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Trabaj os seleccionados

Comportamiento funcional de lesiones de gradointermedio. Evaluacion mediante Dopplerintracoronario, angiografia digital y estudio deperfusion con imagenes tomograficas

FERNANDO A . CURA", RUBEN PIRAINO, LUIS A . GUZMAN, ALEJANDRO MERETTAA,DANIEL CRAGNOLINO, OSVALDO MASOLI°, LUCIO T . PADILLA, JUAN FERNANDEZ,MARCELO TRIVIA, ALEJANDRO PALACIOS, JORGE BELARDI°

Departarnento de Cardiologia Intervencionista, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires" Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologiaTrabajo recibido para su publicacion : 10/97 Aceptado : 10/97DirecciOn pare separates : Dr. Fernando A . Cura, Blanco Encalada 1543, (1428) Buenos Aires, ArgentinaA Miembro Titular SAC

ObjetivoMuchos son los factores anatomicos y fisiopatologicos que influyen en el comportamiento fun-cional de las lesiones de grado intermedio, generando dificultad para su evaluacion por angio-grafia digital. El objetivo de este trabajo fue comparar la evaluacion de la severidad funcionalde las lesiones de grado intermedio (40-60%) mediante el flujo de reserva coronaria utilizandoel Doppler intracoronario (velocidad de flujo con adenosina/basal), la estimacion visual angio-grafica, los parametros cuantitativos obtenidos de la angiografia digital y los estudios de perfu-sion tomograficos, que fueron utilizados como patron de referencia .

Material y mnetodoSe incluyeron en forma prospectiva 22 pacientes, analizandose 23 arterias coronarias con lesionesde grado intermedio. Por estimacion visual de dos observadores independientes, sin conocimientodel resto de los estudios, las lesiones se clasificaron en funcionalmente significativas o no signifi-cativas. Por angiografia digital se midieron: diametro luminal minimo, longitud y grado de esteno-sis. En la sala de cateterismo se les realizo la determinacion del flujo de reserva coronaria medianteel Doppler intracoronario, definiendolas como normales, con flujo de reserva coronaria >_2, o anor-rnales, con flujo de reserva coronaria < 2. Las lesiones se clasificaron en dos grupos, segun los estu-dios de perfusion tomograficos realizados dentro de los 14 dias del cateterismo, definiendo las 23arterias engrupo A (n: 14) no isquemicos, ygrupo B (n : 9) isquemicos,(si presentaban defecto transi-torio de perfusion durante el apremio) . Losgrupos A y B no presentaron diferencias significativasen edad, factores de riesgo y clasificacion de las lesiones segun la arteria coronaria (tipos A, B o C) .Se calcularon: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los estudios deflujo de reserva coronaria y estimacion visual respecto de los estudios de perfusion tomograficos .La concordancia entre los estudios de flujo de reserva coronaria y los de perfusion tomograficos seanalizaron con la prueba de Kappa y Mc Nemar para datos apareados .ResultadosNo se evidenciaron diferencias estadisticamente significativas en cuanto al diametro luminalminimo (1,52 ± 0,3 mm versus 1,47 ± 0,3 mm), longitud (8,04 ± 5,5 mm versus 7,97 ± 2,9 mm) yporcentaje de estenosis (52,4 ± 3,8% versus 49,8 ± 5,5%) entre los grupos A y B, respectivamente .La sensibilidad (flujo de reserva coronaria 89% versus estimacion visual 56%), especificidad (flujode reserva coronaria 93% versus estimacion visual 43%), valor predictivo (flujo de reserva coro-naria 89% versus estimacion visual 44%) y valor predictivo negativo (flujo de reserva coronaria93% versus estimacion visual 57%) fueron significativamente mayores para los estudios de flujode reserva coronaria medidos por el Doppler intracoronario. La concordancia del flujo de reser-

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La evaluacion del comportamiento fisiologico queuna obstruccion coronaria produce sobre el tejidomiocardico continua siendo un problema de lapractica clinica . De esta manera, la decision de tra-tar o no una lesion coronaria frecuentemente se rea-liza dentro de la sala de cateterismo, definiendolamediante la estimacion visual del porcentaje de es-tenosis coronaria y en base a la sintomatologfa delpaciente. (1, 2) Esta evaluacion angiografica esta li-mitada debido a una sustancial variabilidad de in-terpretacion intra e interobservador del grado deestenosis . (3-6) Incluso, con el advenimiento de laangiografia digital cuantitativa desarrollada paraminimizar este error, el valor para la determinaciondel impacto funcional de una lesion coronaria siguesiendo controvertido . Las multiples caracterfsticasgeometricas, como el diametro luminal mfnimo,longitud, grado de estenosis, excentricidad, angulode entrada y salida y morfologfa de la placa, deter-minarian su comportamiento funcional. (7, 8) Estalimitacion de la angiografia se manifiesta sustan-cialmente para las lesiones de grado intermedio(40-70%), ya que obstrucciones coronarias mayoresdel 70% poseen mayores posibilidades de presentarun comportamiento funcional patologico. (9, 10) Lamagnitud de este problema adquiere importanciacuando se considera que cerca del 90% de las lesio-nes a las que se realiza alguna revascularizacion tie-nen menos del 70% de obstruccion de la luz corona-ria medida por angiografia digital cuantitativa . (11)

El grado de resistencia arteriolar varfa en funci6nde la magnitud de la obstruccion coronaria, siendouna lesion fisiologicamente significativa aquella que,en estado basal, la microvasculatura se encuentra conalgun grado de vasodilatacion y, en consecuencia,la reserva coronaria frente al ejercicio esta disminui-da. La respuesta al ejercicio de una arteria normal esdisminuir la resistencia arteriolar aumentando dedos a cinco veces el flujo sangufneo miocardico res-pecto del basal . (12) Esta autorregulacion intrfnsecaesta influenciada por el consumo miocardico de oxi-geno, que a su vez esta determinado por la frecuen-cia cardiaca, el estado inotropico y los diferentes es-tados de carga ventricular .

RE VISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MARZO-ABRIL 1998, VOL . 66, N° 2

va coronaria con los estudios de perfusion fue del 91%, con un coeficiente de 0,81, con p < 0,0001confirmado con la prueba de Mc Nemar.ConclusionEste estudio demuestra el limitado papel de las determinaciones angiograficas objetivas y sub-jetivas para evaluar fisiologicamente las lesiones de grado intermedio . A su vez, se evidencia lagran utilidad del Doppler intracoronario en la determinacion funcional de este tipo de lesiones,demostrada por la elevada correlacion con los estudios de perfusion tomograficos . REV ARGENTCARDIOL 1998; 66 (2) : 139-149 .Palabras clave Doppler intracoronario - Angiograffa - Perfusion miocardica - Estenosis - Flujo de reserva coronaria

Los estudios funcionales no invasivos, como laperfusion miocardica con radioisotopos, son meto-dos frecuentemente utilizados para la evaluacionfuncional de las lesiones coronarias, siendo de granutilidad en la toma de decisiones terapeuticas . (13)Recientemente se ha incorporado a la cardiologiaintervencionista la medicion del flujo de reserva co-ronaria mediante el Doppler intracoronario de ma-nera segura y rapida dentro de la sala de cateteris-mo diagnostico. Este metodo podrfa ser un marca-dor confiable del comportamiento funcional de unaestenosis coronaria. (14, 15)

El objetivo de este trabajo fue comparar la eva-luacion de la severidad funcional de las lesiones degrado intermedio mediante la determinacion delflujo de reserva coronaria a traves del Doppler in-tracoronario, la estimacion visual angiografica ylos parametros cuantitativos de la angiografiadigital, utilizando los estudios de perfusion mio-cardica con sestamibi-Tc 99m SPECT como patronde referencia.

MATERIAL Y METODOEl diseno del estudio fue prospectivo, observa-

cional y no consecutivo . Desde junio de 1996 hastaabril de 1997 se incluyeron 22 pacientes que presen-taban 23 arterias con lesiones de grado intermediodeterminadas por angiografia digital cuantitativa,por presentar estenosis entre el 40 y el 60% . Los pa-cientes presentaban angina cronica estable o anginainestable estabi lizada. Catorce pacientes fueron de-rivados a nuestra instituci6n para angiografia coro-naria diagnostica, mientras que ocho se incluyeronluego de realizar un procedimiento de angioplastiaexitosa a una arteria diferente de la estudiada en esteprotocolo.

Los pacientes se incluyeron al presentar una uni-ca lesion de grado moderado en el tercio proximalo medio de una arteria coronaria epicardica princi-pal, determinado mediante angiografia digitalcuantitativa y que pudieran realizar un estudio deperfusion con sestamibi-Tc99 SPECT dentro de los14 dfas del cateterismo . Los criterios de exclusionfueron: diabetes mellitus, menores de 18 anos o

EVOLUCION DE LAS LESIONES CORONARIAS INTERMEDIAS / Fernando A . Cura y col .

mayores de 80 anos, bloqueo de rama izquierda oauriculoventricular de segundo o tercer grado, pre-sien arterial mayor de 160/95 o frecuencia cardiacamayor de 100 por minuto en el momento del estu-dio angiografico, presencia de miocardiopatia hi-pertr6fica, restrictiva o dilatada, hipertrofia ventri-cular en el electrocardiograma, enfermedad valvu-lar a6rtica o mitral de grado moderado o severo,fraccion de eyeccion menor de 30%, antecedente decirugia de revascularizacien, infarto dentro de laultima semana, infarto tipo Q en el territorio a es-tudiar, angina inestable clase IIIB y IIIC de la clasi-ficaci6n de Braunwald, lesion de tronco mayor del50%, oclusion total de otra arteria coronaria, flujo co-ronario angiografico TIMI <_ 2, lesion con componen-te trombotico, enfermedad en los lechos distales dela arteria a estudiar o circulacien colateral que invo-lucre a la misma .

Durante las evaluaciones invasivas y no invasivasno hubo modificacien del tratamiento .

El protocolo fue aprobado por el comite dedocencia, investigacion y etica de la instituci6n .

Angiografia digital coronariaTodos los pacientes recibieron tratamiento con

difenhidramina y cefalotina previo a la realizacionde la angiografia. Tambien se les administr6 5 .000 Ude heparina luego de colocar el introductor arterial .La cinecoronariografia se realize por tecnica deJudkins utilizando cateteres diagnosticos habitualesy proyecciones convencionales . Se administro 0,1 mgde nitroglicerina intracoronaria previo a las inyec-ciones de contraste para lograr una maxima vasodi-lataci6n coronaria epicardica. Se determinaron dosproyecciones ortogonales de las arterias coronarias,buscando desplegar las lesions . Luego de la cine-coronariografia se realizaron las mediciones cuanti-tativas mediante angiografia digital utilizando laproyeccion de mayor severidad. Se realize un anali-sis digital mediante el angiografo Philiphs Optimus1050 por deteccion de bordes automatica de la coro-naria, calculando de esta manera todas las variablesangiograficas, como son longitud, diametro de refe-rencia, diametro luminal minimo y el porcentaje deestenosis . Se utilize el cateter 6 u 8 french sin con-traste para calibrar la escala de referencia. Aquellospacientes que presentaban una lesion de grado in-termedio entre 40 y 60% de estenosis y que no po-seian criterios excluyentes fueron seleccionados paraeste estudio .

Doppler intracoronarioLuego del estudio angiografico, los pacientes in-

cluidos fueron estudiados mediante Dopplerintracoronario utilizando una cuerda de 0,014" queposee, montado en el extremo distal, un transductor

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de Doppler pulsado de 15 mHz (Flowire, de Car-diometrics, Mountain View, California) . Se avanzola cuerda Doppler posicionandola distal a la obstruc-cion coronaria a una distancia entre dos y tres centi-metros de la lesion para evitar la turbulencia poses-tenetica. Se monitorizaron la presion arterial y la fre-cuencia cardiaca de los pacientes en el momento dela determinacion . Se administraron 100 microgramosde nitroglicerina intracoronaria previo a las medi-ciones. Se determine el promedio de velocidad maxi-ma sistolica y diastolica durante dos ciclos cardia-cos, obteniendo el promedio de velocidad pico deflujo coronario . Para la evaluacion del flujo de reser-va coronaria (FRC) se administr6 adenosina intra-coronaria en bolo, utilizando 24 microgramos parala coronaria izquierda y 12 microgramos para la co-ronaria derecha, logrando una maxima hiperemiapor disminucien farmacologica de la resistenciaarteriolar.

Una computadora adosada al equipo Dopplercalcu16 y realize un muestreo en tiempo real de lasvariables espectrales calculando en forma objetivael FRC, siendo este el cociente entre la velocidad deflujo en hiperemia (con adenosina) con respecto albasal .

Se consideraron como lesiones funcionalmentesignificativas aquellas con FRC < 2 y como no signi-ficativas las que presentaron FRC >_ 2, basandonosen nuestra experiencia y en los estudios previamen-te publicados . (16-18) Es de destacar que, como par-te del protocolo, el resultado del estudio Dopplerintracoronario no influencio ninguna conducta te-rapeutica .

Estimacion visualFuera del laboratorio de hemodinamia se realize

la determinacion subsecuente de la cineangiografiaen forma subjetiva por dos operadores experimen-tados en cardiologia intervencionista en forma in-dependiente, requiriendoseles que definieran si lalesion se podria comportar como funcionalmentesignificativa o no. En caso de discordancia se solici-to la opinion de un tercer operador .

Estas opiniones fueron volcadas sin tener conoci-miento de las mediciones de la angiografia digitalcuantitativa, la historia clinica, los resultados delDoppler intracoronario y de los resultados de losestudios de perfusion SPECT .

Estudio de perfusion tomografico con Tc 99msestamibi

Los estudios de perfusion miocardica fueron rea-lizados dentro de las dos semanas posevaluacionangiografica . Se realize el estudio de perfusion mio-cardica con sestamibi-Tc 99m en reposo y con esfuer-zo o apremio farmacologico . El esfuerzo se realize

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mediante una prueba ergometrica graduada encicloergometro con aumentos de la carga de 150 kgmcada 3 minutos, siendo los criterios de detencion losclasicos descriptos en la bibliografia mundial . (19) Lospacientes que no pudieron realizar un esfuerzo sufi-ciente eran sometidos a un estres farmacologico condipiridamol a dosis de 0,56 mg/kg en infusion intra-venosa lenta en 4 minutos segun protocolos habitua-tes. (20,21) Se utilizaron 15 mCi de sestamibi-Tc 99mpor via intravenosa para cada adquisicion. Se obtu-vieron 32 proyecciones de 40 segundos cada una enun arco de 180° en orbita circular. Los cortes tomo-graficos se ordenaron de acuerdo con normativasinternacionales en: eje corto, eje largo horizontal yeje largo vertical . Para realizar el analisis segmenta-rio se consideraron los ejes cortos en tres niveles :apicales, medioventriculares y basales, y el eje largovertical . A su vez, en los ejes cortos y para cada unode los tres niveles antedichos se consideraron los seg-mentos anterior, anteroseptal, anterolateral, infero-lateral, inferior e inferoseptal . En el eje largo verticalse analizo el segmento anteroapical y el inferoapical,to que constituye un total de 20 segmentos .

A los efectos de perfusion se les asigno corres-pondencia para cada arteria segun la metodologiahabitual asignandose, como pertenecientes al terri-torio de descendente anterior, coronaria derecha ycircunfleja, en forma ciega de los resultados de lacinecoronariografia y del estudio Doppler co-ronario .

Los estudios fueron analizados por el consensode dos observadores experimentados y en caso dediscordancia con un tercer observador, clasificandosecomo isquemicos : defecto de la perfusion miocardicadurante el esfuerzo o apremio farmacologico quenormalizaba durante el reposo ; o normales : sin de-fectos de la perfusion miocardica .

Analisis estadisticoPara la comparacion de variables cuantitativas se

utilizo la prueba de Mann Whitney, y para variablescategoricas se use la prueba de Fisher o la de chicuadrado, dependiendo del numero de pacientesincluidos en los grupos. Para todos los analisis setomo como valor significativo un valor de p < 0,05 .

La determinacion de sensibilidad, especificidad,valor predictivo positivo y negativo se realizo utili-zando las formulas convencionales, tomando comopatron de referencia a los estudios de perfusiontomograficos sestamibi Tc 99m .

Se realizo el analisis de concordancia usando elcoeficiente de Kappa, confirmandose con la pruebade Mc Nemar. Se definio como aceptable a un coefi-ciente mayor de 0,70 .

Con el fin de determinar si existia relacion entrelas variables continuas se realizo un analisis de re-


gresion lineal bivariado por el metodo de cuadra-dos minimos .

RESULTADOS

Caracteristicas demograficas de la poblacionLas caracteristicas clinicas basales se muestran en

la Tabla 1 . La poblacion estudiada fue de 22 pacien-tes con una edad media de 59,2 ± 9,3 anos . Tres pa-cientes tuvieron antecedentes de infarto en un te-rritorio diferente del irrigado por la lesion de gra-do intermedio en estudio. Dieciocho pacientes pre-sentaban lesion de un unico vaso, mientras que 4pacientes tenian lesion de dos vasos . De los 22 pa-cientes incluidos, 14 (64%) fueron derivados paraangiografia diagnostica, mientras que 8 (36%) fue-ron incluidos luego de una angioplastia exitosa enotra arteria .

La distribucion par arterias estudiadas fue de 11para la descendente anterior (48%), 4 para la circun-fleja (17%) y 8 para la coronaria derecha (35%) . Elrango de porcentaje de estenosis determinado porangiografia cuantitativa fue del 41 al 60% con unamedia del 51,56 ± 4,6% (Tabla 1) .

La poblacion fue dividida en dos grupos segunel resultado del estudio de perfusion tomografico .El grupo A (n = 14 arterias), con patron normal, esdecir sin isquemia evidenciable, y el grupo B (n = 9arterias), con patron anormal por presentar isque-mia en el territorio de la lesion intermedia en elestudio de perfusion (Tabla 2) . De los 22 pacientesincluidos, el 82% (n = 18) realizo el protocolo deejercicio en cicloergometro, mientras que en el 18%(n = 4) se realizo estres farmacologico con dipirida-mol. En el grupo A (sin isquemia) el 86% (n = 12)realizo el protocolo de ejercicio alcanzando una car-

Tabla 1Caracteristicas demograficas de la poblacion

Los valores de edad y porcentaje de estenosis se expresan envalor medio ± un desvio estandar. Los valores en antecedentesestan en numeros absolutos en relacion con la poblacion total yel numero entre parentesis expresa el valor relativo porcentual .

Poblacion 22 pacientesn 23 arteriasSexo masculino 17/22(77%)Edad 59,2 ± 9,3 anos(rango) (37-77)Antecedentes de infarto 3/22(13%)Tabaquismo 15/22(68%)Hipertension 9/22(40%)Dislipemico 14/22(63%)Lesion de 1 vaso 18/22(82%)Lesion de 2 vasos 4/22(18%)Porcentaje de estenosis 51,56± 4,6(rango) (41-60)


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Tabla 2Caracterfsticas demograficas de ambos grupos

Grupo A

Grupo B(sin isquernia)

(con isqueinia)

Arterias

14/23(61%)

9/23(39%)Edad

61,5 ±9,9

57,56 ± 9,5Sexo masculino

78%

66Tabaquismo

64%

67%Hipertension

36%

44Dislipemia

64%

55

El numero de arterias se expresa en valor absoluto en relacioncon la cantidad total de arterias analizadas . Entre parentesis seexpresa el valor relativo porcentual . La edad se expresa en valormedio ± un desvio estandar.

ga media de 774 ± 261 kgm, una media de frecuen-cia cardiaca maxima de 135 ± 14 latidos por minu-to y un doble producto medio de 23 .791 ± 4 .381,mientras que en el grupo B (con isquemia) el 78%(n = 7) realizo el protocolo de ejercicio alcanzandouna carga de 699 ± 113 kgm, una frecuencia cardia-ca maxima de 130 ± 13 y un doble producto de21.305 ± 5 .094, sin hallar diferencias significativasentre ambos grupos .

No se evidenciaron diferencias respecto de la edady sexo, ni de la presencia de factores de riesgo coro-narios, como ser tabaquismo, dislipidemia o hiper-tension arterial entre los grupos A (sin evidencia deisquemia) y B (con evidencia de isquemia) (Tabla 2) .

Tabla 3Caracterfsticas angiograficas y Doppler intracoronario

en ambos grupos

PVP: promedio de velocidad pico sistolico-diast6lico de flujocoronario en cm/seg. DLM: diametro luminal minimo en mm .Longitud: expresada en mm . Los valores se expresan en valormedio ± un desvio estandar.

El papel de los parametros de la angiografiadigital cuantitativa

No se encontraron diferencias significativas encuanto al porcentaje de estenosis, longitud de la le-sion diametro luminal minimo, ni en la clasificaciondel ACC del tipo de lesiones coronarias entre lospacientes del grupo A (sin isquemia) y los del grupoB (con isquemia), respectivamente (Tabla 3) .

No existieron diferencias significativas en cuantoa la distribucion por las distintas arterias estudia-das entre ambos grupos (descendente anterior 50%versus 44%, coronaria derecha 35% versus 33% y

%EST vs. CFRCFR = .93106 + .02579 * % EST

Correlation : r = .17836

--0, Regression62

95% confid .

Fig . 1 . Regresion lineal entre el porcentaje de estenosis medido por angiografia cuantitativa y el flujo de reserva coronaria . % EST:porcentaje de estenosis . CFR: flujo de reserva coronaria .

Grupo A(sin isquemia)

Grupo B(con isquemia)

Valordep

% de estenosis 52,4 ± 3,8% 49,8±5,5% NSDLM 1,45 ± 0,3 1,37 ± 0,3 NSLongitud 8,04 ± 5,5 7,97 ± 2,9 NSPVP 14,4±2,7 14,4±4,9 NSFRC 2,7± 0,4 1,6 ± 0,3 0,009Lesiones A-B1 86% 100% NS

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MARZO-ABRIL 1998, VOL . 66, N° 2

DLM vs. CFRCFR = 1 .5794 + .47394 * DLM

Correlation : r = .16527

Fig. 2 . Regresion lineal entre el diametro luminal minimo medido por angiografia cuantitativa y el flujo de reserva coronaria . DLM :diametro luminal minimo . CFR: flujo de reserva coronaria .

circunfleja 14% versus 22% para los grupos A y B, res-pectivamente) .

No se obtuvieron regresiones lineales significati-vas entre el porcentaje de estenosis o el diametroluminal minimo medido por angiografia digital conrespecto a los resultados del FRC determinadosmediante el Doppler intracoronario, evidenciandode esta manera el limitado papel de estos parame-tros de la angiografia digital en la estimacion delcomportamiento funcional de las lesions de gradointermedio (Figuras 1 y 2) .

El papel de la estimacion visual angiograficaNo se observo concordancia entre la evaluacion

realizada en forma subjetiva mediante dos observa-dores independientes con los resultados de los estu-dios de perfusion tomograficos para la prediccibndel comportamiento funcional de las lesions coro-

Concordancia 43% (10/23)

Perfusion normal = sin isquemia . Perfusion anormal = con is-quemia.

narias de grado intermedio (r = 0,11 ; p NS). La co-rrespondencia entre ambos metodos se obtuvo en el43% de las evaluaciones (Tabla 4) .

La estimacion visual tuvo una sensibilidad del56%, especificidad del 43%, valor predictivo positi-vo del 44% y negativo del 57% con respecto a losestudios de perfusion tomograficos (Tabla 5) .

Por otro lado, se requirio la determinacion de untercer operador por discordancia entre los dos pri-meros en el 44% (10/23) de las evaluaciones.

El papel de la determinacion del flujo de reservacoronaria mediante el Doppler intracoronario

La determinacion del FRC utilizando la cuerdaDoppler intracoronaria se pudo realizar en todos loscasos en forma rapida y sin complicaciones .

Se evidencio una diferencia estadisticamente sig-nificativa en el FRC entre el grupo A, con una mediadel FRC 2,7 ± 0,4, y el grupo B, que evidencio una

FRC: flujo de reserva coronaria . Se : sensibilidad . Es: Especifici-dad. VP P : valor predictivo positivo . VP N: valor predictivonegativo .

Tabla 4Concordancia de la estimacion visual con los estudios

de perfusion tomograficosTabla 5

Comparacion entre el Doppler intracoronario y laestimacion visual angiografica con respecto a los

estudios de perfusion tomograficaGrupo A Grupo BPerfusion normal Perfusion anormal

(n=9) Se Es VP P VP N(n=14)

Estimacionvisualanormal 8(57%) 4(44%) FRC - DopplerEstimacion visual normal 6(43%) 5(56%) intracoronario 89% 93% 89% 93%

Estimacion visualKappa r = 0,11 pns angiografica 56% 43% 44% 57%


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Tabla 6Concordancia del Doppler intracoronario con los estudios

de perfusion tomografica

Grupo A

Grupo BPerfusion normal

Perfusion anormal(n = 14)

(n = 9)

FRC < 2

1 ( 7%)

8(89%)FRC >_ 2

13(93%)

1 (11%)

Kappa r = 0,81 IC 95% = 0,42-1,2p < 0,001

Concordancia 91% (21/23)

FRC: flujo de reserva coronaria . Perfusion normal = sin isque-mia. Perfusion anormal = con isquemia .

media del FRC 1,6 ± 0,3 (p = 0,009) . No hubo diferen-cias respecto de la velocidad del flujo coronario basal(PVP) entre ambos grupos de arterias (Tabla 3).

A su vez se observo una alta concordancia entre elDoppler determinado como variable dicotomica(FRC >_ 2 como patron normal y FRC < 2 como patronanormal o isquemico) y los estudios de perfusiontomograficos en el 91% de los casos, con una r = 0,81 yuna p < 0,001 con un intervalo de confianza del 95% =

0,42-1,2 (Tabla 6) . El FRC medido por el Doppler intra-coronario mostro una sensibilidad del 89%, una espe-cificidad del 93%, un valor predictivo positivo del89% y negativo del 93% con respecto a los estudios deperfusion tomograficos con sestamibi-Tc 99m (Tabla5). Las Figuras 3 y 4 muestran ejemplos en los quedos lesions de grado intermedio presentan diferentecomportamiento funcional . Ademas, se evidenciandos ejemplos de la asociacion que existe entre el FRCmediante el Doppler y los estudios de perfusion to-mograficos .

DISCUSIONDurante muchos anos la toma de decisiones tera-

peuticas en cardiologia se baso en la estimacion vi-sual del porcentaje de estenosis angiografica, califi-cando las lesiones en significativas o no significati-vas . (22, 23) Como se demuestra en la literatura, exis-te amplia variabilidad intra e interobservador en laevaluacion por la estimacion visual de la angiogra-fia coronaria . (3-6) Un dato interesante a destacar ennuestro trabajo es el analisis mediante la estimacionvisual angiografica subjetiva, por medic, de dos ob-servadores experimentados, quienes consideraron

Fig. 3 . Ejemplo de lesion intermedia con flujo de reserva coronaria disminuida . Superior izquierdo : se muestra arteria coronaria descendenteanterior con 59% de lesion medida por angiografia digital . Superior derecho : obtencion del flujo basal y bajo adenosina intracoronaria conflujo de reserva anormal (CFR 1 .6) . Inferior derecho : perfusion miocardica con sestamibi Tc-99m . Esfuerzo (fila superior), hipoperfusionanterior y anterolateral en los cortes tomograficos apicales medioventriculares y basales, que normaliza durante el reposo (fila inferior) .

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Fig . 4. Ejemplo de lesi6n intermedia con flujo de reserva coronaria normal . Superior izquierdo: se muestra arteria coronaria derecha con50% de lesi6n medida por angiografia digital . Superior derecho : obtenci6n del flujo basal y bajo adenosina intracoronaria con flujo dereserva normal (CFR3 .0) . Inferior derecho : estudio de perfusion miocardica con sestamibi Tc-99m . Se observa durante el esfuerzo y duran-te el reposo perfusion homogenea en todos los segmentos .

todas las caracteristicas morfologicas de las lesionesde grado intermedio y del trayecto arterial en con-junto para intentar predecir el comportamiento fun-cional de estas lesiones . Solamente existi6 un 43%de concordancia entre la estimacion;-visual y los es-tudios de perfusion tomograficos con sestamibi-Tc99m, encontrandose ademas un gran porcentaje dediscordancia entre los observadores que se vio re-flejada por la necesidad de definir la severidad de laobstrucci6n por medio de un tercer observador en el43% de los casos . Nuestros resultados demuestranque la valoraci6n visual de las lesiones de grado in-termedio no tienen una adecuada prediccion funcio-nal, ademas de mostrar una importante discordan-cia entre los observadores. Este hecho pone de mani-fiesto la falta de confiabilidad de la estimacion vi-sual para valorar este tipo de lesiones .

Con el advenimiento de la angiografia digitalcuantitativa, que fue desarrollada para disminuir elerror subjetivo, se siguen evidenciando las limitacio-nes porque, a pesar de ser un metodo anatomico obje-tivo, no puede determinar confiablemente el compor-tamiento funcional de las lesiones coronarias . La an-giografia nos muestra un luminograma en dos di-


mensiones de la silueta coronaria anatomica. El gradode estenosis de una lesion esta influenciado por laeleccion de la proyeccion para tomar las mediciones(24) y depende del sector de la arteria coronaria an-giograficamente sana que sirva como diametro de re-ferencia. (25) Este concepto anatomico angiografico escuestionado actualmente frente al concepto fisiopato-logico, ya que no todas las lesiones con similares por-centajes de estenosis se comportan funcionalmente dela misma manera. Existen otros factores, como las di-ferentes morfologias geometricas de las lesiones coro-narias y alteraciones de la anatomia y fisiopatologiametabolica del recto de la arteria, que podrian ejercerdistintos impactos funcionales sobre la perfusionmiocardica. (7, 8) Esta limitacion de la angiografia semanifiesta especialmente para las lesiones de gradointermedio definidas entre el 40 y el 70% . Este proble-ma adquiere fundamental relevancia, ya que cerca del90% de las lesiones a las que se les realiza alguna re-vascularizacion, ya sea mediante cirugia o angioplas-tia, tiene menos del 70% de estenosis . (9,19, 20)

Desde las primeras experiencias en cardiologia in-tervencionista, los operadores han intentado corrobo-rar los hallazgos angiograficos con determinaciones


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hemodinamicas para fundamentar los tratamientosintervencionistas o para evaluar los resultados tera-peuticos. (26) En la actualidad existen numerososmetodos no invasivos para la evaluacion funcional depacientes con enfermedad coronaria, como son losestudios de perfusion con radioisotopos, que intentanevidenciar el grado de reserva coronaria ante un esti-mulo hiperemico, ya sea a traves del esfuerzo o apre-mios farmacologicos . Recientemente, la incorpora-cion a la cardiologia intervencionista del Doppler in-tracoronario permite la evaluacion del comporta-miento funcional de una estenosis coronaria dentrode la sala de cateterismo. Este metodo brinda una eva-luacion para muchos pacientes que llegan a la angio-grafia con lesiones de grado dudoso sin un estudiofuncional previo. (27) Actualmente la tecnologia per-mite la utilizacion de dispositivos de bajo calibre (si-milar a la cuerda de angioplastia) para obtener lamedicion del flujo de reserva coronaria. Esta evalua-cion funcional de la estenosis coronaria se puede rea-lizar durante la angiografia diagnostica de manerasegura, confiable y rapida, como hemos podido com-probarlo en nuestra practica . De esta manera se agre-ga una informacion fisiologica complementaria a laque ofrece la anatomia coronaria . (17, 18, 28, 29) Lavaloracion del flujo de reserva coronaria utilizando lacuerda de Doppler nos permitio detectarconfiablemente territorios isquemicos y no isquemi-cos, determinando de esta manera el comportamientofisiopatologico de estas lesiones, como lo demuestrala concordancia del 91% con los resultados de los es-tudios de perfusion tomograficos sestamibi-Tc 99m .

Se eligio a los estudios de perfusion tomografi-cos sestamibi-Tc 99m como patron de referencia porser un metodo de evaluacion funcional cuya efica-cia esta comprobada a pesar de no existir en la lite-ratura un patron de referencia establecido para ladeterminacion del comportamiento fisiologico deuna obstruccion coronaria .

Nuestro estudio coincide con la experiencia re-cientemente publicada por Heller y colaboradores,(29) quienes en un estudio multicentrico incluyen-do 55 pacientes obtuvieron resultados similares a loshallados en nuestro trabajo, sin encontrar asociacionentre los datos anatomicos cuantitativos, (porcenta-je de estenosis, longitud de la lesion y diametro lu-minal minimo) con los funcionales mediante el Dop-pler intracoronario y estudios de perfusion para laslesiones de grado intermedio .

A pesar de no existir en la literatura un patron dereferencia definido para evaluar el comportamientofisiol6gico de las lesiones coronarias, (2, 30, 31) no-sotros encontramos una gran concordancia entre elDoppler intracoronario y los estudios de perfusiontomograficos . Miller y colaboradores, (18) usandouna metodologia similar, encontraron una asociacion

del 89%, Deychak y colaboradores (28) obtuvieronuna concordancia del 96% con un valor de corte li-geramente menor (FRC >_ 1,8 como valor normal), elestudio de Joyce y colaboradores (17) muestra unaconcordancia del 94% y el estudio de Heller y cola-boradores (29) encuentra un valor de corte retros-pectivo de 1,7 para definir las lesions en significati-vas y no significativas correlacionandolo con los es-tudios de perfusion con radioisotopos .

Es importante destacar que en nuestra poblacion,en donde los pacientes no se diferenciaban en cuantoa las caracteristicas demograficas ni angiograficas, seencontraron dos grupos funcionalmente diferentesdonde la conducta terapeutica podria estar influen-ciada por los hallazgos de los estudios funcionales .

Limitaciones del estudioExisten algunas consideraciones para el correcto

empleo de la cuerda Doppler intracoronaria . La cali-dad de la sepal Doppler depende principalmente de sucuidadosa posicion. Aunque el gran angulo de diver-gencia del transductor (28 grados) facilita su empleo, eloperador debe posicionar la cuerda en la direccion demayor captura del flujo laminar para asi lograr unasepal nitida y estable . En el presente estudio no seobservaron inconvenientes tecnicos con la utilizacionde este metodo, siendo solamente un paciente exclui-do por no lograr una adecuada sepal Doppler .

Aunque el estudio Doppler intracoronario es fre-cuentemente utilizado en la evaluacion de lesionesepicardicas, el FRC es un indice hemodinamico quetambien refleja la suma de las lesions en todo el tra-yecto de la arteria coronaria y la microvasculaturadistal . No se les realizo medicion del FRC a arteriascoronarias normales de los pacientes para utilizarloscomo control, con el fin de descartar enfermedad dela microvasculatura . De todas maneras, los estudiosde perfusion suelen ser patologicos cuando existenestas alteraciones arteriolares .

La literatura muestra diferencias en el valor decorte del FRC normal con valores entre 1,7 y 2,0. Seutilizo el valor 2,0 ya que al momento de iniciarseeste estudio este valor era aceptado como valor decorte por la literatura .

La mayoria de los pacientes estudiados presenta-ban lesion de un vaso para poder evaluar selectiva-mente los territorios miocardicos afectados por lasarterias con lesiones intermedias . Los pacientes conenfermedad de tres vasos fueron excluidos de esteanalisis ya que pueden tener dificultad en la inter-pretacion de los estudios de perfusion en lo que hacea los territorios afectados .

Dado que este estudio carece de seguimiento ale-jado, no es posible demostrar observaciones clinicasrespecto del tratamiento o no de este tipo de lesio-ns. No se realizo el seguimiento clinico de estos pa-

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MARZO-ABRIL 1998, VOL . 66, N° 2

cientes, ya que no se podria obtener poder estadisti-co debido al bajo numero de la muestra y la baja pre-valencia de eventos de esta poblacion .

Implicancias clinicasLos resultados que muestra este estudio eviden-

cian que, en pacientes con lesiones coronarias de gra-do intermedio, la medicion del FRC mediante el Dop-pler durante la angiografia coronaria diagnostica ylos estudios de perfusion miocardica no invasivosofrecen information funcional equivalente .

La posibilidad de utilizar un estudio funcionaldentro de la sala de cateterismo podria tener un im-pacto clinico y economico importante, ya que silospacientes presentaran un estudio Doppler con flujode reserva coronaria normal, la intervention no es-taria justificada . Si en cambio tuvieron un estudioDoppler patologico se podria realizar la interven-cion en el momento de la angiograffa diagnostica,que en algunos pacientes podria representar un be-neficio para disminuir costos, dfas de internacion ylos riesgos de una nueva intervention . El estudiofuncional mediante la cuerda Doppler intracoronariaofrece como ventaja adicional la medicion selectivade la reserva coronaria de cada arteria coronaria .

CONCLUSIONLos hallazgos principales de este estudio son la

gran asociacion de los resultados del Doppler intra-coronario con los estudios de perfusion tomografi-cos en la prediction del comportamiento funcionalde las lesions de grado intermedio . Por otro lado, sedestaca el limitado valor de la angiograffa cuantita-tiva y de la estimation visual angiografica para valo-rar el comportamiento de este tipo de lesiones . Estaalta concordancia demostrada sugiere que la evalua-cion de las lesions de grado intermedio medianteestudios de Doppler intracoronario ofrece una infor-macion fisiologica comparable a la evaluation no in-vasiva, permitiendo combinar durante un estudio an-giografico diagnostico los hallazgos anatomicos conlos funcionales .

SUMMARY

FUNCTIONAL BEHAVIOR OFINTERMEDIATE CORONARY STENOSES .ASSESSMENT BY INTRACORONARYDOPPLER, DIGITAL ANGIOGRAPHY ANDTOMOGRAPHIC STRESS PERFUSIONIMAGING

ObjectivesThere are significant number of anatomic andpathophysiologic factors that influence the func-tional behavior of intermediate coronary stenoses,

leading to a difficult assessment by digital angiog-raphy. The aim of this study was to compare thefunctional assessment of the degree of significanceof intermediate coronary stenoses (40-60%) deter-mined by the coronary flow reserve using intrac-oronary Doppler flow wire measurement (hipere-mic flow velocity using adenosine/baseline), visualestimation of coronary angiogram, quantitativeangiographic parameters and tomographic stressperfusion imaging that was used as a gold standard .

Material and methodWe prospectively included 22 patients and ana-lyzed 23 coronary arteries with intermediate coro-nary stenoses. The visual estimation of coronaryangiogram was determined by two observers in ablind fashion and they were asked to classify thestenoses as significant or not significant with noacknowledgment of other results. Minimal lumendiameter, length and percentage of stenoses weremeasured by quantitative angiography. During thecatheterization there was determined the coronaryflow reserve by Doppler wire measurement classi-fying the arteries as normal with coronary flow re-serve >_ 2 or abnormal with coronary flow reserve< 2. The 23 arteries were classified in two groupsdepending on the results of the tomographic stressperfusion imaging that were realized within 14days of the catheterization, group A (n = 14) as notischemic and group B (n = 9) as ischemic (if the stressperfusion defect was present in the territory of theintermediate lesion). There were no significant dif-ferences between groups A and B with regard toage, coronary risk factors and type of lesions byACC angiographic classification (A, B or C types) .Sensibility, specificity, positive and negative pre-dictive values of the coronary flow reserve resultsand the visual estimation were determined usingthe perfusion imaging studies as the gold standard .Correlation between coronary flow reserve and per-fusion imaging studies were analyzed using Kappaand Mc Nemar for paired data .

ResultsThe quantitative angiography did not show any sig-nificant difference in minimal luminal diameter(1.52 ± 0.3 mm versus 1 .47 ± 0.3 mm), length (8 .04 ±5.5 mm versus 7.97 ± 2.9 mm) and percentage ofstenoses (52.4 ± 3.8% versus 49 .8 ± 5 .5%) betweengroupA and group B, respectively. Sensibility (coro-nary flow reserve 89% versus visual estimation ofcoronary angiogram 56%), specificity (coronaryflow reserve 93% versus visual estimation of coro-nary angiogram 43%), positive (coronary flow re-serve 89% versus visual estimation of coronary an-giogram 44%) and negative predictive values (coro-nary flow reserve 93% versus visual estimation of


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coronary angiogram 57%) of the coronary flow re-serve results were significantly higher than the vi-sual estimations of coronary angiogram . Correlationbetween coronary flow reserve and perfusion imag-ing studies was obtained in 91% of cases with an r= 0.81, p < 0.0001, confirmed by Mc Nemar test.

ConclusionsThis study showed the limited role of the objec-tive or subjective angiographic measurements inthe physiological assessment of intermediate coro-nary stenoses. It was evidenced the great utility ofthe intracoronary Doppler flow wire in the func-tional measurement of these kind of lesions thatwas demonstrated by the high correlation with theperfusion imaging studies .

Key words Intracoronary Doppler - Angiography -Myocardial perfusion - Stenoses - Coronary flow reserve

AgradecimientoLos autores desean agradecer a la Dra. Ruth Henquin por su

valiosa colaboracion en el anfilisis estadfstico .

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