toracotomia en el servicio de urgencias

TORACOTOMIA EN EL SERVICIO

DE URGENCIAS

Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG

Servicio de Cirugia de Trauma y Emergencias

Hospital General regional de Leon

ANATOMIA DEL TORAX

CAJA TORACICA

Principales organos circulatorios y de la ventilacion

Dividida en 3 grandes espacios

Pared toracica

Caja toracica

Musculos

CAJA TORÁCICA

Proteger órganos vitales de torax y abdomen

Resistir presiones internas negativas (inspiracion)

Proporcionar insercion para MT´s y sostenerlos

Proporcionar insercion para musculos abdominales, de cuello y

respiratorios.

ESQUELETO DE LA PARED

TORACICA

Esternon

MUSCULOS TORACICOS

Region Anterolateral

P. Mayor

P. Menor

Subclavio

Serrato anterior

Region Costal

Intercostales

Subcostales

Transverso del torax

INSERCIONES: se inserta en las

10 primeras costillas y va desde

aquí al borde espinal del omóplato

IRRIGACION DE LA PARED

TORACICA

VISCERAS DE LA CAVIDAD

TORACICA

Cavidades

toracias:

-pulmones

-pleuras

-arbol bronquial

Mediastino

-pericardio

-corazon

-grandes vasos

-esofago

-traquea

-timo

PLEURAS

PULMONES

CIRCULACION

MEDIASTINO

Mediastino superior:

traquea y porciones

suoeriores de los grandes

vasos.

Mediastino inferior:

Mediastino medio: Corazon

Mediastino posterior:

Esofago

Mediastino anterior: Timo

PERICARDIO

CORAZÓN

IRRIGACIÓN

TORACOTOMIA

Thorax

Tome

Apertura quirurgica de la pared del torax

Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in

thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

HISTORIA

Papiro quirurgico de Edwin Smith

3000 – 1600 A.C.



En la era Romana las lesiones de torax eran consideradas

fatales.



La primera operación registrada en los Estados Unidos fue

retirada de una punta de flecha del pecho de un indio por Cabeza

de Vaca en 1635.



Primera Toracotomía de Emergencia exitosa

14 de septiembre de 1.902 (Dr. Hill)



• 1.900: EDT por causas medicas

• 1.943: Blalock y Ravitch:

Pericardiocentesis

• Kouwenhowen, Zoll, Knickerbocker,

Safar: RCP

• 1.976: Clampeo aórtico en trauma

abdominal

•80’s: validación de todo lo anteriorHunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in


EPIDEMIOLOGIA

La mortalidad en las campañasmilitares:

* 28.5% en la Guerra de Crimea (1853-1856)

* 27.8% en la Guerra Civil Americana (1861-1865)

* 24.1% en la Primera Guerra Mundial (1914-1918)

* 5.4% en la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)

Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene

J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

16.000 muertes al año en USA por trauma de tórax

El 75% de las muertes por trauma se encuentra asociado a

trauma torácico ya sea como factor primario o asociado



La mayoría de los traumas torácicos se resuelven de manera

sencilla y en ocasiones basta de un tubo de tórax para su manejo

En el 10 a 15 % de los casos requerirán una TORACOTOMIA



CAUSAS DE TRAUMA TORACICO

Mecanismo Proporción

(%)Accidente de transito 60

Accidentes industriales 15

Accidentes domésticos 10

Lesiones deportivas 10

Lesiones

interpersonales o

suicidio

5

Mecanismo Proporción

(%)Accidente de transito 43

Lesiones

interpersonales o

suicidio

51

Grupo de edad: 15 a 44 años

TRAUMA Segunda causa de muerte: 36.8% de todas las

defunciones en hombres

Trauma de tórax: 25% de todas las lesiones (96% penetrantes,

4% cerrado)

Mortalidad: 8 de cada 1,000 lesiones de tórax

Mortalidad por Armas de fuego 14 – 20 %

Mortalidad por Armas corto-punzantes 1 – 3 %



TORACOTOMIA

El momento de la intervención tiene lugar en uno de los tres

períodos de tiempo desde la llegada del paciente a la sala de

emergencias:

Toracotomia de emergencia o reanimación (En sala de choque)

Toracotomia de urgencia (En la sala de operaciones, de 1 - 4

horas de la llegada)

Toracotomia retardada (Hasta 24 horas después del ingreso)



TORACOTOMIA DE EMERGENCIA

Toracotomia que se realiza como parte de las maniobras de

resucitacion en la sala de choque.



Su uso principal es en el tratamiento de los pacientes in extremis

después de un trauma penetrante y, en menor medida, después

de un trauma cerrado.

Representa la ultima orpotunidad para salvar la vida de un

paciente gravemente lesionado.

Dificil decidir realizarla

Dificil decidir no realizarla



OBJETIVOS

Liberar taponamiento pericárdico

Controlar la hemorragia cardíaca

Controlar la hemorragia intratorácica

Controlar el embolismo aéreo masivo

Realizar el masaje cardiaco abierto

Ocluir temporalmente la aorta torácica descendente.

Tasa de supervivencia :

7%



Reconocimiento temprano del

taponamiento cardíaco

Descompresión pericárdica pronta

Control de la hemorragia cardíaca

Componentes clave

para el éxito de EDT

La tasa de supervivencia más alta en

pacientes sometidos a toracotomía de

emergencia es en pacientes con heridas

penetrantes cardíacas, sobre todo cuando

asociados con tamponade pericárdico.



La salida de la sangre desde el corazón herido resulta en la

fisiopatología del taponamiento.

El aumento de la presión intrapericárdica produce anormalidades

en la hemodinámica y perfusión cardíaca.



FISIOPATOLOGÍA DEL TAPONAMIENTO

CARDIACO

- Fase I: Disminución del llenado ventricular diastólico y reducción del flujo subendocárdico

- Fase II (intermedia): compromiso del llenado diastólico, volumen de eyección sistólico y perfusión coronario

- Fase III: Mínimo llenado ventricular con Shock

-Taquicardia

compensatoria,

-aumento de la

resistencia vascular

sistémica

-aumento la presión de

llenado ventricular TA puede ser normal

ansiedad, sudoración y

palidez

Paro cardíaco por

hipoperfusión coronaria.



Primeras 2 fases:

Manejo agresivo con el control definitivo de la vía aérea

Reanimación hídrica para aumentar la precarga

Pericardiocentesis temporal.



Tercera fase de taponamiento, con hipotensión (presión arterial

sistólica [PAS] <60 mm Hg),

Toracotomía de emergencia

Liberar el taponamiento y controlar la causa del mismo



Al tomar la decisión de realizar una toracotomia de emergencia,

tres factores deben ser tomados en consideración:

Mecanismo de la lesión

Localización de lesión

Signos de vida.



MECANISMO DE LESIÓN

Los mejores resultados se ven en trauma penetrante(8% -10%)

Trauma cerrado (1%)

Supervivencia

• Arma blanca (18% -24%)

• Arma de fuego (4 % -5%)



El uso de la toracotomia en pacientes con trauma abdominal

aislado o trauma de extremidades es controvertida

Se ha demostrado ser de algún valor en pacientes con

hemorragia no controlable

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN



SIGNOS DE VIDA

Pulso palpable

Reflejo pupilar o nauseoso

Presión arterial demostrable



Mayor probabilidad de responder favorablemente a la

toracotomia:

Trauma penetrante con signos de vida a la presentación a la sala de

emergencias

Pacientes que pierden señales de vida dentro de los 10 minutos de la

llegada.



Traumatismo cerrado, sin signos de vida al llegar a la sala de

emergencias tienen tasas de supervivencia pobres

Toracotomia no se debe

realizar en estos

pacientes.



Debe hacerse hincapié en que la toracotomia es un

procedimiento para los cirujanos, y en la experiencia de los

autores no hay ningún papel para la pericardiocentesis en

estos pacientes.



Pericardiocentesis

A menudo no es eficaz en la eliminación de la sangre coagulada del

espacio pericárdico

No es un procedimiento exento de riesgo

Retrasa potencialmente el procedimiento quirúrgico

Con la aplicación del FAST, el uso diagnóstico de este procedimiento

es insignificante.



TECNICA QUIRURGICA

Incisión estándar es

una toracotomía

anterolateral

izquierda

Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques

Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

2013

VENTAJAS

Acceso rápido con instrumentos sencillos

Capacidad de realizar este procedimiento en un paciente en

posición supina

Fácil extensión en el hemitórax derecho (toracotomía almeja)

para la exposición de ambos espacios pleurales y las estructuras

del mediastino anterior y posterior.

La pericardiotomía, el masaje cardiaco abierto y el clampeo

aórtico se realiza fácilmente a través de esta insición.



2013



2013

Después de la evacuación de sangre de el torax, la atención se

dirige a la lesión.

Si es necesario extender la insicion hay multiples técnicas



2013

SECCION DEL ESTERNÓN



2013



2013

Si un vaso está lesionado y sangrado,la presión se utiliza para

detener la hemorragia.

Si se encuentra la embolia de aire, el hilio pulmonar se sujeta o

el pulmón afectado puede ser torcido 180ª (Twist).



2013

Cuando hay hemopeicardio, el pericardio se puede dividir

longitudinalmente desde la raíz de la aorta hasta el ápice del

corazón . En este punto, se debe tener cuidado para identificar y

preservar el nervio frénico.



2013

Una vez que el

hemopericardio es evacuado

se aplica presión digital para

controlar la hemorragia.

Una reparación temporal se

puede hacer con sutura o

grapas.



2013

Alternativamente, el orificio puede ser ocluido con una sonda de

traccionada (puede extender la herida debido a la fuerza de

traccion)



2013

Lesión de ventriculo derecho

Clampear cava superior e inferior para repararla

Paredes delgadas (teflon)



2013

Una vez controlada la

hemorragia se puede

clampear la aorta

descendente



2013

Movilizar el pulmón anteromedialmente y exponer el mediastino

posterior.

La pleurase abre a lo largo del mediastino posterior y se aplica el

pinzamiento.



2013

La restauración de la perfusión de órganos y tejidos puede ser

facilitada por un número de intervenciones:

La desfibrilación temprana para la fibrilación ventricular o taquicardia

ventricular sin pulso ha demostrado beneficio

La evidencia apoya el uso de amiodarona (con lidocaína como alternativa)

seguida de epinefrina en pacientes refractarios a la desfibrilación.

El magnesio puede ser beneficioso para los torsades de pointes



2013

En el caso de un paro cardíaco,

se debe instituir rápidamente

masaje interno bimanual del

corazón



2013

Una vez que el volumen intravascular se restaura, y si el paciente

responde

Qx, reparación definitiva de las lesiones.



2013

TORACOTOMÍA DE URGENCIA

Lesiones cardíacas compensadas

Lesiones de los grandes vasos no exsanguinante

Lesiones traqueobronquiales

Lesiones esofágicas

Ruptura traumática de la aorta torácica.

Aquella que se realiza en las

primeras horas del ingreso del

paciente



INDICACIONES

Gastos altos a traves de la sonda endopleural

Tamponade cardiaco

Embolismo aereo

Fuga de aire masiva (lesión del árbol traqueobronquial)



Sonda endopleural:

El drenaje de una cantidad masiva de sangre sugiere la

presencia de una lesión vascular importante que es poco

probable que pare sin intervención quirúrgica.

Mayor a 1.500 ml

Mayor a 1.000 ml

Un sangrado continuo 200 y 300 ml / h



Sangrado parénquima pulmonar

Traumatismo torácico cerrado con presentación retardada

Presencia de una coagulopatía

CONSIDERACIONES ESPECIALES



SANGRADO EN EL PARENQUIMA

PULMONAR

Circulación pulmonar : sistema de baja presión

La expansión completa del pulmón por lo general comprime

cualquier fuente de sangrado del parénquima.

SEP

TRAUMA TORACICO CERRADO CON

PRESENTACION RETARDADA

Estos pacientes pueden tener un hemotórax significativo que ha

acumulada en el tiempo que ha llevado al paciente a llegar al

servicio de urgencias.

En estas situaciones, la evidencia de sangrado en curso en lugar

de drenaje inicial por el tubo de tórax puede ser una indicación

más fiable para la exploración pecho.

COAGULOPATIA

Trauma de tórax + Coagulopatia o anticoagulados

En estos pacientes la toracotomía no suele ser terapéutica.

Mortalidad muy elevada.

Toracotomia: no

recomendada



LESIÓN DEL ARBOL

TRAQUEOBRONQUIAL

Incapacidad de expandir completamente el pulmón afectado y

altera la ventilación a través de la pérdida de volumen corriente

efectivo.



TAMPONADE CARDIACO

La presencia de tamponade crdiaco diagnosticado mediante

examen fisico y usg obliga realizar una ventana pericardica

diagnóstica o una toracotomia



INSICIONES EN TORAX ¿?

Teniendo en cuenta las indicaciones para la exploración en el

pecho, la selección de la incisión en el pecho adecuada es muy

importante.

Lo que hace que esta difícil decisión es que cuatro

compartimentos diferentes deben ser considerados:

Tórax derecho

Tórax izquierdo

Mediastino

Cavidad peritoneal (en caso de lesión abdominal concomitante)



Exposición del pericardio

Masaje cardiaco

“Grapaje” ó “Clampeo” aórtico

Tratamiento de heridas de corazón y

pulmón izquierdo

TORACOTOMÍA ANTERO-LATERAL

IZQUIERDA



TORACOTOMÍA ANTERO-LATERAL

DERECHA

Pulmón, vasos derechos y

cara derecha del corazón

Ventajas y Desventajas

• Exposición limitada del corazón

• Exposición insuficiente del vértice de pulmón

y mediastino superior

• No se visualiza el mediastino posterior

• Ejecución rápida



TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL

IZQUIERDA

Mediastino posterior, hilio y pulmón izquierdos

y aorta descendente



TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL

DERECHA

Pulmón, tráquea, esófago medio, vena cava y vena ácigos



ESTERNOTOMÍA

Corazón y grandes vasos

Las ventajas son:

1. Menor dolor postoperatorio.

2. No interfiere con los músculos de la cintura escapular.

3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios

pleurales.

Las desventajas son:

1. Mala exposición de las partes posterior de los

pulmones.

2. Mala visualización de los nervios frenicos y vagos.

3. Infección de esternotomia en las operaciones

contaminadas.



CIERRE DE ESTERNOTOMIA



42 series con 7.035 procedimientos

Sobrevida general: 798 pacientes (8,8%)

Trauma penetrante: 4.482 (sobrevivieron 450 - 11,1%)

Trauma cardíaco: 1.165 (Sobrevivieron 313 - 31,1%)

Trauma cerrado: 2.193 (sobrevivieron 35 -1,6%)

Pronóstico neurológico: 15% presentaban secuelas

neurológicas.

ASENSIO, Juan A, PETRONE, Patrizio, KIMBRELL, Brian et al. Emergency thoracotomy:

Critical evaluation of the technique. rev. colomb. cir., Apr./June 2011, vol.21, no.2, p.75-86.

ISSN 2011-7582

Emergency thoracotomy

Critical evaluation of the technique

Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma – A review, Injury Int J

care 2010

Factores que sugieren parar la

reanimación después de EDT

• PAS no > 70 mm Hg después de 15 min a pesar de

reanimación con LEV

• Ausencia de Ritmo de perfusión después de 15 min de

EDT

•Ausencia de taponamiento cardiaco y actividad cardiaca

al abrir el tórax

• Determinación de lesiones graves de mal pronostico

toracotomia en el servicio de urgencias

Health & Medicine