toxoplasmose

Toxoplasmose e gravidez

Interno: Paulo Mergulhão

Belém- PA2009

Universidade Federal do ParáInstituto de Ciências da Saúde

Faculdade de MedicinaInternato ginecologia e

obstetrícia


Histórico e DistribuiçãoHistórico e Distribuição

Primeiras referências:1908 : foi encontrado o parasita no roedor Ctenodactylus gondii, por Nicole e Manceaux e também em coelhos, por Splendore;1909 : descrição do parasita e criação do gênero Toxoplasma (Nicole e Manceaux)1923 : descrição da coriorretinite por Janku1929 : descrição da forma congênita por Wolf

A partir da década de 1960: Desenvolvimento e aplicação de testes sorológicos revelaram a ubiqüidade do parasita ,ampla distribuição geográfica e de hospedeiros Descrição do ciclo e identificação dos felinos como hospedeiros definitivos


Agente etiológico da ToxoplasmoseToxoplasmose

IMPORTÂNCIA: Altamente prevalente no mundo – 15 a 60% de acordo com a população

Pode provocar doença congênita grave

Importante causa de doença oportunista em pacientes infectados pelo HIV

Causa comum de uveíte podendo levar à perda da visão


Parasita intracelular obrigatório, eurixeno

Classificação: esporozoário pertencente ao filo Apicomplexa – classe Sporozoa

Hospedeiros: é uma zoonose de felinos porém infecta inúmeros vertebrados inclusive o Homem

Formas ciclo evolutivoFormas ciclo evolutivo

Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda)Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda)

Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e fezes Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e fezes exclusivamente na família dos felinos)exclusivamente na família dos felinos)

Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos)Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos)


Transmissão vertical:Transmissão vertical:

Taquizoítas atravessam a barreira placentáriaTaquizoítas atravessam a barreira placentáriaPrimoinfecção ou reativação de infecção latente em imunodeprimidas.Primoinfecção ou reativação de infecção latente em imunodeprimidas.

Fatores determinantes na transmissão:Fatores determinantes na transmissão:Parasitemia maternaParasitemia maternaIGIGCompetência do sistema imunológico.Competência do sistema imunológico.

Incidência da infecção neonatalIncidência da infecção neonatal

- Primeiro trimestre: 10% a 15%- Primeiro trimestre: 10% a 15% - Segundo trimestre: 30%- Segundo trimestre: 30% - Terceiro trimestre 60%- Terceiro trimestre 60%

Intervalo de segurança entre a primo infecção e a gestação é de 6 meses.


Diagnostico da infecção materna

Testes sorológicos:

ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de sabin-Feldmam.

Imunoglobulinas:

IgM: se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6m a 2a.

Pouco útil para determinar o momento da infecção.

IgG: positiva em 2 sem, mantém-se elevada por 1- 2 a e decresce.

Permanece positiva por toda a vida

IgA: permanece positiva por 4- 5 m

IgE: menos usada e pouco útil.


Diagnostico de infecção materna

Interpretação clinica das sorologias para IgM e IgG

IgG IgM Interpretação

Negativa Negativa Susceptibilidade

Positiva Negativa Imunidade

Negativa ou positiva Positiva Possibilidade de doença ativa


Diagnostico da infecção materna

IgM positiva - como fechar o diagnóstico?

Soroconversão

Sorologia anterior conhecida = suscetibilidade

Ao longo da gestação a IgM positiva

Diagnostico indiscutível de toxoplasmose na gestação

Teste ELISA-IgG para avidez

Avalia afinidade da ligação do Ag à IgG

Avidez <30%= IgG de baixa afinidade – infecção recente< 16 sem

Avidez >60% = IgG de alta afinidade – infecção antiga > 16 sem

Avidez entre 30 – 60% = inconclusivo


Investigação do comprometimento fetal

USG morfológica do 1 e 3 trim

Microcefalia ou hidrocefalia,

Hidropsia

Hepatoesplenomegalia

Placentomegalia

Oligo ou polidrâmnio

Ecocardiograma fetal após 20 sem

Anomalias cardíacas


Diagnostico da infecção fetal

Amniocentese

Após 18 sem( < sensibilidade abaixo de 18 sem)

PCR no LA - DNA de toxoplasma gondii

Cordocentese

Pesquisa de IgM pata toxo no sangue fetal

Estudo multicêntrico europeu(foulon et al, 1999)

Amniocentese: com alta especificidade e alta sensibilidade

Cordocentese: papel limitado(>risco à gestação)


Diagnostico da infecção no período neonatal

Quadro clinico variado e inespecífico:

Microcefalia, hidrocefalia,convulsão

Coriorretinite, catarata, glaucoma, microftalmia

Hepatomegalia, esplenomegalia

Anemia, púrpura, hidropsia

USG e TC de crânio

Calcificações intra-cranianas

Laboratorial(sangue periférico do RN)

IgG: AC maternos passam da mãe para o feto

IgM, IgA ou PCR: especificidade e sensibilidade - confirma o diagnostico


Toxoplasmose Congênita

Infecção materna no primeiro trimestre:

A infecção fetal

AbortoNatimortoPrematuridadeEncefalitePneumoniteConvulsõesMiocardite

Hidrocefalia, calcificações cerebrais, coriorretinite, retardo Hidrocefalia, calcificações cerebrais, coriorretinite, retardo mentalmental (tétrade de Sabin)

Infecção materna no segundo e terceiro trimestres Pode ser assintomática para o feto com manifestação tardia da doença, geralmente causa micropoliadenopatia, hepatoesplenomegalia, lesões oculares (cegueira)


85% dos recém-nascidos aparentemente normais ao nascimento. 85% dos recém-nascidos aparentemente normais ao nascimento. 10% a 30% irão desenvolver perda de audição10% a 30% irão desenvolver perda de audição20% a 75% apresentarão retardo no desenvolvimento 20% a 75% apresentarão retardo no desenvolvimento

Criança sintomática ao nascimento:Criança sintomática ao nascimento: SNC SNC * Hidrocefalia, microcefalia, convulsões, opistótono, paralisia de * Hidrocefalia, microcefalia, convulsões, opistótono, paralisia de extremidades, dificuldade de sucção, letargia, distúrbios respiratórios e extremidades, dificuldade de sucção, letargia, distúrbios respiratórios e calcificações cerebrais. calcificações cerebrais. * Gravidade maior se a criança nasceu prematura * Gravidade maior se a criança nasceu prematura Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenomegalia, febre, hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenomegalia, febre, hipotermia, anemia, petéquias, equimoses, alterações liquóricas, hipotermia, anemia, petéquias, equimoses, alterações liquóricas, eosinofilia e trombocitopenia. eosinofilia e trombocitopenia. Manifestações ocularesManifestações oculares * Retinocoroidite* Retinocoroidite * Microftalmia, estrabismo, nistagmo, catarata, atrofia óptica... * Microftalmia, estrabismo, nistagmo, catarata, atrofia óptica...


TransmissãoTransmissão Transplacentária

Aproximadamente 40% dessas mulheres, se não tratadas, transmitirão Aproximadamente 40% dessas mulheres, se não tratadas, transmitirão a infecçãoa infecção

No Brasil, entre 25 e 40% das gestantes são soronegativas para a No Brasil, entre 25 e 40% das gestantes são soronegativas para a toxoplasmose. toxoplasmose.

O risco de infecção aguda durante a gestação é de aproximadamente O risco de infecção aguda durante a gestação é de aproximadamente 1% e a transmissão fetal ocorre em 30% dos casos, levando a 1% e a transmissão fetal ocorre em 30% dos casos, levando a infecção fetal de gravidade variável.infecção fetal de gravidade variável.


TratamentoTratamento

Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem infecção fetalTratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem infecção fetalEspiramicinaEspiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UI 500mg ou 1.5 milhões de UI2 comp. 8/8 h por toda a gestação2 comp. 8/8 h por toda a gestação

Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com infecção fetalTratamento da gestante com toxoplasmose aguda com infecção fetalPirimetaminaPirimetamina 50mg de 12/12 h + 50mg de 12/12 h + SulfadiazinaSulfadiazina 500mg 6/6 h + 500mg 6/6 h + Ácido Ácido folÍnicofolÍnico 10mg 1Xdia.(esquema tóxico) 10mg 1Xdia.(esquema tóxico) Deve ser alternado com Espiramicina a cada 3 semanasDeve ser alternado com Espiramicina a cada 3 semanas

Está contra-indicado o uso de Pirimetamina no 1º trimestre de Está contra-indicado o uso de Pirimetamina no 1º trimestre de gravidez, pois é teratogênica, e de Sulfadiazina, no 3º trimestre, pelo gravidez, pois é teratogênica, e de Sulfadiazina, no 3º trimestre, pelo risco de desenvolver kernicterus.risco de desenvolver kernicterus. Clinda, azitro e a claritro podem substituir a sulfaClinda, azitro e a claritro podem substituir a sulfa


TratamentoTratamento

Indicado apenas nas seguintes situações:Infecção aguda na gravidez (conversão sorológica)UveítesDoença congênitaDoença no imunodeprimido

Drogas utilizadas:Na gravidez – Espiramicina, clindamicina;Nos demais casos – sulfa e Pirimetamina por 2 a 4 meses – inibem a dihidrofolato-redutase impedindo a síntese de folato e do DNA parasitário


Profilaxia da toxoplasmoseProfilaxia da toxoplasmose

Prevenção primária

Prevenção secundária

Evitar o consumo de carnes cruas ou mal cozidasEvitar manipular terra ou fazer serviços de jardinagemEvitar comer alimentos crus ou mal lavadosEvitar o contato com gatos filhotes de procedência ignoradaGestantes devem realizar o teste sorológico para toxoplasmose, com dosagem de IgM e IgG mensalmente(Zugaib)Prevenção secundária: evitar a infecção fetal – EspiramicinaPrevenção terciária: diminuir seqüelas em fetos infectados- Pirimetamina/ Sulfadiazina


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