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Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a TerbinafinaA propósito de un caso

María Julieta Picos1, Ángela María Suárez Cortez2, Martín Anodal3, María Emilia Villani4, Laura Weintraub4,Graciela Sánchez5 y Gladys Merola6

RESUMEN

ABSTRACT

SDRIFE es un acrónimo recientemente incorporado para referirse al “Exantema Intertriginoso y Flexural Simétrico por Fármacos” (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema), que identifica al particular patrón clínico de una reacción adversa cutánea por drogas, con afectación de áreas flexurales y zona glútea, y que presenta un comportamiento benigno. A continuación presentamos un paciente con diagnóstico de SDRIFE secundario a la ingesta de terbinafina y realizamos una revisión sobre aspectos clínicos y diagnósticos de esta patología.

Palabras clave: SDRIFE, farmacodermia, exantema flexural, Terbinafina

Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE) secondary to terbinafine. A case report

SDRIFE is a recently incorporated acronym refering to “Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema”, which identifies a particular clinical pattern of a relatively benign drug eruption affecting flexural and gluteal areas. We report a case of a male patient diagnosed with SDRIFE due to terbinafine and we make a review about clinical and diagnostic aspects of this entity.

Key words: SDRIFE, drug eruption, flexural exanthema, terbinafine

1 Médica residente 4° año de Dermatología2 Médica Concurrente 5º año de Dermatología.3 Médico Dermatólogo4 Médica de planta de la División Dermatología 5 Médica Dermopatóloga. 6 Jefe de División División Dermatología. Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (1): 21-24Recibido: 11-12-2013.Aceptado para publicación: 30-1-2014.

► INTRODUCCIÓN

La erupción cutánea secundaria a drogas localizada en zonas de pliegues y área glútea, en individuos que no han sido sensibilizados previamente, ha sido denominada exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos, introduciéndose el acrónimo SDRIFE para identificarlo. Este exantema representa una forma benigna de reacción

adversa cutánea por drogas, con una distribución caracte-rística y ausencia de síntomas sistémicos1,2.

Los fármacos implicados con mayor frecuencia son las aminopenicilinas, beta-lactámicos, antibacterianos y agentes quimioterápicos; siendo aún hoy desconocido el mecanismo por el cual la erupción se limita a las áreas descriptas, postulándose diversas teorías en su patoge-nia3,4.

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► CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, con an-tecedentes de hipertensión arterial sin tratamiento farma-cológico. Consulta al Servicio de Dermatología por presentar pápulas eritematosas, algunas cubiertas por costras; lo-calizadas en abdomen, cara anterior de muslos y pliegues antecubitales, con tendencia a confluir en esta última loca-lización formando placas pruriginosas (Fig. 1). Se obser-vaba además eritema de límites definidos en pliegue ingui-noescrotal (Figs. 2A y 2B) y zona perianal (Fig. 3). Como antecedente de enfermedad actual, refería ha-ber consultado previamente a otro especialista por lesio-nes pruriginosas en zona inguinal, habiéndose interpretado como micosis superficial, indicando terbinafina 250 mg/día por 15 días de forma continua, y crema con clotrimazol 1% 2 veces al día. A las 48 horas de comenzado dicho tratamiento, pre-senta acentuación del eritema inguinoescrotal y aparición de lesiones en zona perianal y pliegue antecubital, cum-pliendo de todas formas las indicaciones médicas durante 2 semanas.Exámenes complementarios: se realiza toma biopsia de lesiones en zona inguinal y pliegue antecubital, cuyo estu-dio histopatológico evidencia: epidermis con escamocos-tras paraqueratósicas sobre un foco de intensa espongio-sis; y dermis con infiltrado inflamatorio linfocitario que ocu-pa las papilas rodeando al plexo subpapilar, acercándose a la capa basal, produciendo vacuolización focal; realizán-dose diagnóstico de “dermatitis eczematoide con focos liquenoides, vinculable a farmacodermia”. En la muestra de zona inguinal no se detectan hongos ni bacterias con las técnicas habituales (Fig. 4). Análisis de laboratorio (Hemograma, glucemia, ESD, función renal y hepática): dentro de límites normales. Debido a las características clínicas del cuadro, ante-cedentes, y resultados de estudios mencionados, se arribó

Fig. 1: pápulas eritematovioláceas que se agminan formando pla-cas en pliegues antecubitales.

Figs. 2A y 2B: placas eritematoescamosas de límites difusos en zona inguinoescrotal bilateral.

al diagnóstico de exantema intertriginoso y flexural simé-trico por fármacos (“SDRIFE”) secundario a terbinafina. Se decide la suspensión del fármaco, indicándose ce-tirizina 10 mg/día asociado a hidrocortisona 1% crema 2 veces/día en zonas afectadas, y emolientes; con mejoría del cuadro dermatológico.

► DISCUSIÓN

El exantema intertriginoso y flexural simétrico se produce como resultado de la administración sistémica de un fár-maco, sin historia de sensibilización cutánea previa conoci-da3,5. Esto lo diferencia del síndrome de Baboon, forma de dermatitis de contacto sistémica producida en un individuo

A

B

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previamente sensibilizado a un alérgeno (habitualmente mercurio, níquel, entre otros), el cual al ser expuesto a éste o a una molécula con reacción cruzada por vía sistémica, desarrolla eritema demarcado en glúteos, raíz de muslos y axilas1,2,5,6. El término fue acuñado en 1984 por la semejan-za clínica con los mandriles. El acrónimo SDRIFE fue en consecuencia incorporado en el año 2004 por Hauserman y cols. para marcar esta di-ferencia en cuanto a la patogenia entre ambas entidades; ya que en el síndrome de Baboon se requiere la sensibili-zación previa con la sustancia, mientras que en el SDRIFE las manifestaciones clínicas pueden aparecen tras la ex-posición sistémica a un fármaco por primera vez1.

Las causas más frecuentes de este tipo de reacción son las aminopenicilinas, beta-lactámicos, antibacterianos y agentes quimioterápicos1,3,5; siendo de destacar, que la lista de agentes implicados se encuentra en ascenso, habiéndose descripto previamente su asociación con ter-binafina por Weiss y cols. en un paciente de 26 años en tratamiento por onicomicosis7. En cuanto a su epidemiología, se observó que ésta entidad presenta predominio en hombres de edad me-dia1,2,3, en contraste con la mayoría de las reacciones ad-versas por fármacos. Actualmente se postulan diversas teorías en su etiopa-togenia:

• Respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T (mecanismo inmunológico tipo IV), sustentado por evidencia inmunohistoquímica de infiltrado T CD4 y aumento en la expresión de mo-léculas de adhesión, que conllevan al reclutamiento de células T en la piel1,3,6.

• Fenómenos físicos: las zonas intertriginosas y flexurales presentan roce mecánico habitual, lo cual conduciría a un aumento en las moléculas de adhesión intercelular en los queratinocitos, contri-buyendo a la acumulación de linfocitos activados en dichas localizaciones4.

• Fenómeno de evocación: reiteración de cualquier forma de dermatitis que haya ocurrido en el pasado en dicha área (intertrigos, dermatitis de contacto), luego de la exposición a un nuevo fármaco3,4,8.

• Concepto PI (interacción farmacológica con inmu-norreceptores): este fenómeno estaría involucrado en el reconocimiento de moléculas químicamente inertes. Algunas drogas podrían unirse a un deter-minado receptor T sin ser presentadas por el Com-plejo Mayor de Histocompatibilidad; lo que expli-caría el desarrollo de la reacción ante una primera exposición al fármaco3.

• Acumulación del agente incitante en glándulas ecri-nas/apócrinas, las cuales se encuentran en mayor densidad en dichas áreas4.

Con respecto a su presentación clínica y diagnósti-co, se presentan ciertos criterios1:

1) Exposición a una droga por vía sistémica por pri-mera vez o de forma reiterada (la presentación de las lesiones ocurre clásicamente dentro de los 2 días, luego de la administración de la medicación en forma sistémica)

2) Eritema demarcado en área glútea/perianal y/o eri-tema en “V” en área inguinal/perigenital

3) Afectación de por lo menos otra área intertriginosa o de flexión

4) Afección de dichas áreas de forma simétrica5) Ausencia de signos y síntomas sistémicos

Ante lo expuesto, el diagnóstico es esencialmente clí-nico, pudiendo presentar en zonas flexurales como cuello, pliegues antecubitales e inguinales, zona perianal y glútea diversas lesiones como pápulas, pústulas, vesículas y am-pollas; respetando cara, mucosas y región palmoplantar.

Fig. 3: eritema de límites definidos en área perianal.

Fig. 4: (HE 100x) epidermis con escamocostras paraqueratósi-cas sobre un foco de intensa espongiosis; y dermis con infiltrado inflamatorio linfocitario que ocupa las papilas rodeando al plexo subpapilar.

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Los exámenes de laboratorio presentan valores den-tro de parámetros normales1,2. La histopatología es inespecífica, presentando habi-tualmente infiltrado linfocitario perivascular superficial, pu-diendo observarse neutrófilos, eosinófilos, y degeneración hidrópica de la membrana basal1,3,4,5. La sensibilidad del test del parche es de aproximada-mente un 50%, por lo que no se recomienda realizar de ru-tina. Esto podría deberse a una absorción reducida de las drogas de administración sistémica, cuando son aplicadas sobre la piel1,3,5. El test de provocación oral (“rechallenge”), es positi-vo en aproximadamente el 80% de los pacientes1,3. Dicho estudio consiste en administrar la misma medicación que produjo el exantema, o componentes con reacción cruza-da, y observar si se repite el fenómeno, previo consenti-miento informado por el paciente. En nuestro caso, no se pudo realizar ante la negativa del mismo. Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:dermatitis de contacto irritativa/alérgica, intertrigo infeccioso, psoriasis invertida, enfermedad de Hailey-Hailey, pénfigo vegetante, pustulosis exantemática generalizada aguda, sindrome de Baboon y sindrome es-tafilocóccico de la piel escaldada. Con respecto al tratamiento, éste se basa primordial-mente en la suspensión del fármaco implicado, asociado a medidas locales y generales; describiéndose la utilización de emolientes, antihistamínicos, corticoides tópicos, e in-cluso corticoides sistémicos en casos aislados3,9. El pronóstico es favorable, resolviendo en una a dos semanas con descamación luego de discontinuar el fár-maco implicado4.

► CONCLUSIÓN

El exantema intertriginoso y flexural simétrico, es una en-tidad a tener en cuenta ante una erupción en zonas de pliegues. La lista de agentes implicados se encuentra en constante aumento, describiéndose entre ellos al valaci-clovir4, terbinafina7, 5-FU9, amoxicilina/clavulánico8,10, pe-nicilina11, ceftriaxona8, cefalexina8, eritromicina, trimetopri-ma-sulfametoxazol12 e inmunogloblulinas endovenosas13; fármacos utilizados en nuestra práctica diaria.

Si bien se trata de una condición usualmente benig-na, es importante arribar a su diagnóstico para realizar un correcto tratamiento y descartar otras patologías que pu-dieran tener un pronóstico diferente, a veces severo, y un curso clínico más prolongado.

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Dra. J. PicosLa Pampa 56851431-Ciudad Autónoma de Buenos Airesjulietapicos@gmail.com