Toxoplasmosis

Dr Gerardo A. MirkinProfesor Regular Adjunto

Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología

Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires

ObjetivosObjetivos

Abordar la toxoplasmosis desde un punto de Abordar la toxoplasmosis desde un punto de vista integral, definiendo y reconociendo:vista integral, definiendo y reconociendo:

●La importancia epidemiológica y las estrategias de La importancia epidemiológica y las estrategias de profilaxis de la toxoplasmosis.profilaxis de la toxoplasmosis.●Los factores predisponentes a la enfermedad.Los factores predisponentes a la enfermedad.●Las formas clínicas más frecuentes.Las formas clínicas más frecuentes.●Los criterios y metodologías diagnósticas.Los criterios y metodologías diagnósticas.

ContenidosContenidos

● Agente causal y transmisión de la toxoplasmosis.Agente causal y transmisión de la toxoplasmosis.● Un poco de historia: el agente causal, la patología y el Un poco de historia: el agente causal, la patología y el

diagnóstico.diagnóstico.● Relevancia epidemiológica de la enfermedad.Relevancia epidemiológica de la enfermedad.● Nociones de profilaxis.Nociones de profilaxis.● Grupos en riesgo: manifestaciones clínico-patológicas y Grupos en riesgo: manifestaciones clínico-patológicas y

abordaje diagnóstico.abordaje diagnóstico.

Agente causal y ciclo biológicoAgente causal y ciclo biológico

● Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii (Apicomplexa, Eucoccidia).(Apicomplexa, Eucoccidia).● Hospederos definitivos: felinos.Hospederos definitivos: felinos.● Hospederos intermediarios: aves y mamíferos.Hospederos intermediarios: aves y mamíferos.● Fuentes de infección: alimentos, suelo contaminado.Fuentes de infección: alimentos, suelo contaminado.● Vías de transmisión: oral, transplacentaria, transplantes.Vías de transmisión: oral, transplacentaria, transplantes.● Estadios infectantes: quistes (bradizoítos), ooquistes y Estadios infectantes: quistes (bradizoítos), ooquistes y

taquizoítos.taquizoítos.

Ciclo biológicoCiclo biológico

Aspectos HistóricosAspectos HistóricosEl descubrimientoEl descubrimiento

● 1908. Nicolle y Manceaux en Túnez, descubren 1908. Nicolle y Manceaux en Túnez, descubren T. gondii T. gondii en un pequeño en un pequeño roedor, roedor, Ctenodactilus gundi. Ctenodactilus gundi. Simultáneamente en Brasil, Splendore lo Simultáneamente en Brasil, Splendore lo encuentra en conejos.encuentra en conejos.

● 1965. Desmonts y col. comprueban la trasmisión por consumo de carnes.1965. Desmonts y col. comprueban la trasmisión por consumo de carnes.● 1970. Frenkel y col. describen completamente el ciclo evolutivo de 1970. Frenkel y col. describen completamente el ciclo evolutivo de T. gondiiT. gondii..

Aspectos HistóricosAspectos HistóricosLa patologíaLa patología

● 1913. Castellani realiza la primera descripción en el humano en un caso de fiebre 1913. Castellani realiza la primera descripción en el humano en un caso de fiebre prolongada asociada a hepatoesplenomegalia (lo designa prolongada asociada a hepatoesplenomegalia (lo designa T. pirogenesT. pirogenes))

● 1923. Janku (Praga, República Checa) describe el primer caso de de 1923. Janku (Praga, República Checa) describe el primer caso de de toxoplasmosis ocular en un niño de un año con meningoencefalitis asociada a toxoplasmosis ocular en un niño de un año con meningoencefalitis asociada a hidrocéfalo y coriorrenitis.hidrocéfalo y coriorrenitis.

● 1937. Wolf, Cowen y Paige describen la toxoplasmosis congénita.1937. Wolf, Cowen y Paige describen la toxoplasmosis congénita.● 1940. Pinkerton y Weinman describen la toxoplasmosis en adultos.1940. Pinkerton y Weinman describen la toxoplasmosis en adultos.● 1942. Sabin describe la tríada característica de la infección congénita.1942. Sabin describe la tríada característica de la infección congénita.● 1985. Brady y col. realizan los primeros estudios sobre toxoplasmosis y SIDA.1985. Brady y col. realizan los primeros estudios sobre toxoplasmosis y SIDA.

Aspectos HistóricosAspectos HistóricosEl diagnósticoEl diagnóstico

● 1948. Sabin y Feldman desarrollan la prueba serológica del colorante (Dye test).1948. Sabin y Feldman desarrollan la prueba serológica del colorante (Dye test).● 1981. Desmonts y col. desarrollan un ISAGA para el diagnóstico de toxoplasmosis 1981. Desmonts y col. desarrollan un ISAGA para el diagnóstico de toxoplasmosis

aguda.aguda.● 1989. Burgs y col. desarrollan una PCR para el diagnóstico de toxoplasmosis1989. Burgs y col. desarrollan una PCR para el diagnóstico de toxoplasmosis

ToxoplasmosisToxoplasmosis¿Por qué tenerla en cuenta?¿Por qué tenerla en cuenta?

● Sólo en EEUU, el costo sanitario de criar niños con Sólo en EEUU, el costo sanitario de criar niños con infección congénita fue de U$S 5,3 mil millones infección congénita fue de U$S 5,3 mil millones (1993).(1993).

● Es la primera causa de muerte por encefalitis en Es la primera causa de muerte por encefalitis en pacientes con SIDA.pacientes con SIDA.

EpidemiologíaEpidemiología

● Distribución cosmopolita.Distribución cosmopolita.● Prevalencia: 25-65%.Prevalencia: 25-65%.

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

Climas fríos y/o secos: desfavorables (ooquistes mueren).Climas fríos y/o secos: desfavorables (ooquistes mueren).

Climas (sub)tropicales y húmedos: favorables (ooquistes Climas (sub)tropicales y húmedos: favorables (ooquistes sobreviven).sobreviven).

Regiones con alto consumo de carne inadecuadamente cocida: alta Regiones con alto consumo de carne inadecuadamente cocida: alta prevalencia.prevalencia.

En niños de 0- 4 años la prevalencia se asocia a infección por En niños de 0- 4 años la prevalencia se asocia a infección por ooquistes.ooquistes.

Prevalencia: asociación al consumo de Prevalencia: asociación al consumo de alimentos o condición ambientalalimentos o condición ambiental

ProfilaxisProfilaxis● Cocción de productos cárneos (quistes tisulares).Cocción de productos cárneos (quistes tisulares).● Lavado adecuado/cocción de hortalizas (ooquistes).Lavado adecuado/cocción de hortalizas (ooquistes).● Segregación de productos cárneos y vegetales.Segregación de productos cárneos y vegetales.● Segregación de utensilios de cocina.Segregación de utensilios de cocina.● Pasteurización (taquizoíto).Pasteurización (taquizoíto).● Adecuado manejo/disposición de excretas felinas (ooquistes).Adecuado manejo/disposición de excretas felinas (ooquistes).● Higiene (lavado de manos, eliminación de vectores Higiene (lavado de manos, eliminación de vectores

mecánicos).mecánicos).● Controles serológicos pre-transplante (dador/receptor) y post-Controles serológicos pre-transplante (dador/receptor) y post-

transplante (receptor).transplante (receptor).● Control serológico de gestantes y monitoreo/tratamiento de la Control serológico de gestantes y monitoreo/tratamiento de la

embarazada primoinfectada.embarazada primoinfectada.

● Inmunocompetentes: Predominantemente, Inmunocompetentes: Predominantemente, asintomática. Ocasionalmente, síndrome gripal con asintomática. Ocasionalmente, síndrome gripal con adenopatías.adenopatías.

● Neonatos/inmunocomprometidos: hepatitis, Neonatos/inmunocomprometidos: hepatitis, neumonitis, ceguera y desórdenes neurológicos.neumonitis, ceguera y desórdenes neurológicos.

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

Toxoplasmosis ocular IToxoplasmosis ocular I

Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales● Meningitis, gonorrea, TB.Meningitis, gonorrea, TB.● Herpes, CMVHerpes, CMV● Toxocariosis, oncocercosis, loasis.Toxocariosis, oncocercosis, loasis.

● Causa más frecuente de coriorretinitis y uveítis Causa más frecuente de coriorretinitis y uveítis posterior (35-50%).posterior (35-50%).

● Se manifesta entre la 2ª y 4Se manifesta entre la 2ª y 4tata décadas de vida. décadas de vida.● Generalmente es secuela de infección congénita.Generalmente es secuela de infección congénita.

SíntomasSíntomas● Visión borrosa Visión borrosa ● FlotadoresFlotadores● DolorDolor● MetamorfosiaMetamorfosia● FotofobiaFotofobia

Toxoplasmosis ocular IIToxoplasmosis ocular IIPresentación según grupo en risegoPresentación según grupo en risego

Adultos inmunocompetentesAdultos inmunocompetentes● Unilateral, indolora, unifocal.Unilateral, indolora, unifocal.● Visión buena si no hay compromiso de la mácula.Visión buena si no hay compromiso de la mácula.

NeonatosNeonatos● Uveítis posterior.Uveítis posterior.● 75-80% con coriorretinitis bilateral (85%)75-80% con coriorretinitis bilateral (85%)● Severa. Severa. ⅔⅔ mácula comprometida. mácula comprometida.● Microftalmia, vitritis, glaucoma, parálisis ocular.Microftalmia, vitritis, glaucoma, parálisis ocular.

ImmunocomprometidosImmunocomprometidos● Bilateral, multifocal, severaBilateral, multifocal, severa● Puede asociarse con masas ocupantes de SNC.Puede asociarse con masas ocupantes de SNC.● Parálisis ocular, nistagmo, alteración del campo visual.Parálisis ocular, nistagmo, alteración del campo visual.

Toxoplasmosis ocular IIIToxoplasmosis ocular III● Edema de papilaEdema de papila● Uveítis posteriorUveítis posterior● VitritisVitritis● Lesión peripapilar blanquecina con bordes difusos (copo de algodón).Lesión peripapilar blanquecina con bordes difusos (copo de algodón).● Vasculitis adyascente.Vasculitis adyascente.

DiagnósticoDiagnóstico● Clínico (oftalmológico).Clínico (oftalmológico).● PCR en humor acuoso (HA)PCR en humor acuoso (HA)..

Toxoplasmosis congénita IToxoplasmosis congénita I

● 35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la 35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva.enfermedad en la edad reproductiva.

● La seroconversión durante la gestación ocurre en La seroconversión durante la gestación ocurre en alrededor de 8 alrededor de 8 ‰‰ de estas pacientes. de estas pacientes.

● La gestante es sintomática sólo en un 5 % de los La gestante es sintomática sólo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.

Toxoplasmosis congénita IIToxoplasmosis congénita II● Si la gestante seroconvierte durante la gestación...Si la gestante seroconvierte durante la gestación...● Consenso (2008): Seguimiento ultrasonográfico Consenso (2008): Seguimiento ultrasonográfico

intraútero (diagnóstico/pronóstico):intraútero (diagnóstico/pronóstico): Dilatación ventricular asimétrica.Dilatación ventricular asimétrica. Zonas hiperecoicas en parénquima cerebral.Zonas hiperecoicas en parénquima cerebral. Calcificaciones cerebrales (ocasional).Calcificaciones cerebrales (ocasional). Engrosamiento de la placenta.Engrosamiento de la placenta. Hepatoesplenomegalia.Hepatoesplenomegalia. Ascitis.Ascitis.

Incidencia de daño: 1° trimestre, 65%; 2° trimestre, 20%Incidencia de daño: 1° trimestre, 65%; 2° trimestre, 20%

Toxoplasmosis congénita IIIToxoplasmosis congénita III

● Asociada a infección primaria durante (o poco antes) Asociada a infección primaria durante (o poco antes) del inicio de la gestación.del inicio de la gestación.

● Afectación del SNC: La ventriculomegalia es el Afectación del SNC: La ventriculomegalia es el hallazgo más frecuente. Tríada de Sabin (H, C, R). La hallazgo más frecuente. Tríada de Sabin (H, C, R). La microftalmia y microcefalia son raras.microftalmia y microcefalia son raras.

● Se acompaña de calcificaciones intracraneales, Se acompaña de calcificaciones intracraneales, hepáticas, ascitis y placentomegalia.hepáticas, ascitis y placentomegalia.

H, hidrocefalia; C, calcificaciones; R, Retinocoroiditis o coriorretinitis

Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénitaTríada de SabinTríada de Sabin

CoriorretinitisCoriorretinitis

CalcificacionesCalcificacionesHidrocéfaloHidrocéfalo

Toxoplasmosis congénita IVToxoplasmosis congénita IV● La afectación fetal es variable. La afectación fetal es variable.

● A nivel mundial la incidencia de toxoplasmosis congénita es A nivel mundial la incidencia de toxoplasmosis congénita es de 2-10 %de 2-10 %o o nacidos vivos.nacidos vivos.

● Pero sólo alrededor de un 20 % manifiestan enfermedad Pero sólo alrededor de un 20 % manifiestan enfermedad clínica.clínica.

● El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes al nacer pero...evidentes al nacer pero...

● ...pueden llegar a manifestarse varios años después. ...pueden llegar a manifestarse varios años después.

Toxoplasmosis congénita VToxoplasmosis congénita VConsenso Argentino de Toxoplasmosis (2008)Consenso Argentino de Toxoplasmosis (2008)

● Ecografía cerebral.Ecografía cerebral.● Examen ocular.Examen ocular.● Serología R.N. (IgA, IgM) y hasta el año (IgG).Serología R.N. (IgA, IgM) y hasta el año (IgG).

Seguimiento de hijo asintomático (gestante con infección aguda):Seguimiento de hijo asintomático (gestante con infección aguda):

Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e Inmunosupresión

Asociada a reactivación secundaria a:Asociada a reactivación secundaria a:

● Desarrollo de SIDA.Desarrollo de SIDA.● Terapia inmunosupresora post-transplanteTerapia inmunosupresora post-transplante

Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e InmunosupresiónInfección por HIVInfección por HIV

● Reactivación.Reactivación.● Compromiso focal del SNC.Compromiso focal del SNC.● EEUU: 3-15%. Europa (algunos países)/África: 50-75%.EEUU: 3-15%. Europa (algunos países)/África: 50-75%.● Aparición en etapas tardías de la infección viral.Aparición en etapas tardías de la infección viral.● < 200 CD4/mm< 200 CD4/mm33. Alto riesgo: <50 CD4/mm. Alto riesgo: <50 CD4/mm33..● Desarrollo abrupto. Sin tto.: coma en días/semanas.Desarrollo abrupto. Sin tto.: coma en días/semanas.● Signos constitucionales y dolor de cabeza. Más tarde, confusión y Signos constitucionales y dolor de cabeza. Más tarde, confusión y

somnolencia, convulsiones y signos focales. Ocasionalmente, signos de somnolencia, convulsiones y signos focales. Ocasionalmente, signos de mielopatía.mielopatía.

● Neumonitis (<100 CD4/mmNeumonitis (<100 CD4/mm33) . Tos no productiva, disnea, malestar pectoral, ) . Tos no productiva, disnea, malestar pectoral, fiebre.fiebre.

● Coriorretinitis (<200 CD4/mmCoriorretinitis (<200 CD4/mm33).).● Diagnóstico diferencial: otras infecciones del SNC en pacientes con SIDA Diagnóstico diferencial: otras infecciones del SNC en pacientes con SIDA

(P.ej.: TB, CMV, Chagas). Neumonía intersticial por (P.ej.: TB, CMV, Chagas). Neumonía intersticial por P. jiroveciiP. jirovecii..

Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e InmunosupresiónTransplantesTransplantes

● Órgano sólido y CMMO.Órgano sólido y CMMO.

● Reactivación. Raramente, primoinfección.Reactivación. Raramente, primoinfección.

● Miocarditis, Neumonitis, compromiso del SNC.Miocarditis, Neumonitis, compromiso del SNC.

● Inicio (mediana): 2 meses post-transplante.Inicio (mediana): 2 meses post-transplante.

● Rango: <30 d (10%) a >100 d (15–20%).Rango: <30 d (10%) a >100 d (15–20%).

Toxoplasmosis e Toxoplasmosis e InmunosupresiónInmunosupresión

DiagnósticoDiagnósticoMuestraMuestra MétodoMétodo

Biopsia SNC, BAL, HABiopsia SNC, BAL, HA Giemsa, H&E, IHQ, PCR Giemsa, H&E, IHQ, PCR

Sangre*Sangre* qPCRqPCR

Toxoplasmosis probableToxoplasmosis probable

● Evidencia clínca/radiológica.Evidencia clínca/radiológica.● PCR positiva en sangre, LCR o PCR positiva en sangre, LCR o

BAL.BAL.● Sin evidencia histológica.Sin evidencia histológica.

Toxoplasmosis confirmadaToxoplasmosis confirmada

● Todo lo anterior.Todo lo anterior.● Con evidencia histológica.Con evidencia histológica.

* qPCR negativa: VPN alto* qPCR negativa: VPN alto

Resumen y ConclusionesResumen y Conclusiones● La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria cosmopolita.La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria cosmopolita.● Su distribución se asocia a las formas de transmisión y a la resistencia de los Su distribución se asocia a las formas de transmisión y a la resistencia de los

estadios infectantes.estadios infectantes.● Quistes tisulares y ooquistes son responsables de la transmisión por vía oral. Quistes tisulares y ooquistes son responsables de la transmisión por vía oral.

La transmisión transplacentaria es debida al pasaje de taquizoítos.La transmisión transplacentaria es debida al pasaje de taquizoítos.● El agente causal tiene como hospederos definitivos a felinos; mamíferos y El agente causal tiene como hospederos definitivos a felinos; mamíferos y

aves son hospederos intermediarios.aves son hospederos intermediarios.● La mayoría de los individuos infectados es asintomática.La mayoría de los individuos infectados es asintomática.● Los grupos en riesgo incluyen: Los fetos en desarrollo en gestantes no Los grupos en riesgo incluyen: Los fetos en desarrollo en gestantes no

infectadas o primoinfectadas y pacientes inmunocomprometidos.infectadas o primoinfectadas y pacientes inmunocomprometidos.● Las manifestaciones clíncias de la toxoplasmosis son variadas e incluyen: Las manifestaciones clíncias de la toxoplasmosis son variadas e incluyen:

compromiso oftalmológico y de SNC, neumonitis, hepatitis y miocarditiscompromiso oftalmológico y de SNC, neumonitis, hepatitis y miocarditis● El abordaje diagnóstico es de rutina indirecto en individuos El abordaje diagnóstico es de rutina indirecto en individuos

inmunocompetentes y directo en el caso de pacientes inmunocomprometidos.inmunocompetentes y directo en el caso de pacientes inmunocomprometidos.