tolérance des antirétroviraux chez les patients co-infectés par le vih et le vhb dr djimon marcel...
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Tolérance des antirétroviraux chez les patients
co-infectés par le VIH et le VHB
Dr Djimon Marcel ZANNOU Service de médecine interniste
CHU de Cotonou, Bénin
Introduction
• Large prescription des ARV• Grande fréquence des effets secondaires (ES)
responsables de – Morbidité, invalidité, décès– Changement de régime thérapeutique
• Caractère particulier des ES chez les coinfectés VIH-VHB face aux traitements de 1ère ligne
• Problème : dépistage VHB non compris dans le bilan initial dans les pays en développement (PED)
Plan
• Traitements ARV de 1ère ligne dans les PED
• Effets indésirables de ces traitements
• Fréquence de la coinfection VIH-VHB
• Impact de la coinfection VIH-VHB sur la tolérance du traitement ARV
• Conclusion
Traitement ARV de première ligne dans les PED
Recommandations OMS de traitement de première ligne – Avril 2002
3TC
d4T
AZT
NVP
EFZ
2003 ART GUIDELINES - 1st LINE FORMULARY
t
Egger, 2007
Effets indésirables des ARV
Tolérance D4T, ZDV, TDFOuganda Kenya, Zambie (n=6520)
Stavudine (n=2149)
530 ES,24.6%)
Suivi médian 141 J
Zidovudine (n=1433)
190 ES(13.2%)
Suivi médian 81 J
Ténofovir (n=2938)
32 ES (0.7%)
Suivi médian 58 J
Neuropathies 53%
Lipoatrophie 7.5%
Ac lactique 2.4%
Pancréatite 0.7%
Anémie 61.5%
Neutopénie 0.5%
Céphalées 0.01%
Nausées 0.03%
Toxicité rénale 13.6%
-
Amoroso A, CROI 2007
Drug discontinuation to Abidjan : Reasons
Source: Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report
First line regimen
AZT 3TC EFV d4T 3TC EFV d4T 3TC NVP
Number of patients * 1567 1609 3318
At least one drug discontinuation 183 260 332
Reason for changing drug
Drug intolerance 49% 59% 64%
Morbidity event ** 2% 1% 26%
Pregnancy 33% 13% -
Treatment failure 1% 1% 2%
Out of stock 13% 24% 8%
Other 2% 2% -
* All patients who started the first line regimen > 1 month before July 31st 2006 ** Mainly tuberculosis
D4T + 3TC + NVP = Triomune®
MSF (12 centres ) 6861 patients 5175 (75,4%) Afrique, durée moy 4.1 mois
30 (5%) arrêts TTT grades 3-4
Drug N =30 Reasons (N)
Nevirapine 23 Skin toxicity, 12 (40%)
Liver toxicity, 11 (36.7%)
Stavudine 7 Neuropathy, 5 (16.7%)
Lipodystrophy, 2 (6.7%)
Source, Calmy A, AIDS 2006
Fréquence de la coinfection VIH-VHB en Afrique
• Kenya : 53 % chez patients VIH + avec ictère(Otedo et al., East Afr Med J; 81(12): 626-30.)
• Tanzanie : 8,8 % chez les donneurs de sang(Matee et al., BMC Public Health 2006, 6:21)
• Congo : 8,6% chez des patients testés VIH + (Makuwa et al., Méd. d'Afrique Noire : 1996, 43 (4) :198-200)
• Mali : 21,5% chez tout PVVIH (DAO S et al., Médecine d’Afrique Noire 2007 - 54 (10):485-88)
• Nigéria : 9,7% chez des PVVIH sous ARV (Ejele et al., Niger. J Med. 2004 ; 13 (2):175-9)
• Bénin : 11,2% chez des PVVIH sous ARV (cohorte du CTA/ CHU, Cotonou à juin 2007)
Impact de la coinfection VHB sur la tolérance du traitement ARV
Revue de 136 publications
• ES influencés par la coinfection VHB– Hépatotoxicité due à la névirapine
• Autres ES
Facteurs associés à l’hépatotoxicité due à la névirapine
• Sexe féminin
• IMC faible à l’initiation du traitement
• Taux de CD4 élevé à l’initiation du traitement
• Coinfection VIH avec VHB ou VHC
• Femmes avec IMC < 18,5 kg/m2
– hépatotoxicité grave dans 50% des cas
• Taux de CD4 à l’initiation du traitement– Femme : CD4 > 250 Risque x 12 – Homme : CD4 > 400 Risque élevé
Coinfection VHB = facteur de gravité
• Thaïlande– Toxicité grave : 18,6% (17 cas /91patients)
• Afrique de l’ouest– VIH-VHB : 50% de toxicité grave– VIH-VHC : 72% de toxicité grave
Points importants de l’étude
• Cohorte rétrospective– 868 patients en Afrique du Sud– HAART 1ère ligne : AZT-3TC-Efavirenz
• Critères d’inclusion : Transaminases (ALAT et ASAT) de base et de suivi disponibles
• % d’hépatotoxicité grave après 12 mois de traitement ARV– Grade 3 : ALAT ou ASAT de base x (3,6 à 5)– Grade 4 : ALAT ou ASAT de base x (>5)
• Facteurs de risque potentiels étaient étudiés y compris– Hépatite B (AgHBs+) et hépatite C– Traitement concomitant anti TB– Nadir du CD4– Prophylaxie au CTM– Prophylaxie à l’isoniazide– Alcool– Age, sexe
• 25% avaient traitement concomitant antiTB
• 17% avaient AgHBs +
• Hépatotoxicité grave (Grade 3 ou 4)– Fréquence : 4,6%– Incidence : 7,7 épisodes /100 patient-années– Délai médian : 57 jours
AntiTB : R x 8,5
AgHBs+ : R x 3,0
Coinfection VIH-VHB et interruption du traitement ARV
• Circonstances– Effets indésirables– Ruptures de stock
Impact of Antiretroviral Treatment Interruption among HIV-HCV and HIV-HBV Coinfected Patients in the
SMART Trial (IAS 2007 )
• Risque de décès dus à des causes non opportunistes– 4 fois plus élevé chez les coinfectés (VHB+++)
(2.52 vs 0.69 per 100 person-years)
• Causes hépatiques et rénales de décès plus importantes chez les coinfectés
Rates of non-AIDS deaths in the SMART trials according to patients' hepatitis status. Modified from Tedaldi et al.
Conclusion
• Tolérance des traitements ARV de 1ère ligne = problème majeur dans les PED
• La coinfection VIH-VHB– Fréquence élevée– Majoration de l’hépatotoxicité
• évidente avec régimes comportant la névirapine (+cofacteurs : sexe féminin, CD4 > 250, faible IMC initial)
• Importante avec efavirenz + traitement antiTB
Conclusion (suite)
• Contre indication de la névirapine dans les régions où la prévalence de la coinfection VHB et VHC est > 10% ??
• Dépister et traiter précocement la tuberculose chez les PVVIH avant le stade de traitement ARV
• L’interruption des traitements ARV n’est pas prudent chez les sujets coinfectés VIH-VHB
Intérêt de la sérologie VHB dans le bilan préthérapeutique
Choix de la première ligne dans les pays en développement
Recommandations OMS 2006
AZT ou d4T
TDF ou ABC
EFV
3TC ou FTC
NVP
Remerciements
• Pr Pierre Marie GIRARD
• Pr Serge EHOLIE
• Pr Christian COURPOTIN
• Dr Karine LAKOMBE
• Pr Fabien HOUNGBE
• Tous ceux qui m’apportent leur soutien