hidrokarbon çözücüler

Kokain


Dijital glikozidler

Flor

Fenotiyazinler

Teofilin

• QT uzamas› veya Torsades de Pointes

Amiodaron

Arsenik

Sitrat

Flor

Organofosfat insektisidler

Talyum

Hipotansiyon Var m›?

• Rölatif Bradikardili Hipotansiyon

• Sempatolitik ajanlar • Membran-depresan • Di¤erleri

Beta blokerler ajanlar Barbitüratlar

Bretilyum Beta blokerler Kalsiyum antagonistleri

Klonidin Siklik antidepresanlar Siyanür

Prazosin Enkainid/Flekainid Flor

Metildopa Kinidin Organofosfatlar

Hipotermi Prokainamid Karbamatlar

Opiatlar Disopramid Sedatif-hipnotikler

Rezerpin Propoksifen

• Taflikardili Hipotansiyon

• S›v› kayb› veya • Periferik venöz veyainterstisyel bofllu¤a kaç›fl arteriyal dilatasyon

Amotoksin içeren mantarlar Beta- 2 uyarıcılar

Arsenik Kafein

Kolşisin Siklik antidepresanlar

Bakır sülfat Hidralazin

Hipertermi Hipertermi

Demir Nitritler

Çıngıraklı yılan zehiri Sodyum nitroprussiyat

Sedatif-hipnotikler Fenotiyazinler

Teofilin

Hipertansiyon Var m›?

• Taflikardili Hipertansiyon

• Bradikardili veya AV Bloklu Hipertansiyon

• Klonidin • Norepinefrin

• Ergot alkaloidleri • Fenilefrin

• Metoksamin • Fenilpropanamin


38

• Jeneralize sem-

patomimetikler

Amfetamin ve

türevleri

Kokain

Efedrin

Epinefrin

Levodopa

LSD

MAOİ

Marihuana

Fensiklidin

• Antikolinerjik

ajanlar

Atropin ve diğer

antikolinerjikler

Antihistaminikler

Siklik antidep-

resanlar

Fenotiyazinler

• Di¤erleri

Etanol yoksunluğu

Hipnotik-sedatif

yoksunluğu

Nikotin (erken evre)

Organofosfatlar

(erken evre)

Nörolojik Bozukluklar

Koma ve Stupor Var m›?

Hipotermi Var m›?

• Barbitüratlar


• Etanol ve diğer alkoller

• Hipoglisemikler

• Opiatlar

• Fenotiyazinler

• Sedatif- hipnotikler

Hipertermi Var m›?


39

Artm›fl meta-

bolizma h›z›

Dinitrofenol

Pentafloro-

fenol

Salisilatlar

Tiroid

hormonu

Di¤erleri

Egzersize bağlı ısı şoku

Malign hipertermi

Metal buharı ateşi

Nöroleptik malign sendrom

Etanol yoksunluğu

Hipnotik-sedatif yoksunluğu

Afl›r› müsküler aktivite,

rijidite veya konvülsiyonlar

Amfetamin ve türevleri

Kokain



Lityum

MAOİ

Fenisiklidin

Di¤erleri veya bilin-

meyen mekanizmalar

• Bromür

• Disülfiram

• Hipoglisemikler

• Lityum

• Fensiklidin

• Fenilbutazon

• Salisilatlar

Genel SSS depresanlar›

• Antikolinerjikler

• Antihistaminikler

• Barbitüratlar


• Etanol ve diğer alkoller

• Fenotiyazinler

• Sedatif-hipnotikler

Sempatolitik ajanlar

• Klonidin

• Metil dopa

• Opiatlar

• Tetrahidrazolin

• Selüler hipoksi

• CO

• Siyanür

• Methemoglobinemi

Bozulmufl termo-

regülasyon

Amoksapin

Antikolinerjikler

Antihistaminikler

Siklik antidepre-

sanlar

Fenotiyazin ve

diğer antipsikotikler


Konvulsiyon Var m›?

Sempatomimetikler Antidepresanlar Di¤erleri• Amfetamin ve ve antipsikotikler • Antihistaminikler

türevleri • Amoksapin • Beta blokerler

• Kafein • Siklik anti- • Karbamazepin

• Kokain depresanlar • Selüler hipoksi

• Fenisiklidin • Haloperidol • Klorlu hidrokarbon

• Fenilpropanamin • Butirofenonlar çözücüler ve

• Teofilin • Loksapin insektisidler

• Fenotiyazinler • Karbamatlar

• Organofosfatlar

• Flor

• Lityum

• Lokal anestezikler

• İzoniazid

• Meperidin

• Salisilatlar

Ajitasyon Var m›?

Predominant Konfüzyon Predominant Ajitasyon veya Delirium veya Psikoz• Amantadin • Amfetamin ve türevleri

• Antikolinerjikler • Kafein

• Antihistaminikler • Kokain

• CO • LSD

• Simetidin • Marihuana

• Disülfiram • Fensiklidin

• Kurşun ve diğer ağır metaller • Fenilpropanamin

• Levodopa • Prokain

• Lokal anestezikler • Teofilin

• Lityum

• Salisilatlar

• Alkol/hipnotik yoksunluğu

40


Di¤er Komplikasyonlar

Distoni, Diskinezi veya Rijitide Var m›?

Distoni Diskinezi Rijitide

• Haloperidol • Amfetaminler • Karadul

• Butirofenonlar • Antikolinerjikler örümceği ısırığı

• Fenotiyazinler • Antihistaminikler • Lityum

• Kafein • Malign hipertermi

• Kokain • Metakualon

• Siklik • MAOİ

antidepresanlar • Nöroleptik

• Levodopa malign sendrom

• Lityum • Fensiklidin

• Fensiklidin • Striknin

Rabdomiyoliz Var m›?

Musküler hiperaktivite, Direkt hücresel Di¤er ve bilinmeyen

rijitide ve konvülsiyonlar toksisite mekanizmalar

• Amfetamin ve türevleri • Amatoksin • Barbitüratlar

• Kokain içeren mantarlar • Etanol

• Siklik antidepresanlar • CO • Sedatif-hipnotikler

• Lityum • Kolşisin • Travma

• MAOİ • Etilen glikol • Çeşitli ajanların

• Fensiklidin neden olduğu

• Striknin hipertermi

• Tetanoz

• Çeşitli ajanların neden

olduğu konvülsiyonlar

Allerji veya Anafilaksi Var m›?

Anafilaktik reaksiyonlar Anafilaktoid reaksiyonlar Di¤erleri

(Ig- E arac›l›) reaksiyonlar (Ig-E arac›l› • Egzersiz

• Antiserumlar (antiveninler) olmayanlar) • Sülfidler

• Besinler (fındık, balık, midye..vs) • Asetil sistein

• Himenoptera ve diğer • Kan ürünleri

böcek sokmaları • İyotlu kontrast maddeler

• Allerjen immünoterapi ekstreleri • Opiatlar

• Aşılar • Tübokürarin

41


Osmolar Aç›k Var m›? (Osmolar aç›k = Ölçülen x Hesaplanan Osmolalite)

• Aseton• Etanol• Etil eter• İzopropil alkol• Mannitol• Metanol• Propilen glikol• Dializ yapılmayan böbrek yetmezliği

Anyon Aç›¤› Asidozu Var m›?[Anyon aç›¤› = (Na+).(Cl-).(HCO3-) = 8-12 mEq/L]

• Benzil alkol • Hidrojen sülfür• Beta adrenerjikler • İbuprofen• Kafein • Demir• CO • İzoniazid• Siyanür • Metanol• Etanol (ketoasidoz) • Fenformin• Etilen glikol • Salisilatlar• Eksojen organik ve mineral • Konvülsiyonlar

asidler • Teofilin• Formaldehid

Hipo/Hiperkalemi Var m›?

Hipokalemi Hiperkalemi• Baryum • Alfe adrenerjikler• Beta adrenerjikler • ACEİ• Kafein • Beta blokerler• Diüretikler (kronik) • Dijital glikozidleri• Epinefrin • Flor• Teofilin • Lityum• Toluen (kronik) • Potasyum

• Renal yetmezlik• Rabdomiyoliz

42


Oftalmik Toksik Belirtiler Var m›?

• Miyozis Var m›?

• Antikolinesterazlar (K)

• Organofosfatlar (K)

• Barbitüratlar (K)

• Kafein (K)

• MAOİ (Sl)

• Ergo türevleri (Sl)

• Muskarin (K)

• Opioidler (K)

• Nikotin (K)

• Fizostigmin (K)

• Rezerpin (Sl)

K: kolinerjik, Sl: sempatolitik

• Midriyazis Var m›?

• Alkol (Sm)

• Amfetamin (Sm)

• Antihistaminikler (A)

• Atropin (A)

• Botulinum toksini (A)

• Kloroform, CO (Sm)

• Kokain (Sm)

• Siyanid (A)

• LSD, Marihuana (A)

• Papaverin (A)

• Efedrin, Psödoefedrin (Sm)

• Trisiklik antidepresanlar (A)

Sm: Sempatomimetik, A: Antikolinerjik

43


• Di¤er Baz› Oftalmik Toksik Belirtiler Var m›?

• Diplopia

Alkol

Barbitüratlar

Kortikosteroidler

Morfin

Marihuana

Kolistin

Fenitoin

Tetrasiklinler

A vitamini

• Bulan›k görme

Antikolinerjikler

Dijital

Etanol

Lityum

CCl4

MAOİ

Organofosforlar

Trisiklik antidepresanlar

• Nistagmus

Alkol

Barbitüratlar

CO

Etklovinol

Morfin

Fenitoin

Salisilatlar

Karbamazepin

44


• Renk görme bozuklu¤u

CO

Dijital

İbuprofen

Marihuana

Tütün

Nalidiksik asid

• Korneal birikim

Amodiakin

Klorokin

D vit.

Böbrek Bozukluklar›

Psödo Renal Yetmezlik

• Kortikosteroidler

• Trimetoprim

• Simetidin

Hemodinamik Renal Yetmezlik

• NSAİD

• ACE inhibitörleri

Renal Vaskulitis ve Trombozis

• Mitomisin C

• Metamfetaminler

Glomerüler Hastal›k

• Nefrotik Sendrom

• Altın

• NSAİD

45


• Glomerülonefrit

• Hidralazin

• Sitokin tedavisi

Tübüler Epitelyal Hücre Hasar›

• Ozmotik Nefrozis

• Mannitol

• İntravenöz immünoglobülin

• Akut Tübüler Nekroz

• Aminoglikozid antibiyotikler

• Radyografik kontras maddeler

• Asetaminofen

• Amfoterisin B

• Sisplatin

• Streptozosin

‹nterstisyel Nefrit

• Akut Allerjik

• Metisilin

• NSAİD

• Kronik

• Siklosporin

• Lityum

• Papiller Nekroz

• Kombine fenasetin, aspirin ve kafein preparatları

46


Karaci¤er Bozukluklar›

Karaci¤er Yetmezli¤i Var m›?

• Asetaminofen

• Amanita phalloides mantarları

• Aromatik hidrokarbonlar

• Arsenik

• Karbontetraklorür ve diğer klorlu hidrokarbonlar

• Bakır

• Etanol (kronik)

• Halotan

• İnsektisidler (klorlu)

• Demir

• Fosfor

• Talyum

Hematolojik Bozukluklar

Methemoglobinizan Zehirler

• Amil nitrit ve nitrit

• Bizmut nitrat

• Ferri siyanür

• Nitrofenol

• Nitrotoluen

• Rezorsinol

• Sülfamidler

• Toluidin

Eritrositler Üzerine Etkili Zehirler

• G-6-F-D Eksikli¤inde Anemi Oluflturanlar

• Aminopirin • Nitrofuranlar

• Primakin • PAS

• Antipirin • Sülfamidler

• K vitamini • Sülfonlar

47


• Eritroblastik Anemi Yapanlar

• Kloramfenikol

• Tiamfenikol

• Amfoterisin B

• Akut alkol zehirlenmesi

• Megaloblastik Anemi Yapanlar

• Antifolik antikanser ilaçlar (Metotreksat)

• Primetamin

• Eritrositlere Direkt Etki ile Hemoliz Yapanlar

• Parenteral su injeksiyonu

• Arsenikli hidrojen

• Metildopa

• Naftelen (insektisid)

• Yılan ve örümcek zehirleri

Trombositler Üzerine Etkili ‹laçlar

• ‹mmüno-allerjik • Toksik • Bilinmeyen

mekanizmalarla mekanizmalarla mekanizmalarla

Amfetamin Altın tuzları İyod

İzoniazid Fenilbutazon Östrojenler

Difenhidramin Kloramfenikol Penisilin

Klorokin Kolşisin İnsülin

Aspirin Parasetamol

Barbitüratlar Tetrasiklinler

Kinin Eritromisin

Metildopa Streptomisin

Tolbutamid Prokain

Heparin

48


Lökositlere Etkili ‹laçlar

• Sitotoksik • ‹mmüno-allerjik • Bilinmeyen

mekanizmalarla mekanizmalarla mekanizmalarla

Antikanser ilaçlar Noramidopirin Antitiroid ilaçlar

Fenotiyazinler Sülfonamidler Dapson

Kloramfenikol Klorpropamid Etosüksimid

Novobiosin Tolbutamid Fenobarbital

Kolşisin Kinidin Metildopa

Radyasyon Prokainamid Hidroklorotiyazid

Fenilbutazon

İmipramin

Penisilamin

TOKS‹KOLOJ‹K TARAMA ‹LE TESP‹T ED‹LEB‹L‹R ‹LAÇLAR

Kanda Aranabilecek ‹laçlar

Alkoller

Etanol

Aseton

İzopropil alkol

Metanol

Etanol

Metanol

Antikonvülsanlar

Karbamazepin

Fenobarbital

Fenitoin

Valproat

Etösüksimid

49


Analjezikler

Asetaminofen

Salisilatlar

Sedatif-Hipnotikler

Barbitüratlar

Klordiazepoksid

Karizopradol

Diazepam

Etklorvinol

Glutetimid

Meprobamat

Metakualon

‹drar ve Gastrik ‹çerikte Aranabilecek ‹laçlar

Alkoller

Etanol

Metanol

Antikonvülsanlar

Karbamazepin

Fenobarbital

Fenitoin

Analjezikler

Asetaminofen

Salisilatlar

50


Sedatif-Hipnotikler

Barbitüratlar

Benzodiazepinler

Antihistaminikler

Klorfeniramin

Difenhidramin

Stimülanlar

Amfetaminler

Kokain

Opiatlar

Morfin

Kodein

Meperidin

Metadon

Fenotiazinler

Klorpramazin

Tioridazin

Trisiklik Antidepresanlar

Amitriptilin

Doksepin

51


52

‹laç/Kimyasal

Asetaminofen

Arsenik /Alt›n/ C›va

Atropin

Beta blokerler

Kalsiyumkanal blokerleri

Karbonmonoksid(CO)

Siyanür

Etilen glikol/Metil alkol

Demir

Antidot

N-asetil sistein

BAL (British antilewisite)=Dimerkaprol

Fizostigmin(Eserin)

Glukagon

Kalsiyum

Oksijen

Amil nitrit,sonra

Sodyum nitrit

Sodyumtiyosülfat

Notlar

16 saat içinde en etkilidir

Ya¤ içindeki 1 ml BAL, 100 mgdimerkaprol, 210 mg benzil benzoatve 680 mg yerf›st›¤› ya¤› içerir. Bubileflim stabik, nontoksik, at›labilirsiklik bir bileflik oluflturur.

Konvülsiyon ve bradikardi olufl-turabilir.

Siklik AMP sentezini uyar›r, miyokard›n kas›labilirli¤ini artt›r›r.

Her ampul 1 g veya 10 ml kalsiyumklorür içerir. Her ml’de 100 mg kal-siyum klorür veya 1.4 mEq kalsiyumvard›r.

Methemoglabin- siyanür kompleksihipotansiyona neden olur. Bu dozajnormal hemoglobin içindir.

Zarars›z sodyum tiyosiyanat oluflur.

Alkol dehidrogenaz için yar›fl›r, formikasid ve okzalat oluflumunu önler.

Deferroksamin mesilat, at›labilir fer-roksamin kompleksi oluflturur.

5 ml’lik ampulde %20’lik solüsyon(i.v.). %3’lükten daha aza dilüe et.Kurflun kalsiyumun yerini al›r.

SIK ZEH‹RLENMEYE NEDEN OLAN ‹LAÇLAR / K‹MYASALLAR VE ANT‹DOTLARI

Eriflkin Dozaj›*

140 mg/kg bafllang›ç dozundan sonra 4 saatarayla 70 mg/kg x 17 doz

En k›sa sürede 5 mg/kg(i.m.)

Bafllang›ç dozu 0.5- 2 ml,i.v.

1 mg/ml ampul, bafllang›çta 5- 10 mg, i.v.

Bafllang›ç dozu: 1 mg’akadar (10 ml) i.v. %10 kal-siyum klorür

2 dakikada bir ampul inhalasyonu3 dakikada 10 ml, %3’lüksolüsyon, i.v.Çocuklarda bafllang›çta0.33 ml/kg.%25’lik solüsyon- 50 ml(i.v.) 10 dakikada; çocuklariçin 1.65 ml/kg.

Bafllang›çta glukoz solüs-yonunda %100 etanolden1 ml/kg, etanolü %10’adilüe et, kan düzeyini 100mg/dl’de tut.

Bafllang›ç dozu: 1 g’› afl-mayacak flekilde 40- 90mg/ kg (i.m.); 15 mg/ kg/saat (i.v.)

Bir saatte 250 ml %5‘likdekstroz içinde 1 ampul.


KAYNAKLAR1. Curtis D. Klaassen, Mary O. Amdur and John Doull. Casarett and Doull’s Toxicology, The Basic Science of

Poisons. 3th Ed. Macmillan Publishing Company, 1986.

2. İsmet Dökmeci. Toksikoloji, Zehirlenmelerde Tanı ve Tedavi. 3. Baskı, Nobel Tıp Kitapevi, 2001.

3. Oğuz Kayaalp. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 1. Cilt, 9. Baskı, Hacettepe YAŞ, 2000.

4. Kent R Olson. Poisoning and Drug Overdose. 1th. Ed. Appleton and Lange, 1990.

5. Lester M. Haddad and James F. Winchester. Poisoning and Drug Overdose. 2th. Ed. W.B. Sauders Com. 1990.

6. http:// ace.orst.edu/info/extoxnet.

7. http://www. bio.hw.ac.uk/edintox.

8. http://www.uic.edu/com/er/toxicon/toxidro.htm

9. Barbara G. Wells, Joseph T. Dipiro, Terry L. Schwinghammer, Cynthia W. Hamilton. Pharmacotherapy Hand-book, 2th Ed. Mc Graw- Hill, 2000.

53

‹laç/Kimyasal

Kurflun

Nitritler

Opiatlar

Organofosfat-lar

Antidot

Kalsiyumdisodyum edetat

Metilen mavisi

Nalokson

Atropin

Pralidoksim(2- PAMklorür)

Notlar

5 ml’lik ampulde %20’lik solüsyon(i.v.). %3’lükten daha aza dilüe et.Kurflun kalsiyumun yerini al›r.

Methemoglobinemi için s›kl›kla exchange- transfüzyon gerekir.

Nalokson solunum depresyonu yapmaz.

Fizyolojik: Asetil kolini bloke eder.Kritik durumlarda 15 dakikada bir 5 mg’a ç›k›labilir.

Spesifik: Alkil fosfat- kolinesterazba¤›n› k›rar. Kritik durumlarda eriflkinhastada saatte bir 500 mg’a ç›k›labilir.

Eriflkin Dozaj›*

Bafllang›ç dozu: 1 g’› aflmayacak flekilde 40-90 mg/ kg (i.m.); 15 mg/ kg/ saat (i.v.)

Bir saatte 250 ml %5‘likdekstroz içinde 1 ampul.

5 dakikada %1’lik solüs-yondan 0.2 ml/kg (i.v.).

0.4- 2 mg (i.v.)0.01 mg/ kg, i.v. çocuklarda.

Bafllang›ç dozu:0.5-2 mg (i.v.)Çocuklarda bafllang›çta0.05 mg/ kg (i.v.)Bafllang›ç dozu:1 mg (i.v.),Çocuk: 25- 50 mg/ kg(i.v.).

*Yukar›daki dozlar›n spesifik klinik koflullaragöre düzenlenmesi gerekebilir.

toksikolojik sendromlar (toksidromlar) ve ‹laç zehirlenmeleri -...

Documents