Toksoplasmosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler yaitu Toksoplasma gondii. Penyakit ini mempunyai gejala klinik dengan manifestasi yang sangat bervariasi. Sebagian besar pasien bahkan tidak memberikan gejala dan tidak diketahui telah terinfeksi. Pada banyak pasien termasuk bayi dan pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, toksoplasmosis dapat mengancam jiwa. Bagi ahli kebidanan dan penyakit kandungan, toksoplasmosis penting karena dapat menyebabkan penyakit pada ibu yang tak diketahui penyebabnya dan sangat potensial menyebabkan infeksi bayi dalam kandungan yang dapat menyebabkan keguguran, kematian bayi dalam kandungan dan kecacatan pada bayi.

Menegakkan diagnosis toksoplasmosis adalah sulit karena gejala klinisnya yang tidak selalu jelas dan bahkan pada banyak pasien tidak memberikan gejala. Hingga saat ini sudah banyak metode pemeriksaan yang dikembangkan termasuk metode pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi tetapi hasilnya masih belum memuaskan dan biayanyapun masih sangat mahal. Pemeriksaan histopatologi mungkin dapat membantu meskipun dengan hasil yang masih kurang memuaskan.

Epidemiologi

Penyebaran dari infeksi toksoplasma mencapai seluruh penjuru dunia dengan insidensi yang bervariasi. Pada penelitian antibodi toksoplasma di Tahiti dan Guatemala didapatkan infeksi hampir 100%, sedangkan di India hanya 2 %. Di Perancis didapatkan kejadian 10 infeksi akut tiap 1000 kehamilan, sedangkan di Amerika hanya 1,1 tiap 1000 kehamilan., Hasil penelitian di Indonesia untuk serologi Toksoplasma didapatkan 51,58 % untuk IgG dan 13,16 % untuk IgM. Insidensi infeksi toksoplasma rendah pada daerah dengan iklim suhu rendah seperti daerah Alaska dan juga pada daerah dengan iklim kering seperti daerah Arizona.

Siklus Hidup

Nama Toksoplasma diambil dari bahasa Yunani toxon yang berarti busur panah atau lengkung. Ini sesuai dengan bentuk Toksoplasma yang seperti bulan sabit. Adapun bentuk seperti ini didapatkan pada Toksoplasma dalam bentuk tropozoit pada fase proliferasi, merozoit dari kista, merozoit hasil dari schizogoni pada epitel usus kucing, dan pada sporozoit dari ookista.

Siklus hidup Toksoplasma ada 5 tingkat : Fase proliferatif, stadium kista, fase schizogoni dan gametogoni

dan fase ookista. Siklus aseksual terdiri dari fase proliferasi dan stadium kista. Fase ini dapat terjadi dalam bermacam macam inang. Siklus seksual secara spesifik hanya terdapat pada kucing.

Fase proliferatif, yang menghasilkan tropozoit, terjadi secara intraseluler dalam banyak jaringan saat terjadi infeksi primer. Tropozoit menjadi berkurang jumlahnya pada saat imunitas inang terbentuk, dan infeksi dapat masuk dalam stadium kronis. Apabila terjadi penurunan dan penekanan daya tahan tubuh, tropozoit dapat kembali berprofilerasi dan menjadi banyak. Fase proliferasi ini juga terjadi saat pembelahan sel.

Kista dapat terbentuk setelah terjadi beberapa siklus proliferasi dimana terbentuk tropozoit. Kista ini dapat terbentuk selama infeksi kronis yang berhubungan dengan imunitas tubuh. Kista terbentuk intrasel dan kemudian terdapat secara bebas di dalam jaringan sebagai stadiun tidak aktif dan dapat menetap dalam jaringan tanpa menimbulkan reaksi inflamasi. Pada saat ini antibodi dapat menurun meskipun masih terdapat infeksi. Pada saat daya tahan tubuh menurun dan pada saat fase proliferasi, kista tidak terbentuk. Kista pada binatang yang terinfeksi menjadi infeksius bila termakan oleh karnivora dan toksoplasma masuk melalui usus.

Siklus seksual Toksoplasma gondii hanya terdapat pada kucing. Kucing dapat terinfeksi saat makan kista, pseudokista atau ookista. Kemudian tropozoit masuk kedalam epitel usus kucing dan membentuk schizon dan kemudian membentuk makrogamet dan mikrogamet. Ookista kemudian terbentuk dan dikeluarkan bersama feses kucing 3 – 5 hari setelah terinfeksi dan menetap didalamnya selama 1 – 2 minggu. Ookista kemudian menjadi sangat infeksius saat terjadi sporulasi setelah 1 – 3 hari pada suhu 22° C. Ookista dapat bertahan pada berbagai macam kondisi lingkungan dan pada udara bebas selama 1 tahun atau lebih.

Infeksi pada manusia dapat terjadi saat makan daging yang kurang matang, sayur-sayuran yang tidak dimasak, makanan yang terkontaminasi kotoran kucing, melalui lalat atau serangga. Juga ada kemungkinan terinfeksi saat menghirup udara yang terdapat ookista yang beterbangan.

Cara penularan lain yang sangat penting adalah pada jalur maternofetal. Ibu yang mendapat infeksi akut saat kehamilannya dapat menularkannya pada janin melalui plasenta. Risiko terjadinya infeksi pada janin dalam rahim meningkat menurut lamanya atau umur kehamilan. Pada kehamilan trimester I risiko infeksi sekitar 17 %, pada trimester II sekitar 24 % dan pada trimester III sekitar 62 %. Pada

ibu yang mendapat infeksi sebelum terjadinya konsepsi sangat jarang menularkannya pada janin. Meskipun risiko infeksi meningkat sesuai umur kehamilan, tetapi > 90 % dari infeksi yang didapat saat

trimester III biasanya tidak memberikan gejala saat bayi lahir.

Gejala klinik

Pada manusia dewasa dengan daya tahan tubuh yang baik biasanya hanya memberikan gejala minimal dan bahkan sering tidak menimbulkan gejala. Apabila menimbulkan gejala, maka gejalanya tidak khas seperti : demam, nyeri otot, sakit tenggorokan,kadang-kadang nyeri dan ada pembesaran kelenjar limfe servikalis posterior, supraklavikula dan suboksiput. Pada infeksi berat, meskipun jarang, dapat terjadi sakit kepala, muntah, depresi, nyeri otot, pnemonia, hepatitis, miokarditis, ensefalitis, delirium dan dapat terjadi kejang.

Pada toksoplasmosis kongenital berat dapat menyebabkan kematian janin, tetapi pada keadaan yang lain, infeksi dapat tidak memberikan gejala dan bayi dapat lahir normal. Kelainan pada janin dengan toksoplasmosis kongenital dapat berupa gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, hidrosefali, anensefali, mikrosefali. hidrops non imun, korioretinitis. Pada bayi dapat juga lahir tanpa gejala tetapi kemudian timbul gejala lambat seperti korioretinitis, katarak, ikterus, mikrosefali, pnemonia dan diare.

Komplikasi jangka panjang yang serius adalah timbulnya kejang, retardasi mental dan gangguan penglihatan.

Kebanyakan bayi yang meninggal karena infeksi toksoplasma mengalami kerusakan yang berat pada otak. Kerusakan pada pembuluh darah menyebabkan kematian fokal dan difus pada hemisfer otak, batang otak dan serebellum. Kerusakan yang lebih berat terjadi pada korteks daerah sekitar ventrikel otak, dan ganglia basalis. Seringkali terbentuk kista yang dapat menyebabkan sumbatan pada saluran serebrospinal yang dapat menyebabkan hidrosefali.

Diagnosis

Menegakkan diagnosis tokoplasmosis sulit dilakukan karena gejala klinisnya yang tidak selalu jelas, dan bahkan banyak yang tidak menimbulkan gejala. Beberapa metode pemeriksaan telah dikembangkan untuk mendiagnosa toksoplasmosis tetapi hasilnya masih kurang memuaskan disamping biayanya masih sangat mahal. Sampai saat ini penyaringan serum toksoplasmosis prenatal masih belum dapat dilakukan karena kesulitan teknik dalam menginterpretasikan hasilnya.

Salah satu cara menegakkan diagnosis toksoplasmosis adalah dengan cara isolasi parasit yang diambil dari darah, cairan serebrospinal atau biopsi yang kemudian diinokulasikan ke dalam peritoneum tikus, hamster atau kelinci yang bebas dari infeksi toksoplasma. Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan Chorionic Villus Sampling ( CVS ), kordosintesis, amniosintesis yang kemudian dari hasil sampling tersebut dilakukan inokulasi pada peritoneum tikus mencit untuk menemukan toksoplasma. Metode isolasi ini sekarang sudah jarang dilakukan karena membutuhkan waktu yang lama dan kebanyakan laboratorium rumah-sakit tidak mempunyai fasilitas untuk melakukan pemeriksaan tersebut.

Pada pemeriksaan secara makroskopis, plasenta yang terinfeksi biasanya membesar dan memperlihatkan lesi yang mirip dengan gambaran khas dari eritroblastosis fetalis. Villi akan membesar, oedematus dan sering immatur pada umur kehamilan. Secara histopatologis yang ditemukan tergantung pada stadium parasit dan respon imun dari penderita. Gambaran yang ditemukan dapat berupa gambaran normal sampai pada gambaran hiperplasia folikel, dimana ditemukan peningkatan limfoblas retikuler ( sel imunoblas besar ), sering didapatkan normoblas pada pembuluh darah, infiltrat sel radang subakut yang bersifat fokal maupun difus, small clumps histiosit yang dapat ditemukan pada daerah tepi dari sel-sel yang terinfeksi, menunjukkan gambaran agregasi, gambaran folikel yang khas yang berhubungan dengan kenaikan titer serologi. Pada beberapa kasus dapat ditemukan gambaran proliferatif dan nekrotik dari peradangan villi. Kadang-kadang peradangan villi ditemukan dengan adanya limfosit, sel plasma, dan fibrosis.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran organisme dalam sel. Organisme sulit ditemukan pada plasenta, tetapi bila ditemukan biasanya terdapat dalam bentuk kista di korion atau jaringan subkorion. Identifikasi sering sulit, sebab sinsitium yang mengalami degenerasi sering mirip dengan kista.

Pada neonatus dapat ditemukan gambaran seperti pada hepatitis, berupa gambaran nekrosis sel hati, Giants cell, hematopoesis ekstranoduler, nekrosis adrenal. Pada susunan syaraf pusat dapat ditemukan nodul mikroglial dengan takizoit, ulkus ependymal, radang soliter akuaduktus dan atau ventrikel.

Pemeriksaan serologi saat ini merupakan metode yang sering digunakan. Meskipun demikian pemeriksaan serologi untuk toksoplasma cenderung mengalami kesulitan dalam pelaksanaannya. Beberapa metode pemeriksaan yang pernah dilakukan antara lain Sabin-Feldman dye test, indirect fluorescent assays (IFA), indirect hemagglutination assays (IHA), dan complement fixation test (CFT). Cara pemeriksaan yang baru dan saat ini sering digunakan adalah dengan enzyme-linnked immunosorbent assay (ELISA). Kebanyakan laboratorium saat ini sudah tidak menggunakan Sabin-Feldman dye test. Pemeriksaan - pemeriksaan yang sering digunakan adalah dengan mengukur jumlah IgG , IgM atau keduanya. Ig M dapat terdeteksi lebih kurang 1 minggu setelah infeksi akut dan menetap selama beberapa minggu atau bulan. IgG biasanya tidak muncul sampai beberapa minggu setelah

peningkatan IgM tetapi dalam titer rendah dapat menetap sampai beberapa tahun.

Secara optimal, antibodi IgG terhadap toksoplasmosis dapat diperiksa sebelum konsepsi, dimana adanya IgG yang spesifik untuk toksoplasma memberikan petunjuk adanya perlindungan terhadap infeksi yang lampau. Pada wanita hamil yang belum diketahui status serologinya, adanya titer IgG toksoplasma yang tinggi sebaiknya diperiksa titer IgM spesifik toksoplasma. Adanya IgM menunjukkan adanya infeksi yang baru saja terjadi, terutama dalam keadaan titer yang tinggi. Tetapi harus diingat bahwa IgM dapat terdeteksi selama lebih dari 4 bulan bila menggunakan fluorescent antibody test , dan dapat lebih dari 8 bulan bila menggunakan ELISA.

Diagnosis prenatal dari toksoplasmosis kongenital dapat juga dilakukan dengan kordosintesis dan amniosintesis dengan tes serologi untuk IgG dan IgM pada darah fetus. Adanya IgM menunjukkan adanya infeksi karena IgM tidak dapat melewati barier plasenta sedangkan IgG dapat berasal dari ibu. Meskipun demikian antibodi IgM spesifik mungkin tidak dapat ditemukan karena kemungkinan terbentuknya antibodi dapat terlambat pada janin dan bayi.Akhir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan IgG avidity untuk melihat kronisitas infeksi, dimana semakin tinggi kadar afinitas semakin lama infeksi telah terjadi.

Beberapa pedoman yang dapat digunakan dalam menilai hasil serologi :

1. Infeksi primer akut dapat dicurigai bila

a. Terdapat serokonversi IgG atau peningkatan IgG 2-4 kali lipat dengan interval 2-3 minggu.

b. Terdapatnya IgA dan IgM positif menunjukkan infeksi 1-3 minggu yang lalu.

c. IgG avidity yang rendah

d. Hasil Sabin-Feldman / IFA > 300 IU/ml atau 1 : 1000

e. IgM-IFA 1 : 80 atau IgM-ELISA 2.600 IU/ml

2. IgG yang rendah dan stabil tanpa disertai IgM diperkirakan merupakan infeksi lampau.

1. Ada 5 % penderita dengan IgM persisten yang bertahun-tahun akan positif2. Satu kali pemeriksaan dengan IgG dan IgM positif tidak dapat dipastikan sebagai infeksi akut dan harus dilakukan pemeriksaan ulang atau pemeriksaan lain.

Penatalaksanaan

Infeksi toksoplasma pada ibu hamil dapat dicegah dengan cara menghindari tertelannya kista atau ookista berbentuk spora dengan menjaga kebersihan diri. Perlu kebiasaan mencuci tangan sebelum makan atau setelah kontak dengan kucing/ kotoran kucing, memasak makanan sampai matang benar ( > 66° C ) dan menggunakan sarung tangan sewaktu berkebun. Buah-buahan dan sayur mentah harus dicuci bersih dan makanan dilindungi supaya tidak dihinggapi lalat, kecoa dan serangga atau binatang lain yang mungkin dapat membawa kontaminasi dari kotoran kucing.

Pengobatan terhadap ibu hamil yang terinfeksi akut dengan tujuan mengurangi infeksi ke janin diperkirakan efektifitasnya hanya 50 %.