Caso clínico Paciente varón de 59 años AP: NAMC, no fumador. HTA Tto. domiciliario: Enalapril 5 mg al día

desde hace 2 meses.

EA: Tos seca de varias semanas de evolución, diaria y sin patrón diario definido.

Caso clínico EF: normal

Caso clínico

Evolución: se interpreta como posible reacción adversa al antihipertensivo. Se retira y se pauta amlodipino 5 mg al día.

A las 2 ss refiere no mejoría clínica Entonces se solicita RX de tórax PA y L,

analítica básica y se inicia tto con cloperastina clorhidrato y posteriormente codeína. Y se deriva a ORL.

Caso clínico Resultados de RX normal, exploración con

fibrolaringoscopio hasta cuerdas vocales normal y analítica normal (Bx, Hg, VSG, TSH, PCR, transaminasas, orina).

La clínica persiste sin mejoría. Se realiza Espirometría con test

broncodilatador en CS – normal. Se deriva a Neumología y se pauta

pantoprazol a 40 mg día para descartar ERGE.

Caso clínico Neumólogo valora como AB, inicia Tto con B2

agonistas de larga duración y esteroides inhalados. Tras 2 ss de Tto y 3 meses desde el inicio de cuadro

persiste la tos seca, como única sintomatología. No S. constitucional, ni esputos patológicos. Se sospecha Neoplasia y se indica análisis con

marcadores tumorales: antígeno carcino-embrionarioa (CEA) y antígeno carbohidratado (CA 19.9), los únicos disponibles en AP.

Caso clínico Resultados CEA 375 ng/ml (0-4,60) y CA

19.9 153 U/ml (0-37). Se deriva a urgencias para ingreso y

estudios Se realiza TAC tóraco – abdominal :

consolidación parenquimatosa en segmentos posteriores de LII, sin adenomegalias mediastínicas ni nódulos ni masas.

TAC torácico-abdominal

Caso clínico La broncoscopia: carina engrosada, árbol

bronquial izquierdo: engrosamiento con aspecto infiltrativo del espolón de segmento 6 y 10 realizándose Bx.

Dx definitivo: adenocarcinoma de pulmón estadío IV.

El paciente desarrolla derrame pleural masivo izquierdo, realizándose toracocentesis con colocación de tubo de drenaje y pleurodesis.

Finalmente fallece a los 6 meses de inico de clínica.

TOS CRONICA

Oxana Rebryk

MIR 3 MFyC2013

Marzo 2013

Conceptos

“La Tos es un reflejo provocado por la estimulación (inflamatoria, mecánica, química o térmica) de los nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratorias, laringe, tráquea y bronquios que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños”.

Guía AP Semfyc

Conceptos

Tos aguda < de 3 semanas (vírica o bacteriana)

Tos subaguda 3-8 semanas Tos crónica > 8 semanas

Epidemiología

Motivo frecuente de consulta AP (10-20%) Prevalencia 14-40% en adultos no

fumadores. 1ª causa de consulta pediátrica en España

22,6%, por delante de la fiebre. 10-20% de las consultas de neumología

extrahospitalaria. 7% de los pacientes tienen interferencia

en su actividad diaria.

Etiología En general Tos crónica en no

fumadores

.Tabaco .ORL…..GNP .Enf. Vía aérea: AB, EPOC … .NAC, TBC, Tumores .Pleuritis .ICC, TEP .Pleuritis .RGE, IECAS, BB .Tos psicógena

.Goteo nasal posterior (GNP) 34% .AB 28% – niños 1ªcausa .RGE 18% .B. crónica 5% .Bronquiectasias 4% .IECAS (5-20%), Ca broncogénico 2%, ICC, psicogénica

Síndrome de goteo postnasal GPN

Es la causa más frecuente de tos. Engloba diversos procesos inflamatorios

del área rinosinusal :. rinitis . sinusitis . poliposis con irritación de la vía aérea superior por elescurrimiento de secreciones de ésta área.

Asma bronquial

Síndrome clínico caracterizado por hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a diferentes estímulos.

Esta definición incluye la condición de asma sin obstrucción reversible como es la Tos asma equivalente

Reflujo gastroesofágico (RGE) - Microaspiración del contenido esofágico

dentro de la laringe y el árbol traqueobronquial, ó por irritación local de receptores de la tos del esófago inferior , mediado por el nervio vago .

- Se reporta en un 75% la tos como único síntoma de RGE

Diagnóstico

Estudio secuencial y ordenado y llega a su curación en más del 90%

Descartar patología sugerida por una Rx patológica ( infiltrado, masa, etc )

Diagnóstico Anamnesis completa Exploración física Exploraciones complementarias Algoritmo y errores más frecuentes

1. Anamnesis completaAntecedentes familiares: .AB .Alergias

Enfermedad Actual

Antecedentes personales . Tabaquismo . EPOC . AB, atopía, rinusinusitis . RGE . IECAS, BB . Enf Cardiovasculares . Ocupación

.Forma de presentación .Momento de aparición .Síntomas acompañan .Impacto en la calidad de vida

Forma de presentación

Súbita - CE Productiva – Infección, EPOC, carcinoma Maloliente - Absceso pulmonar Rosada y espumosa - EAP Hemoptoica – TBC, CA, TEP Seca – AB, IECAS, faringotraqueitis vírica Persistente – AB, EPOC, BC Paroxística – Tos ferina, CE

Momento de aparición

Nocturno - AB, RGE, IC, sinusitis Desaparece por la noche – Psicógena Al levantarse – GNP, EPOC, BC Nocturna y diurna - IECAs, BB Estacionalidad – AB Tras comidas - RGE

Síntomas acompañantes

Epigastralgia y pirosis - RGE Disnea - AB, ICC, EPOC Fiebre - Infecciosa o neoplásica Cambios de voz - causa ORL Estornudos , rinorrea, dolor frontal ,

obstrucción nasal y/o fiebre – sinusitis S.Constitucional , febrícula y sudoración

nocturna – TBC, neoplasia

2. Exploración física Estado general: Tº, nutrición, color

Exploración ORL:

. Otoscopia – tapones, pelos . Rinoscopia – pólipos y rinitis . GNP – moco en pared posterior faringe . Puntos dolorosos - D/C sinusitis . Laringe – ronquera, cambio de voz, estridor . Tiroides y estructuras del cuello – D/C

compresión traqueal

2. Exploración física

ACP :

.Secreciones .Sibilancias en broncoespasmo, CE .Estertores a la mitad de la inspiración en BC .Estertores finos al final de la inspiración en fibrosis intersticial e IC .RC patológicos y arritmias

2. Exploración física Acropaquias Signos Ca de pulmón

. Fibrosis pulmonar . Fibrosis quística . Bronquiectasias . Ca pulmón

. S. Claude-Bernard-Hortner (miosis, enoftalmos y ptosis palpebral unilateral). S. cerv . Parálisis diafragmática. N. frén unilateral . Adenopatías supraclaviculares . Sibilancias localizadas

3. Exploraciones complementarias

Rx de tórax:. 30 % casos anormal. Excluir : Ca , fibrosis, sarcoidosis

Rx Senos: . Sinusitis . Cornetes . Quistes …

Espirometría: a todo paciente con tos crónica: . Normal . Obstructivo : EPOC, AB . Restrictivo : Enferm. intersticial

Otras:

.ECG- patología cardiaca .Prueba tuberculina -PPD TBC .IBP (3-4 ss)– RGE?

Iniciales en AP

3. Exploraciones complementarias Posteriores en hospital

Ph metría: . Tos asociada a RGE (pH <4 ) . Útil fibrogastroscopia, bario del TGIS

Pruebas de provocación bronquial: si sospecha de AB con PBD y Espirometría negativas

Citología y microbiología de esputo: .Proceso maligno .TBC

Tac y FBC: . Neumopatías . Mediastinopatías, etc

Ecocardiografía : . Cardiopatía

4. Algoritmo manejo de TC

Tos crónica

Hª clínicaAnamnesis

Explor. física

Suspender Tabaco e IECA

Persiste TosCausa evidente Causa no evidente

Rx de TóraxRx de TóraxTratamiento específico

Persiste Tos

Rx de Tórax

Rx Tórax

Normal Anormal

Investigar y tratarcausa

Investigar las 3Causas principales

De tos crónicaEn No fumador

1.Goteo nasal Posterior

Exploración físicaRx de Senos yo Rx de Cavum

2.Asma

Espirometría Pruebas de provocación

3.RGE

pH metría 24 hRx gastroduodenalFibrogastroscopia

Tratamiento específico

Tratamientoespecífico

Mejoría tos Persiste tos

BroncoscopiaTAC

Ecocardiograma

5. Tratamiento No farmacológico

Abandono de tabaco

Sustituir IECAS - si causa mejoría en 4 ss

RGE - estilo de vida y medidas antirreflujo

5.Tratamiento Farmacológico

Sospecha de GPN: . Anti H1 oral solo o asociado a

descongestionante – 1ss o corticoide nasal.

Tos por Asma: .Beta 2 agonistas y/o corticoides inhalados.

RGE: .IBP, antiácidos, medidas anti RGE

Tratamiento sintomático Medidas caseras: hidratación

Antitusígenos de acción central :

.Opiodes : codeína 15-30 mg/ 6-8 horas .Análogos de opiodes: dextrometorfano 15-30 mg/6-8 horas .No opiodes: cloperastina 20 mg/ 8 horas

6. Errores más frecuentes

Considerar la tos como un síntoma menor y olvidar que puede

tratarse de una enfermedad grave

Administrar AB y antitusígenosde forma indiscriminada

en la tos de larga duración

No considerar tracto respiratorio superior,

Aparato digestivo, o fármacoscomo causa de tos

Cuando derivar ?

Signos de alarma: Hemoptisis, fiebre prolongada, pérdida de

peso……..

Complicaciones: Síncope tusígeno, hemoptisis, neumotórax,

fracturas costales, agotamiento físico………

Cambios en las características de la tos en pacientes fumadores……!

7. Consejos prácticos El GNP es, después del tabaquismo, la causa más

frecuente de tos de larga evolución.

Un cambio en las características de la tos en pacientes fumadores y/o EPOC debe ser signo de alarma que obliga a descartar un Ca broncogénico.

Una Rx de tórax normal no descarta una enfermedad pulmonar grave como causa de tos crónica.

La derivación debe dirigirse según la sospecha diagnóstica a neumo, otorrino, cardiología, etc.

Bibliografía

1. Guía de actuación en AP, 4ª edición2. Manual de Harrison, 17ª edición pag. 233-235.3. Damia D, Plaza Moral V, Garrigues V, cols.

Tos crónica. Normativa Separ . Arch Bronconeumol 2002 ;38 (5):236-45

Gracias