toxic epidermal necrolysis akibat terapi nevirapine pada pasien
TRANSCRIPT
PERNAH KAH ANDA MELIHAT HAL SEPERTI INI???
TOXIC EPIDERMAL NECROLYSISAKIBAT PENGGUNAAN NEVIRAPINE SEBAGAI
KOMPONEN ANTIRETROVIRAL
Avelina Irene Djedoma (0802005149)Pooneethawathi Santran (0802005169)
Pembimbing : dr. Ketut Suardamana, Sp.PD
PENDAHULUAN
LAPORAN KASUS
PEMBAHASAN
KESIMPULAN
PENDAHULUAN
Antiretroviral yang sering digunakan pada pasien HIV : 2NRTIs+ NRTIs
Dosisnya yang aman dan toleransi yang relatif bagus dan aman.
NRTI Zidovudine/ Stavudine + LamivudineNNRTI Nevirapine / Efavirenz
Rekomendasi World Health Organization (WHO): Nevirapine dan Efavirenz (EFV) sebagai obat lini pertama pada terapi antiretroviral.NVP harga yang lebih murah dibandingkan EFV,
tetapi insiden kemerahan pada kulit (rash) akibat penggunaan NVP lebih tinggi dibandingkan dengan
EFV.Biasanya muncul dalam waktu 4-6 minggu terapi
Ruam pada kulit sebagai Adverse drug reaction Nevirapine : grade 1 – eritema dengan atau tanpa pruritus grade 2 – makula eritema meluas atau maculopapular rash atau
deskuamasi kering denagn atau tanpa pruritus atau lesi target tipikal tanpa bulla atau vesikel atau ulkus pada lesi
grade 3- urtikaria atau makula eritema meluas atau maculopapular rash atau deskuamasi basah dengan atau tanpa pruritus bersama dengan adanya 4 temuan konstitusional yang berhubungan dengan penggunaan obat, yaitu peningkatan test fungsi hati, demam, bulla dan lesi mukosa; angioedema; dermatitis eksfoliatif; dan serum sickness-l ike reaction
grade 4- erupsi kutan yang luas yang biasanya dimulai pada wajah, batang tubuh atau punggung terkadang disertai gejala prodormal ditambah satu dari : Bulla kutan, Niklosky sign, Steven Jhonson (SJ) syndrome, erythema multiforme major atau toxic epidermal necrolysis (TEN) atau dua atau lebih erosi mukosa dengan lokasi anatomi berbeda.
TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)
INTERNAL MEDICINE
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama : SIIK• Umur : 27 tahun • Jenis kelamin : Laki-laki• Suku : Bali• Bangsa : Indonesia• Agama : Hindu• Pendidikan : Tamat Akademi• Status perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Polri• Alamat : Br. Lebih Asah Duren Perkutatan
Jembrana• Tanggal MRS : 7 Juni 2012• Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012
• Nama : SIIK• Umur : 27 tahun • Jenis kelamin : Laki-laki• Suku : Bali• Bangsa : Indonesia• Agama : Hindu• Pendidikan : Tamat Akademi• Status perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Polri• Alamat : Br. Lebih Asah Duren Perkutatan
Jembrana• Tanggal MRS : 7 Juni 2012• Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012
ANAMNESIS
Keluhan Utama :gelembung berair pada seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan gelembung (bulla) berisi cairan muncul
pada seluruh tubuh pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit (6 Juni 2012). Gelembung diawali dengan kemerahan pada kulit yang muncul awalnya pada bagian dada dan perut bersamaan dengan munculnya lecet pada bibir pasien lalu menyebar pada seluruh bagian tubuh hingga wajah pasien serta daerah kemaluan. Bercak merah merah yang timbul terasa panas dan nyeri tetapi tidak gatal. Hari berikutnya, bercak merah berkembang menjadi gelembung.
Bulla pada tubuh menyebabkan rasa panas seperti terbakar dan nyeri yang terasa pada seluruh tubuh dan wajah pasien. Bulla berisi cairan berwarna bening kecoklatan. bulla pada awalnya berukuran kecil lalu membesar seperti buji jagung. Beberapa bulla pada tubuh pasien dikatakan saling menyatu dan membesar lalu pecah dan menyebabkan rasa nyeri yang tidak bisa ditahan oleh pasien. Bulla yang telah pecah menyebabkan kulit pasien terkelupas seperti luka bakar. Rasa nyeri dan terbakar terasa sepanjang hari. Rasa nyeri dan terbakar memberat terutama bila ada bulla baru yang pecah dan membaik dengan salep yang diberikan oleh rumah sakit
Pasien juga mengeluhkan luka pada bibirnya. Luka pada bibir terasa nyeri dan berwarna kemerahan yang muncul bersamaan dengan bercak kemerahan pada tubuh pasien. . Luka memenuhi seluruh bibir pasien dan mulut pasien. Luka pada bibir menyebabkan pasien susah untuk makan dan berbicara.
Pasien juga mengeluhkan panas badan yang dirasakan oleh pasien 1 hari sebelum muncul kemerahanpada kulit. (5 Juni 2012). Panas dirasakan sepanjang hari dan pasien tidak merasakan adanya penurunan suhu. Pasien pun mengeluhkan rasa tidak nyaman saat menelan makanan.
Nafsu makan pasien dikatakan berkurang. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri saat BAK. BAK dan BAB pasien dikatakan normal.
Saat ini pasien berstatus infeksi B24 yang sedang menjalani pengobatan sejak tanggal 24 Mei 2012
Riwayat Penyakit Sebelumyna
Pasien sebelumnya pernah masuk ke RSUP Sanglah pada tanggal 19 Mei 2012 di bagian Psikiatri dengan diagnosis 1.)Gangguan mental lain YDT akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F 06.8) 2) Episode depresi berat dengan gejala psikosis. 3.) Reaksi stres akut. Sebelumnya, Pada saat pasien mengetahui dirinya serta anak dan istrinya terinfeksi B24, pasien berusaha untuk melakukan tindakan bunuh diri dan membunuh anak dan istrinya sehingga pasien dikonsulkan ke Bagian Psikiatri RSUP Sanglah.
Pasien kemudian dirawat bersama dengan Bagian Tropik dengan diagnosis B24 dan dilakukan rawat jalan mulai tanggal 24 Mei 2012. Dari bagian psikiatri pasien diberikan Amitriptilin selama rawat jalan.Hingga saat pasien masuk rumah sakit pada tanggal 7 Juni 2012, pasien sedang menjalani terapi ARV yang terdiri dari Tenofovir, Lamivudine, dan Nevirapine. Pasien menyangkal mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien tetapi pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan (udang).
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit keluarga berupa kemerahan dan gelembung pada kulit disangkal oleh pasien. Riwayat alergi makanan pada keluarga disangkal oleh pasien. Anak dan istri pasien telah didiagnosis dengan B24 sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat Pribadi Dan Sosial Pasien adalah seorang anggota Polri di Lombok. Paien jarang berada dirumah karena sering bertugas jaga. Multipartner disangkal, drug user disangkal, dan tranfusi (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present:
• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80 x/mnt• Respirasi : 20x/mnt• Suhu aksila : 36,9 °C• VAS : 4/10• Berat badan : 60 kg• Tinggi badan : 175 cm• BMI : 19,59
Status general:
• Mata : anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+, edema palpebra -/-, conjuctiva vascular injection (+/+), sekret (+/+)
• THT : Luka pada bibir dan mulut. Plak (+) pada lidah• Leher : JVP PR + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar (-) • Thorax : simetris• Cor • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL S• Perkusi : batas kiri : ICS V MCL S
batas kanan : PSL D batas atas : ICS II
•Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo • Inspeksi : Simetris • Palpasi : VF N/N• Perkusi : sonor/sonor• Auskultasi : ves +/+, rhonchi +/+, wheezing
-/-Abdomen • Inspeksi : distensi (-)• Auskultasi : Bising Usus (+) normal• Palpasi : Hepar : tidak teraba, Lien:
tidak teraba.• Perkusi : Shifting dullness (-)• Undulasi : (-)
Ekstremitas :
Edema pitting : -/- Hangat : +/+-/- +/+
Kulit : Terdapat bulla baru pada ekstremitas (tangan dan kaki) dan kulit yang terkelupas pada seluruh tubuh yang mulai mengering.
Mukosa bibir• Erosi multipel, bentuk geografika, dengan diameter 0,1- 0,3
cm. Beberapa ditutupi krusta coklat kehitaman. Badan (dada, perut, pinggang, punggung)• Purpura multipel batas tegas, bentuk bulat geografika, ukuran
2x3 cm hingga 4x5 cm, diameter 1 cm x 3 cm• Bulla multipel bentuk bervariasi, bulat, oval, dengan ukuran
diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+).
• Erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi.
Status Dermatologi…
Tangan dan kaki• Purpura multipel berbatas tegas bentuk bulat hingga geografika dengan
diameter 1 cm x 3 cm. • Bulla multipel bentuk bervariasi bulat, oval, dengan ukuran 1 cm x 2 cm,
dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign(+)• Erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya
terdapat makula hiperpigmentasi. Genitalia • Erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,2 x 0,3 cm• Stigmata atopik (-)• Rambut : normal• Kuku : normal• Fungsi kelenjar keringat (hiperhidrosis, anhidrosis) : Normal• Kelenjar limfa : Pembesaran kelenjar limfa (-)• Saraf (Penebalan saraf perifer, parestesi, makula-anestesi) : normal
Darah Lengkap
Parameter Hasil Unit Remarks Normal
WBC 2,73 103/μL Rendah 4,1-11,0
#Ne 2,03 103/μL 2-7.5
#Lym 0,44 103/μL 1,0-4,0
#Mo 0,15 103/μL 0,1 – 1,2
#Eo 0,10 103/μL 0 ,0 – 0,5
#Ba 0,10 103/μL 0,0 – 0,1
RBC 3,93 103/μL Rendah 4,5 – 5,9
HGB 9,50 g/dl Rendah 13,5 – 17,5
HCT 30,40 % Rendah 41,0 – 53,0
MCV 77,30 Fl Rendah 80,0 – 97,00
MCH 24,20 Pg Rendah 27,0 – 31,2
MCHC 31,3 g/dl 31,8 – 35,4
PLT 250,00 103/μL 150,00-440,00
Pemeriksaan Kimia Darah
Parameter Hasil Unit Remarks Normal
SGOT 50,20 u/l Tinggi 11-33
SGPT 40,40 u/l 11-50
BUN 11,00 mg/dl 8-23
Creatinin 0,64 mg/dl 0,5- 0,9
Glukosa Sewaktu
94,00 mg/dl 70-140
Natrium 133,00 mmol/L Rendah 136-145
Kalium 3,60 mmol/L 3,5-5,1
Pemeriksaan Urin
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
PH 8 - 5 – 8
Leucocyte 100 Leu/µL negatif +2
Nitrite Neg - Negatif
Protein Neg mg/dL Negatif
Glucose Norm mg/dL Normal
Ketone Neg mg/dL Negatif
Urobilinogen Norm mg/dL 1 mg/dl
Bilirubin Neg mg/dL Negatif
Erythrocyte Neg ery/ µL Negatif +2
Spesific Gravity 1,015 1.005 – 1.020
Colour yellow - p.yellow – yellow
SEDIMEN URINE:
¥ Lekosit 10-13 /lp < 6 /lp
¥ Eritrosit 2-4 /lp < 3 /lp
¥ Sel epitel
- Gepeng
-
3-5
-
/lp
--
--
¥ Kristal Amorph+ /lp --
¥ Lain-lain Bakteri + /lp --
Diagnosis ..
B24 stadium IV on ARV treatment (TDF 1x300 mg, 3TC 1x 100 mg, Nevirapine)
-Oral candidiasis-Wasting syndrome
- TEN ec. Susp. Nevirapine
- Anemia ringan Hipokromik mikrositer ec. B24 related
Rencana Terapi
• Stop obat yang dicurigai sebagai penyebab (Nevirapine)• IVFD NaCl 0,9% : 20 tetes per menit• Dexamethasone 3x 10 mg IV• Kompres Nacl 0,9% 2-3x/hari pada lesi bulla @15-20 menit
dan deskuamasi pada kulit badan dan ekstremitas • Dactarin oral gel pada lidah dan rongga mulut 2x/ hari• Kenalog in ora base pada bibir 2x/ hari setelah kompres• Desoksimethasone cream 0,25% pada deskuamasi di badan
dan ekstremitas 2x/hari• Salisil Talk pada purpura
Rencana diagnosis :• Hubungi imunologi untuk monitoring• Cek DL, Serum darah, SI, Feritrin, TIBC, UL• Biopsi kulit
Rencana Monitoring :• Observasi vital sign dan keluhan• CM-CK
PEMBAHASAN
D EF I N I S I
Toxic epidermal necro lys is atau lebih d ikenal sebagai Lyel l ’s syndrome Necro lys is nekros is dan pengelupasan epidermis yang da lam atau fu l l th ickness
detachment of ep idermis . Tox ic geja la konst i tus ional dan kompl ikas i yangberat .
s indrom atau kumpulan geja la berupa pengelupasan lap isan epidermis (epidermol is is ) yang luas (genera l isata) dengan keter l ibatan membran mukosa berupa eros i , yang meninggalkan lapisan ku l i t yang terl ihat mengelupas .
Geja la prodormal demam dan malaise erupsi vesikobula pengelupasan kul i t ak ibat separas i epidermis (Nikolsky sign positif)
SJS merupakan reaks i pengelupasan epidermis se luas 10% luas permukaan tubuh sedangkan apabi la area tubuh yang ter l ibat mel iput i daerah se luas 10%-30% didefi nis ikan sebagai S JS/TEN over lap 2 .
F i t zp a t r i c k , T. B . , e t a l ( 1999 ) . F i t zp a t r i c k ’ s D e r m a t o lo g y i n Ge n e r a l M e d i c in e . 5 t h e d i t i o n . Th e M c Gr a w -H i l l .
G e r u l l , R o l a n d . , Ne l l e , M a t h ia s . , S c h a ib le , Th o m a s . 2011 . To x i c e p id e r m a l n e c r o l y s i s a n d S t e ve n s - J o h n so n sy n d r o m e : A r e v ie w * . C r i t C a r e M e d Vo l . 39 , No . 6
K las i fi kas i K l i n i s S JS dan TEN
Kasus : lesi kul i t yang meluas, berupa makula dengan bul la yang tersebar pada tubuh dan ekstremitas. Bul la mult ipel bentuk bervariasi , bulat, oval, dengan ukuran diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+). Terdapat pengelupasan epidermis pada tubuh pasien terutama pada batang tubuh dan ekstremitas pasien. Luas daerah tubuh yang mengalami pengelupasan pada hampir seluruh luas permukaan tubuh dengan persentase >30%.
K h a l i l i , B a r z i n . , B a h n a , S a m i L . 2 0 0 6 . Pa t h o g e n e s i s a n d r e c e n t t h e r a p e u t i c t r e n d s i n S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e a n d t ox i c e p i d e r m a l n e c r o l y s i s . A n n A l l e rg y A s t h m a I m m u n o l . 2 0 0 6 ; 9 7 : 2 7 2 – 2 8 1
Kategori Lesi Kulit Epidermal Detachment (% luas permukaan tubuh)
SJS Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa
<10%
SJS-TEN overlap
Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa
10%-30%
TEN Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa
>30%
1,89 kasus TEN per 1 juta populasi per tahun. 3
Sebagian besar kasus SJS/TEN:konsumsi obat-obatan,kondisi imun yang berubah
(infeksi HIV, mycoplasma pneumonia, imunisasi,dan systemic lupus erythematosus) y
SJS/ TEN 2,7 kali lebih tinggi pada pasien dengan usia >65 tahun yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan z
♀:♂= 1,7:1 insiden pada HIV per tahun ± 1000 kali l ipat daripada populasi
umum, dengan rata-rata 1 kasus per 1000 per tahun pada populasi HIV positif 5
Yeung, C . K. 2002. Toxic Epidermal Necrolys is and Stevens-Johnson Syndrome. Hong Kong Dermatology & Venereology Bul le t in . Vol .10 No.2 , June 2002
Harr, Thomas. French, Lars E. 2010. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Harr and French Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:39
EPIDEMIOLOGI
Nevirapine reaksi ruam pada kulit pada 17% - 32% pasien dengan HIV.
Insiden terjadinya SJS dan TEN dilaporkan pada 0,37% resipien nevirapine.
2,8 lebih tinggi pada orang Thailand dibandingkan bangsa kulit putih
Kasus : Pasien adalah pria, kebangsaan Indonesia, yang didiagnosis B24 yang sedang menjalani terapi ARV berupa Tenofovir, Lamivudine, dan Nevirapine
Chaponda, Mas. , Pirmohamed, Munir. 2010. Hypersensit ivi ty reactions to HIV therapy. Br J Clin Pharmacol. 2010; 71:5 :659–671
EPIDEMIOLOGI
Diduga sebesar 50% etiologi SJS-TEN adalah idiopatik. Kebanyakan pasien memiliki riwayat menggunakan obat-
obatan sebelum timbulnya gejala-gejala TEN Terdapat hubungan yang kuat pada nevirapine (RR>22) Insiden ruam akibat penggunaan NVP mencapai hingga 9,1%
kasus. Angka kejadian ruam yang berat dan mengancam nyawa
terjadi pada 1,7% pasien yang diterapi menggunakan NVP
Mansjoer, dkk. 2000. Kapi ta Selekta Kedokteran . Edis i ke t iga J i l id 2 . Jakar ta : Penerbi t Media Aesculapius . 136-138.
Mockenhaupt , Maja . , Viboud, Ceci le . , Dunant , Ariane , e t a l . 2008. Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolys i s : Assessment of Medica t ion Risks wi th Emphas is on Recent ly Marketed Drugs . The EuroSCAR-Study. Journal of Inves t iga t ive Dermatology (2008) , Volume 128.
Murphy, Rober t . 2003. Def in ing the Toxic i ty Prof i le of Nevi rapine and Other Ant i re t rovi ra l Drugs . JAIDS,Vol .34 . Suppl . 1 , September 2003
ETIOLOGI
Hal ini pun sejalan dengan kasus yang sedang dibahas pada resonsi ini, dimana Nevirapine sebagai salah satu obat anti retroviral yang dicurigai kuat sebagai penyebab TEN pada pasien dengan B24.
Murphy, Rober t . 2003. Def in ing the Toxic i ty Prof i le of Nevi rapine and Other Ant i re t rovi ra l Drugs . JAIDS,Vol .34 . Suppl . 1 , September 2003
TEORI
Peningkatan signifi kan secara statist ik Human Leukocyte Antigen (HLA)-B12 phenotype di antara 44 pasien yang menderita TEN
lokus gen yang meningkatkan resiko TEN yaitu HLA-B*5081 yang terdapat pada semua pasien dengan reaksi kutan yang berat terhadap al lopurinol dan pada 15% dari 135 pasien toleran.
SJS/TEN yang di induksi Carbamazepine berhubungan kuat dengan HLA-B*1502 pada pasien China
HLA-B*1502 merupakan marker (penanda) predikti f yang berguna pada populasi Asia
KASUS
Pasien adalah kebangsaan Indonesia dan reaksi TEN yang muncul pada penggunaan Nevirapinediduga karena adanya reaksi hipersensitivitas akibat adanya kelainan genetik pada pasien .
Geru l l , Ro land. , Ne l le , Math ias . , Scha ib le ,Thomas. 2011. Tox ic ep idermal necro lys is and Stevens- Johnson syndrome: A rev iew*. Cr i t Care Med Vo l . 39, No. 6
GENETIK
TEORI
Nekrosis pada seluruh epidermis pasien TEN yang dimulai dari basal dan lapisan Malpighian.
Epitel ium yang mengalami nekrosis terlepas dari lapisan dermis yang mengalami perubahan yang minimal.
edema intraseluler epidermis dengan eksositosis sel mononuklear yang terpisah, terutama l imfosit T CD8 dan makrofag dan terkadang terdapat nekrosis sel satel it .
G e r u l l , R o l a n d . , N e l l e , M a t h i a s . , S c h a i b l e , T h o m a s . 2 0 11 . To x i c e p i d e r m a l n e c r o l y s i s a n d S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e : A r e v i e w * . C r i t C a r e M e d Vo l . 3 9 , N o . 6
KASUS
Tidak dilakukan pemeriksaan Histopatologi pada Kasus ini.
PATOLOGI
reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV (delayed-type hypersensitivity reactions)
TEN merupakan reaksi imun sitotoksik dengan sasaran destruksi keratinosit.
Pembentukan imun ditandai dengan kelambatan antara paparan hingga permulaan penyakit (1 sampai 45 hari; rata-rata 14 hari).
Aktivasi sel T (termasuk CD4+ dan CD8+) telah dil ihat secara in vitro pada sel-sel darah perifer dari pasien dengan erupsi obat berlepuh (bullous drug eruption); adanya produksi yang tinggi dari interleukin-5.
Terdapat ekspresi berlebih yang drastis dari TNFα pada epidermis apoptosis secara langsung atau dengan menarik sel-sel efektor sitotoksik Destruksi Epidermis
Fi t zpat r i ck , T.B . , e t a l ( 1999) . F i t zpat r i ck ’ s Dermato logy in Genera l Med ic ine . 5 th ed i t ion . TheMcGraw-H i l l .
PATOFISIOLOGI
peningkatan ekpreso TNF-α, granzyme B, perforin, dan interaksi Fas-FasL pada pasien TEN
TNF-α akan mengaktivasi sel T dan peningkatan marker sitotoksik merefleksikan aktivasi sel T sitotoksik
Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar
MHC class I- restricted drug presentation ekspansi limfosit T sitotoksik infi ltrasi lesi kulit dengan limfosit T sitotoksik dan sel natural killer.
Foster , e t a l . 2005. S tevens - Johnson Syndrome. Ava i lab le a t : h t tp : / /emedic ine .medscape.com/ar t i c le /1197450-overv iew (d iakses 15 Ju l i 2012) .
Roychowdhury, Sanjoy., . Svensson, Craig K. 2005. Mechanisms of Drug-induced Delayed-type Hypersensitivity Reactions in the Skin. AAPS Journal. 2005; 7(4): E834-
E846.
MEKANISMEAPOPTOSIS
Abe, Riichiro. 2008. Toxic epidermal necrolysis and Stevens–Johnson syndrome:
Soluble Fas ligand involvement in the pathomechanisms of these diseases. Journal of Dermatology Science Volume 52, Issue 3,
Desember 2008
pengelupasan kul i t lebih dari 30% luas permukaan tubuh
gejala prodormal sakit berat dengan demam tinggi dan lemas badan
Membran mukosa terl ibat pada hampir semua kasus TEN
Khas : epidermolisis , Biasanya muncul dalam waktu 4-
6 minggu terapi
Gambaran kl in isnya menyerupai kombustio. Adanya epidermolis is menyebabkan tanda Nikolsky posit i f pada kul i t yang eritematosa. Epidermol is is mudah di l ihat pada tempat yang sering mendapat tekanan, yaitu punggung dan bokong karena pasien biasanya berbaring
D j u a n d a , A d h i . ( 2 0 1 1 ) . I l m u P e n y a k i t K u l i t d a n K e l a m i n . E d i s i Ke e n a m . B a d a n Pe n e r b i t Fa k u l t a s Ke d o k t e r a n I n d o n e s i a .
KASUS
Pasien mengeluhkan panas badan yang dirasakan oleh pasien 1 hari sebelum muncul kemerahanpada kul it . (5 Juni 2012). Panas dirasakan sepanjang hari dan pasien t idak merasakan adanya penurunan suhu. Setelah beberapa hari kemudian, tepatnya setelah 19 hari mengkonsumsi ARV, pasien mengeluhkan kemerahan pada kul itnya yang kemudian berkembang menjadi lesi kul i t yang nyeri dan terasa sepert i terbakar berupa purpura, yang di ikut i o leh bul la, disertai tanda Nikolsky posit i f berkembang menjadi erosi mult ipel terutama pada daerah punggung dan bokong, dan mengalami fase akhir berupa kul i t yang hiperpigmentasi .
GAMBARAN KLINIS
FASE AKUT demam, rasa sepert i tersengat pada mata,
dan rasa t idak nyaman saat menelan.
Lokas i awal mani festas i kutan adalah reg io presternal batang tubuh dan daerah wajah, ser ta te lapak tangan dan te lapak kak i
Er i tema dan eros i pada daerah buccal , geni ta l , dan/atau mukosa okular ter jad i pada >90% kasus
Keter l ibatan okular dapat berupa konjungt iv i t i s , edema ke lopak mata, er i tema, krusta, ocular d ischarge
Morfo log i les i ku l i t awal berupa er i tema dan makula, yang terkadang memi lk i infi l t rat , dan memi l ik i kecenderungan untuk menyatu atau bergabung.
Harr , Th o mas . Fren ch , L a r s E . 2010 . Tox i c ep id e rma l n ec ro l ys i s an d S teven s - J oh n s on s yn d rom e . Ha rr an d Fren ch O rp h ane t J ou rn a l o f Ra re D i s eas es 2010 , 5 :39
KASUSkemerahan (purpura) yang muncul 19 har i sete lah konsumsi obat ARV yang muncul awalnya pada bagian dada dan perut bersamaan dengan munculnya lecet pada b ib i r pas ien la lu menyebar pada se luruh bagian tubuh la in h ingga wajah pas ien ser ta daerah kemaluannya.
Purpura tersebut bers i fat mul t ipe l dengan batas tegas , bentuk bu lat geografi ka, ukuran 2x3 cm hingga 4x5 cm, d iameter 1 cm x 3 cm
Purpura pada ku l i t kemudian berkembang menjadi bu l la yang ber i s i ca i ran yang d iawal i pada daerah dada dan perut kemudian muncul pada bagian tubuh la in
Bul la bers i fat mul t ipe l dengan bentuk bervar ias i , bu lat , ova l , dengan ukuran d iameter 2 cm x 4 cm, d ind ing kendor ber i s i ca i ran je rn ih , N iko lsky s ign (+) .
Awalnya bul la pada tubuh pas ien terp isah, kemudian bu l la yang berdekatan kemudian menyatu sehingga menjadi bu l la yang besar dan mudah rapuh.
juga ditemukan conjuctiva vascular injection pada mata kedua mata yang disertai sekret berwarna putih hingga kuning. Pada pasien ini juga, lesi berupa kemerahan pada kulit disertai bulla terdapat pula pada genitalia pasien, di mana bulla tersebut berisi cairan yang mudah pecah. Bulla disertai erosi multipel, batas tegas, bentuk geografi ka, ukuran 0,2 x 0,3 cm Pada bibir dan rongga mulut pasien terdapat erosi multipel, bentuk geografi ka, dengan diameter 0,1- 0,3 cm. Beberapa ditutupi krusta coklat kehitaman
FASE KEDUA area pengelupasan
epidermis meluas
Nikolsky sign positif bila penekanan menyebabkan pengelupasan epidermis
KASUSbu l la pada tubuh pas ien yang ber i s i ca i ran ben ing dan mudah rapuh in i menga lami penyatuan seh ingga menjad i bu l la yang cukup besar.
N iko lsky s ign (+) dan ter jad i penge lupasan ku l i t ak ibat pecahnya bu l la pada tubuh pas ien .
Bu l la ber i s i ca i ran berwarna ben ing kecok la tan . bu l la pada awalnya berukuran kec i l l a lu membesar sepert i bu j i j agung.
Beberapa bu l la pada tubuh pas ien d ikatakan sa l ing menyatu dan membesar la lu pecah dan menyebabkan rasa nyer i yang t idak b isa d i tahan o leh pas ien .
Bu l la yang te lah pecah menyebabkan ku l i t pas ien terke lupas sepert i luka bakar. Rasa nyer i dan terbakar terasa sepan jang har i .
Rasa nyer i dan terbakar memberat terutama b i la ada bu l la baru yang pecah dan membaik dengan sa lep yang d iber ikan o leh rumah sak i t .
FASE LANJUT hiper-/hipopigmentasi kulit
(62,5%), distrofi kuku jari (37,5%), dan komplikasi okular
Komplikasi jangka panjang pada mukosa terjadi pada 73% pasien yang mengalami keterlibatan mukosa pada fase akut, dan gejala sisa mukosa melibatkan mukosa oral dan esofageal, bahkan hingga ke paru dan genital.
KASUS hiperpigmentasi kul it terutama
pada bagian tubuh yang sebelumnya mengalami lesi bula.
Lesi kul it berupa erosi mult ipel bentuk geografi ka mult ipel d isertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi.
Pada stadium ini d imana terdapat lesi berbentuk makula hiperpigmentasi, rasa nyeri dan sakit sudah mulai berkurang. Pasien sudah bisa berist irahat tanpa merasakan panas dan nyeri yang t idak separah sebelumnya saat lesi masih berbentuk bul la dan rentan pecah.
Penegakkan diagnosis sulit dilakukan karena seringkali terdapat berbagai macam bentuk lesi yang timbul bersamaan atau bertahap
Diagnosa TEN terutama berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang.
Dj uanda , Adh i . ( 2011 ) . I l mu Penyak i t K u l i t dan K e l ami n . Ed i s i Keenam . B adan P ene rb i t F aku l t a s Kedok t e ran Indones i a .
Dunan t , e t a l . 2002 . C o r re l a t i ons B e t ween C l i n i ca l P a t t e rn s and C auses o f E ry t hem a Mul t i fo rm e M aj us , S t evens - Johnson S ynd rom e , and Tox i c Ep i de rm a l Nec ro l y s i s . Arch Derm a t o l 138 : 1019 -1024 .
P e rdosk i . 2003 . S t andar Pe l ayanan Med i k I l mu K eseha t an K u l i t dan K e l ami n . J aka r t a : P e rdosk i . 38 -40 .
DIAGNOSIS
AnamnesisAda eksposur dari pasien dengan obat – obatan yang dapat memicu terjadinya TEN (Nevirapine) . Penyakit dimulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi (>380C),,mialgia, rhinitis, athralgia, batuk, anoreksia, nausea, vomit sekitar 2-3 hari sebelum timbulnya lesi kulit.
Pemeriksaan fi sik dan efl oresensi kulitDiagnosis TEN tidak sulit, sukup secara klinis. Kelainan kulit yang utama ialah epidermolisis mirip kombustio dan pasien tampak sakit berat. TEN mirip dengan SJS. Perbedaannya yaitu pada SJS tidak terdapat epidermolisis seperti pada TEN. Pemeriksaan penunjang Tidak terdapat tes laboratorium yang spesifik yang mengindikasi TEN
Pemeriksaan dermatopatologi terhadap hasil biopsi kulit
LABORATORIUM
Pemeriksaan darah ditemukan neutropenia
( tidak digunakan sebagai landasan prognostik )
Pemeriksaan elekrolit ditemukan proteinuria
Tes enzim liver : untuk mengetahui apakah ada kerja enzim – enzim liver efektif dalam metabolisme obat-obatan.
Pemeriksaan CD4 T l imfosit pada fase akut, akan terjadi penurunan karena adanya apoptosis
KASUS
Neutrofi l = 2,03 103/μL
Protein = Negatif
SGOT = 50,20 u/l ( N=11-33 u/l )
SGPT = 40,40 u/l
BIOPSI KULIT
Fase awal: Terdapat vakuolisasi dan nekrosis dari keratinosit pada stratum basal dan apoptosis pada epidermis.
Fase laten: Nekrosis total pada pada lapisan epidermis dan terjadi robekan sehingga epidermis lepas dengan lapisan subepidermal pada membran basalis. Terdapat infi ltrat limfosit yang tipis di dermis.
KASUS
TIDAK DILAKUKAN
KASUS: Terdapat riwayat kemerahan (purpura) yang muncul 19 hari setelah konsumsi obat ARV yang dimulai dengan gejala prodormal sakit berat dengan demam tinggi dan lemas badan yang diikuti oleh pengelupasan epidermis sebesar 30% luas permukaan tubuh. Lesi kulit tersebar luas berupa makula eritema dan bercak. Lesi kulit kemudian berkembang menjadi full-thickness epidermal necrolysis berupa bulla pada tubuh pasien yang berisi cairan bening dan mudah rapuh ini mengalami penyatuan sehingga menjadi bulla yang cukup besar. Nikolsky sign (+) dan terjadi pengelupasan kulit akibat pecahnya bulla pada tubuh pasien . Lesi kulit disertai lesi pada bibir dan selaput mukosa mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan pendarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah kehitaman pada bibir dan terdapat keterlibatan okular berupa conjuctiva vascular injection pada mata kedua mata yang disertai sekret berwarna putih hingga kuning.
ANAMNESIS DAN TEMUAN
KLINIS
HUBUNGAN ANTARA TERAPI NEVIRAPINE DAN KEJADIAN TEN
Efek samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam pemberian ARV.
efek samping atau toksisitas sering menjadi alasan medis untuk mengganti (substitusi) dan/ atau menghentikan pengobatan ARV
Pasien bahkan kadang menghentikan terapinya sendiri karena adanya efek samping.
Nevirapine ruam pada kulit atau bahkan reaksi hipersensitivitas sistemik.
HUBUNGAN ANTARA TERAPI
NEVIRAPINE DAN KEJADIAN TEN
Penanganan Efek samping atau Toksisitas :
Tentukan derajat keseriusan toksisitas Evaluasi obat lain yang digunakan dan tentukan apakah
toksisitasberhubungan dengan obat (-obat) ARV atau obat non-ARV yang digunakan bersamaan
Pertimbangkan proses penyakit lain karena tidak semua masalah yang terjadi selama terapi adalah diakibatkan oleh obat ARV
Tangani efek samping sesuai t ingkat keparahan Berikan motivasi untuk tetap makan obat terutama untuk toksisitas
ringan dan sedang. Berikan obat simtomatis sesuai gejala yang t imbul j ika diperlukan Apabila dinilai perlu penghentian ARV karena toksisitas yang
mengancam jiwa maka semua ARV harus dihentikan sampai pasien stabil.
K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a D i r e k t o r a t J e n d e r a l P e n g e n d a l i a n P e n y a k i t d a n P e n y e h a t a n L i n g k u n g a n . ( 2 0 11 ) . P e d o m a n N a s i o n a l Ta t a l a k s a n a K l i n i s I n f e k s i H I V d a n Te r a p i A n t i r e t r o v i r a l p a d a O r a n g D e w a s a . 3 8 - 4 2 ; 8 5 ; 8 6 - 8 7
Derajat toksisitas klinis pada kulit pada terapi ARV
Kemen t e r i an Kes e h a t an Re p u b l i k I n d o n es i a Di r e k t o ra t J en d e r a l Pen g en d a l i an Pen y ak i t d an Pen y e h a t an L i n g k u n g an . ( 2 0 11 ) . Ped o ma n Nas i o n a l Ta t a l a k s a n a Kl i n i s I n f ek s i HI V d an Te r ap i An t i r e t r o v i r a l p ad a Ora n g De was a . 3 8 -4 2 ; 8 5 ; 8 6 -8 7
Uraian Tahap 1
(Ringan)
Tahap 2
(Sedang)
Tahap 3
(Berat)
Tahap 4 (Potensial
mengancam jiwa)
Ruam kulit hipersensitivitas
Eritema, gatal
RuamMakulopapular difus atau deskuamasi kering
Vesikulasi atau deskuamasi basah atau ulserasi
Salah satu dari :Terkena membran mukosa. Suspek SJS, TEN, Eritema multiforme, dermatitis eksfolativa
Tingkat Toksisitas Obat ARVDerajat Keadaan Tanda dan gejala Tatalaksana
1 Reaksi ringan Suatu perasaan tidak enak yang menetap; tidak ada keterbatasan gerak
Tidak perlu perubahan terapi
2 Reaksi sedang Sedikit ada keterbatasan bergerak kadang-kadang memerlukan sedikit bantuan dan perawatan
Tidak perlu intervensi medis,kalau perlu sangat minimal
3 Reaksi berat Pasien tidak lagi bebas bergerak; biasanya perlu bantuan dan perawatan
Perlu intervensi medis atau perawatan rumah sakit.Susbtitusi obat penyebab tanpa menghentikan terapi ARV
4 Reaksi berat yang mengancam jiwa
Pasien berbaring tidak dapat bergerak; jelas memerlukan intervensi medis dan perawatan RS
Segera hentikan terapi ARV dan tatalaksana kelainan yang ada (dengan terapi simtomatik dan suportif) dan terapi ARV kembali diberikan dengan mengganti paduan pada salah satu obat yang menjadi penyebab pada saat pasien mulai tenang kembali
TEORI
Hentikan sama sekali Nevirapine yang menimbulkan ruam dengan gejala sistemik berupa demam, ruam yang hebat dengan lesi pada mukosa atau gatal-gatal, atau SJS/TEN; begitu teratasi, ganti obat terapi ARV dengan jenis ARV lain ( misalnya 3NRTI atau 2NRTI dan PI).
K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a D i r e k t o r a t J e n d e r a l P e n g e n d a l i a n P e n y a k i t d a n P e n y e h a t a n L i n g k u n g a n . ( 2 0 11 ) . P e d o m a n N a s i o n a l Ta t a l a k s a n a K l i n i s I n f e k s i H I V d a n Te r a p i A n t i r e t r o v i r a l p a d a O r a n g D e w a s a . 3 8 - 4 2 ; 8 5 ; 8 6 -8 7
KASUS
pasien dicur igai mengalami reaksi h ipersensit iv i tas berupa TEN akibat penggunaan Nevirapine.
TEN yang tergolong reaksi berat yang mengancam j iwa (derajat 4) , o leh karena i tu terapi Nevirapine dihent ikan, sedangkan terapi NRTI ( Zidovudine dan Lamivudine) d i lanjutkan selama 7 har i setelah penghent ian Nevirapine la lu semua obat d ihent ika,
Hal tersebut guna mengis is waktu paruh NNRTI (Nevirapine) yang panjang dan menurunkanresiko res isten NNRTI .
Terapi kemudian digant i dengan pemberian 2NRTI + PI yang terdir i dar i Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg.
TEORI
Semua obat pada terapi ARV dalam kasus ini dapat dicurigai sebagai penyebab terjadinya TEN
Bila terdapar reaksi toksisitas berupa ruam kulit berat yang mengancam jiwa (TEN), penggunaan NVP dihentikan dahulu
golongan NRTI dihentikan 7 hari kemudian segera
KASUS
Terapi Nevirapine pada kasus ini dihentikan
Zidovudine dan Lamivudine dilanjutkan selama 7 hari setelah penghentian Nevirapine lalu dihentikan.
Diganti dengan pemberian 2NRTI + PI yang terdiri dari Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg
TERAPI
Rawat Inap Preparat Kortikosteroid Infus Obat Anabolik KCl Adenocorticotropic hormone
(ACTH) Agen Hemostatik Diet Vitamin Perawatan pada Kulit, Mata,
Genital, Rongga Mulut
Pe rd o s k i . 2 0 0 3 . S t a n d a r P e l a y a n a n M e d i k I l m u Ke s e h a t a n Ku l i t d a n Ke l a m i n . J a k a r t a : Pe rd o s k i . 3 8 -4 0 .
Ke m e n t e r i a n Ke s e h a t a n Re p u b l i k I n d o n e s i a D i re k t o r a t J e n d e r a l Pe n g e n d a l i a n Pe n y a k i t d a n Pe n y e h a t a n L i n g ku n g a n . ( 2 0 1 1 ) . Pe d o m a n N a s i o n a l Ta t a l a k s a n a K l i n i s I n f e k s i H I V d a n Te r a p i A n t i r e t ro v i r a l p a d a O r a n g D e w a s a . 3 8 - 4 2 ; 8 5 ; 8 6 - 8 7
KASUS Stop obat yang dicurigai sebagai
penyebab (Nevirapine) Rencana : Ganti dengan 2NRTI + PI
Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg.
IVFD NaCl 0,9% : 20 tetes per menit Dexamethasone 3x 10 mg IV Kompres Nacl 0,9% 2-3x/hari pada lesi
bul la @15-20 menit dan deskuamasi pada kul i t badan dan ekstremitas
Dactarin oral gel pada l idah dan rongga mulut 2x/ hari
Kenalog in ora base pada bibir 2x/ hari setelah kompres
Desoksimethasone cream 0,25% pada deskuamasi di badan dan ekstremitas 2x/hari
Sal is i l Talk pada purpura
TERAPI
Angka spesifik kesakitan TEN yaitu SCORTENTujuh faktor risiko pada Sindrom Stevens- Johnson dan
Toksik Epidermal Nekrolisis :1) Usia > 40 tahun2) Keganasan3) Takikardia >120/menit4) Permukaan pengelupasan epidermal pada
permulaan >10%5) Urea > 28 mg/dl6) Glukosa > 252 mg/dL7) Bikarbonat < 20 mmol/L
Bastuj i - Gar in, S. 2000. SCORTEN: a sever i ty-of- i l lness score for tox ic epidermal necrolys is . J Invest Dermatol . 115:149-53.
PROGNOSIS
Mortalitas berdasarkan nilai SCORTEN :- SCORTEN 0-1, mortalitas >3.2%- SCORTEN 2, mortalitas >12.1%- SCORTEN 3, mortalitas >35.3%- SCORTEN 4, mortalitas >58.3%- SCORTEN 5 atau lebih, mortalitas >90%
KESIMPULAN : TEN Scorten score 0-1 Prognosis : Dubius at bonam
Par i l lo , S. J . 2009. Stevens- Johnson Syndrome: Fol low-up. Phi ladelphia Univers i ty. Avai lable at :http: / /emedic ine.medscape.com/art ic le /756523-fo l lowup (diakses 15 Ju l i 2012) .
KESIMPULAN
Nevirapine (NVP), merupakan obat yang sering digunakan dan diresepkan sebagai antiretroviral pada pasien HIV naive karena dosisnya yang aman dan toleransi yang relatif bagus dan aman
Efek samping Nevirapine berupa ruam pada kulit atau bahkan reaksi hipersensitivitas sistemik TEN
Bila terdapat reaksi hipersensitivitas berupa ruam hebat seperti pada TEN, hentikan semua ARV sampai gejala teratasi.
Segera hentikan terapi ARV dan tatalaksana kelainan yang ada (dengan terapi simtomatik dan suportif) dan terapi ARV kembali diberikan dengan mengganti paduan pada salah satu obat yang menjadi penyebab pada saat pasien mulai tenang kembali
KESIMPULAN
TERIMA KASIH