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TRABAJO EN FAMILIAS EN LA ESQUIZOFRENIA: Proyecto de aplicación y evaluación multicéntrica del modelo “family work” en el ámbito catalán
Cristina Domènech i Abella
Psiquiatra. Servei de Salut Mental. Corporació Parc Taulí
• Esquizofrenia dentro del modelo vulnerabilidad-estrés
• Evidencia sobre impacto del clima familiar en la evolución
de la enfermedad.– Variable predictora de recaidas de más peso (9-12m): Emoción Expresada
cuidador principal. (Brown, Birley & Wing, 1972; Vaughn & Leff, 1976)
– Replicación del hallazgo en múltiples estudios posteriores en todo el
mundo (Cochrane Database System, 2003)
Intervenciones familiares en esquizofrenia
Marco conceptual
• Evidencia sobre eficacia intervenciones familiares en:
– disminución de recaidas e ingresos hospitalarios
– mejoría del clima familiar, funcionamiento social y coste económico (Cochrane Database System, 2006)
• Recomendadas en guías de tratamiento y protocolos de consenso de expertos (APA 1997; NICE 2002; AATRM 2003)
• Reto actual: – Pendiente demostrar efectividad en el contexto catalán.
– Inclusión de los programas de intervención en la práctica clínica habitual.
Intervenciones familiares en esquizofrenia
Evidencia científica
Subvenciones recibidas:
II Convocatòria de col·laboracions en Iniciatives Socials
de Fundació “la Caixa”
Convocatòria de subvencions per a la realització de
projectes de recerca clínica i en serveis sanitaris de
l’AATRM (DOGC núm. 4214 del 8-set-2004)
Proyecto de investigación:SALUD FAMILIAR Y ESQUIZOFRENIA
Objectivo:
Valorar la efectividad de la intervención familiar
basada en el modelo “Family Work”, en el ámbito de
Catalunya, respecto:
-el funcionamiento social y la evolución de la
enfermedad del paciente
-en la carga familiar.
Hipótesis principal: La intervención familiar:
Reduce las recaídas del paciente con
esquizofrenia y mejora su funcionamiento social.
Disminuye la carga del familiar.
Hipótesis secundarias: La intervención familiar:
Mejora la calidad de vida de los familiares.
Mejora el cumplimiento terapéutico del
paciente.
Hipótesis
Estudio multicéntrico, experimental, no
aleatorizado, longitudinal y restrospectivo-
prospectivo.
Muestra: 23 pacientes y 35 familiares.
Características del estudio
Criterios de inclusión y exclusión
• Edad: 18-65 años
• Diagnóstico: Esquizofrenia
• Evolución enfermedad >5 años
• Régimen ambulatorio
Pacientes
• Conviven con el paciente
• Con alta EE y/o criterios de estrés familiar:
•Más de 1 recaída al año a pesar de
buen cumplimiento tratamiento
•Frecuentes demandas profesionales
•Peleas o avisos a la policía
•Un único familiar a cargo del paciente
Familiares
Otras enfermedades mentales
Retraso mental
Enfermedad neurológica o somática
Recaída
Retraso mental
Enfermedad neurológica o somática
TMS
Instrumentos de evaluación de resultados
•Datos sociodemográficos
•Nº de ingresos / días de
hospitalización en el último año
•BPRS (evaluación de recaídas)
•EEAG (evaluación del
funcionamiento global)
•EFS (evaluación del
funcionamiento social)
•DAI (actitud acerca de la
medicación)
•Cumplimiento del tratamiento
farmacológico
Pacientes
• Datos sociodemográficos
• Evaluación de la emoción expresada
(valoración clínica)
• ECFOS-II (evaluación de la carga
familiar)
• WHOQOL y Euroqol (evaluación de la
calidad de vida)
• SCL-90-R (evaluación psicopatológica)
Familiares
Intervención
Mínimo 11 sesiones de intervención durante un
período de 9 meses
Primeras 4 sesiones quincenales, resto mensuales
Sesiones de 2h de duración, unifamiliares
incluyendo paciente, co-terapia
Mínimo una visita al domicilio dentro de las 5
primeras sesiones
Cronograma
Muestra basal Post-tratamiento Seguimiento
t0 t1 t29 meses 6 meses
Resultados (I)
Pacientes
•Edad media: 32.3 años
•Sexo: 5 mujeres (21’74%)
•Hábitat: 3 rural (13.07%)
•Nivel de estudios: 16
(69.56%) básicos/primarios;
5 (21.73%)FP; 2 (8.69%)
universitarios
•Estado civil: 3 (13.07%)
casados (resto solteros)
•Trabajo: 2 trabajadores
activo
Familiares
•Edad media 55.9 años
•Sexo: 25 mujeres (71.4%)
•Hábitat: 4 rural (11.42%)
•Nivel de estudios: 20 (57.1%)
primarios; 4 (11.42%) secundarios; 4
(11.42%) superiores
•Composición: 19 (54.28%) madres,
9 (25.71%) padres, 3 (8.57%)
cónjugues, 2 (5.71%) hermanos.
•Personas en el hogar: 2-4 (94.9%)
Resultados (II)
Efectividad: A) Evolución enfermedad - EEAG
Aumento de la puntuación EEAG de forma significativa entre
inicio-final del tratamiento y al seguimiento.
Medidas descriptivas básicas n Mediana Desviación
Muestra basal
Muestra post-tratamiento
Muestra seguimiento
23
18
12
45.48
59.61
68.92
12.94
14.39
14.93
Muestra basal con attrition S
Muestra basal post con attrition S
11
6
47.64
65.17
14.93
17.67
Test Wilcoxon Post tratamiento Seguimiento
Basal -3.538 (0.00) -2.947 (0.00)
Post tratamiento ---- -2.328 (0.02)
Resultados (III)Efectividad: A) Evolución enfermedad - BPRS
Se produce una reducción estadísticamente significativa de la
puntuación BPRS después de la intervención. No se observa
empeoramiento durante el seguimiento.
Medidas descriptivas básicas n Mediana Desviació
Muestra Basal
Muestra Post-tratamiento
Muestra Seguimiento
20
18
13
35.9
27.33
28.15
8.79
6.68
10.20
Muestra Basal con attrition en S
Muestra Post con attrition en S
7
5
35.71
29
8.83
7.11
Test Wilcoxon Post-tratamiento Seguimiento
Basal
Post-tratamiento
3.103 (0.00)
---
2.170 (0.03)
0.455 (0.65)
Resultados (IV)Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS
Existen cambios significativos entre la muestra basal y la del
seguimiento en todos los ítems, a excepción de los ítems ocio y
prosocial. No obstante, estos dos ítems sí que presentan diferencias
entre la Basal y la de Post-tratamiento.
Test de Wilcoxon Basal- Post Basal- Seguimiento Post- Seguimiento
Aislamiento/Integraciacion
Comunicación personal
Autonomía
Ocio
Prosocial
Competencia
Trabajo
Total
-2.720 (0.00)
-1.942 (0.05)
-1.681 (0.09)
-2.191 (0.03)
-2.080 (0.04)
-1.340 (0.18)
0.328 (0.74)
-2.397 (0.02)
-2.323 (0.02)
-1.931 (0.05)
-2.311 (0.02)
-0.700 (0.48)
-0.598 (0.55)
-2.429 (0.02)
2.318 (0.02)
-1.678 (0.09)
0.106 (0.92)
-0.318 (0.75)
-1.124 (0.26)
0.597 (0.55)
0.877 (0.38)
-1.841 (0.07)
2.282 (0.02)
0.105 (0.92)
Resultados (V)Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS
Muestra Basal n Mediana Desviación
Aislamiento/Integración
Comunicación personal
Autonomía
Ocio
Prosocial
Competencia
Trabajo
Total
23
23
23
23
23
23
23
23
9.696
16.087
20.565
16.130
15.609
32.043
5.545
114.227
3.007
5.485
7.507
5.715
9.866
6.812
6.857
24.464
Resultados (VI)
Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS
Muestra Post-tratamiento n Mediana Desviación
Aislamiento/Integraciacion
Comunicación personal
Autonomía
Ocio
Prosocial
Competencia
Trabajo
Total
18
18
18
18
18
18
18
18
12.006
19.389
23.167
19.167
19.056
34.278
5.222
131.778
3.226
8.060
7.618
6.715
12.959
4.824
4.066
34.266
Resultados (VII)
Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS
Muestra Seguimiento n Mediana Desviación
Aislamiento/Integración
Comunicación personal
Autonomía
Ocio
Prosocial
Competencia
Trabajo
Total
13
13
13
13
13
13
13
13
11.538
20.154
25.231
18.462
15.538
35.769
3.154
129.846
2.665
10.527
6.340
5.995
7.043
2.555
2.512
20.760
Resultados (VIII)
Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II
Se produce una mejoría de la carga familiar después de la
intervención (observado en 4 de los 7 ítems de la escala).
Test de Wilcoxon Basal-Post Basal-Seguimiento Post-Seguimiento
AQ Carga objetiva
AQ Carga subjetiva
CA Carga objetiva
CA Carga subjetiva
Cambios rutina I
Cambios rutina II
Motivos preocupación
5.774 (0.08)
1.305 (0.19)
0.196 (0.84)
0.800 (0.42)
0.590 (0.56)
1.877 (0.06)
1.360 (0.17)
3.448 (0.00)
1.150 (0.25)
1.993 (0.05)
2.213 (0.03)
2.331 (0.02)
1.694 (0.09)
2.705 (0.01)
1.352 (0.18)
0.102 (0.92)
1.996 (0.05)
2.437 (0.01)
0.468 (0.64)
1.018 (0.31)
0.806 (0.42)
Resultados (XI)
Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II
Muestra Basal n Mediana Desviación
AQ Carga objetiva
AQ Carga subjetiva
CA Carga objetiva
CA Carga subjetiva
Cambios rutina I
Cambios rutina II
Motivos preocupación
35
35
35
35
35
35
35
11.40
7.11
2.66
3.31
4.20
2.20
19.51
4.39
4.49
3.24
3.28
3.75
1.61
4.30
Resultados (X)
Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II
Muestra Post-tratamiento n Mediana Desviación
AQ Carga objetiva
AQ Carga subjetiva
CA Carga objetiva
CA Carga subjetiva
Cambios rutina I
Cambios rutina II
Motivos preocupación
24
24
24
24
23
23
24
8.21
5.38
2.33
2.75
2.83
1.78
17.71
8.67
6.32
3.77
4.13
3.21
1.57
7.73
Resultados (XI)
Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II
Muestra Seguimiento n Mediana Desviación
AQ Carga objetiva
AQ Carga subjetiva
CA Carga objetiva
CA Carga subjetiva
Cambios rutina I
Cambios rutina II
Motivos preocupación
19
19
19
19
19
19
19
5.26
3.74
0.42
0.53
2.05
1.47
16.58
5.03
3.54
1.07
1.35
2.41
1.68
4.48
Discusión (I)
• Nuestros resultados demuestran que este tipo de intervención
familiar es eficaz en mejorar la evolución clínica de la enfermedad y
el funcionamiento social de los pacientes, así como en reducir la
carga de los familiares. Estos resultados concuerdan con evidencia
científica (Cohrane Database System, 2006).
• Relevancia de estos resultados:
* Clínica: Reducción en BPRS /EEAG se relaciona con
reducción en nº de ingresos y recaídas (Falloon, et al., 1985).
*Investigación: primer estudio de efectividad de la terapia en
nuestro ámbito. Recomendaciones clínicas. Posibilidad de
profundizar en el conocimiento sobre los efectos de la terapia.
Discusión (II)
Limitaciones:
• Criterios de inclusión / exclusión pueden comprometer
generalización resultados.
• Seguimiento de 6 meses puede ser insuficiente para valorar
mantenimiento de los efectos de la intervención.
• El número de ingresos como medida clínica post-tratamiento
está sujeto a un seguimiento superior al realizado (1-2 años)
•Las hipótesis secundarias no han sido testadas por el momento.
Conclusiones (I)
La intervención familiar FW resulta eficaz en :
1. mejorar la evolución de la enfermedad y el funcionamiento
global del paciente (BPRS/EEAG)
2. mejorar el funcionamiento social de familiares (SFS)
Los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas a
pesar de disponer de una muestra reducida: gran magnitud del efecto
observado.
Limitaciones
Conclusiones (II)
Recomendaciones:
• Investigación (mayor seguimiento, otras variables, evaluar
coste-efectividad, estudios 3ª generación)
• Política (financiación, organización)
• Formación
Bibliografía (I)
- Agència d´Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques. Guía de
Práctica Clínica para la atención al paciente con esquizofrenia.
Barcelona, 2003.
-American Psychiatric Association. Practice Guideline for the
Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 154: 4,
April 1997 Supplement
-Brown, G. W., Birley, J. L. T. & Wing, J. K. (1972). Influence of family
life on the course of schizophrenia disorders: replication. Bristish
Journal of Psychiatry; 121:241-258.
- Kuipers E, Leff J, Lam D. Family work for schizophrenia: a practical
guide. 2002, 2nd edition. Gaskell. Glasgow.
Bibliografía (II)
-Falloon, I. R. H., Boyd, J. L., McGill, C. W., Williamson, M., Ranzani,
J., Moss, H. B., Gilderman, A. M. & Simpson, G. M. (1985). Family
management in the prevention of morbidity of schizophrenia. Clinical
outcome of a two-year longitudinal study. Archives of General
Psychiatry;42:887-896.
- National Institute for Clinician Excellence. Schizophrenia: core
interventions in the treatment and management of schizophrenia in
primary and secondary care (NICE guideline). London:NICE; 2002.
-Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ, Streiner D. Family intervention for
schizophrenia. Cochrane Database System, 2006.
- Vaughn CE, Leff J. The influence of family and social factors on the
course of psichiatric illness. British J Psychiatry, 1976 129:125-137.