topicos de odontologia

Tpicos de Odontologa Integral

Prof. Dr. Fernando Romo O.Prof. Dr. Walter Daz G. Prof. Dr. Rolando Schulz RProf. Dra. Mara Anglica Torres V.

Registro de propiedad intelectual N 202.346ISBN 978-956-8469-03-0

Se termin de imprimir esta obra en el mes marzo de 2011

Diseo y Produccin Grfica Metropolitanawww.graficametropolitana.cl [email protected]

Impreso en Chile / Printed in Chile

Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal H. Prof. Dr. Roberto Irribarra M. Prof. Dra. Iris Espinoza S. Dr. Cardeu Pardo C. Dr. Carlos Nicolet M. Dr. Cristbal Leiva C. Dr. Eduardo Celis G. Dr. Felipe Valenzuela P. Dr. Matias San Martn H. Dr. Pablo Milla S. Dr. Pablo Villaln P. Dr. Sebastin Schott B. Dra. Brbara Cerda P. Dra. Beatriz Plaza S. Dra. Carolina Jorquera H. Dra. Claudia Gonzlez O. Dra. Constanza Garrido U. Dra. Daniela Muoz L. Dra. Isabella Vilaza D. Dra. Macarena Miranda V. Dra. Marcela Serrano G. Dra. Mara Josefina Vargas T. Dra. Milena Moya M. Dra. Sandra Barrera C. Dra. Vila Jimnez A. Dra. Ximena Cuevas A.

5ndice

Prlogo .............................................................................................................9Presentacin ...................................................................................................11

Depresin y odontologa generalProf. Dr. Fernando Romo O. Dra. Ximena Cuevas A. Dr. Eduardo Celis G. ..................................................................................................................15

El rol de los odontlogos en la prevencin secundaria de los trastornos de la conducta alimentariaProf. Dr. Fernando Romo O. Dra. Isabella Vilaza D. Prof. Dr. Roberto Irribarra M. .....................................................................................................41

Biotica y odontologa generalProf. Dra. Mara Anglica Torres V. Prof. Dr. Fernando Romo O. Dra. Macarena Miranda V. ..........................................................................................................59

Hipertensin, consideraciones en odontologa Prof. Dr. Fernando Romo O. Dr. Sebastin Schott B. Prof. Dr. Walter Daz G. .............................................................................................................67

El cuidado del adulto mayor dependiente: desafos para la odontologaProf. Dr. Fernando Romo O. Dra. Constanza Garrido U. Prof. Dra. Iris Espinoza S. ...........................................................................................................85

Odontologa general en pacientes con terapia anticoagulanteProf. Dr. Fernando Romo O. Dr. Matas San Martn H. Prof. Dr. Rolando Schulz R. ........................................................................................................97

6ndice

Epilepsia y odontologaProf. Dr. Walter Daz G. Dr. Pablo Milla S. Dr. Cristbal Leiva C.

Dr. Felipe Valenzuela P. .............................................................................................................113

Lupus Eritematoso Sistmico: generalidades y consideraciones en el manejo odontolgicoProf. Dr. Fernando Romo O. Dr. Matas San Martn H. Prof. Dra. Mara Anglica Torres V. ...........................................................................................131

Displasia fibrosa: rol del odontlogo generalProf. Dr. Fernando Romo O. Dra. Mara Josefina Vargas T. Prof. Dr. Rolando Schulz R. ......................................................................................................151

Bifosfonatos y su relacin con la odontologa generalProf. Dr. Fernando Romo O. Dra. Beatriz Plaza S. Prof. Dra. Mara Anglica Torres V. ...........................................................................................165

Embarazo y odontologa consideraciones en la atencin dentalProf. Dra. Mara Anglica Torres V. Dra. Milena Moya M. Prof. Dr. Rolando Schulz R. ......................................................................................................175

Consideraciones en el manejo odontolgico del paciente diabticoProf. Dr. Fernando Romo O. Dr. Matias San Martn H. Prof. Mara Anglica Torres V. ...................................................................................................193

Xerostoma en el adulto mayorProf. Dr. Fernando Romo O. Prof. Dra. Mara Anglica Torres V. Dra. Daniela Muoz L. .............................................................................................................209

Alergia a los metales en odontologaProf. Dr. Walter Daz G. Dr. Cardeu Pardo C. Dra. Carolina Jorquera H. ........................................................................................................221

7ndice

Los trastornos temporomandibulares (T.T.M.)Prof. Dr. Walter Daz G. Dra. Sandra Barrera C. Dr. Pablo Villalon P. ..................................................................................................................237

BruxismoProf. Dr. Walter Daz G. Dra. Marcela Serrano G. Dr. Pablo Villaln P. ..................................................................................................................273

Frulas oclusalesProf. Dr. Rolando Schulz R. Dra. Brbara Cerda P. Dra. Claudia Gonzlez O. .........................................................................................................289

Toxina botulnica en la prctica del odontlogo generalProf. Dr. Walter Daz G. Dra. Sandra Barrera C. Dra. Marcela Serrano G. ...........................................................................................................303

Trastornos del sueo y el rol del odontlogoProf. Dr. Fernando Romo O. Dr. Carlos Nicolet M. Prof. Dr. Walter Daz G. ...........................................................................................................317

TTM en nios y adolescentesProf. Dr. Rolando Schulz R. Dra. Brbara Cerda P. Dra. Vila Jimnez A. .................................................................................................................329

Relacin Cntrica: Lo que debe saber el odontlogo generalProf. Dr. Juan Carlos Carvajal H. Prof. Dr. Walter Daz G. Dr. Matias San Martin H. .........................................................................................................361

9Prlogo

La Clnica Integral del Adulto de la Facultad de Odontologa de la Universidad

de Chile tiene por objetivo fundamental integrar las competencias disciplinarias adquiridas por los estudiantes en el transcurso de su ciclo clnico y ejercer la odon-tologa general bajo supervisin acadmica.

Precisamente en este empeo de formar enlaces coherentes entre las disciplinas odontolgicas y/o con disciplinas mdicas, en un afn de percibir a nuestros pa-cientes como entes biosicosociales, es que fue tomando forma este libro, que es

una compilacin del estado actual del Arte en los temas que desarrollamos y que

hoy queremos presentar a nuestros colegas odontlogos generales de todo el pas,

especialmente a los que ejercen esta noble profesin en los lugares ms apartados

de la patria, con los que compartimos la vocacin del Servicio pblico y a la vez

dando cumplimiento a una de las funciones y compromisos ms importantes que

tiene la Universidad de Chile con nuestro pas: la Extensin universitaria, es decir,

el conocimiento que hemos ido adquiriendo en nuestras aulas, llevarlo fuera de los

claustros y ponerlo al Servicio de nuestros conciudadanos.

En trminos generales este texto tiene dos partes fundamentales, la relacin entre

tratamiento odontolgico y los pacientes con condiciones patolgicas sistmicas y la conducta a seguir por el odontlogo general del siglo XXI; tema de gran re-levancia en el da a da del ejercicio de la Odontologa, por el sostenido aumento de pacientes con enfermedades crnicas en nuestro pas y tambin, en verdad no menos importante, el giro que han ido tomando las responsabilidades profesio-nales en estos ltimos aos en nuestra sociedad. Y la segunda parte, Trastornos

temporomandibulares y Dolor Orofacial para el odontlogo general; conocimien-to transversal que es considerado como un problema de salud pblica, base de la

Tpicos de odontologa integral

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odontologa restauradora y prostodncica, arma potente y eficaz para un sostenido mejoramiento profesional.

Esta obra es, en el ms estricto sentido etimolgico de la palabra, una conspiracin

es decir una co-inspiracin, una inspiracin en comunidad donde participamos de acuerdo a Jerarquas, funciones y perspectivas; Profesores, instructores, ayudantes,

tesistas y alumnos, donde el trabajo riguroso compartido nos permite conocernos mejor, estimarnos como personas, y sentirnos orgullosos de ser universitarios.

En fin, ah est; despus de dudas y mltiples relecturas la entregamos a Uds. con

la esperanza de que les sea de utilidad y les facilite el ejercicio profesional.

Prof. Dr. Fernando Romo Ormazbal Director Clnica Integral del Adulto

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Presentacin

La Odontologa y su rol en la salud de los individuosTengo frente a m un libro con un ndice de temas que al ser tratados denotan la necesi-dad que existe, en nuestra profesin, de informacin clara, veraz y experimentada sobre salud. El objetivo de este libro est direccionado a facilitar un acceso fluido, a conceptos de medicina bsica inmersos en el accionar clnico de nuestros pares que se desempean en este campo. Documentos inditos hasta hoy y que han motivado que este libro salga a la luz.

Sus autores, docentes de la Clnica Integral del adulto de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, no pretenden reemplazar los muchos textos especializados ya existentes, sino ms bien enfatizar el concepto de salud como uno solo. Si existe una al-teracin de la salud del individuo, no podemos colegir que solo afecta a un determinado sitio, vscera o sistema de su organismo, sino que, como profesionales de la salud, estar claros que es la salud integral de ese paciente la afectada y por lo tanto la terapia debe tambin ser considerada en forma integral y bajo una ptica biosicosocial. El paciente estar sano si el componente biolgico, sicolgico ms el entorno social estn en armona.

El poco nfasis que se da a los aspectos mdicos en nuestra formacin como profesionales encargados del componente bucal de la salud, posiciona a este interesante libro en un lugar obligatorio de consulta para todos los odontlogos generales y especializados y ade-ms nos alerta de los nfasis en el concepto de trabajo en equipo como necesidad en el acompaamiento que debemos tener en el desarrollo del sistema estomatogntico como componente importante del concepto de salud como un todo!

Por frecuentes que se presenten la patologas del sistema gntico y sus componentes, no debemos ignorar las medidas bsicas de cuidados para mantener homeostasis, ya que la salud de los tejidos bucales y anexos est ntimamente ligada a la salud general del


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individuo y la comunidad en forma global. Este concepto de salud es importante para la prevencin, promocin, tratamiento y cura.

La independencia lograda en el tiempo de las facultades de odontologa, trajo apareja-do un divorcio desafortunado entre la llamada salud oral y la salud, analizada desde una ptica mdica como regulador del concepto nico de salud. No olvidemos que las patologas infecciosas o funcionales que afectan la salud oral son devenir de alteraciones sistmicas y vice versa.

Desde ese observar, el libro Tpicos de Odontologa Integral, viene a entregarnos sa-beres mnimos que debieran constituir uno de los dominios obligados en el mapa de las competencias en la formacin superior en odontologa.

El aprendizaje de todo dominio, conocimiento, habilidades y competencias en

odontologa, se logra y se materializa mediante el desarrollo del currculo espe-cialmente diseado para conformar el perfil de egreso del Odontlogo General, el que debe enmarcarse en las necesidades que demanda la sociedad en los mbitos

de prevencin, diagnstico y tratamiento de las patologas ms prevalentes e inte-grndoles a un concepto nico de salud. As, quedar la resolucin de las patologas

de mayor complejidad a cargo del profesional que, en el marco de la educacin

continua, ha adquirido las mejores competencias para ello.

La formacin profesional del odontlogo ha sido siempre un tema de constante

preocupacin. Se han planteado innumerables currculos que han trascendido y

permeado a la sociedad de conductas en el rea dental que orientan el quehacer

formativo en odontologa. Se agrega en el nuevo orden la globalizacin, que ha

generado en el concierto universitario no slo la integracin, sino que tambin la

exigencia de estndares comunes de calidad. Esto ltimo ha permitido la existencia

de una estrecha relacin entre sistemas universitarios, lo que sin duda es un aporte

para el logro de la excelencia. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos por brin-dar cada da una mejor gestin, siempre quedan tareas por resolver.

Depresin y odontologa general

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Hacia una nueva dimensin del concepto de salud oralAfortunadamente la odontologa es una de las profesiones que en la actualidad ha

entrado a la cultura y a la ideologa de las competencias; obviamente esto puede ser

sumamente beneficioso para los odontlogos, pues puede llegar a convertirse en un elemento crucial para sacarle provecho a su gestin. Sin embargo, no basta con pensar o decir que el odontlogo posee las competencias, es necesario idear con-juntamente con esa nueva mentalidad formas de servicios globalizadores, los cuales permitan promover una atencin ms verstil, ms eficaz, con mayor equidad y

calidad y con un enfoque primordialmente con base mdica hacia la prevencin,

poniendo con ello al alcance de mayor nmero de personas los servicios que se

ofrecen. Por un lado, esto permitir en parte la apertura de la oferta de servicios clnicos de excelencia hacia nuevos grupos sociales ms desprotegidos (reivindican-do con ello la funcin social de la profesin) y traer como consecuencia nuevas solicitudes de servicio.

Una de las cuestiones inherentes a la globalizacin, es que sta exige el avance hacia

una constante actualizacin disciplinar para los profesionales de la odontologa, con la finalidad de convertirlos en expertos profesionales, tanto en la tcnica como

en el conocimiento. Este proceso no se lleva a cabo de manera desarticulada, sino

de forma integral en lo que se denomina como Praxis Profesional, de tal manera

que todos los odontlogos estn preparados para asumirla como profesin de la sa-lud comprometida con un concepto integral y con ndices de calidad en cualquier

latitud.

Es requisito entonces, para las instituciones encargadas de preparar los recursos

humanos en odontologa, actualizar los perfiles de egreso de los estudiantes y pro-mover la adquisicin de conocimientos y competencias acorde a dichos perfiles.


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Justificacin del tema tratadoEn el momento actual podemos denotar una crisis de identidad y de claridad en la mi-sin de muchas instituciones de educacin superior que ofertan odontologa y que como universidades tratan de ser empresas eficientes, para entregar slo docencia con conoci-mientos tericos y tecnolgicos especficos de una dentistera prctica, sin preocuparse de investigar, correlacionar y vincular al concepto nico de salud orgnica. Por ello, la misin de este libro es poner los nfasis en la excelencia de la odontologa como carrera de la salud, donde sus autores han sido capaces de aplicar conocimiento acumulado que les ha brindado el juicio clnico maduro del concepto moderno de salud oral.

El profesor Fernando Romo y el equipo docente encargado de la Clnica Integral, son profesionales y acadmicos respetados y de gran prestigio y autoridad en nuestro medio para ser los autores de este complejo y necesario texto para la odontologa.

Agradezco la oportunidad que se me brinda para presentar este libro a todos mis colegas de profesin encargados de velar por la salud oral, pero con una mirada ms amplia del concepto de salud integral y conciente adems, que contribuir a desmitificar conceptos que se han ido perpetuando.

Me siento orgulloso y agradecido de presentar este producto de la Clnica Integral del adulto que un da me toc el honor de compartir su creacin.

Prof. Dr. Francisco Omar Campos Sanhueza

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Prof. Dr. Fernando Romo O. Dra. Ximena Cuevas A.

Dr. Eduardo Celis G.

IntroduccinEn la actualidad, la esperanza de vida en el mundo ha aumentado de manera im-portante. Si bien ha sido una constante lucha del ser humano el poder vivir ms y, con el progreso actual, esto se ha logrado con creces, una de las consecuencias de este aumento en el tiempo de vida es el incremento en las enfermedades crnicas no trasmisibles, como la Depresin.

Esta enfermedad, que se clasifica dentro de los Trastornos del nimo, acarrea una estigmatizacin social, de no responder a los desafos de la vida actual, de no buscar el xito, o de simplemente ser perezosos, por lo que las personas que sufren bajas

de nimo tienden a atribuir estos signos y sntomas a una situacin esperable,

de la vida moderna, de vivir en una gran ciudad como Santiago o del estrs que

provoca hoy la vida laboral en las personas y no consultan a un especialista en el momento oportuno, sino cuando la enfermedad se torna invalidante.

En Chile, la prevalencia de depresin es de 7,5 a 10%; este dato es importante para

el Odontlogo, debido a que la literatura reporta importantes asociaciones entre

el trastorno depresivo y la Odontologa tales como: xerostoma, dolores orofaciales

crnicos, problemas periodontales, desinters por la higiene oral, etc.

Todas estas asociaciones, deben ser consideradas en el diagnstico y plan de trata-miento de los pacientes odontolgicos, pues de no ser identificada generan fracasos teraputicos, y tensan la relacin odontlogo-paciente.

Ante la situacin antes descrita parece ser fundamental pesquisar lo ms prematu-ramente posible esta enfermedad, para lo cual los odontlogos deberan participar como miembros del equipo de salud, en la identificacin primaria de esta patologa

y su oportuna derivacin al especialista competente.


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Aspectos tericos

Epidemiologa

La depresin es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo, que en la

actualidad constituye un importante problema de salud pblica. La Organizacin

Mundial de la Salud la considera la cuarta causa de prdida de aos de vida saluda-ble y proyecta que ser la segunda causa en el ao 2020. Segn esta organizacin, existe una prevalencia en la poblacin mundial de depresin de un 3 a un 5% (1). En Chile, se estima que la prevalencia de los trastornos depresivos en la poblacin

general mayor de 15 aos es de 7,5 a 10%. Los trastornos depresivos pueden apa-recer en cualquier etapa de la vida y se ha reportado que la prevalencia es ms alta

en el grupo de 20 a 45 aos (2,3).

La depresin es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres y, a pesar de

las investigaciones, no existe una explicacin para esta diferencia en las tasas de

prevalencia por sexo(4, 5, 6). Por otro lado, la depresin es el trastorno del nimo ms frecuente en pacientes mayores de 65 aos, lo que la convierte en un problema

mayor de salud pblica, ya que los ancianos que estn en alto riesgo constituyen un

espectro de la poblacin en constante expansin (7). En algunos reportes se habla de

una incidencia de depresin del 15 al 31% para depresin en personas ancianas (8).

Est descrito que pacientes con antecedentes familiares de depresin tienen mayor

riesgo de padecer este trastorno. La propensin a desarrollar un Trastorno De-presivo Mayor (TDM) es 40% gentica y 60% ambiental (2,4) y pacientes con co-morbilidades crnicas tienen mayor riesgo de desarrollar un TDM (9). Estudios muestran hasta un 40% de prevalencia en pacientes cardipatas y hasta 25% en

pacientes con cncer. Por otro lado, existe abundante informacin epidemiolgica

que apunta a una asociacin entre el trastorno depresivo mayor y la incrementada

morbilidad y mortalidad cardiovascular. De hecho, en muchos pacientes, los tras-tornos cardiovasculares preceden a la depresin y, en otros, la depresin precede al trastorno cardiovascular (10). En pacientes con desrdenes neurolgicos como Esclerosis Mltiple, Enfermedad de Parkinson, Accidentes Vasculares Enceflicos y

Traumatismos Encfalo-Craneanos tambin se ve mayor frecuencia de depresin.

Tambin se ha descrito la influencia de la depresin en la adopcin de conduc-tas posteriores potencialmente perjudiciales para la propia salud del paciente. De hecho, un tercio de los pacientes depresivos desarrolla abuso de sustancias en el


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mediano plazo. La complicacin ms seria de un TDM es, por cierto, el suicidio

y se ha determinado que hasta un 15% de los pacientes con depresin comete

suicidio (6,11). Tambin se ha descrito que, mientras las mujeres presentan ms idea-cin suicida, lo que se ha observado en la prctica es que un 7% de hombres con

depresin efectivamente comete suicidio, mientras que slo un 1% de las mujeres

lo hace (4).

Estudios genticos muestran que los pacientes con parientes con trastornos afec-tivos tienen dos a tres veces ms probabilidades de sufrir una enfermedad similar. Estudios en gemelos muestran una marcada relacin en la aparicin de trastornos

del nimo.

Los trastornos depresivos tienen variadas formas de presentacin y, en algunos casos,

estn encubiertos por sntomas fsicos y mentales diversos que son refractarios a un

tratamiento incorrecto y, eventualmente, pueden producir confusin y frustracin en el mdico no especialista y en los equipos de salud, que realizan manejos distin-tos a lo que su patologa real de base requiere, interconsultas no resolutivas que no

mejoran a las personas y elevan el costo de la atencin. Cuando la depresin no es tratada adecuadamente conduce a cuadros recurrentes o de evolucin crnica.

Se ha estimado que solo un 30 a 50% de las personas con real incapacidad con-sultan por un trastorno depresivo. Se han publicado alarmantes estudios que dan

cuenta de lo precario y del difcil manejo de esta creciente condicin: en 1990,

Ruiz y Silva reportaron que no ms de un 14% de pacientes con depresin son

diagnosticados (2,4). Otros estudios han publicado que solo el 50% de los pacientes con depresin son diagnosticados correctamente (6, 11, 12). Un importante nmero de pacientes con depresin son tratados a nivel de atencin primaria y se habla que

slo un 10% de los casos de depresin reciben tratamiento apropiado (11).

Conceptos fundamentales

Los trastornos del animo constituyen un grupo heterogneo y prevalente de enfer-medades mdicas que, como su nombre lo sugiere, tienen como caracterstica cen-tral un cambio en el estado anmico de la persona, ya sea disminucin o aumento de ste. Se manifiestan clnicamente a nivel de: las emociones (sentimientos o sensa-ciones subjetivas), la conducta (actitudes o formas de actuar en la vida cotidiana) y el funcionamiento neurovegetativo (funciones y ritmos biolgicos) (9). La depresin es un trastorno del nimo.


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Es necesario aclarar el concepto de nimo, que se define como un estado manteni-do de emocionalidad interna de una persona. Es normal presentar un amplio rango

de nimos respondiendo a condicionantes internos y externos (9).

La severidad de la depresin vara desde un sndrome depresivo leve, hasta de-presiones graves que ponen en riesgo la vida de las personas. Se sabe que existen

factores tanto constitucionales o psicolgicos como genticos o hereditarios. En los

trastornos anmicos existe un peso variable y ms o menos equivalente de distintos

factores ambientales precipitantes, como por ejemplo: duelo, crisis personales de

diversos tipos, etc.

Para comprender a cabalidad este fenmeno se revisar a continuacin, muy su-cinta y medularmente, lo que se ha descrito en cuanto a la fisiopatologa de la

Depresin, teniendo como premisa que la causa exacta sigue sin esclarecerse, pero

se han presentado muchas hiptesis para tratar de explicar la causa de los trastornos

del nimo:

La primera hiptesis contrastable relacionada con el origen biolgico de la de-presin, parti de la observacin de que muchos pacientes que tomaban reserpi-na, un medicamento antihipertensivo, desarrollaban cuadros depresivos graves. Experimentos de laboratorio mostraron que la reserpina tena la capacidad de disminuir de forma drstica las aminas bigenas del cerebro, especialmente la norepinefrina y la serotonina, mediante un mecanismo de desaminacin y dis-minucin de la sntesis de estos neurotransmisores. Se plante entonces que la

depresin podra ser el resultado de la disminucin en la disponibilidad de ami-nas bigenas en el cerebro y que el incremento de estos neurotransmisores en

el espacio sinptico podran aliviarla. La hiptesis actual propone que los neu-rotransmisores antes mencionados por s solos no seran la causa de depresin, sino que tambin se le atribuye participacin a la anormalidad en la funcin y

cantidad de los receptores para estos neurotransmisores (13,14).

Otra hiptesis que intenta explicar la causa de la depresin es la que considera

esta enfermedad como una alteracin endocrina. Esto generara un hiperacti-vidad en el eje hipotlamo-hipfisis-glndula adrenal, elevando los niveles de cortisol, hormona del estrs (15), alteracin que, en un periodo crnico, puede estar involucrada con el desarrollo de la depresin. Esto sugiere que la depresin

es el resultado de una reaccin de estrs por largo tiempo (13). En estudios reali-zados en ratas se evidenci que existe una protena que disminuye la sustancia P y consigue los mismos efectos que un antidepresivo, por lo que la falta de esta


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protena podra favorecer la depresin, pero se debe seguir indagando en ese punto (16).

La hiptesis psicosocial, que se enfoca en la prdida como causa de la depresin. Algunos involucran algn agente estresor identificable (prdida de un ser que-rido, por ejemplo) o no identificable que podra afectar al sistema lmbico (que

regula el nimo y las emociones) y al hipotlamo (que regula el apetito, el sueo

y la libido).

La hiptesis psicoanaltica, sugiere que los conflictos mentales inconcientes y un desarrollo psicolgico incompleto son factores importantes para generar algu-nos trastornos mentales como la depresin.

La hiptesis interpersonal establece que las prdidas sociales en la vida actual del paciente contribuyen a la depresin, por lo que mejorar las relaciones interper-sonales puede reducir la depresin.

La hiptesis cognitiva es la que propone que la depresin resulta de un pensa-miento distorsionado, lo que lleva a visiones pesimistas y negativas del mundo

y de uno mismo.

Actualmente, para clasificar los trastornos del nimo, la Organizacin Mundial de la Salud utiliza la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermeda-des (CIE-10). De acuerdo a esta categorizacin, existen:

Episodio maniaco

Episodio depresivo

- Leve

- Moderado

- Severo

Trastorno afectivo bipolar

Trastorno depresivo recurrente

Trastorno depresivo persistente

- Distimia

- Ciclotimia


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La nomenclatura para referirse a un Episodio Depresivo es variada y se habla in-distintamente de Depresin mayor, Trastorno Depresivo Unipolar o Trastorno Depresivo Mayor como sinnimos. En este estudio utilizaremos este ltimo sin-nimo.

Los episodios depresivos tienen un comienzo relativamente claro y un final con restitucin completa de la normalidad. El trastorno depresivo mayor (TDM), co-rresponde a la disminucin del estado anmico, desnimo, que puede acompaarse

de diversos sntomas (15):

Psquicos o del pensamiento: en que hay disminucin de la concentracin, in-decisin, fallas de la memoria, prdida de confianza y autoestima, sensacin de torpeza, inutilidad o impotencia, sentimientos de culpa, reproches excesivos,

pesimismo, desesperacin, deseo de muerte, etc.

De la actividad psicomotora: manifestados por inhibicin, a travs de lentitud de los movimientos corporales, falta de expresin facial y comunicacin empo-brecida; o bien por agitacin, mediante inquietud, impaciencia, hiperactividad ansiosa, a veces incontrolable.

Somticos: Cambios en las funciones y ciclos vitales bsicos en donde encontramos alteracin del sueo, disminucin del apetito, disminucin del deseo sexual,

etc. Cambios en la vitalidad como cansancio, fatiga, abatimiento, disminucin de la energa, falta de fuerza, etc. Sensaciones corporales como dolores de cabeza, malestares, sensacin de opresin en el pecho, fro, pesadez en las extremidades

y otras sensaciones poco claras. Sntomas viscerales: molestias gastrointestinales, cardiovasculares o ginecolgicas y otros sntomas parecidos en el sistema cor-poral.

Como se haba mencionado, segn la severidad de presentacin existen tres tipos de episodios depresivos:

1. Leve: en el cual el paciente consulta por la falta de nimo (no tener ganas), irritabilidad, desconcentracin, dolores somticos y alguna noches ve alterado su sueo, pero 1 a 2 veces por semana. La ansiedad est presente en la mayora

de los casos y contribuye al malestar general; todo esto debe tenerse en cuenta

a la hora del tratamiento. El paciente con sndrome depresivo leve funciona de

forma ms o menos adecuada y no consulta por su estado hasta llevar varios meses as. Al examen mental el paciente no parece francamente distinto a una

persona sana, el relato de sus molestias es coherente y se advierte que le est


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causando alguna dificultad en su vida cotidiana; el paciente no se explica lo que

le pasa y siente que sus problemas de vida no son suficientes como para desen-cadenar un estado tan desagradable.

Los pacientes con depresin leve pueden recibir slo apoyo psicolgico indivi-dual o grupal, reevaluando en cualquier momento la decisin de usar antide-presivos (3).

2. Moderado: El paciente tiene los mismos sntomas antes mencionados, pero ms agravados: el desnimo es ms intenso y comienzan a aparecer de preferencia

por la maana despus de una noche con sueo regular. En la semana no tiene

deseos de cumplir obligaciones, las tareas habituales las enfrenta con pesimismo y cansancio anticipado. Las alteraciones del sueo son mayores y ocurren la

mayora de los das de la semana, incluso los fines de semana. El sueo no es

reparador, en sus momentos de insomnio est lleno de pensamientos sombros y pesimistas sobre lo que le espera para el da siguiente o en el futuro cercano.

Aparecen trastornos de los ciclos biolgicos, existe un aumento o una disminu-cin del apetito, lo que suele reflejarse en el peso. Aparecen todo tipo de quejas

somticas, dolores musculares, sensacin de tensin, constipacin, se alteran los ciclos menstruales, incluso hay amenorrea, se pierde la capacidad de goce (anhedonia), se abandonan las actividades placenteras, se instala un desinters

casi absoluto por prcticamente todas las cosas, incluyendo la actividad sexual.

Existe una mayor prdida de concentracin y memoria, de hecho los pacien-tes consultan al mdico por la prdida de memoria para descartar una posible Enfermedad de Alzheimer. Los pensamientos son cada vez ms pesimistas y se

entra en un estado de gran desvalorizacin, aparecen ideas de culpa en forma exagerada. Al examen se observa un paciente enlentecido, aspecto angustiado

pero conservando un aspecto limpio, las mujeres se encuentran maquilladas y

tienden al llanto si se hablan temas especiales, su voz es montona, de bajo vo-lumen, se fatiga con facilidad y es capaz de cometer errores en tareas que requie-ren alerta y concentracin, tienen ideas vagas de morir. Es importante destacar

que muchos cuadros depresivos cursan con gran angustia y en la entrevista los

pacientes se notan inquietos. Los pacientes depresivos muy angustiados tienen

mayor riesgo suicida.

Los pacientes con depresin moderada deben recibir tratamiento farmacolgi-co con antidepresivos y seguimiento por un mnimo de seis meses, optando por apoyo psicosocial individual y/o grupal (3).


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Severo: los sntomas antes mencionados se agravan aun ms: el paciente pasa noches sin dormir, tiene una baja de peso notoria, la falta de nimo y energa llegan a perturbar funciones muy bsicas como el cuidado personal e incluso su higiene y puede confesar que hace mucho tiempo que no se baa. Existen tres

elementos para considerar un trastorno depresivo como grave:

a. Riesgo suicida: Puede haber ocurrido algn intento ms o menos serio que no lo llev a cabo o el paciente puede confesar que desea la muerte como nica salida

a la situacin que le aqueja.

b. Delirio: tiene los mismos contenidos que las ideas pesimistas y de culpa ya presentes. El delirio es una idea de certeza que no necesita comprobacin, que

resiste el enfrentamiento lgico y suelen estar fuera de las normas culturales. Es

comn que el paciente sienta que est podrido por dentro, delirios de culpa,

delirios de ruina, de haberlo perdido todo.

c. Alteraciones sensoperceptulaes: presenta alucinaciones auditivas, con mayor fre-cuencia el paciente escucha voces que son angustiantes, pueden rerse de l o

culparlo incluso inducirlo al suicidio.

Los pacientes con diagnstico de depresin severa deben ser derivados con urgen-cia al nivel secundario para tratamiento con el especialista (3).

Existen tambin condiciones que, si bien son de resorte mdico, no est de ms que

el Odontlogo tenga en cuenta como parte del enfoque al enfrentar a un paciente

con sintomatologa que pudiera ser depresiva. Son algunos diagnsticos diferen-ciales de un TDM:

Tristeza normal: acompaa al ser humano en muchas situaciones pero no pre-senta la sintomatologa del trastorno, es variable.

Duelo: es una situacin normal provocada por una prdida, entre ellas las prin-cipales son la muerte de un ser querido y las separaciones afectivas, sin embargo

se parece mucho a un trastorno depresivo.

Trastornos ansiosos: en ocasiones es difcil diferenciar entre trastorno depresivo y uno ansioso, dado que ambas condiciones se presentan en forma simultnea;

habra que valorar en la entrevista clnica cul sntoma es ms relevante.

Hipotiroidismo: esta es la principal causa netamente mdica que puede simular un trastorno depresivo por lo que a veces se solicitan pruebas tirodeas.


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Abuso de drogas: en paciente con abuso de cocana se presenta un sndrome depresivo durante el tiempo de deprivacin, que puede persistir por un tiempo

largo.

Sntomas mdicos inexplicables: los trastornos depresivos se presentan como tras-tornos orgnicos, como dolor de cabeza, columna, molestias variadas; por esta

razn se debe hacer una exploracin mdica adecuada para descartar la existen-cia de una patologa orgnica.

As como hay condiciones que pueden simular un TDM, existen frmacos cuyo

consumo se asocia, en mayor o menor medida, a la expresin o aparicin de sin-tomatologa depresiva (tal como se plante anteriormente con el uso de reserpina):

- Drogas: alcohol, cocana, anfetaminas y opiceos.

- Frmacos de uso cardiovascular: propanolol, reserpina, clonidina, digitlicos.

- Hormonas: glucocorticoides, ACTH, esteroides y anticonceptivos orales.

- Antiinflamatorios no esteroidales: indometacina, fenilbutazona

- Antineoplsicos: cicloserina, vincristina, vinblastina y otros.

- Psicofrmacos: Neurolpticos, benzodiazepinas

- Otros: cimetidina, ranitidina, metoclopramida, L-dopa (3).

Los frmacos antidepresivos tienen efectos beneficiosos en los pacientes con de-presin de diversa gravedad, aunque son las depresiones severas las que ms se

benefician por sus efectos. Estos se clasifican segn su estructura qumica o por su

modo de accin. Se estima que la accin de los antidepresivos ocurre a travs de las

adaptaciones neuronales producto de cambios en la expresin gnica y cambios en

los mensajeros trficos.

Algunos de los frmacos ms utilizados en Medicina para tratar la depresin son:

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): son eficaces en depresiones leves y moderadas, pero en depresiones graves tienen menos efectos, generan muy pocos efectos anticolinrgicos; las principales quejas son

la disminucin del deseo sexual, la cefalea, trastornos gastrointestinales, baja de

peso y alteracin del sueo. Dentro de este grupo de frmacos tenemos: fluoxe-tina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina.


24

Antidepresivos tricclicos (ATC): generan un incremento de serotonina y no-repinefrina en el espacio sinptico debido a la inhibicin de la recaptacin de estos. Actan en menor medida sobre la serotonina, a excepcin de la clomi-pramina. Son los frmacos de primera lnea frente a una depresin, sus efectos anticolinrgicos son desagradables y suelen ser causa del abandono del trata-miento; generan constipacin, xerostoma, dificultad de acomodacin ocular,

dificultades miccionales, hipotensin ortosttica, taquicardia. Estn contrain-dicados en el infarto al miocardio reciente. Dentro de stos tenemos: amitripti-lina, clomipramina, desipramina, imipramina, trimipramina y doxepina.

Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): su uso ha disminuido porque no presentan una eficacia mayor que los ATC, inhiben la accin de la enzima monoamino oxidasa que es responsable de la degradacin de neurotransmi-sores como serotonina y norepinefrina por lo que favorece el acmulo de estos receptores en el espacio presinptico. Dentro de stos tenemos los siguientes frmacos: tranicipromina, tanilcipromina.

Antidepresivos atpicos (AA): en este grupo se encuentran los siguientes frmacos: bupropion, maprotilina, mirtazapina, nefazodona, trazodona y venlafaxina (17).

Todos los frmacos antidepresivos, en mayor o menor cuanta producen efectos colaterales indeseados que, directa o indirectamente, promovern la aparicin de

factores de riesgo de desarrollo de enfermedades dentales.

Hallazgos en Odontologa

Aunque se podra pensar que no hay mucha relacin entre esta condicin y la

Odontologa, lo cierto es que la literatura informa abundantemente sobre trastor-nos que convergen entre la Medicina y la Odontologa.

Respecto del uso de los frmacos usados para el tratamiento de la Depresin y en relacin con la Odontologa, la Medicina Basada en la Evidencia nos muestra,

entre otras cosas, que:

La mayora de los Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y de Antidepresivos atpicos causan xerostoma (18% de los pacientes), disgeusia, estomatitis y glositis. Algunos de estos 2 tipos de drogas tambin causan sia-loadenitis, gingivitis, edema y decoloracin de la lengua.


25

El uso de Antidepresivos tricclicos se asocia con xerostoma (50% de los pa-cientes) y ocasionalmente con sialoadenitis, disgeusia, estomatitis y edema de la lengua.

Los Inhibidores de la monoamino oxidasa tambin causan xerostoma, pero con menor frecuencia que los Antidepresivos tricclicos.

Pacientes en tratamiento con Inhibidores selectivos de la recaptacin de se-rotonina o Antidepresivos atpicos pueden desarrollar un desorden de movi-mientos que incluye bruxismo y oclusin con carga aumentada, empeorando la

condicin periodontal. Esto podra ocurrir porque estos frmacos incrementan

los niveles extrapiramidales de serotonina, inhibiendo por tanto, las vas dopa-minrgicas que controlan los movimientos. Se ha observado que pacientes que

comienzan un tratamiento con sertralina manifiestan bruxismo, pero se obser-v que al agregar buspirona estos efectos disminuan, se cree que la buspirona

aumenta los niveles de dopamina (18).

Los Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, los Antidepre-sivos atpicos y los Antidepresivos tricclicos magnifican el problema de la xerostoma bloqueando la estimulacin parasimptica de las glndulas salivales.

El uso prolongado de Antidepresivos tricclicos se asocia especficamente con la necesidad imperiosa de consumir carbohidratos y con el potencial de desa-rrollar caries, pero por otra parte el uso de estos antidepresivos en bajas dosis tiene buen resultado en la disminucin de dolor crnico como en el sndrome de boca urente (19, 20).

Otros hallazgos en Odontologa

En un estudio realizado en Nueva Zelanda en pacientes de 18 aos de edad que

asisten a una consulta dental, se observ que la prevalencia de trastornos psico-lgicos fue mayor entre los pacientes ansiosos en relacin a tratamiento dental que entre los no ansiosos (21).

Los pacientes que manifiestan signos de depresin estn ms propensos a de-sarrollar periodontitis. Estudios han reportado que existe una asociacin entre

los factores psicosociales y la enfermedad periodontal (22). Los investigadores en la materia han hipotetizado que la negligencia en la higiene oral, tabaquismo y

respuesta inmune alterada facilitan el incremento en la colonizacin por bacte-rias patgenas.


26

En un estudio realizado en Londres se observo que los sujetos con mayores va-lores de depresin tendieron a tener mayores valores de placa. Este hallazgo po-dra ser de mayor significancia en una poblacin sujeta a mayores niveles de de-presin y enfermedad periodontal. Cuando se evalu la ansiedad, los pacientes con mayores niveles de ansiedad tambin tenan mayores niveles de gingivitis, aunque en este caso, no hubo diferencias relevantes en los niveles de placa (23).

Los pacientes con TDM tienen mayor riesgo de desarrollar caries rampantes

debido al desinters en adecuadas prcticas de higiene oral, a una preferencia por carbohidratos en la dieta (por la disminucin de los niveles de serotonina),

a una gran necesidad de consumir dulces (por el deterioro en la percepcin del

gusto), a una disminucin del flujo salival y a un alto nmero de lactobacilos

orales, en relacin a este tema se ha reportado que existe asociacin entre la can-tidad de lactobacilos salivales y la presencia de sntomas depresivos, por ende, favorece el desarrollo de caries (24).

Por otro lado la Literatura reporta otras asociaciones que un Odontlogo debiera

ser capaz de reconocer para contribuir significativamente al manejo multidiscipli-nario que un paciente de estas caractersticas requiere. Por ejemplo, se debe estar

alerta a presentaciones clnicas de ndoles como los dolores crnicos, dentro de los cuales se considera sensacin de ardor bucal (Sndrome de boca urente), algn

trastorno de la Articulacin Tmporo-Mandibular (ATM) y algias faciales crnicas.

stos constituyen frecuentemente la queja somtica que lleva al paciente depresivo

a consultar a un Odontlogo.

Existe evidencia sustancial de que la disfuncin psicosocial es prevalente entre pa-cientes con dolor orofacial crnico, ms comnmente trastornos de la ATM. El

dolor orofacial crnico es actualmente un problema para los especialistas. Esta

condicin es un constructo clnico reconocido por Anestesilogos, Psiquiatras y

Neurlogos, pero es menos familiar para el Odontlogo. Desafortunadamente las descripciones de tales desrdenes tienden a estar influenciadas por la formacin del especialista que se enfrenta a un paciente en estas condiciones. Los pacientes que

acuden a un Cirujano Mxilo-facial describen sntomas como chasquido, rigidez,

sello de la ATM y dolor en la musculatura asociada. Se ha observado que pacientes

que presentan dolor orofacial asociado a angustia psicolgica, tienen mayor proba-bilidad de que los sntomas dolorosos persistan en el tiempo, en comparacin con

otros pacientes que no tienen factores psicolgicos asociados (25). Webb y Lascelles

sugirieron que el dolor podra resultar de un desorden depresivo subyacente y ms


27

tarde demostraron la eficacia de la fenelzina, un IMAO, en un ensayo controlado doble ciego (26).

La prevalencia de depresin en pacientes con dolor crnico ha sido ampliamente

reportada y se establece un rango que va desde un 43% a un 87%; por otro lado,

estudios muestran una prevalencia entre el 30 y 60% (11). Otros estudios mencio-nan una tasa de depresin de 41 a 78% en pacientes con dolor facial crnico (6).

Los clnicos han reconocido la asociacin entre depresin y el sndrome de dolor

crnico, la que ha sido interpretada de muchas maneras distintas y se han confec-cionado varias hiptesis que intentan explicar esta relacin:

1. La depresin representa una respuesta maladaptativa secundaria al dolor crnico.

2. La depresin es representada por uno o ms sntomas somticos y no est acompaada por los tpicos sntomas afectivos, cognoscitivos y neurovegetativos: Los pacientes so-matizadores reportarn muchos signos clsicos de depresin. Los pacientes depri-midos presentan ms complicaciones somticas y una menor funcin orgnica;

estos pacientes en vez de expresar sus conflictos emocionales verbalmente, comu-nican su distrs psicolgico en trminos de dolor u otros sntomas orgnicos. Mu-chos consideran el dolor crnico como una forma de somatizacin (8). Estudios han demostrado que los pacientes somatizadores acuden con ms frecuencia al

dentista con quejas dentales y sufrirn ms sntomas de depresin que los pacien-tes que no muestran estas caractersticas (27). Blumer y Heilbronn sugieren que los

pacientes con dolor crnico tienen una depresin subyacente que est enmascara-da y representada slo por los sntomas somticos que no estn acompaados por

el usual estado de nimo y sntomas neurovegetativos (6).

3. El dolor crnico y la depresin comparten una misma base fisiopatolgica (11). A la luz del conocimiento actual, es mucho ms aceptado que el dolor crnico y la

depresin comparten una base fisiopatolgica comn y que la divisin de los

sntomas en fsicos y fisiolgicos es artificial. Investigadores han hipotetizado que esto se debera a una alteracin neuroendocrina del eje Hipotlamo-Hip-fisis-Glndula Adrenal (HPA). En ms de la mitad de los pacientes con depre-sin se ha podido demostrar una desregulacin del eje HPA (6). Por ejemplo, la respuesta neuroendocrina al estrs consiste en una acumulacin de reacciones que involucran excitacin, cognicin y agresin. Existe tambin inhibicin de

las actividades vegetativas, como la alimentacin y reproduccin, como tam-bin cambios en la funcin cardiovascular y metablica y una alteracin en la


28

funcin inmune. Por lo tanto, las alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal que ocurre en los pacientes con depresin, puede resultar en una am-plia variedad de condiciones, incluyendo enfermedad inflamatoria de la ATM, como tambin el dolor y los sntomas depresivos (28).

Como ya se mencion, otro tipo de dolor crnico es el sndrome de boca urente, que se define como sensacin de ardor en cualquier parte de la mucosa oral, general-mente en ausencia de datos clnicos y de laboratorio que justifiquen estos sntomas,

generando alteraciones del gusto, sequedad e intolerancia a las prtesis. La zona

ms afectada es la lengua, siendo ms comn en mujeres cuando estas se encuen-tran en el periodo menopusico y post menopusico. La edad promedio en la que

aparece es entre los 50 a 60 aos y no ha sido descrito en nios. La etiologa es de

carcter multifactorial, reconocindose factores locales, sistmicos y psicolgicos. En relacin a este ltimo factor se ha visto una asociacin entre ansiedad y este

sndrome. Algunos autores consideran este sndrome como una manifestacin de una reaccin depresiva. En estudios realizados en pacientes con sndrome de boca

urente, se observ un alto porcentaje (44%) de pacientes que presentaban desor-denes psicolgicos asociados (29). No se ha podido explicar con claridad si el ardor bucal es el que genera este trastorno o este es una consecuencia de la sintomatologa

ansiosa. Se ha observado que los pacientes que presentan este dolor crnico tienden

a ser depresivos, a sentirse molestos, aprensivos e introvertidos. Se observ que los

pacientes que tenan este sndrome, tenan un menor nivel de socializacin, mayo-res niveles de ansiedad somtica, tensin muscular, mayor tendencia a preocuparse por su salud y ms pensamientos de tristeza, cuando se compara con pacientes que

no presentan este dolor crnico; esto podra sugerir una base psicomotora de este

sndrome. Su tratamiento est enfocado a disminuir su sintomatologa, ya que an

no se ha definido claramente cul es su causa (19, 30).

Actualmente ms del 40% de los pacientes con dolor facial crnico son refracta-rios a los tratamientos, por lo que la identificacin y tratamiento de un trastorno

depresivo concomitante puede tener un impacto significativo en el resultado del tratamiento de esos pacientes (6).

Otro tema que es de suma importancia en Odontologa es la xerostoma que se refiere a una sensacin subjetiva de boca seca, que puede resultar en una disminu-cin real de saliva o hiposalivacin. Se estima que la xerostoma afecta a millones

de personas y es ms prevalente en mujeres. La disminucin del flujo salival genera

disminucin de la percepcin de calidad de vida.


29

Es sabido que la saliva es producida por las glndulas salivales mayores (partida,

submandibular, sublingual) y menores. Estas glndulas estn inervadas por el siste-ma nervioso autnomo, siendo el efecto parasimptico la produccin de una saliva ms fluida, y, del simptico, generar una saliva ms viscosa.

La saliva est constituida por agua, protenas y electrolitos. Estos componentes

facilitan o potencian la capacidad del gusto, habla, masticacin, deglucin y lubri-cacin de las membranas mucosas del tracto respiratorio superior. Adicionalmente a esto, la saliva tiene un efecto antimicrobiano y tampn que protege la dentadura

de la accin cariognica. Manifestaciones clnicas de la xerostoma son: Odinofa-gia, disgeusia, ardor, disfagia (dificultad para tragar), ageusia.

La xerostoma puede ser provocada por diversas causas:

1. Uso de drogas: la xerostoma es una de las principales reacciones adversas cau-sadas por el uso de ciertos frmacos y que ms afecta al odontlogo. Se ha

visto una relacin directa entre xerostoma y el nmero de drogas consumidas.

Existen muchas drogas que se asocian a xerostoma, como son: los analgsicos (codena, ibuprofeno, tramadol, naproxeno, piroxicam, etc.), antihistamnicos (clorfenamina, loratadina), miorrelajantes (ciclobenzaprina, tizanidina), anti-hipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina -IECA- como enalapril, captopril, lisinopril), anticolinrgicos (atropina, benzatropina, belladona), diurticos (furosemida, tiazidas), benzodiazepinas (alprazolam, dia-zepam, triazolam).

Mencin aparte merecen los agentes antipsicticos y antidepresivos. Estos frma-cos son consumidos por varios pacientes y de todas las edades y es una impor-tante relacin entre depresin y odontologa, ya que son muy usados y generan

complicaciones no deseadas como la xerostoma. En este grupo tenemos a los

ISRS, ATC, antidepresivos heterocclicos, IMAO y antidepresivos atpicos. La

xerostoma puede verse agravada por los efectos adversos de las medicaciones

usadas para tratar depresin.

2. Terapia de radiacin: terapia utilizada para eliminar diversos tumores de la ca-vidad oral como: tumores de clulas escamosas, de la nasofaringe, orofaringe,

melanomas, linfomas, senos y tumores glandulares. Esta terapia puede daar las

glndulas y generar disminucin salival, resultando en xerostoma.

3. Enfermedades autoinmunes: como el Sndrome de Sjgren; en esta enfermedad la xerostoma est asociada a xeroftalmia. Es una condicin que afecta principal-


30

mente a mujeres de la cuarta dcada de la vida. Se ha visto una relacin entre artritis reumatodea (15%), esclerosis sistmica (25%) y lupus eritematoso-sis-tmico (30%) con este sndrome (xerostoma). La asociacin de xerostoma con

estos sndromes se debe a una progresiva infiltracin linfoctica de la glndula que destruye los acinos secretores de las glndulas menores y mayores.

4. Otras asociaciones de enfermedades con xerostoma: cirrosis biliar primaria, VIH, hepatitis crnica activa, transplante de mdula sea, dilisis renal, ansiedad y depresin y diabetes tipo 1 y 2.

La xerostoma puede generar las siguientes complicaciones (31):

Caries dentales: una de las mayores complicaciones de las xerostoma son las caries dentales, proceso que se ve aumentado debido a la disminucin de la

irrigacin salival y a todos sus efectos protectores como su accin tamponante de los cidos, funcin de limpieza y lubricacin de las mucosas y dientes e in-hibicin de microorganismos cariognicos por protenas salivales y electrolitos. La dificultad para comer y tragar incita a las personas con xerostoma a comer

alimentos ms cariognicos, con ms azcar y excesivo consumo de bebidas. El

patrn cariognico que se observa son caries cervicales rampantes.

Candidiasis: la disminucin de saliva predispone a los pacientes a la produccin de la levadura Candida albicans. La candidiasis se ve aumentada con el uso de prtesis y diabetes. El riesgo de candidiasis se ve aumentado con la presencia de

sndrome de Sjgren tratado con corticoides y otros inmunosupresores.

Quelitis angular y Eritema de los tejidos orales.

Otras consideraciones

Por otro lado, un grupo de la poblacin que es importante considerar y mencionar

en forma particular, es el grupo de la tercera edad, ya que se ha visto un incremento

en la poblacin adulta mayor. Un problema que a menudo se ve asociado al enve-jecimiento es la depresin. Investigadores han descrito que existe un incremento

en la atencin de depresin en pacientes sobre los 60 aos, refirindose a esta edad como la edad de la melancola; tambin es sabido que los pacientes a mayor

edad presentan ms enfermedades crnicas y presentan una mayor incidencia de depresin (8). La literatura establece que un 13% de la poblacin de pacientes am-bulatorios norteamericanos mayores de 65 aos sufre de depresin sintomtica, duplicndose esta cifra en la poblacin de pacientes hospitalizados (32). Se ha visto


31

que las personas de la tercera edad con depresin no diagnosticada, no tratada o

resistente al tratamiento pueden presentar numerosas complicaciones orofaciales. Estudios con pruebas psicolgicas estandarizadas para evaluar individuos mayores

buscando tratamiento de un dolor facial crnico o una sensacin urente de la mu-cosa oral y de la lengua, revelan que aproximadamente un 40% calificara para el

diagnstico de depresin. Se ha observado que pacientes de la tercera edad some-tidos a tratamiento a largo plazo con antidepresivos mostraron un deterioro dental excesivo. Los individuos mayores que son tratados con antidepresivos presentan una tasa de recuperacin comparable a la de los adultos jvenes, pero se demoran ms en volver a su estado saludable, tienen recadas ms frecuentes y son ms sen-sibles a los efectos colaterales de las drogas (7).

Se realiz un estudio en pacientes geritricos institucionalizados que consuman

mltiples drogas y a partir de ello se pudo concluir que los frmacos que generaban

ms efectos hiposalivatorios eran las drogas utilizadas para las alteraciones de los nimos como los ATC, antipsicticos, sedantes e hipnticos (12).

Los pacientes de la tercera edad en general son portadores de prtesis totales. Se ha visto que la depresin puede tener efectos significativos en la adaptabilidad y acep-tacin del aparato protsico. Se ha constatado que existe un pequeo nmero de

pacientes que no logra adaptarse a las prtesis totales, ya que estos manifiestan al-teraciones como: sensacin urente del paladar, algia facial, lingual e imposibilidad

de articular palabras. Se ha observado que en estos pacientes la sensacin de pr-dida, en este caso prdida de todas sus piezas dentarias, genera severas alteraciones emocionales, lo viven como una situacin catastrfica; por lo que existe una lucha

emocional contra la prdida dentaria y esta lucha contina luego de colocar sus

prtesis, llevando al paciente a no tolerar sus prtesis. Se han hecho clasificaciones para las respuestas de los pacientes a las prtesis. Dentro de esta clasificacin existe

un grupo de pacientes que no logran adaptarse a las prtesis, se vuelven crnica-mente deprimidos, no acuden al dentista y se aslan de la sociedad.

Por lo antes expuesto se hace necesario realizar una evaluacin del factor psicolgi-co del paciente que ser sometido a un tratamiento de prtesis totales y su capaci-dad de aceptacin a la prdida dentaria (33,34,35).


32

Enfrentamiento a un paciente depresivo

Pacientes en tratamiento psiquitrico para la depresin pueden mostrarse reacios

a admitirlo, dada la connotacin estigmatizadora que una enfermedad mental im-plica. Para superar estas barreras y obtener informacin necesaria, el Odontlogo debiera mostrar una actitud de apoyo y no enjuiciadora y advertir a los pacientes que tal informacin se mantendr en absoluta confidencialidad y que es indispen-sable para un adecuado tratamiento dental (7).

Los pacientes depresivos pueden mostrarse poco cooperadores e irritables durante

el tratamiento dental, poco agradecidos y expresar numerosas quejas que son in-consistentes con los hallazgos objetivos.

Antes de iniciar un tratamiento dental en un paciente depresivo, el Odontlogo debiera contactarse con el Mdico Psiquiatra y solicitarle la informacin necesaria

de su estado psicolgico y otros datos de inters (frmacos que usa, abusode sus-tancias, etc.).

La literatura al respecto sostiene que el Odontlogo debe realizar los siguientes

pasos para facilitar la derivacin del paciente al especialista (36):

a) Escuchar con actitud emptica: esto ayudar a que el paciente se relaje.

b) Hacer pequeos ajustes en la oclusin, aportando alivio fsico, y, de esta mane-ra, demostrar preocupacin por el paciente.

c) Apoyar al paciente

d) Explorar factores psicolgicos. Estrs es una palabra que se puede usar con

los pacientes, se le puede sugerir que el estrs genera tensin muscular que lo

lleva al dolor, e interrogar sobre eventos estresantes recientes; esto permite a los

pacientes admitirse a s mismos y al odontlogo que estos pueden ser factores,

sugiriendo de esta manera que el estrs conduce al nimo bajo e incluso a la

depresin.

e) Derivar al mdico general. Sugerir al paciente que consulte a un mdico general

si est de acuerdo con el punto anterior, es aceptable para algunos pacientes, pero sugerir que necesita un tratamiento psiquitrico puede generar alarma; por

esta razn el mdico general puede utilizarse como una estacin previa.

En el tratamiento de los pacientes con depresin el Odontlogo debe considerar 3

aspectos bsicos:


33

1. Educacin: Se debe promover la educacin dental preventiva tanto para el paciente como para su familia. Considerar todas las medidas tendientes a una adecuada higiene oral y a maximizar la remocin de la placa dental (bacteriana):

prescripcin de productos salivales artificiales, enjuagues con flor al 0,05% y

antispticos con clorhexidina. El tratamiento dental debiera contemplar des-tartraje subgingival, alisado radicular y curetaje y aplicacin de geles fluorados. Es mandatario el uso de anestesia local profunda en individuos depresivos y

ansiosos (7).

2. Interacciones adversas: Recordar que algunos frmacos usados en Odontolo-ga pueden tener interacciones adversas, como por ejemplo con los ISRS. Estos

inhiben al citocromo P450, que es necesario para metabolizar adecuadamente

la codena, las benzodiazepinas, la eritromicina y la carbamazepina. Por tanto, estos agentes teraputicos dentales debieran ser cuidadosamente dosificados.

3. Vasoconstrictores adrenrgicos: Los Odontlogos deben ser precavidos al ad-ministrar anestsicos locales que contienen vasoconstrictores (como la epinefri-na) en pacientes que son tratados con ATC, ya que estos bloquean la recaptacin

de estos vasoconstrictores. El efecto neto es una potenciacin de la accin de

los vasoconstrictores. Los ATC tambin bloquean a los receptores muscarnicos 1-adrenrgicos y directamente deprimen el miocardio. Estas acciones pueden modificar adicionalmente las respuestas cardiovasculares a los vasoconstrictores. Varios estudios experimentales en humanos y animales han revelado consis-tentemente una importante interaccin entre los ATC y los vasoconstrictores adrenrgicos. As, la combinacin de un ATC y epinefrina puede resultar en un aumento de la presin sistlica o en una arritmia. Se ha visto que la potencia-cin de un vasoconstrictor como la epinefrina, cuando se inyecta rpidamente, es el triple cuando se asocia a un antidepresivo tricclico. Un mayor efecto se

ve en la interaccin entre norepinefrina, la cual se potencia de 6 a 8 veces, por esta razn en EEUU ya no se usa este vasoconstrictor en anestsicos locales (37). Por lo tanto algunos autores recomiendan el uso de soluciones anestsicas que

no contengan epinefrina (por ej: hidroclorato de mepivacana al 3%). Sin em-bargo, otros autores no reportan ningn resultado desfavorable con el uso de

epinefrina en pacientes en tratamiento con ATC y concluyen que la cantidad

de epinefrina usada en preparaciones anestsicas dentales es muy insignificante como para interactuar con ATC. No obstante, puede ser prudente adminis-trar no ms de 2 a 3 cartuchos de lidocana al 2% con epinefrina, evitando la


34

administracin endovenosa. Del mismo modo, la Gua de la Asociacin Dental Americana para los Tratamientos Dentales sugiere el uso cauteloso de epinefri-na y en cantidades lo ms bajas posibles. Adems se recomienda evitar utilizar el hilo de retraccin gingival impregnados con epinefrina (7,38,39). La levonordefrina interacta adversamente con los ATC incrementando la presin sistlica y la

aparicin de arritmias cardacas. Se considera que la epinefrina es ms segura.

Un cuidadoso pero prudente enfoque con el paciente tomando un antidepresi-vo tricclico, es asumir la existencia de una interaccin completamente activa de

la droga. Dado ese supuesto, la levonordefrina no debera ser usada, porque una

inyeccin accidental intravascular de un solo cartucho de mepivacana al 2%

con levonordefrina evidentemente puede dar lugar a una hipertensin aguda y a disritmias (28). La epinefrina es el vasoconstrictor de eleccin en pacientes recibiendo ATC, pero la prudencia sugiere que su dosificacin mxima sea re-ducida.

Otras interacciones adversas puede darse entre drogas y heterocclicos: Los sedantes

como los barbitricos (fenobarbital) pueden acelerar el metabolismo de los hete-rocclicos y atenuar sus propiedades antidepresivas y los efectos depresores respi-ratorios analgsicos de los narcticos como la codena pueden potenciar su efecto al interactuar con ATC y ocurrir depresin respiratoria severa. Por esta razn estas medicaciones deben darse en pequeas dosis (7,13).

Del mismo modo, el Odontlogo debe tener precaucin al administrar acetamin-ofeno (paracetamol) por su capacidad de incrementar los niveles de ATC, ya que

cuando estn asociados estos frmacos se disminuye el metabolismo de este antide-presivo generando un efecto mantenido. Por otro lado, el fenobarbital, anticonvul-sivante utilizado para la epilepsia, incrementa la tasa metablica de los triciclicos, atenuando el efecto de este antidepresivo (7,13).

Otra interaccin que se debe considerar es la de otra familia de antidepresivos: los

IMAO. Estos antidepresivos evitan el metabolismo de drogas normalmente meta-bolizadas por la Monoamino Oxidasa, adems bloquean la metabolizacin intra-neuronal de la norepinefrina de la MAO en los nervios simpticos, incrementando el pool de neurotransmisor capaz de ser liberado por drogas adrenrgicas de accin indirecta tales como la anfetamina, pseudoefedrina (comnmente contenidos en

los descongestionantes nasales) y tiramina (un aminocido presente en varios ali-mentos).


35

Se debe evitar administrar meperidina, narctico analgsico que acta como de-presor del sistema nervioso central utilizado para aliviar el dolor de intensidad media y alta, en pacientes en tratamiento con este antidepresivo por su potencial interaccin txica en la que se puede desarrollar hipertermia severa (hiperpirexia,

elevacin de la temperatura corporal fatales), hipertensin y taquicardia.

En el caso de lo IMAO, est bien documentado que estas drogas pueden exagerar

las respuestas cardiovasculares a una variedad de aminas simpaticomimticas. Los

IMAO pueden potenciar marcadamente las respuestas presoras a muchos precur-sores de la norepinefrina, tales como la levodopa y la dopamina, inhibiendo su degradacin metablica y permitiendo la acumulacin resultante de norepinefrina en las terminaciones nerviosas simpticas. La inhibicin del catabolismo de drogas

y la liberacin potenciada de norepinefrina endgena del mismo modo da cuenta de la fuerte potenciacin de aminas adrenrgicas de accin indirecta, como la tira-mina y la anfetamina.

No existe, sin embargo, evidencia plausible de una interaccin clnicamente sig-nificativa que involucre epinefrina o levonordefrina tal como se usa en Odonto-loga. Estos vasoconstrictores de accin directa, administrados exgenamente son

inactivados preferencialmente por la enzima catecol O-metiltransferasa y no por la MAO. Estudios repetidos con estas drogas en humanos y animales no han mostra-do ninguna interaccin importante atribuible a la inhibicin de MAO.

La evidencia indica que los anestsicos locales formulados con epinefrina, nore-pinefrina o levonordefrina como vasoconstrictor, pueden ser usados sin ninguna reserva especial en pacientes tomando IMAO (37).

En relacin a los narcticos se ha visto que modelos animales han mostrado que los

IMAO incrementan la potencia de otros narcticos, por lo tanto, es prudente pres-cribir slo la mitad de la dosis usual de narctico y explicar lentamente cualquier

frmaco adicional hasta que se consiga una respuesta sintomtica (7,38).

Otras reacciones adversas son las que existen entre los antidepresivos ISRS y al-gunos frmacos usados en Odontologa, porque inhiben ciertas vas metablicas.

Especficamente, los ISRS inhiben isoenzimas P-450 necesarias para metabolizar

adecuadamente codena, benzodiazepinas, eritromicina y carbamazepina. Estos

agentes dentales teraputicos debieran, por tanto, usarse cuidadosamente y en do-sis reducidas (7).


36

Control del paciente

Se recomienda que los Odontlogos realicen un examen clnico y profilaxis oral a

los 3 meses de la atencin y aplicar gel fluorado a concentraciones de flor de al

menos 10000 partes por milln. Tambin los dentistas debieran corregir cualquier

defecto en la denticin natural o en prtesis durante estas nuevas visitas. As los pacientes pueden ver incrementada su autoestima con resultado de un tratamiento dental, lo que puede contribuir al aspecto psicoteraputico de su manejo (7).

Con todo lo antes mencionado, es de destacar que el TDM puede asociarse a

extensas enfermedades dentales y la gente puede buscar tratamiento dental antes

de darse cuenta de su trastorno psiquitrico, si es que lo hay. La depresin, soma-tizacin y ansiedad son prevalentes entre los pacientes con dolor crnico que son

tratados por especialistas.

Como se ha descrito el desinters por la higiene oral en pacientes portadores de un TDM asociado a una dieta cariognica, la disminucin observada del flujo sali-val, la concomitancia de caries rampantes, la existencia de enfermedad periodontal

avanzada, disestesias orales e incluso, el uso de frmacos para tratar la enfermedad misma magnifican la xerostoma. Todo esto hace necesario dar una mirada ms

profunda a los trastornos depresivos en el contexto Odontolgico. De modo que es

fcil comprender que la Depresin, siendo un trastorno del nimo frecuente y con

efectos deletreos, con un importante porcentaje de pacientes subdiagnosticados, constituye un trascendental y transversal problema para la poblacin que asiste a

una consulta dental buscando ayuda y, para el Odontlogo tratante, que debe tener

conocimiento de todos los efectos indeseados y perjudiciales que se han documen-tado en la literatura que afectan la salud oral, cuando un paciente presenta un cua-dro depresivo. Slo teniendo conocimiento de las complicaciones que genera este

cuadro en los pacientes podremos conseguir mejores resultados en el tratamiento dental, por lo que se hace necesario buscar la forma de detectar y derivar, si se

requiere, a un paciente con trastorno depresivo, y para que el Odontlogo pueda

tomar todas las precauciones necesarias para minimizar los efectos negativos de la depresin en el paciente, los que, si son ignorados, pueden ser una causa de fracaso

en el tratamiento odontolgico.


37

Referencias bibliogrficas(1) Pedro Retamal C. Depresin Diagnstico y Tratamiento. Sociedad de Neurologa,

Psiquiatra y Neurociruga. Editorial Universitaria. Santiago de Chile 1992; 211.

(2) Prez J. Captulo Trastornos del nimo, Apuntes Docencia Pregrado Medicina,

Hospital Barros Luco Trudeau, Departamento Psiquiatra y Salud Mental Sur, Uni-versidad de Chile (2004).

(3) MINSAL, Gobierno de Chile. Gua Clnica Para la Atencin Primaria La Depresin, deteccin, diagnstico y tratamiento. Programa de diagnstico y tratamiento integral de la depresin en Atencin Primaria. DIVAP, DISAP, Santiago 2001.

(4) Friedlander A., Mahler M. Major depressive disorder Psychopathology, medical

management and dental implications. JADA 2001; 32: 629-638.

(5) Arthur H. Friedlander, DDS, and Louis Jolyon West, MD. Dental management of

the patient whit major depression. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71.573-

578.

(6) Korszun A. and J. A. Ship. Diagnosing depression in patients with chronic facial

pain.J Am Dent Assoc 1997; 128; 1680-1686.

(7) Arthur H. Frienlander, DDS and Dean C. Norman, MD. Late-life depression: Psy-chopathology, medical interventions, and dental implications. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002; 94: 404-12.

(8) Benedict M. Rich, DDS, and Jack L. Kabcenell,DDS, MSD. A new clinical ap-proach to the problem denture patient. J. Prosthet Dent 1987; 58: 451- 453.

(9) Bitrn J. Captulo Trastornos del nimo. Apuntes Docencia Pregrado Medicina,

Departamento Psiquiatra Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile

(2005).

(10) R.H. Belmaker M.D. y Galila Agan Ph. D. Major Depressive Disorder. N. Engl. J

Med. 2008; 358: 55-68.

(11) Ania Korszun; DDS, Barry Hinderstein, DDS, Mark Wong DDS, Ann Arbor,

Mich., and Houston. Comorbidity of depression with chronic facial pain and tem-poromandibular disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Phatol. Oral radiol. Endod.

1996; 82: 496-500.

(12) Stanley L. Handelman, D.M.D., Jean M Baric, R.D.H., M.S., Mark A espeland,Ph.D.

Prevalence of drugs causing hyposalivation in an institutionalized geriatric popula-tion. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1986; 62: 26-31.


38

(13) James W. Little, DMD. Dental implications of mood disorders. General dentistry

2004: 442-450.

(14) M. Arango-Dvila C., Escobar M., Pimienta H. J. Fundamentos moleculares y celula-res de la depresin y de los mecanismos antidepresivos. Rev. Colom. de Psiquiatra;

2004; 33: 165-185.

(15) Belmaker R. and Agam. Major Depressive Disorder. NEJM 2008; 358: 55-68.

(16) Thasem M., Molecules That Mediate Mood. NEJM 2007; 352; 2400-2402.

(17) Mann J. Drug therapy. The Medical Management of Depression. NEJM 2005; 353:

1819-34.

(18) JADA NEW. Study shows link between Antidepressants Bruxism. JADA 2000; 131:

297.

(19) Perdomo Lovera M.,Chimenos Kustner E. Sndrome de Boca Ardiente: actual-izacin. Av. Odontoestomatol 2003; 19-4: 193-202.

(20) Keene J., Galasko G., Land M. Antidepressant use in Psychiatry and Medicine. Im-portance for Dental Practice. JADA 2003; 134: 71-79.

(21) Locker D., Poulton R.,Thomson WM. Psychological disorders and dental anxiety in

a young adult population.Community Dent Oral Epidemiol. 2001; 29: 456-63.

(22) Mark E. Moss, James D. Beck, Berton H. Kaplan. Exploratory Case-Control Analy-sis of Psychosocial Factors and Adult Periodontitis. 1996; 67: 1060-1069

(23) Kurer J.R.B., Watts T.L.P., Weinman J., Gower D.B. Psychological mood of regular

dental attenders in relation to oral hygiene behavior and gingival health. J.Clin.Peri-odontol 1995; 22: 52-55.

(24) Anttila S., Matti L. Knuuttila E., Sakki T. Depressive Symptoms Favor Abundant

Growth of Salivary Lactobacilli. Psychosomatic Medicine 1999; 61: 508-512.

(25) T. Macfarlane1 T., Blinkhorn A., Davies R., Kincey J. y Worthington.Predictors of

Outcome for Orofacial Pain in the General Population: a Four-year Follow-up Study.

J Dent Res 2004 83(9): 712-717.

(26) Charlotte Feinmann and Malcolm Harris. Psychogenic facial pain. Br Dent J. 1984;

156: 165-168.

(27) A de Jongh. Clinical characteristics of somatization in dental practice. British Dental

Journal 2003; 195: 151-154.


39

(28) Samuel F. Dworkin, DDS, PhD and Jeffrey A. Burgess, DDS, MSD. Orofacial pain

of psychogenic origin: current concept and classification. JADA, Vol. 115, October

1987

(29) S. Browning, S. Hislop, C. Scully y P. Shirlaw. The association between burning

mouth syndrome and psychosocial disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Phatol. 1987; 64: 171-4.

(30) Bergdahl M., Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated fac-tors. J Oral Pathol Med. 1999; 28: 350-4.

(31) Guggenheimer J, Moore P. Xerostomia. Etiology, recognition and treatment. JADA

2003; 134: 61-69.

(32) Carlos Garca B., Juan Loyola N. y Tomas Amstrong C. Prevalencia de depresin en

pacientes mayores de 65 aos hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Militar de Santiago. Rev. Med Chile 1996; 124: 431-436.

(33) Nathan Friedman, DDS, Howard M. Landesman, DDS, M.Ed. and Murray Wex-ler, Ph.D. The influences of fear, anxiety, and depression on the patients adaptive

responses to complete dentures. Part I. J Prosthet Dent 1987; 58: 687-689.


responses to complete dentures. Part II. J Prosthet Dent1988; 59: 45-48.


responses to complete dentures. Part III. J Prosthet Dent 1988; 59: 169-173.

(36) Peter Haydn-Smith. The relationship of mental disorder with dental treatment dis-satisfaction.Br Dent J1984; 157: 164.

(37) John A.Yagiela, Steven R Duffin and Lindsay M. Hunt. Drug interactions and va-soconstrictors used in local anesthesic solutions. Oral Surg. Oral Med. Oral Phatol. 1985; 59: 565-571.

(38) John A. Yagiela. Adverse Drugs interactions in dental practice: interactions associated

with vasoconstrictors. JADA 1999; 130: 701-709.

(39) Jean-Paul Goulet, DDS Renald Perusse, DMD y Jean-Yves Turcotte. Contraindica-tions to vasoconstrictors in dentistry: Part III. Oral Surg. Oral Med. Oral Phatol

1992; 74: 692-7.

(40) MINSAL, Gobierno de Chile, Gua Clnica, Tratamiento de Personas con Depre-sin, N XX, 1 edicin MINSAL 2006 Santiago. 41 p.


40

(41) Benjamn Vicente P., Pedro Rioseco S., Sandra Saldivia B., Robert Kohn, Silverio To-rres P. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSM-III-R/CIDI)

(ECPP). Rev. md. Chile 2002; 130: 527-536.

(42) MINSAL, Gobierno de Chile, Unidad de Salud Mental, Plan Nacional de Salud

Mental y Psiquiatra, 2000 Santiago. 230 p. p. 88-94. Cap. 3.

(43) Judith A.,Turner J., Dworkin S. Screening for psychosocial risk factors in patients

with chronic orofacial pain Recent advances. JADA 2004; 135: 1119-1125.

(44) MINSAL Gobierno de Chile, Resultados I Encuesta de salud Chile 2003. Santiago,

439 p, 95-121, 261-81 cap. IV.

(45) Mara Virginia Araya A, Carlos Madariaga A, Carlos Ureta V, Mnica Tom B, Car-los Bustos M. La depresin mayor como nuevo factor de riesgo en la cardiopata

coronaria en Chile. Rev Md Chile 2002; 130: 1249-56.

(46) Manfredini D., Salvetti G., Fantoni F., Bosco M. Relationship between fubromyalgia

and temporomandibular disorders: A review of current understandings. Journal of

Chinese Clinical Medicine 2006; Vol 1 N3: 136-140.

(47) Mann J., Berkey D., Berg R., Ettinger R. y Mersel A. The old-old dental patient: the challenge of clinical decision-making. J Am Dent Assoc 1996; 127; 321-332.

(48) Barbara B. Chamberlain, D.D.S., M.S., and Kenneth R Chamberlain.

M.D.Depression: A psychologic consideration in complete denture prosthodontics.

J Prosthet Dent 1985; 53: 673-675.

41

El rol de los odontlogos en la prevencin secundaria de los

trastornos de la conducta alimentaria

Prof. Dr. Fernando Romo O. Dra. Isabella Vilaza D.

Prof. Dr. Roberto Irribarra M.

La Boca ha sido nombrada como el espejo de nuestro cuerpo porque muchas

veces refleja sntomas y signos de variadas condiciones sistmicas de nuestra salud.

Los odontlogos por su parte, tienen el rol de identificar y diagnosticar las mani-festaciones bucales que pueden estar asociadas a variados desrdenes mdicos (1).

Una minuciosa y completa anamnesis, la realizacin de un acabado examen de

cabeza y cuello, un completo examen intra-oral, ms una buena comunicacin

con el paciente, puede llevar al odontlogo a detectar variados signos y sntomas que sugieren la presencia de una condicin mdica, sicolgica o siquitrica no

diagnosticada. Cuando esto ocurre, el odontlogo debera discutir sus hallazgos con el paciente y derivarlo oportunamente al especialista que corresponda para

un diagnstico certero y un adecuado tratamiento. Los odontlogos pueden ser

los primeros profesionales en detectar enfermedades como: hipertensin, diabetes,

cncer o desrdenes del comportamiento como los trastornos de la conducta alimentaria (2).

La prevencin secundaria de cualquiera de estas patologas incluye la identificacin temprana de sus diversos sntomas y signos, seguida por la derivacin apropiada a un especialista en el tema. (1) Especficamente en el caso de los desrdenes de la alimentacin, consiste en reducir la probabilidad de que un paciente desarrolle completamente este trastorno, a travs de la temprana intervencin por parte de los odontlogos (1, 3).

El propsito de este artculo es describir brevemente tanto las manifestaciones ex-tra-orales como las manifestaciones intra-orales que se presentan en los pacientes


42

con trastornos de la alimentacin. Si se logra aumentar el nivel de conocimiento sobre estos desrdenes se puede incrementar el grado de consciencia en la comu-nidad odontolgica, acerca de la inmensa labor que pueden realizar los dentistas

frente a este grupo de patologas. Los trastornos de la conducta alimentaria han

tenido un crecimiento progresivo, pero silencioso en la actualidad, y lamentable-mente pueden llevar a los pacientes a una muerte inminente, si no son detectadas y tratadas a tiempo.

Los trastornos de la conducta alimentariaSe definen como: Cualquier desorden en donde se relacionen hbitos anormales

de alimentacin con factores psicolgicos alterados (4). Son trastornos psiquitri-cos que producen como consecuencia alteraciones sistmicas (5).

Como regla general, stos estn caracterizados por un patrn impropio de ali-mentacin junto con una distorsin cognitiva en relacin al peso corporal y a la comida (6). Esta distorsin provoca efectos adversos en el estado nutricional y complicaciones mdicas que dan como resultado un estado de salud debilitado en

forma y funcin (6).

La Asociacin Americana de Psiquiatra, en su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), clasifica a los trastornos de la conducta alimentaria en tres tipos: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (EDNOS) (7) (Cuadro I).

Los dos ms relevantes y bien delimitados sndromes psiquitricos multidimen-sionales que conforman los trastornos del hbito del comer son la Anorexia y la Bulimia Nerviosa(8, 9), destacndose por su importante morbilidad y mortalidad asociada (10). Tanto la Anorexia como la Bulimia Nerviosa son fenmenos alimen-tarios complejos, estn ntimamente relacionados y difcilmente se encuentran en un solo paciente en forma pura (11). Es ms, aproximadamente el 50% de los pa-cientes con Anorexia Nerviosa tambin practican conductas bulmicas (5). Para los pacientes que no cumplan los criterios exactos de Anorexia o Bulimia Nerviosa se

les categoriza en Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (10).

43

El rol de los odontlogos en la prevencin secundaria de los trastornos de la conducta alimentaria

CUADRO I

Criterios para el Diagnstico de Anorexia Nerviosa (7)

a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando

la edad y la talla.

b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

c) Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la

autoevaluacin.

d) En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos 3 ciclos menstrua-

les consecutivos)

Especificar el tipo:

Tipo Restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a

atracones o a purgas. (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Tipo Compulsivo/Purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regular-

mente a atracones o purgas.

Criterios para el Diagnstico de Bulimia Nerviosa (7)

a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayora

de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.

Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimento.

b) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso,

como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frma-

cos; ayuno, y ejercicio excesivo.

c) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al

menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.

d) La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.

e) La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar el tipo

Tipo Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el

vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

Tipo No Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas

compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente

a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.


44

Epidemiologa

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen en la actualidad cuadros de

gran relevancia social, especialmente en la poblacin de ms alto riesgo: mujeres j-venes y adolescentes blancas de pases desarrollados o en vas de desarrollo (5, 8, 10, 12, 13). En esta poblacin se ha producido, en las ltimas tres dcadas, un incremento de

dos a cinco veces en las cifras de prevalencia, aceptndose un porcentaje de 0,5-1%

de Anorexia Nerviosa, de 1-3% o de 2-5% de Bulimia Nerviosa y de aproximada-mente 3-10% de Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (5, 8, 9, 10,

12, 13, 14). Aunque actualmente estas afecciones en Chile no representan un problema

de salud pblica, como se han calificado en pases desarrollados, su tendencia pre-sentacional tambin ha ido en lento y progresivo aumento (9).

Estos trastornos alimentarios tienen como edad promedio de presentacin entre los

15 y 24 aos y tan slo un 5% se presenta en menores de 12 aos (10). Se ha estable-cido una ratio de prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria de 1: 9, de 1: 10 o de 1: 20 en varones respecto a mujeres (8, 9, 10, 12, 13, 14). Si los trastornos de la conducta alimentaria no son tratados a tiempo pueden llevar fcilmente a los pacientes a tener severos problemas sistmicos. La Anorexia Nerviosa tiene unos de

los porcentajes ms altos de mortalidad entre los desrdenes psiquitricos (8). Se ha reportado una tasa de mortalidad de un 4-10% (4, 28) y de un 5-15% (13).

Complicaciones sistmicas

Las complicaciones mdicas de la Anorexia y la Bulimia Nerviosa son muchas. stas

son producto principalmente de las deficiencias nutricionales y de las conductas compensatorias inapropiadas que usan los pacientes para controlar el peso (11, 15).

La mayora de las complicaciones fsicas son el resultado del intento del organismo

por conservar energa y pueden ser revertidas cuando se vuelve al estado nutricional normal (11).

La Anorexia y Bulimia Nerviosa son de gran inters para los psiquiatras, por las anormalidades psicolgicas y de auto-percepcin que presentan los pacientes; para

los endocrinlogos, por la disfuncin hipotalmica-pituitaria que se produce; para los gineclogos, porque se presenta amenorrea en las pacientes anorxicas; para los pediatras, porque generalmente ocurren en adolescentes; para los cardi-logos, por las arritmias, bradicardias e hipotensin que manifiestan las pacientes, y para los dentistas, porque se pueden manifestar una serie de alteraciones en el componente estomatolgico de la salud (13, 15, 16).

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El rol de los odontlogos en la prevencin secundaria de los trastornos de la conducta alimentaria

Manifestaciones extra e intra-orales de los trastornos de la conducta alimentariaLas manifestaciones clnicas d

topicos de odontologia

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