torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu
TRANSCRIPT
TORAKAL AORT ANEVRİZMALARINDA
ENDOVASKÜLER YAKLAŞIM
DOÇ. DR. ONUR SOKULLU
DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ESKİŞEHİR, NİSAN, 2015
• 1991 Volodos, torasik aorta ilk uygulama
• 1994 Dake, yayınlanan ilk seri
• 2001 Bilgen, Türkiye’de ilk uygulama
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 2
NEDEN TEVAR ?
• Daha az invazif • Daha pratik• Endikasyonlar • Kan/kan ürünü kullanımı • Yoğun bakım süresi • Hastanede kalış süresi • Erken sonuçlar iyi
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 3
ENDİKASYONLAR
• Aort anevrizmaları *• Aort diseksiyonları *• Mikotik anevrizmalar• Diseksiyon varyantları
- IMH- PAU
• Travmatik yaralanmalar *• Akut fistüller• Aort koarktasyonu
- primer tedavi- pseudoanevrizma
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 4
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 5
TİP B DİSEKSİYONDA TEVAR ENDİKASYONLARI
• Komplike Ø: Antihipertansif tedavi
• Komplike: - persistan/rekürran ağrı- kontrolsüz hipertansiyon- erken ekspansiyon- malperfüzyon- rüptür
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 6
INSTEAD-XL ÇALIŞMASI *
• Komplike olmayan Tip B diseksiyon, randomize çalışma
• 140 hasta, 2 yıllık takip• Grup I (n=72): TA + TEVAR • Grup II (n=68): TA• 3, 12, 24 aylık takipler• 0-2 yıl sonuçlar birbirine yakın• 2-5 yıllık sonuçlar TEVAR yapılan grup lehinde* Nienaber ve ark. Circ Cardiovasc Interv, 2013
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 7
TRAVMATİK YARALANMALAR
• Penetran/Künt/İyatrojenik• %80-90 ani düşme sonucudur• %80 istmus bölgesinde gelişir• Cerrahi mortalite ve parapleji riski
• Komplet transeksiyon• Mediastene kanama TEVAR !• Psödokoarktasyon sendromu
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 8
TORAKAL AORT
• Asendan aort
• Arkus aort
• Desendan aort ***
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 9
TRANSAPİKAL ASENDAN AORT GREFTLENMESİ
• TAVI sonrası gelişen bir kavram• Periferik vasküler yapılardan uzak• Sistem arkustan geçmediği için emboli • Tip A diseksiyonda gerçek lümene giriş kolay• 5-6. İKA’dan meme altı mini torakotomi • TEE + IVUS + Ventriküler pacing• %10-20 oversizing, 10-15 mm oturma alanı
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 10
ARKUS AORTA - HİBRİD GİRİŞİMLER
• Frozen elephant trunk• Debranching + arkus ve proksimal desendan aorta stent • Dallı/fenestre greft
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 11
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 12
DEBRANCHING
Zon 0-1•Aorto-innominate•Aorto-karotid•Karotid-karotid
Zon 2•Karotid-subklaviyan
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 13
Bavaria ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:590-7
• Hibrid girişim: 27 hasta• Açık cerrahi: 45 hasta• Strok oranı: %4 vs %9• Perioperatif mortalite: %11 vs %16• >75 yaş cerrahi mortalite: %36 • <75 yaş cerrahi mortalite: %9• >75 yaş riskli grupta endovasküler girişim
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 14
CHIMNEY STENT GREFT
• Greenberg tarif etmiştir• Yan dal perfüzyonunu
sağlar• Tutunma bölgelerine
yerleştirilir• Ana stente paraleldir• Tutunma bölgesinin
mesafesini uzatır
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 15
DALLI/FENESTRE GREFTLER
• Kullanımları hala sınırlı• COOK fenestre greft• Medtronic LSA dallı greft• Gore LSA dallı greft• ABD’de bu greftler IDE
çalışması programında
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 16
TORAKAL ANEVRİZMALARDA TEVAR ENDİKASYONLARI
• Asemptomatik olgularda - > 5,5-6 cm çap- > 0,5 cm/6 ay genişleme hızı
• Sakküler ve semptomatik anevrizmalarda çapa bakılmaksızın
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 17
SEMPTOMLAR
• Çoğu asemptomatik • Semptomatik hastaların çoğu komplikedir• Ağrı (göğüs, sırt, yan ağrısı)• Bası bulguları
- ses kısıklığı- nefes darlığı- yutma güçlüğü
• Malperfüzyon
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 18
HİBRİD AMELİYATHANE
• 80-120 m2
• Uygun görüntüleme ve ışık sistemi
• Karbon fiber masa• Anestezi ekipmanı• Kalp akciğer makinesi• Kurşun kaplama ve
gömlekler• Laminer akım• TEE, IVUS (diseksiyon)
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 19
GÖRÜNTÜLEME
• BT Anjiyografi ***• MR Anjiyografi• Konvansiyonel anjiyografi• PET• TEE• IVUS
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 20
TEE
• Kılavuz tel, kateter ve stentin pozisyonu• Boyun bölgesinde aort duvarının tayini• Oturma alanlarının görüntülenmesi• Endoleak ?• Kese/yalancı lümen trombozu (eko-kontrast etki) • Balonun şişirilme derecesi hakkında bilgi
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 21
IVUS
• Gerçek zamanlı görüntü• Lümen çapı ölçümü • Dalların anatomisi• Duvar morfolojisi• Plak/trombüs varlığı• Oturma alanı tayini• Gerçek lümen tayini
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 22
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 23
ANATOMİK GEREKLİLİKLER
• En az 2 cm oturma alanı• Giriş yerinde en az 8 mm çap• %10-15 oversizing • Trombüs Ø• Kalsifikasyon Ø• Tortüozite Ø• Konnektif doku hastalığı Ø
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 24
TEKNİK
• Genel anestezi + TEE• Hibrid ameliyathane/anjiyografi salonu • Femoral/eksternal iliyak arter• Cerrahi/perkütan arteryel girişim• Tansiyon monitörizasyonu
- Stent yerleştirilirken sistolik basınç <80 mmHg- Proksimal aortik girişim için;
- adenozin- rapid pacing
• Sol brakiyal arterden kateter• 5000 IU bolus Heparin
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 25
İŞLEM İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR
• Vasküler yaralanma• Tromboz• Kanama• Retrograd Tip A diseksiyon• Kardiyak komplikasyonlar
- kılavuz tel perforasyonu- miyokard hasarı
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 26
SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR
• Enfeksiyon/sepsis• Kardiyak• Pulmoner • Serebrovasküler *• Renal yetmezlik
• Pulmoner emboli• Barsak iskemisi• Spinal kord iskemisi• Erektil disfonksiyon• Derin ven trombozu
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 27
SPİNAL KORD HASARI
• Erken/geç oluşabilir• Geç paraplejilerde sonuçlar daha umut verici• T9-T12 arası önemli• Stentlenen aort segmenti >20 cm ise risk • Kollateral akımlar korunmalı
- sol subklaviyan arter- lomber arterler- hipogastrik arterler
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 28
• BOS drenajı- 48-72 saat- 10-12 cm H2O
• Ortalama arter basıncı > 70 mmHg• Sistemik arter basıncı > 90 mmHg• Hematokrit • Kalıcı hasar riski % 0-4,5
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 29
AKUT İSKEMİK İNME
• %3,5-5,5• Proksimal aortta (Zon 0-2) risk • Olası nedenler
- Fazla manipülasyon (uygun ekipman !)- Hava embolisi- Arkus dallarının kapatılması
• Vertebral arter perfüzyonu (LSA revaskülarizasyon)• Tanı: BT, IVUS ve transkraniyal Doppler USG
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 30
GEÇ KOMPLİKASYONLAR
• Lenfosel• Yalancı anevrizma• Tromboz/stenoz• Migrasyon• Boyun dilatasyonu• Kesede büyüme
• Endoleak• Endotansiyon• Rüptür• Enfeksiyon• Aortodudenal fistül• Yapısal bozulmalar
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 31
ENDOLEAK
• Tip I : Proksimal/distal tutunma yerinden kaçak *• Tip II : Dallardan retrograd doluş• Tip III : Greftte yapısal bozukluk *• Tip IV : Porozite **• Tip V : Endotansiyon (endoleak ?) **
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 32
TİP I ENDOLEAK
• Greft malpozisyonu• Greft migrasyonu • Proksimal boyunda
açılanma • Ciddi kalsifikasyon• Yetersiz boyun mesafesi
• Erken dönemde tedavi gerekir
• Greftin uzatılması• Balonlama• Embolizasyon• Cerrahi
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 33
TİP II ENDOLEAK
• Tip I ve Tip III’e göre • Dallardan retrograd doluş
sonucu • %40 spontan kapanma• >6 ay Tedavi• Çap aynıysa takip
TİP III ENDOLEAK
• Greftin yapısal bozukluğu• Modüler yapıda ayrışma • Kaplama materyalinde
değişiklik• Kese içi basınç • Acil tedavi gerektirir
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 34
TİP IV ENDOLEAK
• Poroziteye bağlı• Diğer nedenler ?• Spontan olarak düzelir
TİP V ENDOLEAK
• Endoleak ? • Kesede büyüme• Çok yavaş akıma bağlı • Tedavide;
- Retroperitoneal boşaltılma- Cerrahi tamir- Yeni endogreft
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 35
TAKİP
* BT Anjiyografi•İşlem sonrası•3. ay ?•6. ay •12. ay •Yıllık takip
* MR Anjiyografi ?
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 36
SONUÇ
• Endovasküler girişimler, seçilmiş hastalarda güvenli bir tedavi seçeneğidir.
• Endikasyonları giderek genişlemektedir. • Tam endovasküler bir çözüm ??• Çözümlenmesi gereken sorunlar hala vardır.• Nörolojik hasar ve endoleak !!
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 37
SONUÇ
• Greftlerin durabilitesi ile ilgili belirsizlik hala güncelliğini korumaktadır.
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 38
İyi planlama !!!!!
Teşekkür ederim…
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 39