tonsilitis akut
DESCRIPTION
kasus thtTRANSCRIPT
Ujian KASUSTonsilitis Akut
Pembimbing :dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL
dr. Tantri Kurniawati, Sp.THT-KL,M.KesDr. Zulrafli, Sp.THT-KL
Oleh :Elizabeth Magdalena P 112014229
Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran
KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA DAN LEHER
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANGPeriode 27 Juli 2015 s/d 29 Agustus 2015
IDENTITAS• Nama : An TS • No. Rekam Medik : 000010XX• Umur : 8 thn• Jenis Kelamin : L• Alamat : Kertawijaya • Pekerjaan : Pelajar• Status perkawinan : Belum menikah • Pendidikan : SD• Suku Bangsa : Indonesia/Jawa• Agama : Islam
ANAMNESIS
• Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis • Tanggal : 13 Agustus 2015• Pukul : 20.00 WIB
• Keluhan utama–Nyeri menelan
• Keluhan tambahan–Demam, nyeri telinga dan nyeri kepala.
ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli THT RS Bayukarta dengan keluhan nyeri menelan
sejak 3 hari yang lalu. Nyeri menelan yang dirasakan pasien bertambah apabila
menelan makanan padat sehingga pasien tidak nafsu makan. Ibu pasien
mengatakan, pasien juga mengalami demam, namun tidak mengukur suhu tubuh
pasien. Demam pasien akan turun beberapa jam setelah minum obat namun
kembali demam. Pasien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut sehingga malas
beraktivitas dan tampak lemas.
Pasien juga mengeluh rasa sakit di telinga sebelah kanan 2 hari yang lalu.
Pasien mengatakan tidak ada penurunan pendengaran dan tidak ada cairan yang
keluar dari telinga.
ANAMNESIS
Ibu pasien juga memerhatikan, semenjak sakit napas pasien menjadi
bau busuk tanpa sebab dan mengorok saat tidur namun tidak menganggu
tidurnya.
Pasien mendapatkan imunisasi lengkap. Keluhan batuk (-), Pilek (-),
sesak (-), perubahan suara (-)
ANAMNESIS
RIWAYAT KEBIASAANPasien suka jajan :• Makanan goreng-gorengan (+)• Minuman dingin (+)• Makan es krim (+)
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : Tidak dilakukan –
tidak ada sfigmomanometer anak
• Nadi :
• Respirasi :
• Suhu : afebris
TANDA VITAL
PEMERIKSAAN FISIK
• Mata
• Telinga
• Hidung
• Rongga Mulut/Tenggorokan
• Maksilo-fasial
• Leher
Status THT
MATA
• Konjungtiva : hiperemis (-), tidak tampak kelainan ODS
• Sklera : ikterik (-), tidak tampak kelainan ODS
• Pupil : isokor• Refleks pupil : langsung +/+
tidak langsung +/+
THORAX
PARU-PARU• Inspeksi : Bentuk normal, simetris,
retraksi sela iga (-)• Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-),
pelebaran sela iga (-), pergerakan dada simetris
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru• Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-,
ronkhi -/-
THORAX
JANTUNG• Inspeksi : IC terlihat pada garis
midklav. kiri setinggi ICS IV• Palpasi : teraba pulsasi IC pada garis
midklav. kiri setinggi ICS IV• Perkusi : Batas jantung DBN• Auskultasi : BJ I-II murni, reguler
murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : Bentuk datar massa (-), bekas operasi (-)
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)– Ascites : shifting dullness (-), undulasi (-)– Hepar: Tidak teraba membesar– Lien : Tidak teraba membesar
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
• Auskultasi : Bising usus (+)
EKSTREMITAS
• Refleks Fisiologis :
• Refleks patologis :
• Oedem :
• Motorik :
• Parese :
+ +
+ +
- -
- -
- -
- -
5 5
5 5
- -
- -
AURIKULARDekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normotia Normotia
Besar Normal Normal
Fistel (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Palpasi
Benjolan (-) (-)
PREAURIKULARDekstra Sinistra
Inspeksi
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Perkusi
Nyeri ketok (-) (-)
RETROAURIKULARDekstra SinistraInspeksi
Kulit Normal, hiperemis (-) Normal, hiperemis (-)
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)Abses (-) (-)Massa (-) (-)
PalpasiNyeri tekan (-) (-)Benjolan (-) (-)
PerkusiNyeri ketok mastoid (-) (-)
CANALIS ACUSTICUS EXTERNUSDekstra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal, hiperemis (-) Normal, hiperemis (-)
Serumen Sedikit, lunak, kuning, bau (-)
Sedikit, lunak, kuning, bau (-)
Sekret (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Mukosa (-) (-)
Oedem (-) (-)
Jar.granulasi (-) (-)
Benda asing (-) (-)
MEMBRAN TIMPANI
Dekstra Sinistra
Reflex cahaya
(+)reflex cahaya di arah
jarum jam 5
(+)reflex cahaya di arah
jarum jam 7
Perforasi (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
HIDUNG LUARDekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Simetris Simetris
Deformitas (-) (-)
Oedem (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka inferior Eutrofi Eutrofi
Sekret (-) (-)
Passase udara (+), sama kuat
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Krusta (-) (-)
RHINOSKOPI POSTERIOR
Koana Terbuka
Adenoid (-)
dekstra Sinistra
Fossa Rosenmuller Tenang Tenang
Torus Tubarius Tenang Tenang
Orificium Tuba Tenang Tenang
RONGGA MULUT
• Oral hygiene : halitosis (+)
• Mukosa bucogingiva : hiperemis (-), ulkus (-)
• Gigi
– Karang gigi : (-)
– Karies gigi : (-)
– Fraktur : (-)
• Palatum : hiperemis (-), edema (-)
TONSIL
Dekstra Sinistra
Ukuran T3 T3
Hiperemis (+) (+)
Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar
Detritus (+) (+)
Perlengketan (-) (-)
OROFARING
Dinding faring Hiperemis (-)
Granula (-)
Post nasal drip (-)
Uvula Hiperemis (-), deviasi (-)
Arcus faring Hiperemis (-), simetris kanan-kiri
Reflex muntah (+)
LARINGOSKOPI INDIREK
• Tonsila Lingualis :• Valekula :• Plikaariepiglotis :• Epiglotis :• True vocal cord :• False vocal cord :• Aritenoid :• Trakea :
MAKSILO FASIAL Dekstra Sinistra Inspeksi
Bentuk Normal Normal Parese N.VII (-) (-)Raccoon eyes (-) (-)Massa (-) (-)
PalpasiKrepitasi (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Parestesi (-) (-)Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)
LEHER Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Submental -/- -/- -/- -/-
Submandibula +/+ -/- -/- -/-
Upper jugulare -/- -/- -/- -/-
Mid jugulare -/- -/- -/- -/-
Lower jugulare -/- -/- -/- -/-
Supra clavicula -/- -/- -/- -/-
Trigonum -/- -/- -/- -/-
Superior -/- -/- -/- -/-
LEHERPalpasi
Massa KGB
Submental -/- -/-
Submandibula -/- +/+
Upper jugulare -/- -/-
Mid jugularre -/- -/-
Lower jugulare -/- -/-
Supra clavicula -/- -/-
Trigonum -/- -/-
Superior -/- -/-
RESUME• Pasien anak laki-laki berusia 7 tahun datang dengan keluhan nyeri
menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri bertambah terutama apabila
menelan makanan padat. Ibu pasien juga mengeluh bahwa pasien juga
mengalami demam sudah sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala berdenyut 3 hari yang lalu dan nyeri telinga sebelah kanan
sejak 2 hari yang lalu.
• Ibu pasien juga mengatakan pasien bau mulut tanpa sebab yang jelas dan
mengorok saat tidur.
• Pada pemeriksaan fisik : halitosis (+), tonsil membersar T3-T3, tonsil
hiperemis +/+, debritus +, KGB submandibula membesar
DIAGNOSIS
• Tonsilitis akut- peradangan yang terjadi pada tonsil secara
mendadak dan tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.
- Perlengketan (-)
DIAGNOSIS BANDING
• Tonsilitis kronik
-Peradangan yang terjadi pada tonsil secara menahun dan merupakan penyakit
tenggorokan yang berulang. Perlengketan (+)
• Faringitis akut
Virus : demam disertai rinorea, mual, odinofagia. Pada PF : faring dan tonsil
hiperemis. Apabila virus infulennza, coxsachievirus dan cytomegalovirus tidak
menghasikan eksudat. Coxachievirus dapat menimbulkan lesi vesikuler di orofaring
dan lesi kulit berupa maculopapular rash. Adenovirus selain menimbulka gejala
faringitis, juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstain Barr
virus menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang
banyak. Terdapat pembesaran retroservikal dan hepatosplenomegali.
Faringtis yang disebabkan HIV-1 menimbulkan odinofagia, mual dan demam. Pada PF ditemukan tampak faring hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan pasien tampak lemah
Bakteri : nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan suhu yang tinggi, jarang disertai batuk. Pada PF tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul petechiae pada palatum dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal, dan nyeri pada penekanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah perifer rutin – hemoglobin hematokrit leukosit
trombosit• Swab tonsil – kuman
TATALAKSANA
Konservatif• Antibiotik – amoxicillin 250 mg 3x1• Antipiretik – Paracetamol 250 mg 3x1• Obat kumur (Benzydramine HCl)