Táplálási megfontolások

‚SZINT’ENTARTÓ TANFOLYAM

2016

Dr. Demeter Gábor

Betegeink...

~ 15 % Problémamentes belgyógyászati:jól táplált, hirtelen, reverzibilis okból ITO-ra került beteg (primer ritmuszavar, rövid CPR, trauma, minor stroke)

~ 15 % Problémamentes sebészeti:közepesen vagy jól táplált, rutin posztoperatív megfigyelés(ellátás 24-48 h, korai mobilizálás, korai EN)

~ 5-10 % Problémamentes (táplálás szempontjából) kritikus állapotú:magas mortalitású kórkép(nem sikerül stabilizálni, nem jut el a táplálásig)

„Problémás” betegeink...

Betegeink 60-65 %-a problémás (táplálás szempontjából):

ITO felvételkor alultáplált:

- tumoros

- krónikus bélbetegség (IBD, Crohn, Colitis ulcerosa, ent. fistula)

- szociálisan alultáplált (idős, hajléktalan, alkoholista stb.)

„Problémás” betegeink...

Betegeink 60-65 %-a problémás (táplálás szempontjából):

ITO felvételkor nem alultáplált, de:motilitási zavar

subileus/ileus mechanikus (jó) vagy funkcionálishasnyálmirigy gyulladásposztoperatív ileus (POI, PPOI)

Egyéb okból problémás:sebészi kontraindikáció, mert…

anasztomózis (1,2,3 darab)megoldatlan has (több lépcsős műtétek)mesenteriális ischaemia….

Betegszelekció

Betegszelekció

• Pontrendszerek: NRS 2002, MUST, NUTRIC

• Laborvizsgálatok: Albumin, prealbumin, transzferrin, retinol binding protein, teljes lymphocyta szám

• BMI < 25 BMI >35 ??

• NUTRIC score >5 ??

• Anamnesztikus testtömegvesztés > 15 % ??

• Derék-csípő hányados és haskörfogat

• Felkar körfogat - mid-upper arm circumference (MUAC)

Rizikóbecslés

Heyland DK, Dhaliwal R: Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool.

Critical Care. 2011;15(6):R268.

Rizikóbecslés

Predicted probability of 28-day mortality versus percent of caloric. Prescription received forpatients with low (n = 114) and high (n = 97) NUTRIC score. Lines and shading are the predictedprobability and 95% confidence intervals based on logistic regression.

Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268

Rizikóbecslés

.Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268

Rizikóbecslés

Mérések a gyakorlatban

7.nap1.napEffect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock

Poulsen, Jesper B. MD; Critical Care Medicine Issue: Volume 39(3), March 2011, pp 456-461

Szepszis: Nitrogén vesztés: 20-30 g/nap Protein: 125 – 190 g/napÉgés: Nitrogén vesztés: 30-40 g/nap Protein: 190-250 g/nap

(25 g testtömeg vesztés = 6.25 protein = 1 g nitrogén)

Mérések a gyakorlatban

JAMA. 2013;310(15):1591-1600

Gyakorlatban

JAMA. 2013;310(15):1591-1600

Gyakorlatban

JAMA. 2013;310(15):1591-1600

Mérések a gyakorlatban

Low skeletal muscle area, as assessed by CT scan is a riskfactor for mortality in mechanically ventilated critically illpatients, independent of sex and APACHE II score.

Mérések a gyakorlatban

To summarize, muscle mass losses of the M. vastusintermedius and M. rectus femoris show a correlation withLOS at the ICU.

Mérések a gyakorlatban

The overall analysis of the results showed that thickness ofthe adductor pollicis muscle can be used as a prognosticindicator in critically ill patients.

Mérések a gyakorlatban

Mérések a gyakorlatban

Klinikai gyakorlatban

• Stressz / katabolizmus!

• Decubitus ↑ ↑ - sebgyógyulás ↓

• Infekciók ↑

• Lélegeztető gépről leválasztás ↓

• (váz-szív-légző) izomzatvesztés ↑ ↑ - mobilizálás ↓ ↓

• Hangulatzavar, depressio, tudatzavar ↑

Ajánlások - energia

Ajánlások - fehérje

• ESPEN 2009

• De trauma és égésbetegségben magasabb

• ASPEN 2009

• BMI < 25

• BMI ˃ 35

• major égés, polytrauma

• CCPG 2013

• ASPEN+SCCM 2016

• 1.3-1.5 g/kg

• 1.5-2 g/kg

• 1,2-2,0 g/kg

• 2,0 g/kg

• >2,0 g/kg

• 1.5-2g/kg

• 1,2-2,0 g/kg

Mérések a gyakorlatban

CosmedQuark RMR

$24,300

Free Shipping

CosmedFitmate

$10,900

Számolgatás

Harris-Benedict egyenlet (1919):

Férfi REE = 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) – (6,775 x életkor)

Nő REE = 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) – (4,676 x életkor)

J. Arthur Harris, Francis G. Benedict.: A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. Vol. 4, No. 12 (December 1918): 370–373.

Penn State egyenlet (2003):

REE = (0,85 x Harris-Benedict egyenlet értéke) + (175 x Tmax) + (33 x VE) - 6,433

Renee N Walker: Predictive Equations for Energy Needs for the Critically IllRespir. Care 2009;54(4):509–521.

REE: nyugalmi energiatermelésT: testhőmérsékletVE: kilégzési percventilláció

Tápláljunk

• Enterális táplálás az elsődlegesen választandó út!

• Enterális táplálással gyakran sajnos alultáplálunk

• A görgetett energiahiány ~10.000 kcal

• Kb. 20%-ban enterális táplálás nem lehetséges

• (Kiegészítő) Parenterális táplálással a szükséges kalória és fehérje bevihető

• Gyógyszert is csak akkor szedünk, ha szükséges!

PN ellenérvek

• Túltáplálás

• Hyperglicaemia, hypertrigliceridaemia, hypercapnia

• Immunszupresszio, neutrophil chemotaxis csökken, phagocytosis károsodik, infekciók előfordulása nő

• Zsírmáj, cholestasis

• Magas osmolaritás (>850 mOsmol/L) miatt CVC, PICC infekció, phlebitis, thrombosis

ESPEN 2009

„akinél a normál táplálkozás nem várható 3 napon belül, PN-ban kell hogy részesüljön 24-48 órán belül, ha az EN kontraindikált vagy nem tolerálható”

ESPEN 2009

• hyperkatabolizmus jelentősége

• akut szakban anyagcsere 200%-ot, a fehérjevesztés 20-40 g/nap is lehet

• 24-48. órában enterális táplálást megkezdeni (C)

• ha nincs IC, 2-3 nap alatt célérték: 25 kcal/kg/nap (C)

• Akut fázis, sepsis: 15-20 non-protein kcal/kg/nap

• 2 nap után fontoljuk meg: SPN (C)

• all-in-one beviteli forma (B)

• vitaminok, nyomelemek napi dózisban (C)

ESPEN 2009

• minimum 2 g/kg/nap CHO bevitel (B)

• glukóz a total kalória 50-70%-át fedezze

• VC >10 mmol/l mortalitást, infekciós szövődményeket növeli

• hypoglycaemiás periódusok növelik a halálozást

• 6 - 8 mmol/l biztonságos tartomány

• perfúzorban adagolt inzulin, 4-6 óránként VC kontroll

ESPEN 2009

• biztonságos dózis zsíremulzió 0.7-1.5 g/kg/nap

• triglycerid < 12mmol/l (pancreas ajánlás, szünet 72 óra)

• linolénsav és az alfa linolénsav essenciális

• olivaolaj alapú n-9 kevésbé érzékeny a peroxidációra, kevesebb mitokondriálisROS keletkezik (in vitro), jobban tolerált súlyos állapotú betegek esetében (B)

• halolaj alapú n-3 (EPA, DHA) gyulladásos mediátorok, IL-6, TNFalfa szint csökken, infekció és kórházi tartózkodás ideje bizonyítottan csökken (B)

ESPEN 2009

• nitrogén bevitel: 0.2-0.24 g/kg/nap, aminósavban: 1.3-1.5 g/IBW/nap (B)

• vese és májelégtelenségben redukált dózis (0.14-0.2 g/kg/nap)

• TPN tartalmazzon 0.2-0.4 g/kg/nap glutamint (A)

Vizsgálatok

N Engl J Med 2014;370:1227-36.

Early PN

JAMA. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124

• 31 intenzív osztály adatai (Australia és New Zealand)• RCT, 1372 beteg (686 standard care, 686 early PN)• EN relatív kontraindikált (hasmenés, IAP ↑, GRV>200ml stb.)

• célkalória Harris-Benedict egyenlet alapján• intervenciós (PN) csoport - 3 kamrás rendszer

1. nap 60 ml/óra, 2. nap 80 ml/óra, 3. nap célérték PN + ENha EN 475 kcal/nap, PN leáll

• standard terápia nem volt definiálva• nem volt minden része „vak”

Early PN

JAMA. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124

Early PN

JAMA. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124

Conclusions and Relevance: The provision of early PN to critically ill adults with relativecontraindications to early EN, compared with standard care, did not result in a difference inday-60 mortality. The early PN strategy resulted in significantly fewer days of invasiveventilation but not significantly shorter ICU or hospital stays.

EPaNIC

4640 beteg

Korai PN 2312 beteg – 48 órán belül

1.nap 20% glükóz 400 kcal

2.nap 20% glükóz 800 kcal

3.nap PN célkalória

Késői PN 2328 beteg– 8. napon ha EN elégtelen

N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.

EPaNIC

N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.

EPaNIC

N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.

Késői PN csoport:

Kevesebb ITO nap (3 vs 4 nap)

Kevesebb infekció (22.8% vs. 26.2%, P=0.008)

Mortalitás hasonló

EPaNIC

N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.

Észrevételek:

• Malnutríció (BMI < 18.5) kizárva

• Nem vegyes beteganyag

főként szívsebészet - 60.5%

• Rövid tartózkodási idő (3-4 nap)

• Alacsony ITO mortalitás (6.1-6.3 %)

SPN

• két svájci centrum randomizált betegei (Lausanne, Genf)

• 305 belgyógyászati és sebészeti beteg

• APACHE II 23

• > 5 napig ITO-n

• 3 nap után az EN nem fedezte a szükséglet 60%-t

Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.

SPN

Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.

SPN

• Elsődleges végpont: nozokomiális infekció a 8. és 28. nap között

• Másodlagos végpontok:

antibiotikum mentes napok

lélegeztetett napok száma

ITO és kórházi tartózkodási idő

ITO és összhalálozás

vesepótló kezelés Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.

SPN

SPN csoportban:

• Infekciók előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt

(27% vs. 38%, p= 0,0338)

• Antibiotikum mentes napok száma nőtt

• Lélegeztetési idő csökkent a nozokomiális infekciótól mentes betegekben

• Intenzíves és 28 napos mortalitásban nincs különbség

Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.

A.S.P.E.N. és SCCM 2016

A.S.P.E.N. és SCCM 2016

• Enterális út továbbra is az elsőként választandó

• Minden felvételre kerülő betegnél a tápláltsági rizikót mérjük fel

• EN 24-48 órán belül induljon el, célérték az első héten

• Tegyünk lépéseket az aspiráció ellen, tolerancia javítására (prokinetikumok, folyamatos táplálás, cholhexidines szájvíz, emelt fejvég...)

• Használjunk intézeti protokollokat

• Ne mérjük rutinszerűen a gyomor retenciót (GRV)

• 25 - 30 kcal/kg/nap

• 1,2 - 2 g/kg/nap

A.S.P.E.N. és SCCM 2016

• Alacsony tápláltsági rizikó esetén (pl. NRS-2002 < 3 vagy NUTRIC score < 5) a TPN indításával várhatuk az első héten

• PN-dependens betegek táplálása folytatódjon

• Magas rizikó vagy súlyos alultápláltság esetén (és EN nem lehetséges) PN indítása amint a beteg állapota engedi

A.S.P.E.N. és SCCM 2016

Supplemental PN:

• Rizikócsoporttól függetlenül kiegészítő PN megfontolandó 7-10 nap után, ha a szükséges kalória vagy fehérje bevitel > 60% -a nem biztosítható enterálisan

• Ezt megelőzően (< 7 nap) SPN indítása azon betegeknél akik valamennyi enterális táplálást kapnak nem előnyös, sőt árthat

• Az optimális SPN indítási idő továbbra sem tisztázott

• Javasolt a betegre szabott (case-by-case) döntés

A.S.P.E.N. és SCCM 2016

• Csökkentett kalória bevitel PN (< 20 kcal/kg/nap vagy a számított érték 80% -a), adekvát fehérje bevitel mellett (> 1.2 g/kg/nap) megfontolandó az első héten a magas rizikócsportban (korai fázis)

• Az első héten maximum 100 g/hét dózis a szója alapú (n-6) zsíremulziókból

• Cél vércukor 140-180 mg/dL, 7.8 – 10 mmol/l

• Parenterális glutamin rutinszerű adása nem javasolt

• EN >60% PN álljon le

Végezetül

• Enterális út továbbra is az elsőként választandó

• Ha ez nem használható a TPN életet ment!

• Kiegészítő parenterális táplálás (SPN) biztonságos, előnyös.

• A problémás/rizikós betegekre figyeljük.

• Kérjünk tanácsot dietetikustól, táplálási teamtől.

• Az indítás időpontja 2-4 nap között tűnik optimálisnak.

• TPN esetén is legyen lépcsőzetes felépítés!

• Inkább a fehérje bevitelre koncentráljuk.

• Excesszív glükóz bevitelt kerüljük.

Köszönöm a figyelmet!