t?p chí Ð?t qu? qu?c t? b?n ti?ng vi?thoidotquyvietnam.com/upload/images/ijs vn...

CH? BIÊN: LÊ VAN THÍNH, B?nh vi?n B?ch Mai

LÊ MINH, Ð?i h?c Y-Du?c, Tp. H? Chí Minh

T?p chí Ð?t qu? Qu?c t? B?n ti?ng Vi?t

I S S N 1 7 5 9 - 5 7 3 8

SEPTEMBER 2011 ISSUE 3VOLUME 3

A MEDLINE LISTED, PEER REVIEWED JOURNAL FOR STROKE PRACTITIONERS AROUND THE WORLD

2011IV

2

Editorial

Tiếp nối nhiệm vụ cung cấp các kiến thức mới về đột quỵ của các nước trên thế giới và trong khu vực, Tạp Chí Đột Quỵ Quốc Tế, Bản Tiếng Việt, lần này mang đến cho độc giả trên cả nước những bài viết về các vấn đề mới, liên quan đến chẩn đoán và điều trị một số thể đột quỵ. Tác giả Marcel Arnold và cộng sự đã cung cấp cho chúng ta những kiến thức cơ bản về chẩn đoán và điều trị bóc tách động mạch vùng cổ, những biến chứng và phương pháp dự phòng. Thuốc chống đông đường uống hiện đang được sử dụng khá phổ biến trong chuyên ngành tim mạch và thần kinh. Xử trí biến chứng chảy máu nội tạng, nhất là chảy máu não của các thuốc này đang đặt ra những vấn đề cấp thiết. Điều này được tác giả Luca Masotti và cộng sự trình bày chi tiết trong

bài tổng quan của mình. Mặc dù còn gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả trên thế giới nhưng vấn đề theo dõi và xử trí huyết áp trong đột quỵ luôn đóng vai trò quan trọng, nhất là ở bệnh nhân cao tuổi. Tác giả Avraham Weiss trình bày khá rõ vấn đề này trong công trình nghiên cứu của mình. Ngoài các bài viết nêu trên, tạp chí lần này còn có thêm một số bài liên quan đến chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch máu não trong đơn vị đột quỵ hoặc bàn về vấn đề thoái triển thần kinh sớm sau đột quỵ.

Hưởng ứng Ngày Đột quỵ Thế giới (Ngày 29 tháng 10), Hội Phòng chống Tai biến Mạch máu não Việt Nam dự định tổ chức ngày Đột quỵ quốc gia lần đầu tiên trong tháng mười tới. Chúc cho sự kiện này thành công tốt đẹp.

Giới thiệu nội dung

Lê Văn Thính

© 2011 The Authors.International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 182–186 3

Research

Background: Most patients have elevated blood pressure in the early phase of acute stroke that it often returns to normal within approximately seven-days. Most available data on the pattern of blood pressure in acute stroke are based on manualblood pressure measurements.

Aims: The aims of the present study were to assess with 24 h blood pressure monitoring the pattern of blood pressure in acute stroke, and the change in blood pressure during the first week of event in very old patients.

Methods: We studied 99 patients with acute stroke (58 males), mean age 83±6 years (range 70–97). Casual blood pressure and 24 h blood pressure monitoring were recorded within 24 h of admission, and then after six- to seven-days.

Results: Casual blood pressure before beginning the 24 h blood pressure monitoring was 154±23/80±15mmHg and the average 24 h blood pressure was 147±20/74±11mmHg. One-week after stroke, casual blood pressure decreased by 15/7mmHg, whereas 24 h blood pressure decreased by only 7/2 mmHg (P<0.01). Blood pressure decreased remarkably only in those with admission elevated systolic blood pressure. The change in 24h systolic blood pressure after one-week correlated to the 24 h admission systolic blood pressure (R=0.47; P<0.01).

Conclusions: Casual blood pressure may overestimate blood pressure in stroke patients.Very old patients with stroke exhibit a mild increase in blood pressure during the acute phase, and blood pressure decreases spontaneously only in those with elevated blood pressure levels. Use of 24 h blood pressure monitoring maybe helpful in elderly patients with acute stroke.

Key words: acute phase stroke, blood pressure monitoring, elderly

Cơ sở: hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ và huyết áp thường trở về bình thường trong vòng khoảng bảy ngày. Hầu hết dữ liệu hiện có về hình thái huyết áp trong đột quỵ cấp chủ yếu dựa vào đo huyết áp bằng tay.

Mục tiêu: các mục tiêu của nghiên cứu này là đo huyết áp 24 giờ để theo dõi hình thái huyết áp trong đột quỵ cấp, và sự thay đổi huyết áp trong tuần đầu sau đột quỵ ở bệnh nhân rất già.

Phương pháp: chúng tôi nghiên cứu 99 bệnh nhân đột quỵ (58 nam), tuổi trung bình 83± 6 (dao động từ 70 đến 97 tuổi). Huyết áp đo bằng cách thông thường và theo dõi liên tục 24 giờ được ghi lại trong 24 giờ đầu nhập viện và sau sáu đến bảy ngày.

Kết quả: chỉ số huyết áp đo bằng cách thông thường trước khi bắt đầu theo dõi huyết áp liên tục là 154±23/80±15 mmHg và chỉ số huyết áp trung bình khi theo dõi liên tục 24 giờ là 147±20/74±11 mmHg. Một tuần sau đột quỵ, chỉ số huyết áp khi đo bằng cách thông thường giảm đi 15/7mmHg, trong khi chỉ số huyết áp trong theo dõi liên tục 24 giờ chỉ giảm 7/2mmHg (P<0,001). Huyết áp chỉ giảm mạnh ở những bệnh nhân có chỉ số huyết áp tâm thu khi nhập viện cao. Sau một tuần, sự thay đổi chỉ số huyết áp tâm thu khi theo dõi liên tục 24 giờ tương quan với chỉ số huyết áp tâm thu khi nhập viện (R=0,47; P<0,01).

Kết luận: đo huyết áp bằng cách thông thường đã đánh giá quá mức huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ. Những bệnh nhân đột quỵ rất già thường tăng huyết áp nhẹ trong giai đoạn cấp, và huyết áp thường chỉ giảm tự phát ở những bệnh nhân tăng huyết áp. Sử dụng theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ có thể hữu ích ở những bệnh nhân rất già bị đột quỵ.

Từ khóa: Đột quỵ giai đoạn cấp, theo dõi huyết áp liên tục, người cao tuổi

ĐẶT VẤN ĐỀPhương pháp điều trị tăng huyết áp trong đột

quỵ cấp còn gây tranh cãi. Nhồi máu não gây rối loạn cơ chế tự điều chỉnh dòng máu não (CBF). Tăng huyết áp sẽ làm tăng tưới máu phần nhu mô bị tổn thương, dẫn đến phù não và đè ép tổ

Theo dõi huyết áp liên tục trong đánh giá bệnh nhân cao tuổi bị đột quỵ cấp.

Blood pressure monitoring in the assessment of old patients with acute stroke

Avraham Weiss1,3†,Yichayaou Beloosesky1,3,†, Riad Majadla1,3, and Ehud Grossman*2,3

Translated by Dr. Trần Viết LựcRevised by Prof. Lê Văn Thính

Correspondence: Ehud Grossman*, Department of Internal Medicine D and Hypertension Unit, The Chaim ShebaMedical Center, Tel-Hashomer 52621, Israel.E-mail: [email protected] Ward, Rabin Medical Center, Petach Tikva, Israel2Department of Internal Medicine D and Hypertension Unit, The Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel3Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel†Contributed equally.DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00592.x

© 2011 The Authors.4 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 182–186

Research A. Weiss et al.

chức não lành. Điều này cung cấp bằng chứng đối với việc thận trọng khi hạ áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp bị nhồi máu não [1]. Ngược lại, do sự co thắt mạch tại chỗ nên cần có huyết áp tăng cao để có thể tưới máu cho phần nhu mô xung quanh ổ nhồi máu đang trong tình trạng nguy hiểm. Điều này cung cấp các bằng chứng chống lại việc hạ áp trong nhồi máu não cấp [1]. Bệnh nhân nhồi máu não cấp thường có tăng huyết áp khi nhập viện. Tuy nhiên, giảm huyết áp tự phát thường gặp trong vòng bốn ngày đầu sau đột quỵ [2].

Chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ và cần có huyết áp tăng cao để có thể tưới máu cho não một cách thích hợp. Trong hoàn cảnh này, huyết áp tăng là hậu quả của tăng áp lực nội sọ và có thể tự hết trong vòng 48 giờ [3]. Hạ huyết áp nhanh có thể dự phòng chảy máu thêm, tuy nhiên, lại gây nguy cơ giảm tưới máu não [4]. Tăng huyết áp mạn tính và bệnh mạch não làm dịch chuyển đường cong minh họa cơ chế điều hòa tự động lưu lượng máu não về phía bên phải do vậy giảm lưu lượng máu não sẽ xảy ra ở mức huyết áp cao hơn người bình thường. Cho nên, giảm tưới máu não có thể vẫn xuất hiện ở mức huyết áp cao hơn giới hạn trên của huyết áp bình thường.

Gần đây, Potter và cộng sự [5] đã chứng minh hạ huyết áp trong đột quỵ cấp có thể hữu ích. Hầu hết các dữ liệu hiện có liên quan đến mô hình huyết áp và kết quả của việc hạ huyết áp trong đột quỵ cấp đều dựa trên việc đo huyết áp bằng tay [2,6,7].

Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá việc theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ (24h BPM), hình thái huyết áp trong đột quỵ cấp và sự thay đổi của huyết áp trong tuần đầu tiên sau đột quỵ ở mỗi bệnh nhân cao tuổi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUQuần thể nghiên cứu

Từ 15 tháng 5 năm 2007 đến 14 tháng 1 năm 2009, tất cả những bệnh nhân vào phòng cấp cứu Lão khoa do đột quỵ cấp đều được đánh

giá. Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nếu họ được ghi lại diễn biến đột quỵ trong vòng 24 giờ đầu. Chẩn đoán nhồi máu não và chảy máu não dựa trên triệu chứng lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ não. Những bệnh nhân bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA), chảy máu dưới nhện, tắc tĩnh mạch não và u não sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Tiếp tục loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân dù đã được thu nhận nhưng không thể tiếp tục dùng thuốc hạ áp, những bệnh nhân bị rung nhĩ, những bệnh nhân có số liệu theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ không chính xác (<50 lần đo có thể chấp nhận được) và những bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát (>220/110 mmHg) phải hạ áp ngay lập tức. Nghiên cứu được Hội đồng Helsinki địa phương thông qua và tất cả bệnh nhân hoặc người đại diện ký giấy chấp thuận nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứuHuyết áp và nhịp tim được đo trong ngày

nhập viện và ngày theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ lần thứ hai. Kết quả được tính là giá trị trung bình của hai lần đo cách nhau một phút. Tuy nhiên, nếu hai lần đo huyết áp tâm thu khác nhau trên 5 mmHg, cần phải đo thêm vài lần cho tới khi thu được các kết quả tương tự nhau và giá trị đó sẽ được đưa vào phân tích. Việc theo dõi huyết áp liên tục được thực hiện trong vòng 24 giờ (từ 3 tiếng đến 24 giờ) sau khi nhập viện và sáu hoặc bảy ngày sau đó, khi những bệnh nhân này vẫn còn nằm viện. Việc điều trị hạ áp không thay đổi trong thời gian nằm viện. Những bệnh nhân đã dùng thuốc huyết áp trước khi vào viện sẽ tiếp tục dùng thuốc đó với liều như cũ. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân huyết áp thấp, thuốc huyết áp sẽ bị dừng lại.

Thu nhận số liệuThông tin thu nhận từ bệnh án là các kết quả

thăm khám lâm sàng của mỗi bệnh nhân ở thời điểm nhập viện, bao gồm khám thực thể và bệnh sử chi tiết. Tình trạng hoạt động chức năng khi nhập viện được xác định dựa trên thang điểm


A. Weiss et al. Research

Rankin cải tiến [8]. Các biến sau đây đã được ghi lại: huyết áp, nhịp tim, tuổi, chiều cao, cân nặng, nguồn gốc chủng tộc, và các thuốc đã được kê đơn.

Các bệnh lý đi kèm cũng được xác định từ bệnh án. Tăng huyết áp được định nghĩa là có sự hiện diện của thuốc hạ áp trong bệnh án hoặc chỉ số huyết áp >140/90 mmHg trong từ hai lần đo trở lên trước khi nhập viện. Tiểu đường được định nghĩa là sự hiện diện của các thuốc hạ đường huyết trong bệnh án hoặc đường máu đói ≥26 mg/dl trong từ hai lần đo trở lên. Suy thận được định nghĩa là creatinin ≥ 1,5 mg/dl trong từ hai lần đo trở lên.

Theo dõi huyết áp liên tục 24 giờViệc theo dõi huyết áp 24 giờ được thực hiện

bằng máy Oscar 24-HR ABP (SunTech Medical Inc., Morrisville, NC, Mỹ). Máy theo dõi được đặt trên tay trái hoặc trên tay liệt khi bệnh nhân bị liệt hoặc bại nửa người phải. Máy đo huyết áp thủy ngân được gắn với máy theo dõi thông qua cổng nối hình chữ Y để đảm bảo sự thống nhất giữa hai biện pháp đo. Lần đo đầu tiên là huyết áp của bệnh nhân khi đo bằng tay. Huyết áp được đo 20 phút một lần trong thời gian ban ngày (6 giờ đến 22 giờ) và 30 phút một lần trong thời gian ban đêm (22 giờ đến 6 giờ). Độ lệch chuẩn là sự dao động huyết áp được tính trong 24 giờ. Để được coi là kết quả chấp nhận được trong nghiên cứu, việc theo dõi huyết áp 24 giờ phải có ít nhất 50 lần đo có thể chấp nhận. Giá trị trung bình của huyết áp tâm trương (SBP) và tâm thu (DBP) được tính trong vòng 24 giờ, tách biệt thời gian ban ngày và ban đêm. Độ lệch chuẩn là chỉ số dao động của huyết áp, được tính trong vòng 24 giờ, tách biệt thời gian ban ngày và ban đêm. Chúng tôi cũng tính gánh nặng huyết áp là tỷ lệ huyết áp trên mức 140/90 mmHg trong ngày và trên mức 125/75 mmHg trong đêm. Tụt huyết áp được khẳng định khi huyết áp tâm thu trung bình giảm ít nhất trên 10% trong đêm và sự hồi phục huyết áp tụt được khẳng định khi huyết áp tâm thu tăng lên trong đêm.

Phân tích thống kêSố liệu được biểu hiện là trung bình ± độ lệch

chuẩn. Bệnh nhân được phân vào hai nhóm tùy theo giá trị trung bình của huyết áp tâm thu trong lần theo dõi huyết áp liên tục đầu tiên. Nhóm một bao gồm các bệnh nhân với huyết áp tâm thu (SBP) trung bình <150 mmHg và nhóm hai bao gồm các bệnh nhân với SBP ≥150 mmHg. Phương pháp t-test ghép cặp được sử dụng để phân tích sự khác biệt giữa huyết áp lúc vào đo bằng phương pháp thông thường và mức huyết áp khi theo dõi liên tục 24 giờ. Phương pháp t-test không ghép cặp được sử dụng để khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa những bệnh nhân bị tăng huyết áp và không tăng huyết áp (nhóm một và nhóm hai). Phương pháp tương quan Pearson cũng được sử dụng để kiểm tra sự phối hợp giữa huyết áp ban đầu và sự thay đổi của huyết áp trong tuần đầu. Giá trị P<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢCác đặc trưng của bệnh nhân

99 bệnh nhân đột quỵ cấp (58 nam), tuổi trung bình 83±6 (dao động từ 70 đến 97), tham gia vào nghiên cứu này và được thực hiện theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ (24h BPM) trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện (9,3±4,9 giờ). Hầu hết bệnh nhân bị nhồi máu não, triệu chứng rất nặng khi nhập viện và có tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh cơ tim thiếu máu (bảng 1). Hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế β, ức chế men chuyển và lợi tiểu (bảng 1). Ba bệnh nhân tử vong trong tuần đầu tiên và 10 bệnh nhân rút lại giấy đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi thực hiện 24h BPM lần đầu tiên.

Các đặc trưng cơ bản của những bệnh nhân đã rút lại giấy đồng ý tham gia nghiên cứu tương đối giống các bệnh nhân khác trong cả nhóm.

Các mức huyết áp khi nhập việnHuyết áp khi nhập viện đo bằng cách thông

thường trước khi thực hiện 24h BPM là 154±23



(dao động từ 113-208)/80±15 (dao động 45 đến 125) mmHg. Trong 53 bệnh nhân, huyết áp tâm thu khi nhập viện đo bằng cách thông thường ≥ 150 mmHg và trong 70 bệnh nhân (70,7%) có huyết áp này ≥ 140 mmHg. Huyết áp trung bình 24 giờ là 147±20/74±11 và 45 bệnh nhân có huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ ≥ 150 mmHg và 60

bệnh nhân (60,6%) có huyết áp này ≥ 140mmHg. Huyết áp giảm 2,2/2,2 mmHg (P<0,05) trong thời gian ban đêm. Hầu hết bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu vì gánh nặng tâm thu khá cao (64%) còn gánh nặng tâm trương thấp (16%).

Mức huyết áp nhập viện đo bằng cách thông thường cao hơn các mức ghi được bằng phương

Bảng 1: Các đặc trưng của bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân Bệnh nhân với 2 lần đo 24h BPM

Nhóm 1 (Bệnh nhân có huyết áp tâm thu <150 mmHg)

Nhóm 2 (Bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥150 mmHg)

n 99 86 46 40

Tuổi 83±6 83±6 82±6 84±6

Giới (nam/nữ) 58/41 48/38 29/17 19/21

BMI (w/h2) 26,3±4,3 26,3±4,5 25,7±4,0 27,0±4,9

Loại đột quỵ

Chảy máu não 8 (8,1%) 7(8,1%) 3(6,5%) 4(10%)

Nhồi máu não 91(91,9%) 79(91,9%) 43(93,5%) 36(90%)

Tình trạng chức năng khi vào viện

Điểm mRS trung bình 3,9±1,2 3,7±1,2 3,1±1,1 4,4±1,0*

Tàn tật nhẹ (mRS 0-1) 4(4%) 3(3,5%) 3(6,5%) 0(0%)

Tàn tật trung bình (mRS 2-3) 31(31,3%) 25(29%) 18(39,1%) 7(17,5%)*

Tàn tật nặng (mRS 4-5) 64(64,7%) 58(67,5%) 25(54,4%) 33(82,5%)

Các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc 34(34,3%) 30(34,9%) 17(37%) 13(32,5%)

Tăng huyết áp 70 (70,7%) 62(72,1%) 33(71,7%) 29(72,5%)

Nhồi máu cơ tim 42 (42,4%) 36 (41,9%) 17 (37,0%) 19 (47,5%)

CHF 19 (19,2%) 14 (16,3%) 9 (19,6%) 5 (12,5%)

PVD 13 (13,1%) 9 (10,5%) 4(8,7%) 5 (12,5%)

Tiền sử đột quỵ 27 (27,3%) 26(30,2%) 15(32,6%) 11(27,5%)

Đái tháo đường 35 (35,6%) 30 (34,9%) 12 (26,1%) 18 (45,0%)*

Suy thận mạn tính 17(17,2%) 13(15,1%) 6(13,0%) 7(17,5%)

Thuốc

Ức chế can xi 26 (26,3%) 22 (25,6%) 12 (26,1%) 10 (25%)

Ức chế β 43 (43,4%) 38 (44,2%) 25 (54,3%) 13 (32,5%)*

Lợi tiểu 33 (33,3%) 29(33,7%) 14(30,4%) 15(37,5%)

ACEI/ARB 42 (42,4%) 38 (44,2%) 18(39,1%) 20(50,0%)

Ức chế α 16(16,2%) 14(16,3%) 8(17,4%) 6(15,0%)

Aspirin 48(48,5%) 41(47,7%) 28(50,0%) 18(45,5%)

*P=0,058; *P<0,05 so với BN có huyết áp tâm thu <150mmHg, BMI: chỉ số khối cơ thể; mRS: thang Rankin cải biến; CHF: suy tim sung huyết; PVD: bệnh mạch ngoại vi; ACEI: ức chế men chuyển; ARB ức chế thụ thể angiotensin; SBP:huyết áp tâm thu.



pháp 24h BPM (P<0,01). Trong 63 bệnh nhân, huyết áp tâm thu ban đầu đo bằng cách thông thường cao hơn huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ. Sự khác biệt giữa huyết áp tâm thu khi nhập viện đo bằng cách thông thường và huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ tương quan với huyết áp tâm thu ban đầu (R=0,59; P<0,01). Sự thay đổi của huyết áp tâm thu, được phản ánh qua độ lệch chuẩn, tương đối cao (16,2±5,8).

Thay đổi huyết áp theo thời gian86 bệnh nhân có số liệu 24h BPM. Trong 86

bệnh nhân đó, 46 người có huyết áp tâm thu trung bình khi nhập viện đo bằng phương pháp 24h BPM <150 mmHg, và 40 bệnh nhân có huyết áp tâm thu trung bình khi nhập viện đo bằng phương pháp 24h BPM ≥ 150 mmHg. Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao thường bị tổn thương nặng hơn, bị tiểu đường nhiều hơn, huyết áp tâm thu dao động nhiều hơn và ít khả năng bị tụt huyết áp hơn (bảng 1 và 2). Trong các bệnh nhân này, không có sự khác biệt đáng

kể giữa ngày và đêm, huyết áp tâm thu và tâm trương (+0,9/0,3 mmHg; P=0,57 đối với huyết áp tâm thu và 0,73 đối với huyết áp tâm trương), trong khi ở những người huyết áp bình thường, ban đêm huyết áp giảm đáng kể (4,0/3,6 mmHg, P<0,05)

Một tuần sau khi đột quỵ, huyết áp đo bằng phương pháp thông thường giảm đi 15/7mmHg ở cả nhóm (P<0,01). Hiện tượng giảm huyết áp đo bằng phương pháp thông thường gần như giống nhau hoàn toàn ở nhóm huyết áp bình thường và nhóm huyết áp tâm thu cao đo bằng phương pháp 24h BPM. Không giống các lần đo bằng phương pháp thông thường, phương pháp 24h BPM chỉ làm giảm 7/2 mmHg trong cả nhóm (bảng 2, P<0,01) và làm giảm một nhịp tim/phút (P=0,29). Gánh nặng tâm thu giảm đáng kể (bảng 2; P<0,001), nhưng gánh nặng tâm trương và sự dao động của huyết áp không thay đổi (bảng 2). 62 bệnh nhân có huyết áp tâm thu giảm hoặc không thay đổi, 58 bệnh nhân huyết áp tâm trương giảm hoặc không thay đổi. Huyết

Bảng 2: Các thông số của 24h BPM khi nhập viện và sau một tuần (n=86)

Cả nhóm (n=86) Nhóm 1 (huyết áp tâm thu khi nhập viện<150, n=46)

Nhóm 2 (huyết áp tâm thu khi nhập viện≥150, n=40)

Thông số Khi nhập viện Sau một tuần Khi nhập viện Sau một tuần Khi nhập viện Sau một tuần

SBP(mmHg) 148±20 141±19 132±11 131±15 166±13 153±16

DBP(mmHg) 74±11 72±10 69±8 68±9 81±12 77±10

HR 70±14 72±15 68±13 70±15 73±15 73±15

SBP SD 16,5±5,9 15,6±5,4 15,0±4,4 14,4±3,6 18,1±6,9 16,8±6,7

DBP SD 10,3±2,9 10,1±2,8 9,9±2,7 9,8±2,6 10,7±3,2 10,5±3,0

HR SD 6,9±3,4 7,5±4,7 6,7±3,3 8,2±5,8 7,2±3,5 6,8±2,8

Gánh nặng tâm thu 64±30 55±31* 43±24 38±23 89±10 76±26

Gánh nặng tâm trương 16±22 13±18 6±9 7±11 28±27 20±22

Thay đổi của SBP ban đêm -1,7±10,8 +0,8±13,5 -4,0±11,3 -3,2±11,1 +0,9±9,8 +5,5±14,7

Thay đổi của DBP ban đêm -1,7±6,1 -1,4±7,9 -3,6±5,9 -4,1±7,0 +0,3±5,6 +1,8±7,7

Người bị tụt huyết áp 16 (18,6%) 13(15,1%) 13 (28,3%) 10(21,7%) 3(7,5%) 3(7,5%)

Người không bị tụt huyết áp 32 (37,2%) 31(36,0%) 14 (30,4%) 20(43,5%) 18(45%) 11(27,5%)

Đảo ngược huyết áp 38(44,2%) 42(48,9%) 19 (41,3%) 16 (34,8%) 19(47,5%) 26(65%)

*P<0,001; #P<0,01; &P<0,05 so với khi vào; ^P<0,01 so với nhóm 1 SBP, huyết áp tâm thu; DBP,huyết áp tâm trương; HR: nhịp tim; SD, độ lệch chuẩn



áp giảm đáng kể ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu lúc vào viện đo bằng phương pháp 24h BPM cao, trong khi ở những bệnh nhân huyết áp tâm thu lúc vào bình thường thì vẫn giữ nguyên (bảng 2). Những người có huyết áp tâm thu 24 h lúc vào cao không có giảm huyết áp ban đêm trong lần thứ hai theo dõi huyết áp liên tục vì 65% có hình thái huyết áp đảo ngược (bảng 2). Sự thay đổi của huyết áp tâm thu (SBP) 24 giờ sau một tuần tương quan với SBP 24 giờ khi vào viện (hình 1, R=0,47, P<0,01).

BÀN LUẬNHuyết áp thường cao trong đột quỵ cấp và

tự giảm trong các ngày kế tiếp [2,7,9]. Hầu hết các nghiên cứu đều dựa trên phương pháp đo thông thường và rất ít nghiêu cứu thu nhận các bệnh nhân rất già [2,6,7]. Một số nghiên cứu sử dụng phương pháp 24h BPM để đánh giá huyết áp trong đột quỵ cấp nhưng rất ít nghiên cứu thu nhận bệnh nhân rất già [9-15]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân rất già mắc đột quỵ và sử dụng phương pháp đo huyết áp 24h BPM. Phương pháp đo huyết áp thông thường hay đánh giá quá mức huyết áp, huyết áp đo bằng phương pháp thông thường càng cao thì sự khác biệt giữa các giá trị huyết áp 24 giờ và đo bằng phương pháp thông thường càng lớn. Kết quả tương tự cũng được Lip và cộng sự báo cáo [13]. Có thể một phần sự khác biệt giữa huyết áp ban đầu đo bằng phương pháp thông thường và bằng phương pháp 24 h BPM phản ánh hiện tượng giảm huyết áp tự phát như đã được mô tả gần đây [16].

Tăng SBP và /hoặc huyết áp tâm trương thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ cấp [17-19]. Yong và Kaste thấy huyết áp tăng ở 79,5% bệnh nhân được thu nhận trong thử nghiệm European Cooperative Acute Stroke Study [20] ; Tuy nhiên họ đã thu nhận những bệnh nhân tương đối trẻ (tuổi trung bình < 67,2 năm). Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp tăng huyết áp 24 giờ trong 46% bệnh nhân. Chúng tôi khẳng định tăng huyết áp khi SBP 24 giờ trung bình ≥ 150 mmHg

vì chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân rất già (tuổi trung bình 83) và ở lứa tuổi này 150mmHg được coi là huyết áp mục tiêu [21]. Khi chúng tôi dùng mức SBP ≥ 140 mmHg làm định nghĩa tăng huyết áp, chúng tôi cũng chỉ gặp tăng huyết áp trong 60,6% bệnh nhân. Tỷ lệ tăng huyết áp trong đột quỵ cấp ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ được mô tả bởi các tác giả khác [12,18,19]. Điều này có thể do lứa tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, và do chúng tôi sử dụng phương pháp 24h BPM. Một số nghiên cứu đã chứng minh huyết áp sẽ thấp hơn khi sử dụng phương pháp theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ khi so với đo huyết áp bằng phương pháp thông thường [9,13]. Giantin và cộng sự [12] cũng sử dụng phương pháp 24h BPM ở những bệnh nhân rất già mắc đột quỵ nhưng quần thể nghiên cứu của họ tương đối nhỏ (51 bệnh nhân) và nghiên cứu của họ là hồi cứu. Họ đã báo cáo kết quả giống như trong nghiên cứu của chúng tôi, nhưng họ đặt ngưỡng huyết áp tâm thu > 125 mmHg là tăng huyết áp, do vậy, tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn.

Giảm huyết áp ban đêm trong cả nhóm thường nhẹ và những bệnh nhân tăng huyết áp không bị hạ huyết áp ban đêm. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp có hiện tượng đảo ngược huyết áp trong lần theo dõi liên tục thứ hai. Điều này làm họ có nguy cơ bị bệnh lý tim mạch cao hơn. Thông tin này chỉ có thể thu nhận được bằng phương pháp 24h BPM và có thể ảnh hưởng tới phương pháp điều trị. Lip và cộng sự cũng gặp điều này trong nghiên cứu của mình [13] và giải thích là do bệnh nhân không ngủ hoặc không giữ nguyên một vị trí trong quá trình theo dõi. Điều này cũng có thể liên quan đến việc mất sự dao động ban ngày khi khởi phát đột quỵ cấp [22].

Chúng tôi đã gặp hiện tượng huyết áp giảm đáng kể trong tuần thứ nhất sau đột quỵ. Khi dùng phương pháp đo thông thường, huyết áp sẽ giảm nhiều hơn so với phương pháp 24h BPM. Trong nhóm dùng phương pháp 24h BPM, huyết áp chỉ giảm nhẹ. Điều này có thể do một số bệnh nhân vận động nhiều hơn trong lần theo dõi liên tục thứ hai. Một số nghiên cứu trước đây



đã chứng minh huyết áp giảm trong tuần đầu sau đột quỵ nhưng các nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, sử dụng đo huyết áp bằng phương pháp thông thường, cho phép điều trị thuốc hạ áp trong tuần thứ nhất làm cho việc diễn giải kết quả không chắc chắn [2,6,7,11,12,18,23]. Bhalla và cộng sự [15] thực hiện phương pháp 24h BPM khi nhập viện và một tuần sau đột quỵ cho 72 bệnh nhân. Họ đã chứng minh huyết áp giảm sau một tuần chỉ ở những bệnh nhân được bắt đầu điều trị thuốc hạ áp mới. Harper và cộng sự [9] đã đánh giá những thay đổi của huyết áp sau đột quỵ một tuần ở 33 bệnh nhân. Họ gặp hiện tượng huyết áp giảm nhiều khi đo bằng phương pháp thông thường nhưng chỉ giảm nhẹ khi đo bằng phương pháp 24h BPM (7/3 mmHg). Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu tiến cứu, sử dụng phương pháp đo huyết áp 24h BPM và không dùng thuốc hạ áp. Trong năm bệnh nhân có mức huyết áp thấp, chúng tôi đã dừng thuốc hạ áp để tránh tụt huyết áp. Giảm huyết áp tương đối nhẹ trong cả nhóm, nhưng khi chúng tôi chia bệnh nhân thành hai nhóm nhỏ thì chúng tôi thấy huyết áp giảm mạnh hơn ở nhóm có huyết áp cao và huyết áp không giảm ở nhóm có huyết áp bình thường. Sự thay đổi của huyết áp một tuần sau đột quỵ liên quan đến huyết áp khi nhập viện. Huyết áp tâm thu khi nhập viện đo bằng phương pháp 24h BPM càng cao thì huyết áp càng giảm nhiều sau một tuần. Kết quả của chúng tôi dựa trên đo huyết áp bằng phương pháp 24hBPM đã khẳng định thêm kết quả nghiên cứu của Britton và cộng sự [2]. Tác giả này đánh giá các thay đổi của huyết áp sau đột quỵ một tuần trên 209 bệnh nhân bằng phương pháp đo thông thường. Những bệnh nhân có huyết áp cao trong 24 giờ đầu sau đột quỵ thì bệnh thường nặng hơn và có nhiều nguy cơ hơn vì huyết áp của họ thường không giảm trong đêm. Trong nhóm bệnh nhân này, huyết áp giảm rất rõ sau một tuần mà không cần điều trị thuốc hạ áp. Có vẻ như ở một số bệnh nhân cao tuổi huyết áp có thể tăng trong khi đột quỵ và tự giảm theo thời gian trong khi một số bệnh nhân khác lại không bị tăng huyết áp trong đột quỵ

cấp. Các hình thái thay đổi huyết áp trong đột quỵ cấp không liên quan đến tuổi bởi vì cả hai nhóm nghiên cứu có cùng độ tuổi. Ảnh hưởng của tăng huyết áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ cấp tới sự tiến triển lâu dài của bệnh cần được nghiên cứu kỹ hơn.

KẾT LUẬNNghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh đo

huyết áp bằng cách thông thường có thể không phản ánh chính xác mức huyết áp 24 giờ của bệnh nhân đột quỵ cao tuổi. Do vậy, dựa vào đo huyết áp bằng cách thông thường có thể dẫn tới việc điều trị hạ áp không thích hợp. Những bệnh nhân đột quỵ rất già có thể tăng nhẹ huyết áp trong giai đoạn cấp và huyết áp sẽ tự giảm sau giai đoạn cấp chỉ ở những bệnh nhân có tăng huyết áp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Grossman E, Ironi AN, Messerli FH. Comparative tolerability

profile of hypertensive crisis treatments. Drug Saf 1998; 19:99–122.

2. Britton M, Carlsson A, de Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. Stroke 1986; 17:861–4.

3. Ram CV. Immediate management of severe hypertension. Cardiol Clin 1995; 13:579–91.

4. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990; 323:1177–83.

5. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J, Jagger C. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, doubleblindpilot trial. Lancet Neurol 2009; 8:48–56.

6. Castillo J, Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M, Davalos A. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004; 35:520–6.

7. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981; 246: 2177–80.

8. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988; 19:604–7.

9. Harper G, Fotherby MD, Panayiotou BJ, Castleden CM, Potter JF. The changes in blood pressure after acute stroke: abolishing the ‘white coat effect’ with 24-h ambulatorymonitoring. J InternMed 1994; 235:343–6.

10. Castilla-Guerra L, Espino-Montoro A, Fernandez-MorenoMC, Lopez- Chozas JM. Abnormal blood pressure circadian rhythm in acute ischaemic stroke: are lacunar strokes really different? Int J Stroke2009; 4:257–61.

11. Dawson SL, Evans SN, Manktelow BN, Fotherby MD, Robinson TG, Potter JF. Diurnal blood pressure change varies with stroke subtype in the acute phase. Stroke 1998; 29:1519–24.



12. Giantin V, Franchin A, Seresin C et al. Hypertension after acute ischemic stroke in older patients: effect on neurological outcome. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1971–3.

13. Lip GY, Zarifis J, Farooqi IS, Page A, Sagar G, Beevers DG. Ambulatory blood pressure monitoring in acute stroke. The West Birmingham Stroke Project. Stroke 1997; 28:31–5.

14. Marcheselli S, Cavallini A, Tosi P, Quaglini S, Micieli G. Impaired blood pressure increase in acute cardioembolic stroke. J Hypertens 2006; 24:1849–56.

15. Bhalla A, Wolfe CD, Rudd AG. The effect of 24 h blood pressure levels on early neurological recovery after stroke. J Intern Med 2001; 250:121–30.

16. Ritter MA, Kimmeyer P, Heuschmann PU, Dziewas R, Dittrich R, Nabavi DG, Ringelstein EB. Blood pressure threshold violations in the first 24 hours after admission for acute stroke: frequency, timing, predictors, and impact on clinical outcome. Stroke 2009; 40:462–8.

17. Bath P, Chalmers J, PowersWet al. International Society of Hypertension (ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke. J Hypertens 2003; 21:665–72.

18. Yong M, Diener HC, Kaste M, Mau J. Characteristics of blood pressure profiles as predictors of long-term outcome after acute ischemic stroke. Stroke 2005; 36:2619–25.

19. Semplicini A, Maresca A, Boscolo G et al. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an additional damaging factor? Arch Intern Med 2003; 163:211–6.

20. Yong M, Kaste M. Association of characteristics of blood pressure profiles and stroke outcomes in the ECASS-II trial. Stroke 2008; 39:366–72.

21. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887–98.

22. Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation 1989; 79:733–43.

23. Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, Horner S, Lees KR. Effect of blood pressure during the acute period of ischemic stroke on stroke outcome: a tertiary analysis of the GAIN International Trial. Stroke 2003; 34:2420–5.


Leading opinions

Neurological worsening poststroke is a serious clinical condition that occurs in up to one-third of patients. This brief report summarizes several of the current issues faced by neurologists in recognizing and managing patients who experience a worsening neurological status following hospital admission.

Key words: cerebral hemorrhage, cerebral infarction, definition, deterioration, economics, etiology, risk factors, symptoms, treatment.

Triệu chứng thần kinh xấu đi sau đột quỵ là một tình trạng lâm sàng trầm trọng, xảy ra ở khoảng một phần ba bệnh nhân. Bản báo cáo ngắn này tóm tắt một vài vấn đề hiện tại các nhà thần kinh học phải đương đầu trong phát hiện và xử trí những bệnh nhân bị tình trạng thần kinh tiến triển xấu đi sau khi nhập viện.

Từ khóa: chảy máu não, nhồi máu não, định nghĩa, thoái triển, kinh tế, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng, điều trị.

Cơ sởSuy giảm thần kinh sau đột quỵ là sự xấu

đi của tình trạng thần kinh, thường đi kèm với sự xấu đi của hoạt động chức năng thần kinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại đã sử dụng các định nghĩa và khung thời gian không nhất quán [1-6], làm cho tỷ lệ mới mắc và các yếu tố đi kèm cũng không thống nhất. Các yếu tố lâm sàng đi kèm đã được báo cáo bao gồm tăng huyết áp, tăng đường máu, cao tuổi, liệt nửa người, mức độ trầm trọng ban đầu của đột quỵ

cao, tắc mạch do xơ vữa ở động mạch lớn và động mạch nhỏ, nhồi máu một khu vực rộng. Suy giảm thần kinh, dù định nghĩa theo cách nào, xảy ra trong khoảng một phần ba bệnh nhân và thường đi kèm với tiến triển bệnh xấu [1,4,7]

Sự suy giảm có thể đại diện cho một rối loạn chức năng não nguyên phát (đột quỵ mới, đột quỵ tiến triển, chảy máu, phù não, tăng áp lực nội sọ, hoặc co giật) hoặc thứ phát (các nguyên nhân ngộ độc, rối loạn chuyển hóa, huyết động hoặc nhiễm khuẩn) và đôi khi có thể điều trị được. Trừ khi nguyên nhân làm tình trạng thần kinh xấu đi có thể phát hiện được (thiếu oxy máu, hạ đường máu, hạ huyết áp), cần dành thời gian để xác định và thay đổi xử trí một cách hiệu quả. Cần phát hiện nhanh chóng các rối loạn chức năng não nguyên phát vì tất cả, ngoại trừ các cơn động kinh không co giật, có thể gây những thay đổi tiêu cực dẫn đến mất chức năng không hồi phục nếu bệnh nhân không tử vong. Khó khăn chính là khẳng định được nguyên nhân gây suy giảm thần kinh một cách hiệu quả và tiết kiệm.

Định nghĩaCần có một công cụ khách quan và có thể sử

dụng rộng rãi để xác định và nghiên cứu suy giảm thần kinh. NIHSS là thang đánh giá thần kinh phổ biến nhất được dùng trong các thử nghiệm lâm sàng. Tình trạng lâm sàng xấu đến

Suy giảm thần kinh sớm (END) sau đột quỵ: thuật ngữ END phụ thuộc vào định nghĩa

Early Neurological Deterioration (END) after stroke: the END depends on the definition

James E. Siegler and Sheryl Martin-Schild*


Correspondence: Sheryl Martin-Schild*, Department of Neurology,Stroke Program, Tulane University Hospital, 1415 Tulane Avenue, New Orleans, LA 70112, USA.E-mail: [email protected]: 10.1111/j.1747-4949.2011.00596.x


Leading opinions J. E Siegler and S. Martin-Schild

mức độ nào thì cần phải đánh giá sự suy giảm vẫn là một vấn đề gây tranh cãi. Tình trạng thần kinh thường thay đổi sau mỗi lần khám trong ngày đầu sau đột quỵ. Do vậy, các thay đổi nhỏ của ý thức và chức năng vận động thường không đặc hiệu đối với tiêu chuẩn dành cho suy giảm thần kinh. Ưu điểm của một định nghĩa thận trọng (ví dụ: tăng thêm ≥2 điểm NIHSS) là tổn thương thần kinh nguyên phát sẽ được phát hiện sớm hơn, lúc can thiệp mang lại hiệu quả nhất. Ít nhất một nghiên cứu đã nhận thấy số bệnh nhân tử vong và tàn tật nặng tăng lên trong số những bệnh nhân bị tăng thêm ≥2 điểm NIHSS [1]. Ngược lại, một định nghĩa mở rộng hơn (tăng điểm NIHSS ≥4 điểm) có thể có ưu điểm làm giảm thiểu chi phí làm việc.

Phát hiệnViệc nhận ra các hình thái biểu hiện lâm

sàng có thể hỗ trợ phát hiện sớm các nguyên nhân tiên phát của sự suy giảm thần kinh sau nhồi máu não (bảng 1). Hầu hết các trường hợp bị suy giảm thần kinh sau chảy máu não tiên phát xảy ra trong 24 giờ đầu và gây tử vong nhiều (tỷ lệ tử vong gần 50%) [8]. Khối máu tụ lan rộng gây hiệu ứng khối và tăng áp lực nội sọ hoặc tràn dịch não. Ngoại trừ trường hợp các tổn thương thần kinh do đột quỵ tái phát hoặc có bằng chứng thoát vị não, còn gần như không thể phân biệt tổn thương thứ phát với các nguyên nhân tiên phát nếu chỉ dựa vào lâm sàng.

Có thể có sự tương tác giữa các nguyên nhân tiên phát và thứ phát của thoái triển thần kinh. Ví dụ thiếu oxy máu hoặc hạ huyết áp có thể gây giảm tuần hoàn bàng hệ và làm đột quỵ tiến triển nặng thêm. Nếu muốn có cơ hội can thiệp và dự phòng các tổn thương không hồi phục thì cần phải phát hiện và xử trí nhanh chóng các nguy cơ nghiêm trọng. Cần nghiên cứu thêm lợi ích của các dấu hiệu cảnh báo xuất hiện trước khi bệnh tiến triển nặng hơn (sốt, tăng bạch cầu, hạ natri máu, rối loạn huyết động, và đường máu bất thường).

Xử tríXử trí suy giảm thần kinh phụ thuộc nhiều

vào nguyên nhân gây bệnh. Trong khi đang tìm nguyên nhân cần áp dụng một số can thiệp cơ bản: bổ sung oxy, kiểm soát đường thở, điều chỉnh đường máu về bình thường, thay đổi tư thế đầu giường, truyền dịch và dùng thuốc vận mạch trong trường hợp hạ huyết áp, truyền thuốc hạ áp nếu tăng huyết nặng, truyền máu nếu mất máu hoặc nghi ngờ chảy máu, dùng liệu pháp thẩm thấu nếu có dấu hiệu thoát vị não, dùng benzodiazepine đối với các cơn co giật kéo dài.

Các khuynh hướng trong tương laiSuy giảm thần kinh nên được định nghĩa như

thế nào? Định nghĩa cần bao gồm một biện pháp đánh giá khách quan để có thể tiến hành nghiên cứu một cách hệ thống và các kết quả có thể được

Bảng 1: Các triệu chứng và dấu hiệu gắn với những nguyên nhân tiên phát gây suy giảm thần kinh.

Nguyên nhân Các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp

Đột quỵ tái phát Các tổn thương thần kinh khú trú mới

Mất ý thức khi đột quỵ xuất hiện thêm ở bán cầu đối diện hoặc ở khu vực thân não

Đột quỵ tiến triển Các tổn thương thần kinh hiện có nặng lên

Ý thức xấu đi do phù não

Phù não phát triển Mức độ ý thức suy giảm

Giãn đồng tử một bên

Tăng áp lực nội sọ Mức độ ý thức suy giảm

Duỗi cứng

Thay đổi hô hấp

Thay đổi huyết động

Co giật Quay mắt

Động tác tự động khu trú

Các triệu chứng thần kinh hiện có nặng lên

Ý thức xấu đi đột ngột

Thay đổi hô hấp

Thay đổi huyết động

Chuyển dạng chảy máu của nhồi máu não

Giống như đột quỵ tiến triển

Giống như sự phát triển của phù não nếu có hiệu ứng khối

Tương tự tăng áp lực nội sọ nếu hiệu ứng khối tác động lên não thất hoặc có giãn não thất

ICP: áp lực nội sọ


J. E Siegler and S. Martin-Schild Leading opinions

áp dụng rộng rãi. Công cụ nào nhậy bén và đặc hiệu nhất để phát hiện sự xấu đi của tình trạng thần kinh? Chúng tôi khuyến cáo dùng tiêu chuẩn điểm NIHSS tăng thêm ≥2 điểm vì người ta đã chứng minh điều này dẫn đến sự tiến triển bệnh xấu nhất. Làm thế nào để phát hiện nhanh nhất các nguyên nhân có thể cứu chữa? Khó khăn đối với bằng chứng của các nguyên nhân gây rối loạn chức năng não nguyên phát nằm ở chẩn đoán hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá một cách hiệu quả những mối đe dọa quan trọng đối với sự sống như hiệu ứng khối, chảy máu, và giãn não thất. Các dấu hiệu sinh tồn và xét nghiệm cơ bản tốn ít thời gian và thường có thể bộc lộ các nguyên nhân thứ phát. Làm thế nào chúng ta có thể tránh những việc làm tốn kém và mất thời gian? Người ta đã thiết kế một nghiên cứu tiến cứu để khẳng định hiệu quả và chi phí – hiệu quả của chiến lược phân cấp đối với việc đánh giá sự suy giảm thần kinh so sánh với các cách đánh giá trong quá khứ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Kwan J, Hand P. Early neurological deterioration in acute

stroke: clinical characteristics and impact on outcome. QJM 2006; 99:625–33.

2. Weimar C, Mieck T, Buchthal J, Ehrenfeld CE, Schmid E, Diener HC. Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke. Arch Neurol 2005; 62:393–7.

3. Audebert HJ, Pellkofer TS, Wimmer ML, Haberl RL. Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters. Eur Neurol 2004; 51:125–31.

4. Sumer M, Ozdemir I, Erturk O. Progression in acute ischemic stroke: frequency, risk factors and prognosis. J Clin Neurosci 2003; 10: 177–80.

5. DeGraba TJ, Hallenbeck JM, Pettigrew KD, Dutka AJ, Kelly BJ. Progression in acute stroke: value of the initial NIH stroke scale score on patient stratification in future trials. Stroke 1999; 30:1208–12.

6. Roquer J, Rodriguez-Campello A, GomisMet al. Acute stroke unit care and early neurological deterioration in ischemic stroke. J Neurol 2008; 255:1012–7.

7. Thanvi B, Treadwell S, Robinson T. Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke: predictors, mechanisms and management. Postgrad Med J 2008; 84:412–7.

8. BrottT, Broderick J,KothariRet al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997; 28:1–5.


Reviews

The management of cervicocephalic arterial dissections raises many unsolved issues such as: how to best acutely treat patients who present with ischemic stroke or occasionally with sub-arachnoid hemorrhage? How to best prevent ischemic stroke in patients who present with purely local signs such as headache, painful Horner Syndrome or neck pain? How long and how should patients be treated after cervicocephalic arterial dissections? Can patients resume their sports activities and when? The consensus is that, given the well-established initial thromboembolic risk, an urgent antithrombotic treatment is required in patients with a recent nonhemorrhagic cervicocephalic arterial dissection, but the type of antithrombotic treatment – anticoagulants or aspirin – as well as the indication for a local arterial treatment such as angioplasty/stenting remain debated. Evidence from a randomized clinical trial would be welcome but such a trial raises major issues of methodology, feasibility and funding. Meanwhile, cervicocephalic arterial dissection remains a situation when a bedside clinician should use, on a case-by-case basis, best clinical judgment and adopt a stepped care approach in the minority of patients who deteriorate despite initial treatment.

Key words: carotid artery dissection, endovascular treatment, thrombolysis, treatment, vertebral artery dissection

Việc xử trí bóc tách phình động mạch vùng cổ đặt ra nhiều vấn đề chưa được giải quyết như: làm thế nào để điều trị cấp cứu tốt nhất những bệnh nhân có biểu hiện nhồi máu não hoặc, đôi khi, chảy máu dưới nhện? làm thế nào dự phòng tốt nhất nhồi máu não cho những bệnh nhân chỉ biểu hiện các dấu hiệu tại chỗ như đau đầu, hội chứng Horner hoặc đau cổ? Bệnh nhân bị bóc tách động mạch vùng cổ nên được điều trị như thế nào và trong bao lâu? Những bệnh nhân này có thể chơi lại các môn thể thao của họ hay không và khi nào thì chơi được? Sự đồng thuận là,

dù nguy cơ thuyên tắc mạch ban đầu có chắc chắn hay không, cũng cần phải điều trị cấp cứu thuốc chống huyết khối cho những bệnh nhân mới bị bóc tách động mạch không chảy máu, nhưng phương pháp điều trị chống huyết khối – chống đông hoặc aspirin – cũng như chỉ định điều trị tại chỗ đối với động mạch tổn thương như tạo hình động mạch/đặt stent vẫn còn gây tranh cãi. Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) có thể được chào đón. Nhưng các nghiên cứu như vậy thường đặt ra những vấn đề lớn về phương pháp nghiên cứu, tính khả thi và nguồn kinh phí. Trong khi đó, bóc tách động mạch vùng cổ vẫn là một tình huống mà các thầy thuốc lâm sàng, tùy từng trường hợp, nên dùng sự đánh giá lâm sàng tốt nhất và chấp nhận phương pháp chăm sóc theo từng bước ở một số ít bệnh nhân vẫn tiến triển nặng lên mặc dù đã có điều trị ban đầu.

Từ khóa: bóc tách động mạch cảnh, điều trị nội mạch, tiêu sợi huyết, điều trị, bóc tách động mạch sống.

ĐẶT VẤN ĐỀBóc tách động mạch vùng cổ tự phát (CCAD)

ngày càng được coi là một nguyên nhân quan trọng của nhồi máu não, nhất là ở người trẻ [1,2], và điều trị CCAD vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Cho tới nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) nào được thực hiện và trong số các nghiên cứu nhiều trường hợp hoặc những bài tổng quan đã được xuất bản thì các lựa chọn điều trị thay đổi từ không điều trị đặc hiệu – ngoại trừ thuốc giảm đau đối với đau đầu và cổ - đến các cách điều trị khác nhau như thuốc chống đông, aspirin, tiêu sợi huyết, phẫu thuật, tạo hình động mạch bằng đặt stent. Sự đa dạng trong lựa chọn điều trị như vậy chỉ phản ánh tính không thuần nhất của bệnh nhân CCAD, gắn với một số yếu tố chính:• Biểu hiện lâm sàng, bao gồm cảm giác đau

đơn độc, hoặc đau kèm theo dấu hiệu tại chỗ,

Các vấn đề điều trị trong bóc tách phình động mạch vùng cổ tự phát

Treatment issues in spontaneous cervicocephalic artery dissections

Marcel Arnold1, Urs Fischer1, and Marie-Germaine Bousser2*


Correspondence: Marie-Germaine Bousser*, Department of Neurology, Lariboisière Hospital, 2 rue Ambroise Parè 75010, Paris, France.E-mail: [email protected] of Neurology, University Hospital Berne, Inselspital, Berne, Switzerland2Assistance Publique Hoˆpitaux de Paris, Department of Neurology,University Hospital, Lariboisie`re, Paris, FranceDOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00605.x


M. Arnold et al. Reviews

các biến cố thiếu máu thay đổi từ cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) đến nhồi máu não diện rộng và chảy máu dưới nhện (SAH).

• Các động mạch bị ảnh hưởng, có thể một hoặc nhiều mạch, hay gặp động mạch ngoài sọ hơn động mạch trong sọ, khu vực động mạch cảnh hay gặp hơn động mạch sống nền

• Tình trạng động mạch rất khác nhau với lòng mạch có thể bình thường, hẹp, tắc hoặc giãn rộng do phình mạch bị bóc tách hoặc thậm chí bị vỡ

• Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho tới lúc khởi phát đột quỵ rất quan trọng đối với một bệnh lý có thay đổi huyết động nhiều như loại này. Trong bệnh này, động mạch bị bóc tách có thể tái thông lại hoặc vẫn bị tắc và những bệnh nhân chỉ có triệu chứng tại chỗ lại có thể bị nhồi máu não vài ngày sau đó.Do không thuần nhất như vậy, nên không

thể có biện pháp điều trị thống nhất cho CCAD. Những lý luận ủng hộ và phản đối các lựa chọn điều trị khác nhau cần được thảo luận dựa trên cơ sở từng trường hợp, có tính đến bốn yếu tố chủ yếu được đề cập trên đây. Thầy thuốc lâm sàng làm việc với bệnh nhân CCAD chủ yếu phải đương đầu với ba tình huống làm nảy sinh rất nhiều vấn đề trong điều trị: thứ nhất, các vấn đề điều trị đột quỵ ở những bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ; thứ hai, các vấn đề dự phòng nhồi máu não ở các bệnh nhân có triệu chứng tại chỗ hoặc có cơn TIA; và ba; các vấn đề điều trị lâu dài sau bóc tách động mạch. Cuối cùng, các câu hỏi đặt là tính khả thi của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong CCAD.

Các vấn đề điều trị đột quỵ cấp do CCADCho đến nay, loại đột quỵ hay gặp nhất trong

CCAD là nhồi máu não. Đây là loại đột quỵ duy nhất xảy ra trong bóc tách động mạch ngoài sọ và là loại đột quỵ hay gặp nhất trong bóc tách động mạch nội sọ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bóc tách động mạch nội sọ bị chảy máu dưới nhện, đơn thuần hoặc phối hợp cùng với nhồi

máu não và hiển nhiên cần phương pháp điều trị khác hẳn.

Nhồi máu nãoTrong nghiên cứu có nhiều bệnh nhân CCAD

nhất cho tới nay, 410 trong 696 bệnh nhân (59%) biểu hiện nhồi máu não. Hai điểm cần nhấn mạnh trước khi thảo luận các lựa chọn điều trị: thứ nhất, trong khi chẩn đoán bóc tách động mạch đôi khi tương đối dễ nếu nhồi máu não xảy ra sau yếu tố khởi phát (ví dụ như: xoay vặn cổ, chơi trò tàu trượt tốc độ cao trên không (roller coaster), chấn thương cổ kín), nối tiếp bằng triệu chứng đau đầu hoặc cổ trong vài ngày ở bệnh nhân đột quỵ trẻ tuổi thì việc chẩn đoán bóc tách sẽ khó hơn rất nhiều nếu dấu hiệu nhồi máu não xảy ra không có triệu chứng báo trước hoặc các dấu hiệu tại chỗ như hội chứng Horner. Do vậy, trong nhiều trường hợp, việc điều trị phải được quyết định và tiến hành mà không biết bóc tách động mạch là nguyên nhân của đột quỵ. Thứ hai, chẩn đoán hình ảnh não và doppler xuyên sọ (TCD) cho thấy cơ chế hay gặp nhất dẫn tới nhồi máu não trong bóc tách động mạch cảnh trong (ICAD) là thuyên tắc từ động mạch đến động mạch. Tuy nhiên, rối loạn huyết động, đơn thuần hoặc phối hợp với thuyên tắc mạch, có thể xảy ra và cần phát hiện bằng TCD [4-7].

Cũng giống như trong tất cả các trường hợp, vấn đề đầu tiên là cứu tổ chức não đang gặp nguy hiểm để tạo điều kiện hồi phục tốt nhất. Cách hiệu quả nhất để cứu tổ chức não thiếu máu là khai thông động mạch tắc càng sớm càng tốt. Điều này có thể đạt được bằng một số cách. Biện pháp được sử dụng rộng rãi nhất là tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng rt-PA. Đây là biện pháp điều trị rất sớm và hiệu quả đối với nhồi máu não [8, 9]. CCAD không phải là tiêu chuẩn loại trừ .Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn đã chứng minh hiệu quả của rt-PA trong nhồi máu não nhưng số bệnh nhân CCAD được thu nhận trong nghiên cứu này không được biết vì những bệnh nhân loại này không được xác định trước


Reviews M. Arnold et al.

khi tiêu huyết khối hoặc không được phân tích hồi cứu. Kết quả của các nghiên cứu quan sát hồi cứu không đối chứng trên bệnh nhân CCAD điều trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho thấy sự an toàn, bao gồm cả nguy cơ chảy máu não. Độ an toàn tương đương với những bệnh nhân nhồi máu não do nguyên nhân khác. Không thấy báo cáo về các biến chứng do khối máu tụ phát triển theo chiều ngang và dọc, vỡ mạch gây chảy máu vùng cổ hoặc chảy máu dưới nhện [9-12].

Mặc dù thiếu bằng chứng, và vẫn cần nhiều dữ liệu hơn trong tương lai, có sự ủng hộ mạnh mẽ việc dùng rt-PA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não do CCAD đoạn ngoài sọ. Các lựa chọn khác để mở lại động mạch tắc bao gồm tiêu sợi huyết đường động mạch [13], lấy cục máu đông bằng cơ học, và đặt stent cấp cứu cho chỗ CCAD bị hẹp, nối tiếp bằng tiêu sợi huyết tại chỗ tắc trong động mạch hoặc lấy cục máu đông bằng cơ học. Các biện pháp này đã được thực hiện thành công ở một số trường hợp [14, 15].

Điều trị cấp cứu đường tĩnh mạch hoặc trong động mạch chỉ được áp dụng đối với số ít bệnh nhân CCAD. Trong tất cả các trường hợp khác, cũng như sau khi điều trị cấp cứu, tất cả mọi người đều nhất trí cần chỉ định điều trị chống huyết khối nhưng luôn có sự tranh cãi về loại điều trị chống huyết khối nên được thực hiện: heparin hay aspirin; Theo cổ điển, heparin là loại điều trị được khuyến cáo và vẫn được nhiều trung tâm đột quỵ sử dụng [16]. Tuy nhiên, cả những dữ liệu từ các phân tích tổng hợp hay nghiên cứu quan sát và những lý lẽ trên lâm sàng ủng hộ heparin luôn chất vấn mạnh mẽ khuyến cáo này. So sánh các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với các thuốc chống đông, hệ thống cơ sở dữ liệu của Cochrane tổng kết 36 nghiên cứu thích hợp thu nhận 1285 bệnh nhân đã không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về số tử vong (OR: 2,02 95% CI: 0,62-6,60) hoặc sự xuất hiện nhồi máu não (OR 0,63 95% CI: 0,21-1,86) [17]. Dựa trên 36 nghiên cứu thu nhận 463 bệnh nhân, không thấy có sự khác biệt đáng kể ủng hộ cho các thuốc chống đông (OR 1,77; 95% CI: 0,98-3,22) nhưng chảy máu não

(0,8%) hoặc chảy máu ngoài sọ nặng (1,6%) chỉ xảy ra ở nhóm bệnh nhân chống đông [17].

Một phân tích tổng hợp khác đã xác định 34 nghiên cứu không ngẫu nhiên thu nhận tổng số 762 bệnh nhân, trong đó 494 bệnh nhân dùng thuốc chống đông và 268 bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu [18]. Chỉ có một trong các nghiên cứu này là tiến cứu [19]. Nguy cơ tử vong tương đương trong cả hai nhóm (1,8%) và nguy cơ mắc đột quỵ cũng như vậy: 1,9% trong nhóm chống ngưng tập tiểu cầu so với 2,0% trong nhóm chống đông. Hai biến tử vong hoặc đột quỵ kết hợp xảy ra ở chín trên 268 bệnh nhân (3,4%) trong nhóm chống ngưng tập tiểu cầu và 19 trên 494 bệnh nhân (3,8%) trong nhóm dùng thuốc chống đông (P=0,43). Trong một nghiên cứu gần đây trên 298 bệnh nhân bóc tách động mạch cảnh trong, trong đó 202 bệnh nhân dùng thuốc chống đông và 96 bệnh nhân dùng aspirin, tần xuất biến cố thiếu máu (bao gồm cả cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua) là 5,9% đối với nhóm thuốc chống đông so với 2% với nhóm aspirin [20]. Cần xem xét thận trọng kết quả này của những phân tích tổng hợp và nghiên cứu quan sát khi không có sự phân bố ngẫu nhiên nhưng khi xem xét cùng nhau thì không thấy sự vượt trội của thuốc chống đông so với aspirin.

Khi xem xét các lý lẽ ủng hộ heparin, thì lý do chính là cơ chế gây các biến cố tắc mạch trong CCAD (cục thuyên tắc xa chỗ hẹp, gây tắc mạch khi đang tái thông một động mạch bị tắc, một số bệnh nhân hiện diện cục huyết khối trôi nổi). Tuy nhiên, không có bằng chứng hoặc lý do khoa học để nghĩ các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, sử dụng trong các trường hợp tắc hoặc hẹp động mạch khác nhau [21], không có tác dụng như vậy để giải quyết các cơ chế tắc mạch này. Cơ chế huyết động tiềm ẩn trong các biến cố thiếu máu ở bệnh nhân CCAD thường được cho là một lý lẽ ủng hộ cho heparin do hiệu quả của thuốc chống đông cao hơn aspirin nhiều trong các trường hợp có lưu lượng máu thấp nhưng người ta không rõ liệu điều này có đúng với CCAD hay không. Cuối cùng, chỉ số lợi ích/nguy cơ của aspirin trong giai đoạn cấp của nhồi



máu não đã được chứng minh cao hơn heparin trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [22] do vậy ngày nay heparin hiếm khi được sử dụng điều trị cấp cứu nhồi máu não. Vẫn không rõ tại sao heparin sẽ tốt hơn aspirin khi điều trị nhồi máu do CCAD, nhưng ngay cả khi heparin thực sự tốt hơn, thì cũng không đáng với bất tiện do nó gây ra, khi cân nhắc nguy cơ đột quỵ tái diễn thấp ở những bệnh nhân nhồi máu não do CCAD [20]. Do những điều không chắc chắn này, lựa chọn đầu tiên của chúng tôi trong nhồi máu não do CCAD, cũng như trong các nhồi máu não khác, là 300mg aspirin. Heparin được chỉ định-mặc dù không có chống chỉ định, ngoại trừ nhồi máu rộng- ở một số hiếm trường hợp có huyết khối trong thành động mạch, lưu lượng dòng máu động mạch não giữa thấp, tái diễn biến cố thiếu máu mặc dù đã dùng aspirin, nếu điều trị nội mạch không khả thi.

Điều trị triệu chứng nhồi máu não do CCAD tương tự như đối với nhồi máu não do nguyên nhân khác. Đơn vị đột quỵ, đã chứng minh rõ hiệu quả giảm tử vong, tàn tật và phải chăm sóc trong trại điều dưỡng kéo dài; nằm nghỉ tại giường nếu có rối loạn huyết động, điều trị nội khoa chung, phẫu thuật mở nửa sọ trong nhồi máu não MCA ác tính; phẫu thuật vùng hố sau nếu nhồi máu tiểu não lớn gây chèn ép; và phục hồi chức năng sớm [23,24]. Bổ sung thuốc giảm đau nếu đau đầu. Triệu chứng này có thể rất nặng và kéo dài tới một tháng.

Tóm lại, trong nhồi máu não do CCAD, cũng như trong các loại nhồi máu não khác, tiên lượng phụ thuộc vào số lượng và vị trí tổn thương tế bào não. Điều trị bao gồm:• Tái thông lại động mạch trong vài giờ đầu khi

có thể và theo phương pháp thích hợp nhất tùy theo từng trường hợp

• Điều trị chống huyết khối: aspirin hoặc heparin tùy theo đánh giá lâm sàng đúng nhất

• Phẫu thuật giảm áp trong một số trường hợp• Đơn vị đột quỵ với điều trị nội khoa chung

bao gồm nghỉ tại giường nếu TCD cho thấy dấu hiệu rối loạn huyết động

Chảy máu dưới nhện (SAH)SAH hiếm và chỉ xảy ra trong bóc tách động

mạch nội sọ, hầu hết ở hệ động mạch sống nền (bóc tách động mạch sống đoạn trong sọ (VAD) và động mạch thân nền) [25]. Thường dễ phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính não, SAH cũng có thể chẩn đoán bằng chọc dò thắt lưng. Thủ thuật này có thể được thực hiện khi lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân bị bóc tách động mạch nội sọ trước khi thực hiện biện pháp điều trị chống huyết khối. Nếu có SAH, chắc chắn chống chỉ định điều trị chống huyết khối, ngay cả ở những bệnh nhân có cả SAH và biến cố thiếu máu não. Điều trị triệu chứng SAH cũng giống như SAH do các nguyên nhân khác nhưng vấn đề chính liên quan đến điều trị đặc hiệu tại chỗ động mạch tổn thương. Điều này phức tạp hơn và gây nhiều tranh cãi khi so với phương pháp điều trị cổ điển đối với phình mạch não. Phẫu thuật được sử dụng thành công cho những bệnh nhân SAH do VAD nội sọ để dự phòng chảy máu lại [26], nhưng ngày nay, phẫu thuật ngày càng bị thay thế bởi liệu pháp nội mạch, gây tắc mạch bằng coil có đặt stent hỗ trợ [27,28]. Một biện pháp điều trị hiếm khi được thực hiện dành cho bóc tách lớn động mạch sống đoạn nội sọ do phình mạch là gây tắc động mạch đoạn gần chỗ bóc tách, miễn là động mạch sống đối bên còn thông [29].

Điều trị bệnh nhân CCAD có triệu chứng tại chỗ và/hoặc cơn TIA

Vấn đề ở những bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng tại chỗ hoặc TIA không còn là điều trị đột quỵ cấp mà thuộc dự phòng nhồi máu não. Đây là biến chứng đáng sợ nhất.

Các dấu hiệu tại chỗ và TIADấu hiệu tại chỗ rất hay gặp và có giá trị chẩn

đoán cao trong CCAD đoạn ngoài sọ. Dấu hiệu hay gặp nhất là đau đầu, vùng gáy và cổ, biểu hiện ở 80%-90% trường hợp. Hội chứng Horner, biểu hiện ở 30-40% bệnh xơ vữa mạch nội sọ (ICAD), và liệt thần kinh sọ, gặp ở 5%-10% bệnh nhân ICAD [30-33]. Các dấu hiệu này có thể biểu



hiện trong một phần ba bệnh nhân ICAD [34], có thể ít hơn nhiều trong VAD [31]. Trong những trường hợp khác, chúng xuất hiện trước khi khởi phát nhồi máu não hoặc, hiếm hơn, trong khoảng 20% trường hợp, chúng xảy ra đồng thời với nhồi máu não. Khi bị như vậy, thì vấn đề khó khăn lại là điều trị đột quỵ cấp còn nếu các dấu hiệu đó xảy ra tách biệt khỏi nhồi máu thì vấn đề chính là nguy cơ nhồi máu não và cách dự phòng. Vấn đề tương tự, thậm chí còn khẩn cấp hơn, đối với những bệnh nhân có biểu hiện cơn TIA, xảy ra trong 15%-29% bệnh nhân bóc tách động mạch cảnh trong (ICD) [32] và 19% bệnh nhân VAD [31]. Vì một số lí do, không có số liệu tiến cứu về lịch sử tự nhiên của những bệnh nhân CCAD chỉ có dấu hiệu tại chỗ và/hoặc TIA. Các dữ liệu hồi cứu cho thấy trong ICAD, nhồi máu não có thể xảy ra trong vòng một tháng, với 82% xảy ra trong tuần đầu [30]. Khoảng cách có thể ngắn hơn trong trường hợp TIA, từ một giờ đến 17 ngày trong một nghiên cứu mới đây về VAD, với khoảng cách thời gian trung bình bằng một ngày [31], nhưng chỉ có một nửa bệnh nhân TIA về sau bị nhồi máu não. Các dấu hiệu dự báo nhồi máu não ở những bệnh nhân có triệu chứng tại chỗ đơn thuần được xác định không rõ ràng nhưng có bao gồm cơn TIA [30, 31], vi thuyên tắc trên TCD [35], nhồi máu thầm lặng trên cộng hưởng từ, dấu hiệu rối loạn huyết động trên TCD, hẹp > 80% hoặc tắc động mạch bị bóc tách [33]. Các yếu tố dự báo này, được xác định dành cho ICAD, có thể áp dụng cho VAD mặc dù điều này chưa được nghiên cứu cụ thể.

Điều trị bệnh nhân có dầu hiệu tại chỗ và/hoặc TIA

Vấn đề chọn phương pháp điều trị tốt nhất để dự phòng nhồi máu não có cùng khó khăn: sử dụng biện pháp điều trị chống huyết khối nào: heparin hay aspirin? Có nên khuyên nghỉ tại giường hay không? Có nên cho bệnh nhân nhập viện hay không? Điều trị tại chỗ tổn thương của động mạch có cần không và dùng biện pháp nào?

Hiện không có số liệu so sánh thuốc chống

đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong dự phòng nhồi máu não do CCAD, nhưng các bằng chứng hiện tại từ các RCT ủng hộ việc sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong bệnh lý động mạch [23]. Tại sao phải làm khác đi trong hẹp hoặc tắc động mạch bị bóc tách? Theo lý thuyết, có bằng chứng ủng hộ các thuốc chống đông trong trường hợp lưu lượng dòng chảy thấp. Tuy nhiên, thứ nhất, điều này chỉ xảy ra ở số ít trường hợp; thứ hai, không có số liệu chứng minh sự vượt trội của các thuốc chống đông so với aspirin ở những động mạch bị hẹp rất nặng hoặc tắc do các nguyên nhân khác. Nhiều trường hợp được báo cáo về hiện tượng lan rộng của cục máu đông trong thành động mạch bị bóc tách gây tắc động mạch cảnh về sau ở những bệnh nhân được chống đông [36]. Khi không có bằng chứng, việc lựa chọn điều trị chống huyết khối phụ thuộc vào kinh nghiệm thực hành của thầy thuốc, những cũng không có bằng chứng khoa học rõ ràng để chúng ta phải tuân thủ các khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông dự phòng nhồi máu não trong CCAD.

Đối với một số bệnh nhân, chủ yếu những người chỉ có triệu chứng tại chỗ và lòng mạch bình thường hoặc hẹp < 50%, những bệnh nhân này có nguy cơ nhồi máu não thấp, thì dùng aspirin ngoại trú là đủ [20,33]. Điều này cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân ICAD khi đến khám sau một tháng, những người này cũng có nguy cơ nhồi máu não thấp, dù tình trạng lòng mạch thế nào [30], và có thể áp dụng cho bệnh nhân VAD mặc dù chưa có nghiên cứu nào tương tự.

Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu tại chỗ và/hoặc TIA với hẹp >50% hoặc tắc mạch, những người này có nguy cơ nhồi máu não cao [33], cần phải chăm sóc trong đơn vị đột quỵ và điều trị chống huyết khối, bổ sung việc nghỉ tại giường nếu trên TCD có dấu hiệu rối loạn huyết động. Đặt stent ngay ban đầu đã được ủng hộ, nhưng điều trị nội khoa thông thường cũng có nguy cơ nhồi máu não rất thấp, bất kể sự tồn tại của hẹp mạch rất nặng hoặc tắc mạch. Điều này có lẽ đã không ủng hộ biện pháp này [20, 38]. Trong một số bệnh nhân mới bị (nếu họ chỉ có dấu hiệu tại chỗ) hoặc tái diễn TIA, cần phải điều trị tích cực hơn với việc dùng thuốc



chống tắc mạch mạnh hơn ví dụ: dùng cả aspirin và heparin; và/hoặc, khi có thể thực hiện tạo hình động mạch bằng stent. Thủ thuật này đòi hỏi phải dùng liều clopidogrel cao trước đó [28, 37].

Các vấn đề điều trị sau khi bị CCAD

Loại hình và thời gian điều trịSau giai đoạn cấp, câu hỏi nảy sinh về loại và

thời gian sử dụng thuốc chống huyết khối, điều này phụ thuộc vào điều trị ban đầu và tiến triển của tình trạng động mạch. Nếu ban đầu sử dụng heparin không phân đoạn và trọng lượng phân tử thấp, người ta thường thay bằng thuốc chống đông đường uống ngay khi bệnh nhân ổn định, nhưng thay thế bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cũng là một lựa chọn. Thường không cần thay đổi gì nếu ban đầu bệnh nhân được dùng aspirin. Tiến triển của tình trạng động mạch (theo như đánh giá trên siêu âm, cắt lớp mạch hoặc cộng hưởng từ) rất khác nhau và chỉ rõ nhất đối với ICAD đoạn ngoài sọ [38-43]. Mặc dù tái thông mạch có thể xảy ra sau vài ngày [38], hầu hết các động mạch bị bóc tách đều tái thông trong vòng từ ba đến sáu tháng, nhưng tỷ lệ tái thông phụ thuộc kiểu bóc tách ban đầu: bóc tách đi kèm hẹp mạch thì tái thông trên 90% trong khi bóc tách kèm tắc mạch thì động mạch vẫn tắc trong khoảng 60% trường hợp [40-43]. Phình mạch ban đầu vẫn tồn tại trong khoảng 60%-70% nhưng một phình mạch có thể gặp trong 5-10% sau khi tắc hoặc hẹp mạch ban đầu [43]. Trong một nghiên cứu trên 61 bệnh nhân VAD, tỷ lệ tái thông mạch hoàn toàn là 64% trong 12 tháng, không có bằng chứng về mối liên quan với tình trạng ban đầu, nhưng chỉ bảy bệnh nhân bị tắc mạch lúc đầu. Tính chung tất cả, có ba mô hình tiến triển lâu dài của động mạch bị bóc tách: bình thường trở lại, hay gặp nhất; tắc mạch vẫn tồn tại; và phình mạch. Trong một số trường hợp, quá trình theo dõi đã cho thấy những thay đổi cố định của động mạch, gợi ý quá trình loạn sản xơ cơ tiềm tàng. Quá trình này không thể phát hiện được trong giai đoạn cấp của bóc tách động mạch [44,45].

Nếu động mạch bóc tách trở lại tình trạng bình thường hoặc nếu tắc mạch vẫn tồn tại thì không có lí do gì phải duy trì điều trị chống huyết khối. Trong trường hợp có phình mạch hoặc loạn sản xơ cơ, dòng máu trong mạch không còn chảy thành lớp nữa và tạo thuận lợi hình thành cục thuyên tắc tiểu cầu. Mặc dù nguy cơ về mặt lí thuyết này chưa được chứng minh thích hợp nhưng đó là lí do để điều trị aspirin kéo dài. Một số nghiên cứu đã chứng minh phình mạch sau bóc tách động mạch ngoài sọ có tiên lượng lành tính và không cần phẫu thuật hoặc điều trị nội mạch [42,43], ngoại trừ một số trường hợp hiếm phình mạch to lên dẫn tới triệu chứng chèn ép tại chỗ hoặc biến cố thiếu máu tái diễn cách xa phình mạch. Nhìn chung, nguy cơ lâu dài của các biến cố thiếu máu rất thấp, dao động từ 0,3% đến 1,4% một năm trong vài năm đầu bao gồm cả các biến cố liên quan tới bóc tách động mạch tái diễn [39,42,46] .

Tái diễn bóc tách mạchCCAD ảnh hưởng tới hai mạch cùng lúc hoặc

trong thời gian ngắn ở 25% trường hợp và đôi khi có thể phối hợp với bóc tách động mạch nơi khác, như ở thận, gan hoặc các động mạch tạng khác trong bụng [47,48]. Những trường hợp như vậy được báo cáo dưới dạng bóc tách nhiều chỗ hoặc tái diễn sớm đến mức tần xuất tái diễn không được biết chính xác. Nguy cơ tái diễn muộn cũng chưa được biết chính xác nhưng có lẽ rất thấp: 0,3% một năm trong một nghiên cứu hồi cứu trên 432 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 31 tháng và không có ai trong nghiên cứu tiến cứu duy nhất trên 48 bệnh nhân được theo dõi trung bình trong 7,8 năm [49]. Tái diễn muộn có vẻ hay gặp hơn ở những bệnh nhân bị bệnh mô liên kết tiềm tàng, trong khi tái diễn sớm gợi ý hiện tượng gây khởi phát bệnh thoáng qua độc nhất [50]. Hiện không có điều trị dự phòng tái diễn, dù loại sớm hay muộn.

Hoạt động thể thaoNhiều trường hợp bóc tách động mạch xảy ra

sau khi chơi các hoạt động thể thao hoặc sau các



hoạt động có những động tác thông thường hoặc bất thường vùng cổ. Do vậy, vấn đề hoạt động thể thao ở những bệnh nhân trẻ bị bóc tách động mạch là vấn đề thường gặp. Đây cũng là một trong những vấn đề khó, nhất là khi giải quyết với những bệnh nhân trẻ muốn quay trở lại các hoạt động thể thao của họ càng sớm càng tốt. Do nguy cơ nhồi máu não còn tồn tại ít nhất trong tháng đầu [30] và khả năng tái diễn sớm bóc tách mạch [47,48], không nên quay lại các hoạt động thể thao có các động tác quay đầu đột ngột và mạnh cho tới khi các động mạch bóc tách ổn định hoặc bình thường trở lại. Tuy nhiên, có những tình huống rất khó khăn khi có sự căng thẳng giữa mối quan tâm trên lâm sàng của bệnh nhân và mối quan tâm chung của họ, nhất là những vận động viên thể thao chuyên nghiệp cần quay lại hoạt động của họ nhanh chóng. Nguy cơ tái diễn lâu dài tương đối thấp cho thấy có thể quay lại hoạt động thể thao, nhưng trên cơ sở từng trường hợp, và tùy thuộc tình trạng động mạch, sự hiện diện của các bệnh động mạch tiềm tàng, loại hình thể thao và tâm lý của bệnh nhân.

Vấn đề RCT trong CCADThiếu bằng chứng trong điều trị CCAD cho

thấy cần có RCT trong bệnh lý này [51]. Đối với một nghiên cứu so sánh thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, các phân tích cho thấy cần cỡ mẫu lớn, khoảng 2800 bệnh nhân. Điều này có thể cung cấp đủ số liệu để phát hiện sự khác biệt 5% về tỷ lệ tử vong hoặc sống lệ thuộc từ 20% xuống 15%. Một nghiên cứu khả thi ở Anh, Bóc tách động mạch vùng cổ trong nghiên cứu đột quỵ, bắt đầu năm 2006 và đã thu nhận 80 bệnh nhân tính cho đến tháng 8 năm 2010. Có lẽ cần có sự hợp tác quốc tế mới thu nhận được số lượng lớn bệnh nhân và nhận đủ nguồn tài chính. Hơn nữa, một số vấn đề phương pháp nghiên cứu vẫn nảy sinh. Thứ nhất, có đúng không nếu trộn lẫn bệnh nhân chỉ có triệu chứng tại chỗ, những người này mục tiêu đầu tiên là dự phòng đột quỵ, với những người mà mục tiêu chính là cải thiện tiến triển của đột quỵ? Thứ hai, có thể khả thi không khi thực hiện một RCT đơn thuần dành cho việc dự phòng ở những

bệnh nhân chỉ có triệu chứng tại chỗ hoặc TIA? Cần phải so sánh cái gì trong điều trị chống huyết khối: các thuốc chống đông so sánh với aspirin hoặc đặt stent so với không đặt stent? Thứ ba, chỉ nên thu nhận bệnh nhân bóc tách động mạch ngoài sọ hay cả bóc tách nội sọ nữa (ngoại trừ bệnh nhân SAH)? Làm gì cho bệnh nhân VAD có tổn thương đoạn V3 thường lan rộng vào trong sọ và không rõ nguy cơ chảy máu? Mục tiêu nghiên cứu chính xác nhất là gì? Nhóm bệnh nhân Bóc tách động mạch và Nhồi máu não sử dụng việc phối hợp số tử vong và tàn tật để tính ra con số 2800 bệnh nhân cần thiết cho RCT (51), ngược với gần như tất cả các RCT về điều trị đột quỵ gần đây, sử dụng khả năng hồi phục hoàn toàn hoặc một phần [8] làm mục tiêu nghiên cứu chính. Hơn nữa, có vẻ như trong một RCT tỷ lệ biến cố thường thấp hơn tỷ lệ 20% tử vong và tàn tật như trong các phân tích tổng hợp các nghiên cứu hồi cứu tiền sử.

KẾT LUẬNCCAD là một bệnh rất không thuần nhất làm

nảy sinh nhiều vấn đề chưa giải quyết được trong điều trị. Sự đồng thuận duy nhất là những bệnh nhân CCAD ngoài sọ mới nên được điều trị chống huyết khối khẩn cấp. Mặc dù các bằng chứng từ RCT có thể tối ưu nhưng các dữ liệu hiện có cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ lợi ích/nguy cơ giữa thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu – nếu có – thì rất nhỏ. Do những khó khăn dự kiến trong thu nhận bệnh nhân rất nhiều, nên có nguy cơ rất lớn mắc sai số loại II hoặc ngừng thử nghiệm sớm, như trong nghiên cứu Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage, nhằm so sánh heparin và aspirin trong nhồi máu ổ khuyết [53]. Trong khi, CCAD vẫn là một bệnh mà thầy thuốc lâm sàng, tùy theo từng trường hợp, phải sử dụng kỹ năng đánh giá lâm sàng chính xác nhất, và chấp nhận việc chăm sóc theo từng bước ở một số ít bệnh nhân vẫn tiếp tục tiến triển xấu đi mặc dù đã được xử trí ban đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO*. Tài liệu tham khảo được bỏ qua vì giới hạn trang


Reviews

Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage is increasing in incidence and is the most feared complication of therapywith vitamin K1 antagonists. anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage has a high risk of ongoing bleeding, death, or disability. The most important aspect of clinical management of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage is represented by urgent reversal of coagulopathy, decreasing as quickly as possible the international normalized ratio to values r1.4, preferably 1.2, together with life support and surgical therapy, when indicated. Protocols for anticoagulant- associated intracerebral hemorrhage emphasize the immediate discontinuation of anticoagulant medication and the immediate intravenous administration of vitamin K1 (mean dose: 10–20 mg), and the use of prothrombin complex concentrates (variable doses calculated estimate circulating functional prothrombin complex) or fresh-frozen plasma (15–30 ml/kg) or recombinant activated factor VII (15–120 μg/kg). Because of cost and availability, there is limited randomized evidence comparingdifferent reversal strategies thatsupportaspecific treatment regimen. In this paper, we emphasize the growing importance of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage and describe options for acute coagulopathy reversal in this setting. Additionally, emphasis is placed on understanding current consensus- based guidelines for coagulopathy

reversal and the challenges of determining best evidence for these treatments. On the basis of the available knowledge, inappropriate adherence to current consensus-based guidelines for coagulopathy reversal may expose the physician to medico-legal implications.

Key words: adverse affects, factor VII, fresh-frozen plasma, intracerebral hemorrhage, prothrombin complex concentrate, treatment, vitamin K antagonists, warfarin

Tỷ lệ mới mắc của chảy máu não do thuốc chống đông đường uống đang gia tăng và là biến chứng đáng sợ nhất của liệu pháp sử dụng thuốc kháng vitamin K1. Chảy máu não do thuốc chống đông có nguy cơ cao chảy máu liên tục, tử vong hoặc tàn tật. Khía cạnh quan trọng nhất trong xử trí lâm sàng chảy máu não do thuốc chống đông là sử dụng liệu pháp tăng đông máu cấp cứu, giảm càng nhanh càng tốt tỷ lệ INR xuống dưới 1,4, tốt nhất là dưới 1,2, cùng với các biện pháp hỗ trợ sinh tồn và phẫu thuật, khi được chỉ định. Quy trình điều trị chảy máu não do thuốc chống đông đường uống nhấn mạnh việc ngừng ngay thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch vitamin K1 ngay lập tức (liều trung bình: 10-20mg) và sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc (liều thay đổi được tính dựa trên thời gian lưu hành của phức hợp prothrombin) hoặc huyết tương tươi đông khô (15-30 ml/kg) hoặc yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (15-120 μg/kg). Vì chi phí cao và nguồn cung hạn chế, cho nên ít có bằng chứng ngẫu nhiên để ủng hộ một chế độ điều trị cụ thể khi so sánh các liệu pháp điều trị rối loạn đông máu khác nhau. Trong bài báo này, chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng ngày càng tăng của chảy máu não do thuốc chống đông và mô tả các lựa chọn liệu pháp điều trị rối loạn đông máu trong bệnh lý này. Hơn nữa, chúng tôi nhấn mạnh vào kiến thức về các chỉ dẫn đồng thuận hiện có đối với điều trị rối loạn đông máu và những khó khăn trong việc xác định bằng chứng tốt nhất đối với các biện pháp điều trị này. Trên cơ sở kiến thức hiện có, sự tuân thủ các chỉ dẫn đồng thuận hiện tại đối với điều trị rối loạn đông máu đôi khi có thể gây cho thầy thuốc những vấn đề liên quan pháp luật.

Từ khóa: tác dụng phụ, yếu tố VII, huyết tương tươi đông khô, chảy máu não, phức hợp prothrombin cô đặc, điều trị, chất đối kháng vitamin K, warfarin.

Xử trí chảy máu não do liệu pháp chống đông đường uống

The practical management of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy

Luca Masotti1*, Mario Di Napoli2, Daniel A. Godoy3, Daniela Rafanelli4, Giancarlo Liumbruno5, Nicho-las Koumpouros6, Giancarlo Landini7, Alessandro Pampana1, Roberto Cappelli8, Daniela Poli9, and Domenico Prisco9


Correspondence: Luca Masotti*, UO Medicina Interna Ospedale diCecina, Via Montanara, Localita` Ladronaia, 57023, Cecina (Li), Italy.E-mail: [email protected] Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy2Neurological Service, San Camillo de’ Lellis General Hospital, Rieti, Italy3Neurointensive Care Unit, Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina4Transfusion Medicine, Pistoia Hospital, Pistoia, Italy5Transfusion Medicine and Clinical Pathology, San Giovanni CalibitaFatebenefratelli Hospital, Rome, Italy6Neurosurgery, S.S. Filippo e Nicola Hospital, Avezzano, Italy7Internal Medicine, Santa Maria Nuova Florence Hospital, Florence, Italy8Thrombosis Center, University of Siena, Siena, Italy9Department of Medical and Surgical Critical Care, University of Florence, Thrombosis Center, Florence, ItalyDOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00595.x


Reviews L. Masotti et al.

ĐẶT VẤN ĐỀChất kháng vitamin K (VKA) là một nhóm

thuốc chống đông hay được sử dụng trong chuyên khoa tim mạch. 1%-1,5% bệnh nhân ở các nước phương Tây có sử dụng VKA hoặc liệu pháp chống đông đường uống (OAT) [1]. Thuốc được sử dụng rộng rãi trong hai thập kỷ qua [2,3]. Tuy nhiên, các thầy thuốc lâm sàng phản đối việc sử dụng OAT [4,5], nhất là ở bệnh nhân cao tuổi, do việc quản lý khó khăn và các biến chứng chảy máu nặng [6]. Chảy máu não là biến chứng nặng nề và đáng sợ nhất của VKA.

Bản tổng quan này tập trung vào các chiến lược điều trị rối loạn đông máu ở những bệnh nhân chảy máu não không do chấn thương khi đang điều trị OAT.

Thầy thuốc cần nắm chắc các phương pháp thực hành mới:• Điều trị rối loạn đông máu càng sớm càng tốt để

tránh làm khối máu tụ phát triển.

• Điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn gây chảy máu não, độc lập với điều trị rối loạn đông máu.

• Điều trị tích cực và nhanh chóng các ổ chảy máu nhỏ vì những bệnh nhân có tiên lượng tốt có thể tiến triển xấu đi khi khối máu tụ lớn lên.

• Đối kháng tác dụng chống đông ngay ở những bệnh nhân có giá trị INR trong giới hạn điều trị, không nhất thiết INR phải đang ở mức cao (bảng 1).

Các nguyên tắc cơ bản trong liệu pháp VKACác loại VKA hiện có bao gồm warfarin,

acenocoumarol, và phenprocoumon khác nhau về thời gian bán hủy trong huyết tương. Các thuốc VKA tác động trên gan thông qua quá trình γ carboxyl hóa glutamate ở các điểm tận N của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX và X) [6] (hình 1).

Các chỉ định chính của OAT là điều trị dự phòng ở những bệnh nhân có khả năng thuyên tắc mạch từ

Bảng 1: Nguyên tắc NIKE trong điều trị chảy máu não do thuốc chống đông

N= bình thường hóa Điều chỉnh INR (và các thông số đông máu khác) về bình thường càng sớm càng tốt

I=Ngay lập tức Tất cả bệnh nhân cần được điều trị rối loạn đông máu ngay lập tức, ngay cả khi chảy máu nhỏ và tình trạng lâm sàng tốt

K=Vitamin K1 Việc điều chỉnh ban đầu cần cùng các thuốc tác dụng kéo dài (ví dụ: vitamin K1) để tránh INR tăng trở lại về sau

E=Tăng INR Mức tăng INR không ảnh hưởng tới thời điểm điều trị rối loạn đông máu. Tất cả các mức INR (thấp <2,0, điều trị 2,0-3,0, trên mức điều trị>3,0) cần được điều chỉnh khẩn cấp

Hình 1: Các vị trí tác dụng (màu đỏ) của thuốc chống đông đường uống trong quá trình đông máu

Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh

Mô tổn thương


L. Masotti et al. Reviews

tim, dự phòng cấp I và cấp II tắc tĩnh mạch, và điều trị dự phòng tắc mạch cho các bệnh nhân bị các hội chứng tiền tắc mạch [7-9]. Hiệu quả và tính an toàn của OAT phụ thuộc vào việc theo dõi, kiểm soát chất lượng trị liệu. Biến chứng chảy máu tăng lên khi chỉ số INR tăng cao. Nguy cơ chảy máu sẽ tăng gấp đôi khi giá trị của chỉ số INR tăng thêm một đơn vị. Khi chỉ số INR>4,5 thì nguy cơ chảy máu tăng cao nhất đối với các bệnh nhân đang dùng OAT, nguy cơ sẽ tăng gấp 6 lần [7, 10] (hình 2).

Chảy máu thứ phát sau dùng OAT được phân chia thành nhóm nặng và nhẹ [11]. Chảy máu được coi là “nặng” nếu:• Xảy ra ở cơ quan quan trọng như não, sau

phúc mạc, tại phúc mạc, lồng ngực, tủy sống, khớp, đường tiêu hóa.

• Gây nên choáng xuất huyết, hemoglobin giảm đi 2mg/dl, cần điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp có xâm phạm

• Hoặc gây tử vong.Các loại chảy máu còn lại được xếp loại chảy

máu “nhẹ” [11]. Chúng ta có thể làm giảm biến chứng chảy máu. Lựa chọn chính xác những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối với OAT, theo dõi bệnh nhân trong phòng khám chuyên điều trị chống đông (được thiết kế đặc biệt để theo dõi bệnh nhân sử dụng OAT), cùng với việc tự theo dõi việc sử dụng OAT[6], tất cả đều góp phần làm giảm nguy cơ chảy máu [12].

Các yếu tố nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân đang dùng OAT bao gồm:• Tuổi cao• Bệnh gan thận nặng• Hạ tiểu cầu nặng• Tiền sử chảy máu• Thiếu máu• Sa sút trí tuệ• Nguy cơ ngã [6]

Một số rối loạn di truyền đối với các men tham gia trong quá trình chuyển hóa vitamin K, như cytochrome P450 của gan (CYP2C9*2; và CYP2C9*3) và tiểu đơn vị của phức hợp men vitamin K epoxide reductase (VKORC1), là những yếu tố nguy cơ bổ sung, giúp xác định các bệnh nhân cần liều nhỏ VKA để đạt giới hạn điều trị [13, 14].

Thang điểm thực hành có thể giúp xác định những bệnh nhân đang dùng OAT có nguy cơ chảy máu.

Chỉ số Nguy cơ Chảy máu ở Bệnh nhân ngoại trú (the Outpatients Bleeding Risk Index) cân nhắc bốn yếu tố tiên lượng chảy máu độc lập:• Tuổi > 65• Tiền sử đột quỵ• Tiền sử chảy máu tiêu hóa, và• Một trong bốn bệnh đi kèm (nhồi máu cơ tim

mới, thiếu máu, tiểu đường, hoặc suy thận) [15]

CÁC GIÁ TRỊ INR DỰ KIẾN

Hình 2: Nguy cơ chảy máu não ở bệnh nhân ngoại trú theo các mức INR, INR: international normalized ratio.

Điểm

• Bệnh gan 1• Bệnh thận 1• Nghiện rượu 1• Ung thư 1• Tuổi>75 1• Lượng tiểu cầu

<75000/mm3 1• Điều trị đồng thời thuốc

kháng tiểu cầu 1• Tiền sử chảy máu 1• Tăng huyết áp không

được kiểm soát 1• Hiện diện CYP2C9*2

hoặc CYP2C9* 1• Nguy cơ ngã cao hoặc rối

loạn nhận thức 1• Tiền sử đột quỵ 1

Hình 3: (a) Thang điểm HEMORR2HAGES. (b) nguy cơ chảy máu hàng năm theo Thang điểm HEMORR2HAGES



a)

• Chụp CT não khi đến bệnh viện của một phụ nữ, 76 tuổi, nặng khoảng 60 cân, đang dùng OAT điều trị rung nhĩ (giới hạn INR khuyến cáo:2,0-3,0, mục tiêu 2,5)

• INR khi đến bệnh viện 3,2

• NIHSS 6

• Thang Glassgow 12/15

• Điều trị bằng PCC (Uman Complex, Kedrion, Castelvec-chio Pascoli, Lucca, Italy) với liều 1500 đơn vị trong năm phút, tiếp theo bằng rFVIIa (Novoseven, NovoNor-disk) với liều 1,2mg trong năm phút và vitamin K1 (konakion Roche) với liều 20mg pha trong 250ml dung dịch muối sinh lý truyền trong ba mươi phút

b)

• CT sau 3 giờ

• NIHSS 22

• Điểm Glassgow 7/15

• INR 0,7

• Bệnh nhân được chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh hút máu tụ

c)

Chụp CT não sau khi hút máu tụ

d)

Chụp CT não sau 25 ngày

Hình 4: Ví dụ một bệnh nhân chảy máu não tự phát khi đang dùng liệu pháp chống đông đường uống; CT: chụp cắt lớp vi tính; INR: Interna-tional Normalized Ratio; PCC: phức hợp prothrombin cô đặc



Thang điểm HEMORR2HAGES, bao gồm các rối loạn di truyền đa hình, được minh họa trong hình 3a và b [16]. Tuy nhiên, hiện nay, tính hữu dụng trên lâm sàng của thang điểm này rất kém và sử dụng thường quy thang điểm này không làm thay đổi nhiều lựa chọn OAT ở bệnh nhân cao tuổi [17].

Tác dụng chống đông tối ưu bằng VKA rất khó đạt được trên lâm sàng do nhiều tương tác khác nhau với thức ăn và các thuốc dùng kèm. Sự thay đổi của thức ăn chứa vitamin K có thể ảnh hưởng rất nhiều đến tác dụng chống đông máu ở những bệnh nhân điều trị VKA. Sự tương tác với nhiều loại thuốc (các kháng sinh thuốc nhóm azole, macrolide, quinolon, thuốc kháng viêm non-steroid, bao gồm cả loại ức chế chọn lọc thụ thể cox 2, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin, omeprazone, thuốc hạ mỡ máu, amidarone, và fluorouracil) cho thấy cần tránh dùng đồng thời VKA với thuốc khác hoặc ít nhất là cần theo dõi chặt [18]. Hơn nữa, bệnh nhân sử dụng nhiều sản phẩm thức ăn thực vật hoặc thực phẩm bổ sung có thể dẫn tới những tiến triển không mong muốn khi đang ở nồng độ có tác dụng chống đông của warfarin [19], làm tăng nguy cơ chảy máu [20]. Các nghiên cứu báo cáo trường hợp đã mô tả sự phối hợp giữa việc sử dụng các sản phẩm đó và chảy máu não do tác dụng kháng tiểu cầu và tác dụng kháng vitamin K [21, 22]. Vì thông tin này không bắt nguồn từ các nghiên cứu thử nghiệm trên người, nên cần thận trọng tránh sử dụng các sản phẩm thảo dược cho những bệnh nhân đang dùng VKA. Bệnh nhân và nhân viên y tế nên cảnh giác với những tương tác giữa sản phẩm thảo dược với thuốc chống đông [23].

VKA và nguy cơ chảy máu nãoChảy máu não phối hợp với OAT (OAT- ICH)

là một loại chảy máu nặng, gây nguy hiểm tính mạng, đôi khi gây tử vong. Nguy cơ OAT-ICH là 0,2%-0,6% một năm khi điều trị [24, 25]. Nguy cơ tích lũy của chảy máu ở từng bệnh nhân liên quan trực tiếp đến độ dài thời gian dùng OAT.

Tần suất chảy máu cao hơn ở giai đoạn sớm của liệu trình sử dụng OAT. Tần suất chảy máu giảm dần từ 3% trong tháng đầu tiên ở các bệnh nhân ngoại trú sử dụng OAT xuống 0,8%/tháng trong thời gian còn lại của năm đầu tiên và chỉ còn 0,3%/tháng thời gian sau đó [26]. Khoảng 70% trường hợp OAT-ICH là chảy máu nội não còn 30% có chảy máu khoang dưới nhện. OAT-ICH chiếm 15% tổng số trường hợp chảy máu não, với tỷ lệ mới mắc trong quần thể chung khoảng 1,8/100.000 người/năm và mỗi năm ở Hoa Kỳ có khoảng 8000 đến 10.000 trường hợp mới mắc [25,27,28]. Do việc sử dụng VKA đã tăng lên, do vậy tỷ lệ OAT-ICH cũng tăng lên. Trong thực tế, VKA có thể phối hợp với khoảng 17% trường hợp chảy máu não, tăng từ 5% 20 năm trước đây [29]. Tỷ lệ OAT-ICH tăng cao nhất ở những bệnh nhân tuổi trên 80, dao động từ 2,5% năm 1988 đến 45,9% năm 1999 [29]. Nguy cơ chảy máu não tăng đáng kể khi OAT phối hợp với liệu pháp chống huyết khối khác (acid acetyl salicylic, ticlopidine, clopidogrel, heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) [6].

Mặc dù nhiều trường hợp OAT-ICH xảy ra ở những bệnh nhân dùng quá liều VKA thể hiện bẳng INR vượt quá ngưỡng, nhưng chảy máu não cũng có thể xảy ra khi INR trong giới hạn điều trị. Một nghiên cứu bệnh chứng mới đây đã chứng minh chỉ có 6% bệnh nhân OAT-ICH bị chống đông quá mức trước khi chảy máu. Điều này cho thấy việc sử dụng OAT sẽ phối hợp với tăng nguy cơ chảy máu não mặc dù INR được theo dõi tốt [30]. Hình 4 minh họa một bệnh nhân chảy máu não khi INR trong giới hạn bình thường.

Các yếu tố khởi phát OAT-ICH ở những bệnh nhân được chống đông tốt bao gồm:• Huyết áp động mạch không được kiểm soát • Chấn thương sọ não• Vỡ dị dạng thông động – tĩnh mạch hoặc

phình động mạch nội sọ không được phát hiện.

• Bệnh não chất trắng• Bệnh vi mạch não nhiễm bột



• U di căn não hoặc u não nguyên phát

• Các liệu pháp điều trị đồng thời không được kiểm soát tốt làm tăng INR [31]

Chảy máu não vi thể (MB) được coi là dấu hiệu chỉ điểm của bệnh vi mạch dễ chảy máu và là nguy cơ tiềm tàng của chảy máu não [32,33] với sự phối hợp chặt chẽ về vị trí giữa chảy máu não và tiền sử MB [34]. MB xuất hiện rất nhiều ở

những bệnh nhân chảy máu não khi đang dùng OAT so với các nhóm khác gợi ý MB làm tăng nguy cơ OAT-ICH [35] và MB tiềm tàng phối hợp độc lập với tỷ lệ OAT-ICH cao. Tuy nhiên, nguy cơ và lợi ích của các thuốc nhóm VKA ở những bệnh nhân bị MB chưa được xác định rõ [33].

Tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu của OAT-ICH khá cao, dao động từ 12% đến 60% [25,36]. Tỷ lệ này gần như gấp đôi khi so với những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông máu [37]. Tuy nhiên, thể tích khối máu tụ và mức độ ý thức thấp theo thang điểm Glassgow Coma Scale chứ không phải giá trị INR là yếu tố quyết định chính tiến triển xấu ở những bệnh nhân OAT-ICH [38,39]. Sự lan rộng của khối máu tụ là một yếu tố quyết định chính trong tiên lượng xấu của OAT-ICH. Trong trường hợp OAT-ICH, thể tích ban đầu của khối máu tụ thường lớn hơn, khối máu tụ thường hay lan rộng hơn, và tỷ lệ tử vong cao hơn chảy máu não tự phát [40]. Mô hình thực nghiệm chảy máu não ở động vật đã chứng minh thể tích khối máu tụ tăng lên rất nhanh trong khoảng từ giờ thứ 2 đến 24. Thể tích khối máu tụ gia tăng khi INR tăng cao. Tỷ lệ tử vong liên quan mật thiết với thể tích khối máu tụ [41].

Bảng 2: Cách chọn liều PCC hoặc FFP để điều trị đảo ngược tác dụng của warfarin: liều theo tính toán và liều cố định

Giá trị INR Giá trị phức hợp prothrombin dự tính

Liều theo tính toán

Bước 1: chuyển INR thành % của giá trị phức hợp prothrombin (PC) theo dự tính

≥ 5 5%

4,0 – 4,9 10%

2,6 – 3,2 15%

2,2 – 2,5 20%

1,9 – 2,1 25%

1,7 – 1,8 30%

1,4 – 1,6 40%

1,0 – 1,3 100%

Bước hai

Tính liều

Đơn vị của PCC hoặc số ml FFP cần để truyền = (% PC mục tiêu cần đạt tới - % PC hiện tại theo dự tính) x trọng lượng cơ thể

Ví dụ:

Giá trị INR hiện tại bằng 4,5 tương ứng PC dự tính bằng 10%

Giá trị INR mục tiêu 1,4 tướng ứng với PC dự tính bằng 40%

Trọng lượng cơ thể 70kg

Số đơn vị cần truyền = (40-10) × 70 = 2100 đơn vị PCC hoặc 2800ml FFP

Giá trị INR Liều PCC (đơn vị/kg) Liều FFP (ml/kg)

Liều cố định

1,5 – 2,0 20 15

2,0 – 4,0 30 – 40 15 – 30

≥ 4 50 15-30

Ví dụ

INR hiện tại bằng 4,5

Trọng lượng cơ thể 70 kg

Số đơn vị cần truyền = 3500 đơn vị PCC hoặc 1050-2100 ml FFP

Theo Anguira và cộng sự [25]. INR: International Normalized Ratio; PCC: phức hợp prothrombin cô đặc; FFP: huyết tương tươi đông khô

Bảng 3: Thành phần trung bình của 250-350ml huyết tương tươi đông khô sau khi làm tan đông ở 40C

Các mức sau khi tan đông (ở 40C)

Các mức sau 24 giờ

các mức sau năm ngày

Fibrinogen 260-270 ml 220-230 ml 220-230 ml

Yếu tố II 80 80 80

Yếu tố V 80 75 65

Yếu tố VII 90 80 70

Yếu tố IX 90 50 40

Yếu tố VIII 100 / /

Yếu tố X 85 85 80

Yếu tố XI 100 / /

Yếu tố XII 85 / /

Yếu tố XIII 100 / /

Antithrombin 100 / /

Yếu tố Von Willerbrand 80 / /

Theo Hội đồng tiêu chuẩn Huyết học Anh, Ban phụ trách truyền máu [62]



Mặc dù, ở các bệnh nhân OAT-ICH, thể tích khối máu tụ ban đầu dường như không khác nhiều so với những bệnh nhân chảy máu não không do OAT khi chỉ số INR ≤3,0, nhưng thể tích khối máu tụ lớn hơn ở những bệnh nhân OAT-ICH có chỉ số INR>3 [40-42]. Người ta đã chứng minh các bệnh nhân điều trị VKA liên tục hay bị chảy máu hơn và trong khoảng thời gian lâu hơn khi so với những bệnh nhân chảy máu não không do OAT [37]. Khoảng 50% bệnh nhân OAT-ICH có khối máu tụ phát triển thứ phát so với 17% bệnh nhân chảy máu não không do OAT [46].

Xử trí OAT- ICHSau khi bị OAT-ICH, điều quan trọng là phải

điều trị khẩn cấp rối loạn đông máu do OAT. Các biện pháp quan trọng để đảo ngược tác dụng của OAT ở bệnh nhân OAT-ICH có thể đạt được thông qua việc ngừng ngay lập tức OAT và ba cách khác nhau:• Cạnh tranh trực tiếp bằng cách dùng vitamin

K1• Thay thế các yếu tố đông máu tự nhiên bằng

cách sử dụng huyết tương tưới đông khô (FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) hoặc

• Điều trị vượt qua phần trung tâm của quá trình đông máu thông qua việc sử dụng yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (rFVIIa) [6,7].Mục tiêu của các biện pháp điều trị này là

giảm chỉ số INR xuống mức <1,4, tốt nhất là <1,2

[6,8,25,48-53]. Các phương pháp điều trị bằng dược lý hoặc các sản phẩm máu có những đặc trưng để dễ sử dụng, tính thời điểm và thời gian có tác dụng, chi phí. Tất cả có thể ảnh hưởng việc lựa chọn sử dụng các sản phẩm đó. Cần dùng một biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT để bổ sung cho việc điều trị toàn thân đối với chảy máu não và hỗ trợ sinh tồn [51].

Vitamin K1Sử dụng vitamin K1 (phytomenadion) là điểm

đầu tiên trong các chiến lược điều trị đảo ngược tác dụng của warfarin. Tuy nhiên, do chậm khởi phát tác dụng nên thuốc khó có thể là lựa chọn duy nhất. Để đảo ngược có hiệu quả tác dụng của warfarin, vitamin K1 thường mất ít nhất hai đến sáu tiếng, thông thường là từ 12 đến 24 tiếng [6,8,25,49,50]. Tác dụng của vitamin K1 sẽ nhanh hơn khi dùng đường tĩnh mạch (IV) [53,54]. Vitamin K1 rất rẻ nhưng choáng phản vệ (ba trên 10.000) khi dùng đường tĩnh mạch đã làm giảm việc sử dụng thuốc [27,54]. Do các thuốc làm đảo ngược tác dụng của OAT khác có thời gian bán hủy và thời gian tác dụng ngắn, nên vitamin K1 cần được sử dụng ở tất cả bệnh nhân để tránh hiện tượng hồi ứng trong rối loạn đông máu (10-20 mg pha trong 250ml dung dịch muối sinh lý, truyền trong 30 phút, tốc độ truyền khoảng 1mg/phút), với mục đích kích thích gan tổng hợp mới các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K và đạt sự ổn định của quá trình đảo ngược tác dụng của OAT [6,8,25,48-53]. Dùng đường dưới da hoặc đường

Bảng 4: Các lựa chọn điều trị đảo ngược tác dụng Warfarin khẩn cấp

Thuốc Ủng hộ Phản đốiLợi ích đối với biện pháp điều trị rối loạn đông máu khẩn cấp

Vitamin K1 Phổ biến, rẻ, đối kháng trực tiếp tác dụng của warfarin, thể tích sử dụng ít, nguy cơ nhiễm trùng và tắc mạch thấp

Khởi phát tác dụng chậm, có thể dị ứng Ít

Huyết tương tươi đông khô

Phổ biến, chứa tất các yếu tố đông máu, nguy cơ tắc mạch thấp

Thể tích sử dụng nhiều; phải thử phản ứng chéo và làm tan đông, khởi phát tác dụng chậm, Nguy cơ nhiễm trùng cao, có thể bị TRALI

Tạm được

Phức hợp pro-thrombin cô đặc

Khởi phát tác dụng nhanh, thể tích sử dụng thấp, nguy cơ nhiễm trùng thấp

Đắt, nồng độ các yếu tố chống đông thay đổi tùy chế phẩm, nguy cơ tắc mạch không thấp

Tốt

Yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp

Khởi phát tác dụng nhanh, thể tích sử dụng thấp, nguy cơ nhiễm trùng thấp, thrombin tăng nhanh

Rất đắt, chỉ tác động trực tiếp lên một yếu tố, điều chỉnh INR có thể bị “nhiễu do phòng xét nghiệm”, dùng ngoài chỉ định

Tốt



uống có thể là lựa chọn thay thế vì các đường này không có nguy cơ choáng phản vệ giống như đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, khởi phát tác dụng không nhanh bằng hoặc không đáng tin cậy, nhất là khi hệ thần kinh đang trong tình trạng nguy hiểm. Do vậy, trong OAT-ICH, đường tĩnh mạch được ưa dùng hơn [6,8,25,48-53].

Phức hợp prothrombin cô đặc (PCC)Phức hợp prothrombin cô đặc là thuật ngữ để

chỉ một số sản phẩm chiết xuất từ huyết tương và chứa các yếu tố II, VII, IX, X với nồng độ khác nhau. PCC được coi là lựa chọn điều trị đầu tay trong OAT-ICH [6,8,25,48-53,55]. Đầu tiên được sản xuất dưới dạng yếu tố IX cô đặc, hiện nay đã có ít nhất mười sản phẩm PCC khác nhau đang lưu hành trên thế giới, chứa đựng yếu tố II và X ở các nồng độ khác nhau và yếu tố VII ở nồng độ thấp [56,57]. Loại PCC được sử dụng rộng rãi nhất thường có chứa ba hoặc bốn yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Nhìn chung, loại PCC có ba yếu tố đông máu thường không chứa yếu tố VII. Người ta cho rằng các loại PCC chứa ba yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có thể kém hiệu quả hơn trong liệu pháp đảo ngược tác

dụng của OAT. Do vậy, trong một số tình huống cần bổ sung thêm yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (rFVIIa) [58]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tiến cứu, xem xét 90 bệnh nhân chảy máu não tự phát hoặc do chấn thương, Imbreti và cộng sự [36] đạt được mục tiêu đưa chỉ số INR≤1,5 sau khi dùng loại PCC chứa ba yếu tố đông máu (II, IX và X) 30 phút ở 75% bệnh nhân, và duy trì hiệu quả này tới 96 tiếng sau khi sử dụng ở 98% bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày rất thấp ( khoảng 12%). Một phân tích tổng hợp (n=460 bệnh nhân) đã chứng minh hiệu quả của PCC trong liệu pháp đảo ngược nhanh tác dụng của OAT, sự vượt trội của PCC so với FFP và /hoặc vitamin K1, giảm thời giản đảo ngược tác dụng của OAT, không có các trường hợp bị đông máu rải rác trong lòng mạch và nguy cơ tạo huyết khối thấp (1,5%) [59].

PCC ở dạng cô đặc, có thể hòa với dung dịch khác để đạt thể tích khoảng 50 đến 150ml và truyền trong 10 đến 30 phút tùy thuộc thể tích và tốc độ truyền. Liều PCC phụ thuộc trọng lượng cơ thể. Liều liên quan với chỉ số INR và dựa trên lượng yếu tố IX cần có để đảo ngược tác dụng chống đông [56]. Đối với mỗi đơn vị quốc tế của PCC trên kg trọng lượng cơ thể, nồng độ yếu tố

Bệnh nhân nghi ngờ bị OAT-ICH

Ngừng VKA

Kiểm tra INR

Chụp CT não

CT não phát hiện ICH

INR ≥ 1,4

PCC 40-50 IU/kg tùy theo giá trị của INR (40IU/kg nếu INR ≤ 3; 50IU/Kg nếu INR>3)

PCC 40-50 IU/kg tùy theo giá trị của INR (40IU/kg nếu INR ≤ 3; 50IU/Kg nếu INR>3)

Có thể dùng FFP nếu không có PCC hoặc rFVIIa

Có thể bổ sung rF-VIIa 90μg/kg nếu PCC chứa ba yếu tố đông máu được sử dụng khi điểm Glassgow<8/15

Vitamin K1 10-20mg truyền tĩnh mạch trong vòng 20 phút (1mg/phút)

Cân nhắc phẫu thuật hút máu tụ sớm khi: tràn dịch não cấp tính do tắc nghẽn

Khối máu tụ lớn (>3 cm)ở hố sau

Tình trạng thần kinh xấu đi nhanh (di lệch, thoát vị móc hải mã, tăng áp lực nội sọ)

Bệnh nhân tương đối trẻ

Có khả năng PHCN tốt

Có thể tiếp cận khối máu tụ

Hình 5: Quy trình điều trị đảo ngược tác dụng của VKA. CT: chụp cắt lớp vi tính; FFP: huyết tương tươi đông khô; PCC: phức hợp prothrombin cô đặc; OAT-ICH:chảy máu não do thuốc chống đông đường uống; rFVIIa: yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp; VKA: chất đối vận của vitamin K



IX trong huyết tương sẽ tăng thêm 1% [60]. Bảng 2 tóm tắt các liều PCC khuyến cáo để truyền cho bệnh nhân OAT-ICH. Liều PCC tối ưu (dựa trên INR so với liều tiêu chuẩn) vẫn còn gây tranh cãi mặc dù cá nhân hóa từng liều có thể đảm bảo việc điều chỉnh INR nhanh hơn. PCC có thể điều chỉnh INR trong vài phút [36]. Do vậy, chúng là các thuốc rất tốt để đảo ngược nhanh tác dụng của OAT vì thể tích dùng ít, cung cấp nhiều yếu tố đông máu và khởi phát tác dụng sớm. Tuy nhiên, PCC đắt hơn rất nhiều so với vitamin K1 và FFP [6,8,25,48-53,55]. Khi sử dụng các chế phẩm PCC chứa lượng thấp yếu tố VII, có thể cân nhắc dùng kèm với một hoặc hai đơn vị FFP hoặc rFVIIa [8,50,53].

Huyết tương tươi đông khô (FFP)Huyết tương tươi đông khô là thuốc hay

được sử dụng nhất trong OAT-ICH, nhất là ở Hoa Kỳ, ở đó 60% lượng FFP tiêu thụ được dùng điều trị đảo ngược tác dụng của OAT [61]. FFP là một sản phẩm từ máu có chứa các yếu tố đông máu. Tuy nhiên, nồng độ các yếu tố tạo cục máu đông phụ thuộc vitamin K trong mỗi đơn vị FFP không được chuẩn hóa và có thể rất khác nhau. Bảng 3 minh họa nồng độ trung bình của các yếu tố đông máu trong một đơn vị FFP được Hội đồng chuyên môn Truyền máu của Ủy ban Tiêu chuẩn Huyết học nước Anh báo cáo [62]. Dẫu sao, đơn vị FFP thông thường không tránh khỏi phụ thuộc vào sự khác nhau về mặt sinh học của mỗi người cho máu [63]. Hơn nữa, truyền FFP cũng có một số nguy cơ. Có thể phải cần một thể tích lớn plasma để điều chỉnh rối loạn đông máu. Liều FFP khởi đầu được khuyến cáo là 15ml/kg [6,8,25,49,50,62] mặc dù có bằng chứng liều 30ml/kg có tác dụng điều chỉnh các yếu tố đông máu hoàn chỉnh hơn [60,64-67]. Mặc dù thể tích FFP cần dùng phần nào phụ thuộc vào giá trị INR ban đầu, những chỉ số INR mục tiêu lại là vấn đề đáng quan tâm hơn. Theo một nghiên cứu gần đây, sự khác biệt về thể tích FFP phải truyền theo dự kiến giữa chỉ số INR bằng 1,3 và 1,7 là hai lít huyết thanh ở tất cả các mức INR ban đầu.

Điều này gây quá tải thể tích dẫn tới những tác dụng nguy hiểm đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc bị bệnh tim mạch [66]. Hơn nữa, ở những bệnh nhân này, tốc độ truyền không nên quá nhanh và điều này lại có thể làm trì hoãn sự đảo ngược tác dụng của OAT. FFP đòi hỏi kiểm tra sự tương thích và làm tan đông trước khi truyền nên luôn có sự chậm trễ khi bắt đầu truyền FFP [62,67]. Nhờ có một số biện pháp dự phòng, nguy cơ tồn dư nhiễm ba loại vi rút chính (viêm gan B, viêm gan C và HIV/AIDS) hiện nay rất thấp [68]. Dẫu sao, các nguy cơ đe dọa tính mạng khác của truyền FFP cũng rất hay gặp như phản ứng phản vệ nặng [69], quá tải tuần hoàn do truyền [70], tổn thương phổi cấp do truyền [71]. Do những điều phải cân nhắc này, nên FFP chỉ được dùng trong OAT-ICH khi không có PCC [60].

Yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (rFVIIa)Yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp là thuốc được

chấp thuận để điều trị bệnh máu khó đôngCác thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đã

đánh giá lợi ích làm tránh được sự lan rộng của khối máu tụ trong giai đoạn cấp của chảy máu não (ICH) tự phát không do thuốc chống đông và sử dụng tác dụng ngoài chỉ định của thuốc để điều trị chảy máu não do VKA cũng như chảy máu do chấn thương [72-75]. rFVIIa thúc đẩy cầm máu tại chỗ mạch bị vỡ, hạn chế sự lan rộng khối máu tụ sau ICH. Các kết quả bước đầu cho thấy giảm được sự gia tăng của khối máu tụ, tỷ lệ tử vong và tình trạng hoạt động chức năng tốt hơn sau ba tháng sử dụng rFVIIa, mặc dù hiện tượng huyết khối động mạch tăng lên 5% [76]. Giai đoạn III của thử nghiệm FAST đã chứng minh không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật nặng ở ngày thứ 90 giữa các liều rFVIIa khác nhau với giả dược, nhưng không khẳng định tác dụng cầm máu và các biến chứng tắc mạch [77]. Kết luận, sử dụng rFVIIa làm giảm sự phát triển của khối máu tụ nhưng không cải thiện khả năng sống sót hoặc tiến triển của hoạt động chức năng sau ICH. Hơn nữa, rFVIIa làm tăng tỷ lệ biến chứng tắc động mạch do huyết khối [78]. Trên cơ sở các kết quả



này, không thể khuyến cáo sử dụng rFVIIa làm liệu pháp cầm máu rất sớm cho các bệnh nhân ICH. Tuy nhiên, sử dụng rFVIIa phối hợp với FFP làm rút ngắn thời gian điều chỉnh chỉ số INR và giảm tổng liều FFP cần thiết để điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân OAT-ICH.

Giống như PCC, rFVIIa có ưu điểm là thể tích cần truyền ít; Thậm chí một liều thấp rFVIIa cũng có thể điều chỉnh được thời gian thrombine. Các giá trị của INR không thể là yếu tố chỉ điểm đáng tin cậy đối với việc ngừng chảy máu ở những bệnh nhân được điều trị rFVIIa. Chỉ một liều duy nhất theo đường tĩnh mạch có thể làm INR bình thường trong vòng vài phút. Những điều quan trọng cần nhớ là INR có thể tăng lại trong các giờ tiếp theo do thời gian bán hủy của rFVIIa ngắn và do vậy, sau khi truyền thuốc cần phải theo dõi liên tục, chặt chẽ [80]. Người ta không rõ liệu các xét nghiệm đông máu khác như biểu đồ co giãn cục máu đông có ích hay không. Liều rFVIIa đối với OAT-ICH chưa được chuẩn hóa và chưa rõ liều tối ưu. rFVIIa được dùng một lần, liều nạp cho một lần truyền trong vòng hai đến năm phút dao động từ 15μg đến 120 μg/kg (liều trung bình từ 80-90μg/kg) [25,27]. Liều cao thì thời gian tác dụng kéo dài hơn [81].

Cho tới nay, rFVIIa vẫn chưa được chấp thuận là thuốc điều trị chảy máu do OAT và việc sử dụng thuốc trong các trường hợp này được coi là dùng ngoài chỉ định [81,82] mặc dù năm 2008 Bản hướng dẫn của Hội các Thầy thuốc Lồng ngực Hoa Kỳ về Liệu pháp chống đông đã coi đây là giải pháp thay thế cho FFP hoặc PCC với mức khuyến cáo IC [6].Tuy nhiên, trong tất các những lựa chọn điều trị đảo ngược tác dụng của warfarin hiện nay, rFVIIa là loại đắt nhất.

Dù biện pháp nào được lựa chọn, cần kiểm tra chỉ số INR khi kết thúc truyền, và sau đó cứ ba giờ một lần cho tới khi chỉ số INR đã chắc chắn ổn định sau khi điều chỉnh. Nếu phát hiện chỉ số INR ≥1,5 thì cần sử dụng một liều bổ sung để đảo ngược tác dụng chống đông [6,8,50,55]. Bảng 4 tóm tắt các ưu điểm và hạn chế của từng biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT.

Vai trò và thời điểm phẫu thuật OAT-ICHKhi đạt được mục tiêu đảo ngược tác dụng của

OAT, cần thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ nếu có chỉ định [51,52,83]. Hình 4 (c, d) minh họa một ví dụ phẫu thuật lấy khối máu tụ sau khi đảo ngược tác dụng của OAT. Cho dù còn thiếu bằng chứng khoa học chắc chắn để chỉ ra vai trò nổi trội của phẫu thuật trong quyết định kết quả điều trị nhưng biện pháp này nên được thực hiện với thái độ thích hợp. Ngoại trừ việc đặt dẫn lưu cho bệnh nhân bị tràn dịch não và lấy khối máu tụ lớn ở hố sau, thời điểm và bản chất của các can thiệp phẫu thuật thần kinh cũng còn gây tranh cãi. Trong thực hành, cần thực hiện phẫu thuật để cứu tính mạng cho những bệnh nhân có khối máu tụ lớn, chảy máu vùng vỏ não và thoái triển thần kinh thứ phát. Các bản hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu khuyến cáo phẫu thuật cho những bệnh nhân bị tụ máu thùy ở trên lều và cách bề mặt vỏ não 1cm, nhất là những người có tình trạng thần kinh đang tốt lại tiến triển xấu đi trên lâm sàng. Đối với những bệnh nhân chảy máu ở khu vực sâu (hạch nền, đồi thị) và có hiệu ứng khối, các bản chỉ dẫn khuyến cáo phẫu thuật lấy khối máu tụ bằng phương pháp gây xâm phạm tối thiểu trong vòng 12 tiếng [51,52]. Phẫu thuật cấp cứu lấy khối máu tụ dưới lều có kích thước lớn hơn 3 cm thường đem lại sự hồi phục tốt. Có bằng chứng chắc chắn là xử trí bệnh nhân chảy máu não trong đơn vị điều trị tích cực của thần kinh, nơi điều trị tập trung vào việc theo dõi liên tục, xử trí những biến đổi của hệ tim mạch, hô hấp và áp lực nội sọ, sẽ gắn với cải thiện tiến triển của bệnh nhân. Cần chú ý điều chỉnh dịch và đường máu, hạn chế tối thiểu nguy cơ viêm phổi do thông khí hỗ trợ, kiểm soát thân nhiệt, nuôi dưỡng theo đường ruột, và điều trị dự phòng tắc mạch.

Có cở sở lý thuyết khá chắc chắn ủng hộ việc phẫu thuật sớm. Điều trị tích cực trong giai đoạn cấp có thể đem lại sự tiến triển tốt sau chảy máu não [84].Các biện pháp điều trị đặc hiệu bao gồm chẩn đoán sớm và cầm máu, xử trí tích cực huyết áp, các kỹ thuật mổ với mức xâm phạm tối thiểu và mổ mở để lấy khối máu tụ, các kỹ thuật lấy máu tụ trong não thất, xử trí áp lực nội sọ [84]. OAT-ICH



gây nên khối máu tụ lớn với hiệu ứng khối, phù não, tràn dịch não do tắc nghẽn, di lệch đường giữa, tăng áp lực nội sọ, thoát vị não và tử vong. Do vậy, phẫu thuật là một khả năng điều trị. Phẫu thuật lấy máu tụ có thể dự phòng sự lan rộng của khối máu, giảm áp lực nội sọ, hiệu ứng khối, dự phòng sự giải phóng các sản phẩm độc thần kinh. Mặc dù có các lợi ích trên lý thuyết, phẫu thuật vẫn gây tranh cãi, không có các lợi ích rõ ràng khi so với điều trị nội khoa tiêu chuẩn [83,85].

Hầu hết phẫu thuật viên tuân thủ các bản hướng dẫn đối với phẫu thuật lấy máu tụ giống như các bản hướng dẫn áp dụng cho các bệnh nhân tụ máu tự phát không do thuốc chống đông [51], mặc dù phân tích dữ liệu lâm sàng hiện có cho thấy những nhóm bệnh nhân thu được nhiều lợi ích nhất từ phẫu thuật khác với nhóm bệnh nhân được chống đông.Y văn vẫn thiếu bằng chứng về hiệu quả của phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân được chống đông và tiến triển xấu rất nhanh vì hầu hết nghiên cứu về phẫu thuật lấy máu tụ trong ICH chỉ xem xét những bệnh nhân đã được điều chỉnh chỉ số INR [83,84]. Một nghiên cứu thực hiện ở Mayo Clinic cho thấy phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu cho những bệnh nhân OAT-ICH có khối máu tụ lớn đang tiến triển xấu có tác dụng tốt tương đương với các biện pháp điều trị đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông [87]. Rút ngắn thời gian đảo ngược tác dụng của OAT rất quan trọng cả đối với những bệnh nhân chảy

máu não tự phát và sau chấn thương cần phải phẫu thuật lấy khối máu tụ [88]. Đảo ngược thật nhanh tác dụng chống đông có thể giảm thời gian cầm máu sinh học hoặc trong phẫu thuật và có thể cải thiện kết quả điều trị [89]. Trong trường hợp này, phẫu thuật có thể thực hiện ngay lập tức và cho kết quả tương đương với phẫu thuật cho những bệnh nhân không được chống đông. Tuy nhiên các bản hướng dẫn lưu ý đã có những bằng chứng phẫu thuật quá sớm (trong vòng bốn tiếng) gắn với tăng nguy cơ chảy máu lại và tỷ lệ tử vong cao hơn (>75%) [90]. Các nghiên cứu ngẫu nhiên trong tương lai nên lựa chọn chính xác hơn những bệnh nhân chắc chắn thu được lợi ích từ phẫu thuật. Hơn nữa, vai trò của phẫu thuật trong OAT-ICH cần được đánh giá lại trong ánh sáng của của những tiến bộ kỹ thuật mới. Các kỹ thuật mổ với xâm phạm tối thiểu có thể cho phép lấy khối máu tụ hiệu quả hơn với ít chấn thương hơn [91,92].

Những bằng chứng hiện thời: lợi ích, các mối quan ngại và những khó khăn

Hiện thời, chưa có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu có đối chứng so sánh các phương pháp đảo ngược tác dụng của VKA khác nhau. Không có các thử nghiệm đối chứng đánh giá PCC hay rFVIIa có ưu thế hơn phương pháp dùng FFP và vitamin K1 hoặc so sánh PCC với rFVIIa về mặt kết quả điều trị. Tuy nhiên, một số nghiên cứu tiến cứu hoặc hồi cứu quy mô nhỏ

Bảng 5: Tóm tắt khuyến cáo đối với liệu pháp đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông đường uống (OAT) của các Hiệp hội Khoa học Quốc tế

Hiệp hội Khoa học Lựa chọn đầu tay (luôn phối hợp với vitamin K1 truyền tĩnh mạch)

Lựa chọn thứ hạng Mức độ bằng chứng Mức độ khuyến cáo

AHA [51] PCC hoặc FFP / IIa B

ACCP [6] PCC hoặc FFP hoặc rFVIIa / I C

BSH [9] PCC FFP III B

ASTH [50] PCC+FFP / Đồng thuận của chuyên gia /

ESO [52] PCC FFP IV /

FCSA [8] PCC FFP Đồng thuận của chuyên gia /

SIMTI [55] PCC FFP II C+

PCC: Phức hợp prothrombin cô đặc; FFP: huyết tương tươi đông lạnh; AHA: Hội tim mạch Hoa Kỳ; ACCP: Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa kỳ; BSH: Hội huyết học Anh; ASTH: Hội Tắc mạch và Cầm máu Úc; ESO: Hội đột quỵ Châu Âu; FSCA: Liên đoàn các Trung tâm chẩn đoán tắc mạch và Theo dõi liệu pháp chống đông; SIMTI: Hội dịch truyền Ý.



đã đánh giá hiệu quả điều chỉnh chỉ số INR của một số thuốc khác nhau [44,74,93,94]. Tóm lại, các nghiên cứu đó chứng minh biện pháp nào điều chỉnh được chỉ số INR trong vòng hai tiếng sau khi nhập viện thường gắn với tỷ lệ khối máu tụ lan rộng thấp. Điều này thường đạt được ở phần lớn (84%) bệnh nhân điều trị bằng PCC, trong khi truyền FFP cho hiệu quả không hoàn toàn trong giảm hiện tượng lan rộng của khối máu tụ (39%) và vitamin K1 không có tác dụng [93]. Ở những bệnh nhân ICH do rối loạn đông máu bởi các nguyên nhân khác nhau cần can thiệp phẫu thuật thần kinh, thì biện pháp điều chỉnh INR trước khi phẫu thuật bằng FFP và rFVIIa thường nhanh hơn (trung bình trong bảy tiếng), không có biến chứng tắc mạch và kết quả phục hồi chức năng tốt hơn [95]. Lợi ích sau khi đảo ngược tác dụng chống đông bằng các thuốc khác nhau cũng thể hiện rõ ở những bệnh nhân có tiến triển lâm sàng xấu đi nhanh và bị hiệu ứng khối nặng cần phải phẫu thuật cấp cứu lấy khối máu tụ [87]. Các nghiên cứu này đã cho thấy còn ít bằng chứng ủng hộ một biện pháp điều trị cụ thể đối với chảy máu não do VKA. Người ta đã đề nghị có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sử dụng tỷ lệ tử vong hoặc chức năng thần kinh làm yếu tố đánh giá kết quả điều trị. Tuy nhiên, có vẻ những nghiên cứu này không dễ thực hiện do cần cỡ mẫu nghiên cứu lớn, tiến triển của các bệnh nhân OAT-ICH thường xấu, và sự sẵn có của các thuốc điều trị khác nhau giữa những khu vực trên thế giới. Do vậy, các biện pháp hiện nay rút ra từ các bản hướng dẫn đồng thuận về mối quan tâm đối với biện pháp điều chỉnh rối loạn đông máu nhanh và an toàn.

Nguy cơ biến cố tắc mạch sau khi đảo ngược tác dụng của OAT là một vấn đề ảnh hưởng tới phương pháp điều trị này cho những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính do OAT trong một thời gian dài, mặc dù tỷ lệ tắc mạch khác nhau phụ thuộc vào biện pháp đảo ngược tác dụng OAT được sử dụng, dao động từ 0% đến 7% [25]. Trong nhiều trường hợp, thầy thuốc lâm sàng không còn lựa chọn nào khác để đảo ngược tác dụng của OAT, nhất là khi chảy máu nặng làm nguy hiểm tính mạng của bệnh nhân. Goldstein và cộng sự đã

chứng minh tỷ lệ biến cố tắc động mạch và tĩnh mạch trong vòng 30 ngày khoảng 5% ở những bệnh nhân ICH-OAT khi ngừng OAT thấp hơn tỷ lệ được báo cáo ở những bệnh nhân chảy máu không do OAT (7,2%) [96].Trong khi Imbreti và cộng sự [36] không gặp các biến chứng tắc mạch trong thời gian nằm viện của các bệnh nhân OAT-ICH được điều trị bằng PCC. Tuy nhiên, các biến cố tắc mạch trong giai đoạn cấp của OAT-ICH dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong trong 30 ngày [96]. Điều trị dự phòng bằng biện pháp cơ học cần được chỉ định cho những bệnh nhân OAT-ICH để ngăn ngừa tắc tĩnh mạch [97].

Thơi điểm nên bắt đầu dùng lại OAT sau khi phẫu thuật chảy máu não là một câu hỏi quan trọng. Đối với mỗi bệnh, sự cân bằng giữa nguy cơ tắc mạch do các bệnh lý gây tắc mạch cùng tồn tại cần chỉ định dùng OAT và nguy cơ chảy máu tái diễn cần được đánh giá một cách thận trọng.

Một nghiên cứu bệnh-chứng thu nhận khoảng 50 bệnh nhân đã so sánh một nhóm bệnh nhân được bắt đầu dùng lại OAT sau chảy máu não với một nhóm không dùng lại OAT, và đã chứng minh nguy cơ chảy máu não tái diễn có thể thấp ở những bệnh nhân được bắt đầu lại liệu pháp chống đông, trong khi tỷ lệ các biến cố tắc mạch không nhỏ ở những bệnh nhân không dùng lại OAT [98]. Một bản tổng quan mới đây của Romualdi và cộng sự về các nghiên cứu lâm sàng và các nghiên cứu nhiều trường hợp [99] đã chứng minh tỷ lệ tái diễn ICH 2,9% sau khi sử dụng lại OAT cho những bệnh nhân có van tim nhân tạo bị chảy máu não lần đầu tiên. Một số chuyên gia khuyến cáo bắt đầu lại OAT cho những bệnh nhân có van tim nhân tạo, một tuần sau khi chảy máu não ở hầu hết bệnh nhân, trong khi vẫn tồn tại một số quan ngại nếu sử dụng lại OAT cho những bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim [25].

Những bệnh nhân sau khi bị chảy máu nặng do OAT, bản hướng dẫn của ACCP khuyến cáo khả năng giảm cường độ của OAT, ví dụ điều chỉnh giới hạn dao động của INR trong khoảng 2,0 đến 2,5 ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo và trong khoảng 1,5 đến 2,0 ở những bệnh nhân rung



nhĩ cùng với sự theo dõi chặt chẽ INR để tránh nguy cơ quá liều [6] hoặc thay thế các van cơ học bằng van nhân tạo sinh học ở một số bệnh nhân được lựa chọn [6]. Đối với OAT-ICH ở bệnh nhân tắc tĩnh mạch não, cần đặt bộ lọc để dự phòng thuyên tắc mạch phổi lần đầu hoặc tái diễn [100].

Các phương pháp điều trị và các bản hướng dẫnMặc dù thiếu bằng chứng từ những nghiên

cứu ngẫu nhiên có đối chứng, có một số bản hướng dẫn đồng thuận quốc tế đã giải quyết vấn đề điều trị cho những bệnh nhân OAT-ICH [6,11,50-52,55]. Tất cả các bản hướng dẫn nhấn mạnh tỷ lệ mắc OAT-ICH cao, sự cấp thiết của liệu pháp điều trị nhanh rối loạn đông máu, sử dụng vitamin K1 (thường theo đường tĩnh mạch), sử dụng PCC, do các thuốc này khởi phát tác dụng nhanh và chỉ có những hạn chế của FFP. Tuy nhiên chưa nghiên cứu nào đưa ra ngưỡng INR cụ thể cho liệu pháp đảo ngược tác dụng chống đông và thiếu bằng chứng đã làm hạn chế khả năng đưa ra những khuyến cáo mạnh mẽ về một loại thuốc và liều dùng. Bất cứ loại chảy máu nội sọ nào ở những bệnh nhân đang dùng VKA, độc lập với mức độ INR khi ≥ 1,5, luôn cần được coi là một bệnh đe dọa tính mạng bất kể kích thước khối máu tụ hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân như thế nào ở lần đánh giá đầu tiên, do nguy cơ chảy máu tiếp tục cao, tỷ lệ tử vong cao, di chứng của OAT-ICH nặng (hình 5). Các khuyến cáo chính được tóm tắt trong bảng 5.

KẾT LUẬNTỷ lệ OAT-ICH đã tăng lên gần đây vì nó gắn

với nguy cơ chảy máu tiếp diễn, tử vong hoặc tàn tật. Điều chỉnh nhanh rối loạn đông máu được ưu tiên cao nhất. Hiện có một số thuốc như vitamin K1, PCC, rFVIIa và FFP và có các bằng chứng ủng hộ hoặc phản đối việc dùng mỗi thuốc đó. Các thuốc này cần được đưa vào chương trình đào tạo những thầy thuốc sẽ điều trị các bệnh nhân cần sử dụng liệu pháp này. Các biện pháp xử trí rối loạn đông máu do OAT không đúng hoặc chậm trễ có thể làm thầy thuốc phải đối diện với nguy

cơ bị truy tố vì có các thuốc đối kháng an toàn và hiệu quả [101]. Do vậy, người ta không thể chấp nhận biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT bị trì hoãn, không được hoàn tất hoặc bị bỏ quên. Cần có lời kêu gọi hành động để xây dựng một phương pháp thống nhất cho các thầy thuốc xử trí bệnh nhân đang dùng OAT và người ta đặc biệt mong muốn mỗi bệnh viện cần được trang bị những quy trình điều trị nội khoa lấy từ các bản chỉ dẫn đã được công nhận (hình 5).

Tất cả quy trình điều trị OAT-ICH nhấn mạnh việc ngừng thuốc chống đông và sử dụng vitamin K1(đường tĩnh mạch) ngay lập tức. Sử dụng PCC hoặc rFVIIa có thể điều trị rối loạn đông máu nhanh hơn FFP đơn thuần tuy nhiên chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm tra điều này. Hơn nữa, giá thành và sự sẵn có của các thuốc này có thế hạn chế việc sử dụng chúng rộng rãi. Trong tương lai gần, các thuốc chống huyết khối mới sẽ được sử dụng (sẽ thay thế VKA) để dự phòng và điều trị tắc động mạch và tĩnh mạch. Trong số các loại này, dabigatran, rivaroxaban và apixaban được nghiên cứu nhiều nhất và đã được chứng minh có hiệu quả và an toàn [102-105]. Sau giai đoạn III của thử nghiệm RE-LY (randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy) việc sử dụng dabigatran trong rung nhĩ được khẳng định rõ hơn. Kết quả cho thấy liều 110 mg dabigatran có tỷ lệ đột quy và tắc mạch toàn thân (biến nghiên cứu chính) giống như warfarin nhưng tỷ lệ chảy máu nặng thấp hơn; Liều 150mg dabigatran có tỷ lệ đột quỵ và tắc mạch thấp hơn nhưng tỷ lệ chảy máu nặng tương đương [106]Tuy nhiên, trong số những hạn chế của các thuốc mới này, không có thuốc đối kháng đặc hiệu khi có biến chứng chảy máu có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng chúng trong thực hành lâm sàng. Cho dù bất kỳ thuốc đối kháng nào được nghiên cứu thì điều trị các chảy máu do thuốc chống huyết khối mới cũng bao gồm PCC, FFP và rFVIIa. Do vậy, kiến thức về chúng luôn hữu ích trong bối cảnh này [107,108]

TÀI LIỆU THAM KHẢO* Tài liệu tham khảo được bỏ qua vì giới hạn trang


Stroke Unit Management

Background: Stroke unit care improves outcomes following ischemic stroke. However, it is not known whether all ischemic stroke subtypes benefit equally from stroke unit admission.

Objective: To determine whether the benefit of stroke unit admission is similar among all ischemic stroke subtypes.

Design, setting and patients: Prospective cohort study including patients admitted with an acute ischemic stroke between July 2003 and September 2007 to stroke centers participating institutions in the Registry of the Canadian Stroke Network. Ischemic stroke subtype information was determined according to the modified Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment criteria and categorized as small vessel disease (lacunar), large artery atherosclerotic disease, cardioembolic, or other (including both other determined and undetermined causes).

Main outcome measures: The primary outcome measure was all-cause mortality at 30 days after stroke. Secondary

outcomes were seven-day mortality and death or institutionalization at discharge.

Results: Among 6223 eligible patients with ischemic stroke admitted to regional stroke centers in Ontario, the mean age was 72 years and 52.4% were male. Overall 30-day mortality was 12.2%. The 30-day risk-adjusted mortality was lower for stroke unit care across all stroke subtypes (for lacunar stroke 3.0% vs. 5.3%; for large artery disease 7.5% vs. 14.5%; for cardioembolic 15.3% vs. 23.3%; and for other causes 8.9% vs. 15.9%). In multivariable analysis, after controlling for age, gender, medical comorbidities, and stroke severity, there was a significant reduction in stroke mortality associated with stroke unit admission in all stroke subtypes (odds ratio (95% confidence interval) for lacunar stroke 0.48 (0.27–0.88), for large artery atherosclerotic disease 0.39 (0.27–0.56), for cardioembolic 0.46 (0.36–0.59), and for other causes 0.45 (0.29–0.70)). The results remained similar after a sensitivity analysis excluding patients receiving palliative care, and a secondary analysis including 3215 patients with missing Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment classification.

Conclusion: This study provides ‘real-world’ evidence that all ischemic stroke subtypes do benefit from a stroke unit admission regardless of the etiology. There is no justification for withholding access to strokeunit care based on stroke subtype.

Key words: epidemiology, infarction, mortality, outcome, outcome research, stroke, stroke unit.

Cơ sở: Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ cải thiện sự tiến triển bệnh sau nhồi máu não. Tuy nhiên, người ta không biết liệu tất cả các thể nhồi máu não sẽ thu được lợi ích như nhau hay không khi vào đơn vị đột quỵ.

Mục tiêu: Xác định liệu lợi ích thu được từ việc điều trị trong đơn vị đột quỵ có như nhau đối với các thể nhồi máu não.

Thiết kế, cơ sở nghiên cứu và bệnh nhân: Nghiên cứu

Correspondence: Gustavo Saposnik*, 55 Queen St East, Suite 931, St Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada M5C 1R6.Email: [email protected], Stroke Outcomes Research Unit, Stroke Research Unit,Department of Medicine, Division of Neurology, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada2Institute of Clinical Evaluative Sciences, Toronto, Ontario, Canada3Departments of Medicine and Health Policy, Management andEvaluation, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada4Department ofMedicine, Division of Neurology, Amiri Hospital, Kuwait City, Kuwait5Department ofMedicine,Division ofGeneral InternalMedicine and Clinical Epidemiology, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada6Women’s Health Program, University Health NetworkWomen’s Health Program, Toronto, Ontario, Canada7Calgary Stroke Program, Department of Clinical Neurosciences,Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Alberta, CanadaDOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00604.x

Xử trí trong đơn vị đột quỵChăm sóc trong đơn vị đột quỵ: Liệu thể nhồi máu não có đặt thành vấn đề?

Stroke unit care: does ischemic stroke subtype matter?

Gustavo Saposnik1,2,3*, Khalid A. Hassan4, Daniel Selchen1, Jiming Fang2, Moira K. Kapral2,3,5,6, and Eric E. Smith7, on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network for the Stroke Outcome Research Canada(SORCan - www.sorcan.ca) working group



G. Saposnik et al. Strocke Unit Management

thuần tập tiến cứu thu nhận các bệnh nhân nhồi máu não cấp từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 9 năm 2007 được đưa vào các trung tâm đột quỵ có tham gia vào Mạng lưới Đăng ký Đột quỵ của Canada. Thông tin về các thể đột quỵ được khẳng định dựa theo Thử nghiệm Org 10 172 trong Tiêu chuẩn Điều trị Đột quỵ Cấp và phân chia thành Bệnh mạch máu nhỏ (Nhồi máu ổ khuyết), Bệnh xơ vữa mạch lớn, Thuyên tắc từ tim, hoặc các nhóm khác (bao gồm cả những nguyên nhân đã xác định hoặc không xác định được)

Đánh giá kết quả chính: Biến nghiên cứu chính là tất cả các trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 30 sau đột quỵ. Biến nghiên cứu phụ là tỷ lệ tử vong ngày thứ bảy, tử vong hoặc phải vào trại điều dưỡng khi xuất viện

Kết quả: Trong số 6223 bệnh nhân nhồi máu não thích hợp được đưa vào các trung tâm đột quỵ ở Ontario. Tuổi trung bình 72 và 52,4% là nam giới. Tỷ lệ tử vong chung ở ngày 30 là 12,2%. Tỷ lệ tử vong ngày 30, điều chỉnh theo yếu tố nguy cơ, thấp hơn đối với chăm sóc ở đơn vị đột quỵ trong tất cả các thể nhồi máu não (nhồi máu não ổ khuyết: 3,0% so với 5,3%; bệnh động mạch lớn: 7,5% so với 14,5%; thuyên tắc từ tim: 15,3% so với 23,3%, các nguyên nhân khác: 8,9% so với 15,9%). Trong phân tích đa biến, sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới và các bệnh đi kèm, độ nặng của đột quỵ, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể gắn với việc điều trị trong đơn vị đột quỵ ở tất cả các thể đột quỵ (tỷ suất chênh (khoảng tin cậy 95%) đối với nhồi máu ổ khuyết 0,48 (0,27-0,88); đối với bệnh xơ vữa động mạch lớn 0,39 (0,27-0,56), đối với thuyên tắc từ tim 0,46(0,36-0,59), đối với các nguyên nhân khác 0,45 (0,29-0,70)). Kết quả vẫn giữ nguyên sau khi phân tích độ nhậy để loại trừ những bệnh nhân phải điều trị giảm nhẹ, và phân tích thứ cấp thu nhận 3215 bệnh nhân bị sót Thử nghiệm Org 10172 trong phân loại Điều trị Đột quỵ cấp.

Kết luận: Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng “thực tế” là tất cả các thể nhồi máu não đều nhận được lợi ích từ việc điều trị trong đơn vị đột quỵ cho dù nguyên nhân là gì. Không có lí do nào dựa vào thể đột quỵ để ngăn cản việc đưa bệnh nhân vào đơn vị đột quỵ.

Từ khóa: dịch tễ học, nhồi máu não, tỷ lệ tử vong, kết quả điều trị, nghiên cứu kết quả điều trị, đột quỵ, đơn vị đột quỵ.

ĐẶT VẤN ĐỀNgười ta đã chứng minh trong các thử

nghiệm có đối chứng là chăm sóc trong đơn vị đột quỵ sẽ cải thiện tiến triển bệnh sau nhồi máu não cấp [1]. Tuy nhiên, người ta cho rằng không phải tất cả các thể nhồi máu não đều thu nhận được lợi ích như nhau khi đưa vào đơn vị đột quỵ, có thể do sự khác biệt về yếu tố nguy cơ, các biến chứng và tiên lượng của các thể đột quỵ [2,3]. Ví dụ, một nghiên cứu trên các bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết cho thấy điều trị trong đơn vị đột quỵ không phối hợp với giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong [4]. Trong một công trình trước đây, chúng tôi đã chứng minh bằng cách sử dụng thang định lượng các can thiệp khác

nhau, việc chăm sóc đột quỵ có tổ chức phối hợp với tiến triển bệnh tốt hơn trong nhồi máu não bất kể tuổi [5] hoặc thể đột quỵ nào [6]. Một câu hỏi quan trọng chưa được giải quyết là liệu việc chăm sóc đột quỵ có tổ chức dành cho các thể đột quỵ khác nhau có cần được thực hiện trong các đơn vị đột quỵ hay không [7]. Đơn vị đột quỵ là nơi chăm sóc tích cực và trong một số hệ thống y tế, có thể không đủ số lượng đơn vị đột quỵ để điều trị cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ. Trong bối cảnh đó, điều quan trọng là cần phải biết nhóm bệnh nhân nào thu được lợi ích nhiều nhất từ việc điều trị trong đơn vị đột quỵ, bao gồm cả thể đột quỵ. Câu trả lời đối với việc này sẽ hỗ trợ thầy thuốc lâm sàng và các nhà hoạch định chính sách đưa ra quyết định liên quan đến việc sắp xếp các bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Trong nghiên cứu mô tả này, chúng tôi giả thuyết việc điều trị trong đơn vị đột quỵ sẽ phối hợp với tỷ lệ tử vong thấp hơn ở tất cả các thể đột quỵ. Giả thuyết này được kiểm chứng trong Mạng lưới Đăng ký Đột quỵ Canada (RCSN), là một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trong bệnh viện trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp để cung cấp thông tin về chăm sóc đột quỵ và tiến triển của đột quỵ.

RCSN được thành lập năm 2001, tập hợp được trên 40.000 bệnh nhân. Trong giai đoạn hiện tại, số liệu được thu thập trên tất cả các bệnh nhân đột quỵ hoặc bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua trong các phòng cấp cứu hoặc được đưa đến 12 trung tâm đột quỵ có tham gia vào mạng lưới. Mục đích của RCSN là đánh giá và theo dõi chất lượng chăm sóc đột quỵ của bệnh viện.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứuĐối tượng thích hợp là những bệnh nhân bị

nhồi máu não lần đầu do một nguyên nhân đã xác định hoặc không, được đưa đến các trung tâm đột quỵ có tham gia vào mạng lưới trong khoảng thời gian từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 9 năm 2007 (sơ đồ thu nhận bệnh nhân: hình 1).

Các điều dưỡng chuyên khoa Thần kinh trong nghiên cứu, sử dụng bảng theo dõi tóm


Strocke Unit Management G. Saposnik et al.

tắt, thu thập số liệu lâm sàng khi nhập viện và lúc ra viện. Phương pháp nghiên cứu của RCSN đã được công bố trước đây [8].

Thể nhồi máu não được phân loại dựa theo Thử nghiệm Org 10 172 trong Tiêu chuẩn Điều trị Đột quỵ Cấp (TOAST) [9]. Bệnh nhân bị các nguyên nhân đồng thời hoặc không xác định được xếp vào nhóm “thể khác”. Do vậy, thể nhồi máu não được phân loại thành thuyên tắc từ tim (CE), bệnh động mạch lớn, bệnh động mạch nhỏ và thể khác.

Chỉ số Charlson-Deyo được dùng để định lượng các bệnh lý nội khoa đi kèm ở mỗi bệnh nhân, dựa trên sự hiện diện hoặc không 17 bệnh nội khoa; Điểm 0 là không có bệnh kèm theo và điểm càng cao thì càng nhiều bệnh kèm theo [10]. Độ nặng của đột quỵ được đánh giá khi nhập viện bằng Thang điểm Canadian Neurological Scale (CNS); điểm càng cao mức độ nặng càng thấp [11]. Độ nặng của đột quỵ được chia thành nhẹ (CNS≥8), vừa (CNS 5-7) và nặng (CNS ≤4).

Chăm sóc giảm nhẹ được định nghĩa là y lệnh của thầy thuốc trong phiếu theo dõi chỉ nhằm làm bệnh nhân dễ chịu hơn chứ không phải một chế độ điều trị thật sự.

RCSN được kết nối với Cơ sở dữ liệu Đăng ký Bệnh nhân Ontario (Ontario Registered Person Database) để thu được tất cả các trường hợp tử vong sau đột quỵ [8]. Bệnh nhân được phân thành hai nhóm: nhóm được đưa vào đơn vị đột quỵ và nhóm vào bệnh phòng chung (Ví dụ: Khoa Lão khoa, khoa Nội)

Phơi nhiễmĐơn vị đột quỵ được định nghĩa là một nhóm

làm việc đa chuyên ngành gồm bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên liệu pháp nghề nghiệp, chuyên gia bệnh học ngôn ngữ, kỹ thuật viên lý liệu pháp, cán sự xã hội ở bất kỳ khu vực nào trong bệnh viện, nơi thu nhận và chăm sóc bệnh nhân đột quỵ. Quyết định thu nhận vào đơn vị đột quỵ lệ thuộc chủ yếu vào số giường hiện có.

Tất cả các cơ sở điều trị trong nghiên cứu này được coi là các đơn vị đột quỵ sơ cấp hoặc đơn vị

đột quỵ toàn diện theo khuyến cáo của Liên hiệp Đột quỵ Não (Brain Attack Coalition) [12].

Kết quả điều trịBiến nghiên cứu chính là tất cả các trường

hợp tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 30 sau đột quỵ. Biến nghiên cứu phụ là tỷ lệ tử vong ngày thứ 7, tử vong và tỷ lệ vào trại điều dưỡng khi xuất viện.

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh những khác biệt trong các yếu tố gắn với tỷ lệ tử vong ngày thứ 7 và ngày thứ 30 sau đột quỵ [13].Các cách đánh giá tiến triển này được chọn vì chúng gắn với lâm sàng, khách quan, và mã hóa đáng tin cậy. Tỷ lệ tử vong ngày thứ bảy cũng có một số ưu điểm, bao gồm độ chắc chắn cao và ít chịu ảnh hưởng của thời gian nằm viện. Đánh giá độ nặng của đột quỵ và các biến đồng thời có liên quan khác cũng hữu ích khi so sánh tỷ lệ tử vong do đột quỵ giữa các vùng, các tỉnh hoặc các nước khác nhau, nhất là khi rất ít số liệu về thời gian theo dõi sau khi ra viện.Vào trại điều dưỡng, một biến thay thế cho sự tàn tật, được xác định khi phải chuyển đến một cơ sở chăm sóc lâu dài.

RCSN được “chỉ định” theo Điều luật Bảo vệ Thông tin Sức khỏe Cá nhân Ontario (Ontario’s Personal Health Information Protection Act), và dữ liệu của bệnh nhân được thu thập không cần sự đồng ý, dành cho mục đích tạo thuận lợi cho việc chăm sóc đột quỵ ở tỉnh Ontario [14]. Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu của Trung tâm Khoa

RCSN (2003-2007)

Ischemic schokes

n = 10180

Eligible

n=6965

Final research sample

n = 6223

Not eligible

(missing stroke subtype)

n = 3215

ExclusionsInvalid health card number

(n=568)

Not first ever stroke (n = 174)

Hình 1: Sơ đồ thu nhận bệnh nhân, RCSN: Hệ thống đăng ký Đột quỵ Canada



học Y Tế Sunnybrook cũng như Hội đồng Đạo đức của mỗi trung tâm Đột quỵ có tham gia đã thông qua nghiên cứu này. Thiết kế của nghiên cứu được chấp thuận bởi các Hội đồng Đánh giá Đạo đức của Bệnh viện St Michael và Trung tâm Khoa học Y tế Sunnybrook cũng như Ủy ban Xuất bản RCSN.

Phân tích thống kêMối liên quan giữa điều trị trong đơn vị đột

quỵ và tiến triển thuận lợi được nghiên cứu đối với từng thể đột quỵ. Kiểm định khi bình phương được sử dụng để so sánh các biến. Test Anova và Kruskall-Wallis được dùng để so sánh sự khác biệt của trung bình và trung vị đối với các biến liên tục trong các đặc trưng ban đầu.

Mô hình hồi quy đa biến được sử dụng để xác định sự phối hợp giữa điều trị trong đơn vị đột quỵ và tỷ lệ tử vong, điều chỉnh theo tuổi, giới, điểm Charlson-Deyo và điểm CNS. Phân tích độ nhậy được hoàn tất bằng việc loại các bệnh nhân phải điều trị bằng phương pháp giảm nhẹ, như những bệnh nhân có thể tử vong sau đột quỵ và cũng ít có khả năng được đưa vào các đơn vị đột quỵ. Trong lần phân tích thứ hai, chúng tôi cũng thăm dò lợi ích của chăm sóc ở đơn vị đột quỵ trong số các bệnh nhân không rõ căn nguyên (n=3215), những người không đáp ứng tiêu chuẩn của nghiên cứu này. Đường cong sinh tồn được rút ra từ mô hình Cox’proportion hazard đối với mỗi thể đột quỵ sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới, chỉ số Charlson và độ nặng của đột quỵ.

Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm thống kê SAS phiên bản 9.1.3 ( Viện SAS, Cary, NC, Hoa Kỳ). Tất cả các trắc nghiệm đều phân tích hai phía, giá trị P<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢTrong giai đoạn nghiên cứu, có 6965 bệnh

nhân nhồi máu não thích hợp (Sơ đồ thu nhận bệnh nhân: Hình 1). Chúng tôi loại trừ 586 bệnh nhân (5,5%) không có một mã số chăm sóc y tế

duy nhất và 174 bệnh nhân nhập viện nhiều lần (1,7%). Do vậy, tổng số có 6223 bệnh nhân đưa vào phân tích. Các đặc trưng ban đầu được trình bày trong bảng 1. Thể đột quỵ hay gặp nhất là CE (n=2381, 36,7%). Bệnh nhân trong nhóm này lớn tuổi hơn, bị đột quỵ nặng hơn, và có tỷ lệ tử vong và tàn tật cao hơn. Mặt khác, bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết có độ nặng ban đầu thấp hơn và tiến triển tốt hơn. Khả năng tiếp cận được đơn vị đột quỵ dao động từ 61% đối với thể đột quỵ do tổn thương động mạch lớn đến 72% bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết.

Tỷ lệ tử vong thấp hơn đối với các bệnh nhân được nhận vào đơn vị đột quỵ trong tất cả các thể đột quỵ (hình 2). Các hiệu quả khác nhau (tỷ lệ biến cố, tỷ lệ giảm tương đối, giảm nguy cơ tuyệt đối… ) đối với mỗi thể đột quỵ được trình bày trong bảng 2. Đối với tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30, nguy cơ tương đối dao động từ 0,39 (khoảng tin cậy 95% (CI) 0,23-0,64) đối với nhồi máu ổ khuyết tới 0,61 (khoảng tin cậy 95% (CI) 0,51-0,72) đối với thể nhồi máu CE. Kết quả tương tự đối với biến nghiên cứu phụ (tỷ lệ tử vong ngày thứ 7, tử vong và tỷ lệ vào trại điều dưỡng khi xuất viện, bảng 2). Phân tích đa biến khẳng định lợi ích của đơn vị đột quỵ đối với tất cả các thể đột quỵ (bảng 3). Phân tích tỷ lệ sống sót được lấy từ mô hình Cox’proportion hazard được trình bày trong hình 3. Nhìn chung, chăm sóc trong đơn vị đột quỵ phối hợp với tỷ lệ sống sót cao hơn đối với mỗi thể đột quỵ sau khi điều chỉnh về tuổi, giới, chỉ số Charlson, và độ nặng của đột quỵ. Lợi ích tương đối giống nhau ở tất cả các thể đột quỵ như được phản ánh qua sự trùng lặp của CI (đối với xơ vữa mạch lớn) (HR hiệu chỉnh: 0,44; CI95% 0,32-0,61), đối với nhồi máu ổ khuyết (HR hiệu chỉnh: 0,49; 95% CI 0,38-0,84), đối với thuyên tắc từ tim (HR hiệu chỉnh: 0,50; CI95% 0,41-0,61) hoặc các thể đột quỵ (HR hiệu chỉnh: 0,50; 95% CI 0,34-0,73).

Kết cũng tương tự khi thực hiện phân tích độ nhậy, loại trừ các bệnh nhân phải chăm sóc giảm nhẹ (số liệu không được trình bày) và thu nhận những bệnh nhân bị sót phân loại TOAST (n=3215, tỷ suất chênh 0,53, 95% CI: 0,42-0,66) (bảng A1).



BÀN LUẬNChăm sóc trong đơn vị đột quỵ đã được chứng

minh tạo ra tiến triển tốt hơn ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp [1,15,16]. Lợi ích có vẻ độc lập với tuổi, giới, và độ nặng của đột quỵ [1,7]. Tuy nhiên, hiện có ít thông tin về các lợi ích khác nhau của việc điều trị trong đơn vị đột quỵ đối với mỗi thể đột quỵ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy chăm sóc trong đơn vị đột quỵ phối hợp với khả năng sống sót được cải thiện và giảm tỷ lệ phải vào trại điều dưỡng khi xuất viện ở tất cả các thể đột quỵ. Hơn nữa, kết quả này phù hợp với các phân tích độ nhậy và phân tích thứ cấp.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cung cấp bằng chứng “thực tế”, chứng minh sự tiến

triển của đột quỵ tốt hơn khi chăm sóc trong đơn vị đột quỵ bất kể thể đột quỵ nào. Một phân tích tương quan trước đây trong một thử nghiệm ngẫu nhiên về chăm sóc ở đơn vị đột quỵ, khi so sánh chăm sóc trong đơn vị đột quỵ với trong bệnh phòng nội khoa chung, đã cho thấy chăm sóc trong đơn vị đột quỵ làm giảm tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 ở những bệnh nhân đột quỵ không phải nhồi máu ổ khuyết nhưng không khác nhau đối với các bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết [4]. Các dữ liệu này có thể được diễn giải để chứng minh không có lợi ích rõ ràng đối với nhồi máu não ổ khuyết khi chăm sóc trong đơn vị đột quỵ, mặc dù trong nghiên cứu có ít hơn 100 bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết tham gia. Do vậy, một

Bảng 1: Các đặc trưng ban đầu theo các thể đột quỵ

Các thể nhồi máu não

Biến Tính chung Nhồi máu não ổ khuyết Bệnh động mạch lớn Thuyên tắc từ tim Nguyên nhân khác Giá trị P

Số lượng (%) n=6223 (100) n=1459 (23,4) n=1541 (24.8) n=2281 (36,7) n=942 (15,1)

Nhóm tuổi 75 (64-82) 73(63-81) 74(65-80) 78 (69-84) 67(51-79) <0,001

Giới, nữ 47,6 46,3 38,4 54,1 48,8 <0,001

Chỉ số Charlson=0-1 64,7 66,6 61,3 62,0 73,9 <0,001

2 15,7 14,6 18,2 15,9 13,0 <0,001

3 19,6 18,8 20,4 22,1 13,2 <0,001

Biểu hiện LS

Nhóm điểm CNS 0-4 15,5 4,4 14,7 23,9 13,5 <0,001

5-7 31,1 26,5 33,2 33,5 29,1 <0,001

>8 53,4 69,1 52,1 42,7 57,5 <0,001

Yếu vận động 83,1 85,1 85,3 84,1 74,2 <0,001

Nói khó 41,5 45,0 43,5 40,8 34,9 <0,001

Thất ngôn 34 17,3 37,4 43,4 31,2 <0,001

Dấu hiệu thân não và tiểu não 22,3 27,1 21,1 18,5 25,8 <0,001

Loại chăm sóc được thực hiện

Lý liệu pháp 85,4 86,3 88,4 85,5 78,7 <0,001

Đánh giá của Nhóm điều trị đột quy

68,2 67,0 74,2 68,8 58,9 <0,001

Đưa vào đơn vị đột quỵ 66,8 72,5 61,3 69,2 61,3 <0,001

Chăm sóc giảm nhẹ 10,8 4,2 9,7 15,9 10,2 <0,001

Thời gian nằm viện, độ dài trung bình theo ngày (SE)

9(5-18) 8(4-13) 10 (6-19) 10(5-20) 9(5-18) <0,001

Con số trong các cột chỉ tỷ lệ phần trăm, ngoại trừ những trường hợp biệt định, IQR: interquartile range; CNS: thang đánh giá thần kinh của Canada (điểm càng cao có nghĩa đột quỵ càng nhẹ)



số nhà hoạch định chính sách đã đặt câu hỏi về tính hiệu quả của việc điều trị những bệnh nhân loại này trong đơn vị đột quỵ. Kể từ đó, không nghiên cứu nào báo cáo về các lợi ích khác nhau của đơn vị đột quỵ tùy theo từng thể đột quỵ.

Có sự phối hợp chặt chẽ giữa chăm sóc trong đơn vị đột quỵ và tỷ lệ tử vong thấp hơn ở mỗi thể nhồi máu não mặc dù có sự khác biệt rất lớn về tuổi, giới, bệnh lý đi kèm và độ nặng của đột quỵ [1]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác liên quan đến tỷ lệ tử vong trong các thể đột quỵ khác nhau [3]. Đột quỵ do thuyên tắc từ tim thường phối hợp với tuổi cao và tỷ lệ tử vong cao hơn, trong khi nhồi máu não ổ khuyết có tỷ lệ tử vong thấp hơn [16,17].

Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế cần phải bình luận thêm. Thứ nhất, vì nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu quan sát, đối nghịch với nghiên cứu ngẫu nhiên, nên khả năng tồn tại một số nhiễu không thể loại trừ được. Ví dụ, giảm tỷ lệ tử vong phối hợp với chăm sóc trong đơn vị đột quỵ cao hơn 50% một chút trong phân tích, cao hơn hiệu quả chung đã được Liên hiệp các nhà Thử nghiệm Đơn vị Đột quỵ (Stroke Unit Trialist Collaboration) báo cáo [1]. Có thể một số bệnh nhân đã “quá ốm ngay từ khi bệnh khởi phát”. Điều này có thể gây nên sự đánh giá quá mức tác dụng trực tiếp đối với tỷ lệ tử vong khi ngừng chăm sóc trong đơn vị đột quỵ. Tuy nhiên, sự phối

hợp giữa chăm sóc trong đơn vị đột quỵ và tỷ lệ tử vong thấp vẫn rất mạnh ngay cả khi kiểm soát yếu tố độ nặng đột quỵ và bệnh lý nội khoa đi kèm. Sự phân tích độ nhậy loại trừ các bệnh nhân phải điều trị giảm nhẹ cũng không làm thay đổi kết quả nhiều. Thứ hai, có thể các biến không được đưa vào nghiên cứu này (như thời điểm khởi phát, các biến chứng nội khoa, và các biến khác) có thể ảnh hưởng tới kết quả. Thứ ba, chúng tôi không có các thông tin về nguyên nhân của tử vong.

Mặc dù có các hạn chế này, kết quả của chúng tôi cung cấp bằng chứng “thực tế” về hiệu quả của chăm sóc trong đơn vị đột quỵ đối với tất cả các thể đột quỵ. Ví dụ, trong nghiên cứu của chúng tôi, quyết định cho bệnh nhân vào đơn vị đột quỵ hoặc không dựa trên số giường hiện có. Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ nằm trong hệ thống y tế. Khả năng tiếp cận với đơn vị đột quỵ bị hạn chế nhiều trong nhiều hệ thống chăm sóc y tế. Nghiên cứu này chống lại việc ngừng chăm sóc trong đơn vị đột quỵ tùy theo các thể đột quỵ. Chúng tôi đã chứng minh số bệnh nhân cần điều trị để dự phòng tử vong được một bệnh nhân ở ngày thứ 30 (number needed to treat) dao động từ 11 đến 23. Dựa trên nghiên cứu này và các nghiên cứu khác, chúng tôi đã không thể tìm được lý lẽ để ngừng chăm sóc trong đơn vị đột quỵ dựa vào tuổi, giới, bệnh lý đi kèm, độ nặng của đột quỵ, và thể đột quỵ.

SU+ là điều trị trong đơn vị đột quỵ. Tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi, giới và chỉ số Charlson.Hình 2: Tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 đối với điều trị trong đơn vị đột quỵ theo từng thể đột quỵ. Tỷ lệ tử vong ngày 30 điều chỉnh theo tuổi, giới, chỉ số Charlson, và độ nặng của đột quỵ. SU-: được đưa vào bệnh phòng khác, SU+ là điều trị trong đơn vị đột quỵ; CE: thuyên tắc từ tim; LAD: xơ vữa động mạch lớn.



Cuối cùng, chăm sóc có tổ chức là mô hình hiện tại để tối ưu hóa việc chăm sóc đột quỵ và cải thiện tiến triển của bệnh nhân. Đơn vị đột quỵ là một trong các thành phần chính của hệ thống chăm sóc bệnh nhân nội trú có tổ chức. Cân nhắc sự hạn chế của nguồn cung, điều quan trọng là phải xác định chính xác quần thể bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ các can thiệp này. Cân nhắc kết quả của nghiên cứu này và các bằng chứng từ y văn, không có lý lẽ nào để ngừng việc chăm sóc trong đơn vị đột quỵ đối với người cao tuổi, những bệnh nhân đột quỵ năng hoặc những bệnh nhân nhồi máu não ổ

khuyết. Tiếp theo việc điều trị cấp cứu thích hợp, chuyển đến đơn vị đột quỵ là can thiệp tốt nhất để chăm sóc bệnh nhân đột quỵ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane

Database Syst Rev 2007:CD000197. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/ en/ab000197.html

2. Sacco RL. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke. Neurology 1997; 49(Suppl. 4): S39–44.

3. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, HeuschmannPU. Epidemiologyof ischemic stroke subtypes according toTOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke 2001; 32:2735–40.

Bảng 2: Lợi ích của điều trị trong đơn vị đột quỵ theo từng thể đột quỵ

Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ngày thứ bảy Tỷ lệ tử vong ngày thứ 30

Tỷ lệ biến cố (%) Tỷ lệ biến cố (%)

Thể đột quỵ SU + SU- RR (95% CI) RRR (%) ARR (%) NNT SU + SU- RR (95% CI) RRR (%) ARR (%) NNT

NMN ổ khuyết 0,8 2,7 0,28(0,11-0,68) 72,4 2,0 50 2,8 7,2 0,39(0,24-0,64) 60,8 4,4 23

CE 5,4 15,1 0,36(0,28-0,47) 63,9 9,7 10 15,2 24,9 0,61(0,51-0,73) 39,0 9,7 10

LAD 3,3 8,7 0,38(0,25-0,59) 61,6 5,3 19 7,3 15,1 0,48(0,36-0,65) 51,5 7,8 13

Khác 5,9 12,6 0,47(0,31-0,71) 53,2 6,7 15 10,1 19,2 0,52(0,38-0,72) 47,6 9,1 11

Chung 3,8 10,4 0,37(0,30-0,45) 63,1 6,5 15 8,7 17,6 0,54(0,47-0,62) 45,8 8,1 12

Tử vong hoặc vào trại điều dưỡng khi xuất viện

Tỷ lệ biến cố (%)

Thể đột quỵ SU + SU- RR (95% CI) RRR (%) ARR (%) NNT

NMN ổ khuyết 9,0 16,0 0,56(0,41-0,76) 43,7 7,0 9

CE 24,7 33,0 0,75(0,65-0,86) 25,3 8,3 8

LAD 14,2 24,3 0,58(0,47-0,72) 41,6 10,1 7

Khác 15,9 26,3 0,61(0,47-0,78) 39,4 10,4 6

Chung 17,1 26,0 0,66(0,60-0,73) 34,2 8,9 9

RR: tỷ lệ tương đối; RRR: giảm tỷ lệ tương đối; ARR: giảm tỷ lệ tuyệt đối; NNT: số bệnh nhân cần điều trị, CE: thuyên tắc từ tim. LAD: bệnh xơ vữa động mạch lớn.

Bảng 3: Phân tích đa biến tỷ lệ tử vong ngày 30 đối với chăm sóc trong đơn vị đột quỵ theo từng thể nhồi máu não

Thể nhồi máu não Tỷ suất chênh đơn biến Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Giới hạn dưới 95% CI Giới hạn trên 95% CI Giá trị P C-Statistics

Xơ vữa động mạch lớn 0,44 0,39 0,27 0,56 <0,001 0,83

Thuyên tắc từ tim 0,54 0,46 0,36 0,58 <0.001 0,81

Nhồi máu ổ khuyết 0,37 0,48 0,27 0,88 <0,01 0,82

Khác 0,47 0,45 0,29 0,70 <0,001 0,81

Tỷ suất chênh đối với tỷ lệ tử vong ngày 30 ở các bệnh nhân điều trị trong đơn vị đột quỵ so với điều trị trong bệnh phòng chung; Tỷ suất chênh đơn biến và hiệu chỉnh được xác định bằng phương pháp hồi quy logistic; Phân tích được hiệu chỉnh theo tuổi, giới nam, chỉ số Charlson, thang đánh giá Thần kinh Canada (đánh giá độ nặng của đột quỵ), xem chi tiết trong phần trình bày.



4. Evans A, Harraf F, Donaldson N,Kalra L. Randomized controlled study of stroke unit care versus stroke team care in different stroke subtypes. Stroke 2002; 33:449–55.

5. Saposnik G,Kapral MK, Coutts SB, Fang J, Demchuk AM, HillMD.Do all age groups benefit from organized inpatient stroke care? Stroke 2009; 40:3321–7.

6. Smith EE, Al-Hassan K, Fang J, SelchenD, Kapral MK, Saposnik G. Do all stroke subtypes benefit from organized inpatient care? Neurology 2010; 75:456–62.

7. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke Unit Trialists Collaboration. Stroke 1997; 28:2139–44.

8. Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ et al. Stroke care delivery in institutions participating in the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke 2004; 35:1756–62.

9. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24:35–41.

10. Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, Horner RD. Charlson Index comorbidity adjustment for ischemic stroke outcome studies. Stroke 2004; 35:1941–5.

11. Cote R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, Hachinski V. The Canadian Neurological Scale: validation and reliability assessment. Neurology 1989; 39:638–43.

12. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR et al. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005; 36:1597–616.

13. Saposnik G, Hill M, Fang J, OM, Hachinski V, Kapral MK. Comparing variables associated with 7-day, 30-day and 1 year stroke fatality. Stroke 2008; 39:2318–24.

14. Tu JV,Willison DJ, Silver FL et al. Impracticability of informed consent in the Registry of the Canadian Stroke Network. N Engl J Med 2004; 350:1414–21.

15. Saposnik G, Fang J,OM, Hachinski V, Kapral MK, HillMD. Escalating levels of access to in-hospital care and stroke mortality. Stroke 2008; 39:2522–30.

16. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP Jr, Sicks JD, O WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of functional outcome, survival, and recurrence. Stroke 2000; 31:1062–8.

17. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP Jr, Sicks JD, O WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of incidence and risk factors. Stroke 1999; 30:2513–6.

Hình 3: Tỷ lệ sống sót tùy theo việc điều trị trong đơn vị đột quỵ ở từng thể đột quỵ. HR được rút ra từ mô hình Cox’proportion sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới, chỉ số Charlson, và độ nặng của đột quỵ. HR: hazard ratio (95%CI), LAD: bệnh động mạch lớn; CE: thuyên tắc từ tim.

Bảng A1: Bảng so sánh thể hiện tỷ suất chênh đơn biến và hiệu chỉnh đối với tỷ lệ tử vong ngày 30 đối với việc chăm sóc trong đơn vị đột quỵ ở từng thể nhồi máu não và những người không rõ nguyên nhân

Thể nhồi máu não Tỷ suất chênh đơn biến Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Giới hạn dưới 95% CI Giới hạn trên 95% CI Giá trị P C-Statistics

Xơ vữa động mạch lớn 0,44 0,39 0,27 0,56 <0,001 0,83

Thuyên tắc từ tim 0,54 0,46 0,36 0,58 <0.001 0,81

Nhồi máu ổ khuyết 0,37 0,48 0,27 0,88 <0,01 0,82

Khác 0,47 0,45 0,29 0,70 <0,001 0,81

Không rõ nguyên nhân 0,65 0,54 0,42 0,66 <0,001 0,85

Tỷ suất chênh đối với tỷ lệ tử vong ngày 30 ở các bệnh nhân điều trị trong đơn vị đột quỵ so với điều trị trong bệnh phòng chung; Tỷ suất chênh đơn biến và hiệu chỉnh được xác định bằng phương pháp hồi quy logistic; Phân tích được hiệu chỉnh theo tuổi, giới nam, chỉ số Charlson, thang đánh giá Thần kinh Canada (đánh giá độ nặng của đột quỵ), xem chi tiết trong phần trình bày. Nhìn chung, 61,1%(1963/3215) bệnh nhân không rõ nguyên nhân và 66,8% (4158/6223) bệnh nhân xác định được thể đột quỵ đã được điều trị trong đơn vị đột quỵ.

t?p chí Ð?t qu? qu?c t? b?n ti?ng vi?thoidotquyvietnam.com/upload/images/ijs vn...

Documents