trabajo, mecanismos y atención del parto

TRABAJO DE PARTO

MANUEL MELÉNDEZ MENDOZA

MÉDICO INTERNO

HOSPITAL POLIPLAZA MÉDICA

Definiciones

• Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos.• Período comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión de la placenta

• Trabajo de parto: Proceso por el cual ocurre el nacimiento o parto que inicia con contracciones uterinas regulares que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014

Períodos del trabajo de parto

◦ Primer período o de dilatación◦ Fase latente: Desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta 4cm o mas de dilatación del cuello uterino

◦ Fase Activa: Desde 4cm o más hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm)

◦ Segundo período o de expulsión◦ Desde la dilatación completa del cuello uterino hasta la expulsión del producto

◦ Tercer período o de alumbramiento◦ Desde la expulsión del producto hasta la salida de la placenta y membranas fetales


Progresión del trabajo de parto normal• Hora de inicio de contracciones uterinas regulares

• Desde hora de ingreso a la unidad de atención de parto

• Trabajo de parto o dilatación estacionaria: falta de progresión de modificaciones cervicales durante 2 horas

Período Nulíparas Multíparas

Trabajo de parto total 10 horas 6 horas

Fase latente 6.4 horas 4.8 horas

Fase activa 3.0 cm/hora 5.7cm/hora

Periodo de expulsión 33 minutos 8.5 minutos

Periodo de alumbramiento 5 minutos 5 Minutos


Mecanismo del trabajo de parto

Situación fetal

• Relación entre el eje longitudinal del feto respecto al de la madre

Presentación fetal

• Porción del cuerpo fetal más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad

Actitud fetal

• Postura que adopta el feto en las últimas semanas del embarazo

Posición fetal

• Relación del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del conducto del parto

Variedad de posición

• Relación entre el punto toconómico y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis materna


Situación Fetal


Presentación fetal


Posición y variedad de posición


Maniobras de Leopold1. Identificación del polo fetal que ocupa el fondo uterino ◦ a. Polo podálico: Masa grande, suave y nodular

◦ b. Polo cefálico: Masa dura, redonda y susceptible de peloteo

2. Determinación de la situación del feto. ◦ a. Dorso fetal: Superficie lisa, dura y continúa.

◦ b. Cara ventral fetal: partes pequeñas móviles e irregulares.

3. Valoración del encajamiento fetal◦ De no estar encajado el feto se aprecia una masa móvil.

4. Explorador de frente a los pies maternos y con la punta de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje de entrada de la pelvis


Tacto vaginal y ultrasonido transvaginalMediante la determinación del punto toconómico ◦ 1. Se insertan dos dedos y se diferencia el vértice, la cara o la pelvis del feto

◦ 2. Se identifican las fontanelas (sutura sagital), el sacro o el hombro

◦ 3. Se determina la altura de presentación o grado de encajamiento


• Diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica.Encajamiento

• Continuación del paso del feto a través del canal del partoDescenso

• Cabeza fetal encuentra resistencia en el conducto del parto y cambia de diámetro occipitofrontal (largo) al suboccipitobregmático (corto).Flexión

• Occipucio se desplaza la sínfisis del pubis (sacro) a partir de su posición original.Rotación interna

• Cabeza fetal flexionada se extiende a través de la vulva por ser la dirección donde encuentra menor resistencia.Extensión

• Occipucio se desplaza hacia la dirección original (trasversa)Rotación externa

• Salida del hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis y luego del hombro posterior y al final del polo podálico Expulsión

Movimientos cardinales del trabajo de parto


Atención inicial del trabajo de parto

• Identificación del trabajo de parto verdadero y su diferenciación del falso

•Exploración vaginal• Detección de rotura de membranas

• Exploración del cuello uterino (escala de Bishop)

• Estudios de laboratorio• Citometría: hemoglobina y hematocrito

• EGO: Proteínas y glucosa

• Pruebas para detección de VIH, VHB, sífilis: Mujeres sin control prenatal

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

Exploración del cuello uterino (escala de Bishop)

•Borramiento• Porcentaje de disminución de su longitud original

•Dilatación• Diámetro promedio de la abertura del cuello uterino

expresado en centímetros

•Posición• Relación del orificio del cuello uterino con la cabeza fetal

•Consistencia• Dura, intermedia o blanda.

•Estación o altura de presentación• Punto donde se encuentra la parte fetal que se presenta

dentro del canal de parto con relación a las espinas isquiáticas.


Planos de Hodge

Valoración del inicio de trabajo de parto verdadero

Interrogar◦ Contracciones uterinas dolorosas, intensidad y frecuencia◦ Expulsión de mucosidad◦ Datos de alarma obstétrica

◦ Sangrado o líquido transvaginal

◦ Dolor

◦ Cefalea, acufenos y fosfenos

◦ Edema de cara y manos

◦ Disminución de los movimientos fetales

Explorar◦ Signos vitales◦ Palpación abdominal (maniobras de Leopold)◦ Medición del fondo uterino◦ Tacto vaginal

Hospitalizarse cuando cumpla con:Contracciones uterinas (2-4 en 10 minutos)Dolor abdominal en hipogastrioCambios cervicales (>50% de BC y dilatación igual o mayor de 4cm)


Atención del primer período del trabajo de parto• Vigilancia del estado fetal y materno

◦ Cada 30-60min registro de la actividad uterina (palpación)

◦ Cada 30 min el registro de FCF (electrónico o uso de estetoscopio de Pinard)

◦ Tacto vaginal cada hora en fase activa

◦ Signos vitales cada 2-4 horas


No hay restricción de ingesta líquidos

• No administrar de forma rutinaria soluciones IV (evitar

glucosadas)

Deambulación alternada con reposo

Posición que la madre escoja (decúbito lateral

izquierdo de preferencia)

Analgesia obstétrica (epidural) según el

criterio médico

Tricotomía vulvoperineal, enema evacuante y

vaciamiento de vejiga no se deben usar de rutina

Inducción y conducción así como ruptura artificial

de las membranas se realiza a criterio médico

Atención del segundo período del trabajo de parto

Descenso del producto ocasiona la urgencia de defecar

Limpieza vulvar y perineal con colocación de campos estériles

•Alentar solo durante contracciones

•Pujo con la glotis abierta y haciendo presión hacia abajo intentando pujar

Esfuerzos de pujo

Posición de litotomía dorsal la más utilizada (vertical, cuclillas, etc)

No se recomienda utilizar la maniobra Kristeller


GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014.

Nacimiento de la cabeza

• Coronación: Diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar• Valoración del uso de la episiotomía

• Maniobra de Ritgen modificada• Cuando la cabeza fetal distiende el introito más

de 5cm

• Mano enguantada y cubierta con una compresa ejerce presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo justo frente al cóccix

• Otra mano aplica presión superior contra el occipucio


Nacimiento de los hombros y polo podálico

Cabeza fetal cae hacia atrás y ocurre la rotación externa

Se toma con las manos ambos lados de la cabeza fetal

Ligera tracción descendente hasta que aparezca el hombro anterior bajo el arco púbico

Movimiento de tracción ascendente y nace el hombro posterior

Resto del cuerpo es expulsado sin dificultad


Aspiración de la nasofaringe

• Aspiración de la boca y ambas fosas nasales

• Reduce riesgo de broncoaspiración

Circular de cordón en la nuca

• Revisar cuello del producto a la expulsión de la cabeza

• Si una asa del cordón rodea el cuello y existe laxitud se intenta quitar

• Sino se pinza, corta y se hace nacer al producto

Pinzamiento del cordón

• A 5cm de distancia del abdomen fetal y 3cm hacia el lado materno desde la primera pinza cortando a los 60 segundos

• Mantener al recién nacido por debajo del abdomen materno

• Corte inmediato del cordón:

• Hemorragia severa

• Madre Rh- no isoinmunizada

• Sufrimiento fetal


Atención del tercer período del trabajo de partoRevisar regresión y consistencia del fondo uterino

Vigilancia hasta desprendimiento de la placenta

•Útero globular, firme y asciende en el abdomen

•Expulsión de sangre

•Descenso del cordón umbilical

Signos de desprendimiento placentario

Se pide pujar y haciendo presión suprapúbica se retira la placenta desprendida

Revisión manual o instrumentada de la cavidad uterina no se realiza de manera rutinaria (mejor revisar la integridad de la placenta)


Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

Maniobra de brandt-andrews:◦ Tracción suave y sostenida del cordón umbilical y

presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero

◦ Masaje uterino a través del abdomen luego del desprendimiento para evitar hemorragias

◦ Se eleva el cordón umbilical hasta que se expulsa la placenta

• Se utiliza la infusión de 20U de oxitocina IV o infusión de 200mU/min (10ml/min) se prepara agregando 20U o 2ml de oxitocina en 500ml de SS0.9%• Oxitocina puede provocar hipotensión

• Ergonovina 0.2mg IM


Desgarros del canal del parto

•Laceraciones de la vagina, perineo y recto

•Se clasifican en 4 grados • Primer grado: Afecta frenillo, piel perineal y la

mucosa vaginal

• Segundo grado: Fascia y músculos del perineo sin afectar el esfínter anal

• Tercer grado: Afectan hasta el esfínter anal

• Cuarto grado: Se extiende hasta la mucosa del recto exponiendo su luz


Episiotomía • Incisión del periné de la mujer que parte de la comisura posterior de la vagina se extiende de forma medial hacia el ano o en 45 grados

hacia un lado del mismo con el fin de evitar desgarros durante la expulsión del producto.

• Probables indicaciones:• Distrofia de hombros

• Producto pélvico

• Aplicación de fórceps o extractor al vacío

• Posiciones occipitoposteriores

• Riesgo rotura del perineo se latente

•Momento de la episiotomía• Cabeza del producto es visible a través del introito vaginal con un diámetro de exposición del 4cm

• Si se utilizan fórceps la episiotomía se realiza luego de la aplicación de las hojas

•Reparación de la episiotomía• Se difiere hasta el alumbramiento.

• Se utiliza catgut crómico 2-0 con técnica de sutura anclada

•Bloqueo pudendo y aplicación de bolsas de hielo son útiles para control el edema y dolor vaginal posoperatorio

•Vigilar bien evolución y revisión completa de perineo y vagina en casos donde el dolor es muy intenso, progresivo o persistente.


trabajo, mecanismos y atención del parto

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