CASE BESARTRACHEOSTOMY

Jessica JasmineLay Anastasia Tika

Jean Valeria Agatha Kristanti

Ruth Isabelle

Identitas

Nama : Tn. YP

Usia : 83 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Umbulrejo, Ponjong

Pemeriksaan dilakukan pada :

8 Desember 2015

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Pasien merupakan konsulan dari ICU dengan pemasangan intubasi sejak 10 hari sejak masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :Pasien dipasang intubasi sudah 10 hari sejak masuk rumah sakit atas indikasi kesadaran menurun dan oksigenasi yang tidak adekuat. Telah terpasang pula endotracheal tube no 7,5 yang dihubungkan ke ventilator. Kemudian pasien dikonsulkan ke bagian THT untuk dipertimbangkan perlu dilakukan trakeostomi atas indikasi prolonged intubation. Tidak didapatkan stridor ekspirasi maupun inspirasi, dan tanda distress napas.

Riwayat penyakit dahulu :

Post craniotomy a.i. stroke hemoragik tahun 2010

Riwayat hipertensi (+)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : E1V2M1

Status Gizi : BB 70kg , TB 160 cm

Vital Sign

Suhu : afebris

Tekanan darah : 131/59

Nadi : 73 x/menit

Laju napas : 40x/menit

Kepala : deformitas (-), ADS darah -/-, pupil isokor 2/2 mm, refleks cahaya +/+

Mulut : kering, terpasang ETT no 7,5 yang terhubung dengan ventilator

Hidung : Inspeksi : simetris, deformitas (-)Palpasi : tidak dapat dinilaiRhinoscopy anterior : tidak dilakukanRhinoscopy posterior : tidak dilakukan

Leher :Inspeksi : trakea di tengahPalpasi : KGB tidak terabaLaryngoscopy indirect : tidak dilakukan

Telinga :Auricula tidak ada kelainanOtoskopi AD/AS :AS : dbnAD : dbn

Thorax : Paru

I : simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi supraclavicular (-)P : stem frenikus kanan dan kiri samaP : sonor pada semua lapang paruA : bunyi napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas jantung ICS III

Batas kanan jantung linea para sternalis dekstra ICS VBatas kiri jantung linea midclavicularis ICS VI

A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop Abdomen

I : jejas (-)P : tidak teraba massa, nyeri tekan tidak dapat dinilaiP : timpani pada seluruh kuadranA : Bising usus +, 4-5x/menit

EkstremitasAkral dingin, CRT < 2 detik, oedema +/+

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen paru :

Cardiomegali dengan pulmo dalam batas normal

CT Scan :

ICH luas di lobus temporo-parieto-occipital dextra dan IVH luas juga SDH dengan edema cerebri serta herniasi subfalcin ke sinistra

Diagnosis

Pasien laki-laki, usia 83 tahun dengan prolonged intubation a.i perfusi non-adekuat dan riwayat ICH dengan tatalaksana tindakan trakeostomi elektif

Laporan operasi Pasien dibaringkan dengan supine dengan leher

hiperekstensi dan diinduksi dengan phentanyl

Dilakukan disinfeksi pada lapangan operasi dengan betadine

Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

Dilakukan insisi di leher vertikal diatas kartilago krikoid sampai diatas suprasternal notch sepanjang garis tengah

Dibuka lapis demi lapis, mulai dari kulit, subkulit hingga platysma Otot sternohioid dan sternotiroid disisihkan dari garis tengah Isthmus tiroid dipaparkan dengan menarik otot pengikat ke masing-

masing sisi menggunakan hook Kartilago krikoid dipalpasi Fasia pada inferior krikoid dipisahkan Trakea ditarik agak superior dengan cricoid hook Fasia pada anterior trakea disisihkan Dilakukan insisi u terbalik pada cincin trakea 2 atau 3 pada anterior

trakea Flap trakea di klem Kanul dimasukkan Dilakukan hecting longgar pada kulit Dipasang kassa betadine di bawah kanul trakeostomi

DEFINISI

Trakeostomi adalahtindakan membuat lubangpada dinding anterior trakea untukmempertahankan jalannapas

KLASIFIKASI

Letak

Letak tinggi

Letak rendah

Waktu

Darurat

Terencana

INDIKASI

Mengatasi obstruksi laring

Mengurangi dead air space disaluran nafasbagian atas

Mempermudah pengisapan sekret daribronkus pada pasien yang tidak dapatmengeluarkan sekret secara fisiologis.

Untuk memasang respirator dengan intubasi >48 jam

INDIKASI

Untuk mengambil benda asing dari subglotisdan tidak memiliki fasilitas untuk bronkoskopi.

Dilakukan sebelum pembedahan tumor-tumor orofaring atau laring

Radioterapi daerah leher

Multiple fracture pada daerah muka

KONTRAINDIKASI Obstruksi laring oleh tumor ganas insiden

kekambuhan pada stoma bertambah dan mempersulit eksisi luas

pengangkat sebagian tumor secara endoscopy atau melakukan cricothyroidektomi

Pemasangan trakeostomi pada keadaan darurat umumnya tidak memiliki kontraindikasi, namun perlu diperhatikan adanya cedera vertebralis cervicalis.

Anatomi

Sebuah tabung fibrokartilago, yang ditopangoleh kartilago trakea inkomplit (cincin), yang mengisi bagian medial dari leher.

Lokasi :

inferior laring setinggi C6 s.d T4-T5

Bersebelahan dengan esofagus

Diameter : 2.5 cm

Panjang : 10-13 cm

Batas lateral adalah : A. carotis communis, arkus V. jugularis, V. tiroid inferior, bagiandari kelenjar tiroid

Ligamen suspensorium Berry : menghubungkan tiroid dengan cricoid dantrakea

Fisiologi

Respirasi : Jalur udara Pertahankan saluran udara Mengurangi dead space

Proteksi : Silia untuk mengeluarkan benda asing Refleks batuk Menghangatkan dan melembabkan pernapasan

Fonasi : Suara dihasilkan oleh getaran plika vokalis

Alat Trakeostomi

Macam Pipa pada Trakeostomi

Metal digunakan untuk trakeostomi jangka panjang

PVC paling serinh digunakan

Silicone

Bertekanan rendah dan bervolume banyaklah yang dipilih

Bagian dari Tubing Trakes

Obturator : pemandu tubing masuk kedalam

Flange / neck plate : sayap diatas tubing trakea dengan pita pengaman

Cannula : bagian dari tubing trakea yang ada dibagian pipa angina

Inner Cannula : bagian dalam dari canula

Jenis Pipa Trakeostomi

Cuffed tubes : Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil resiko timbul aspirasi

Uncuffed tubes : Digunakan pada penderita tanpa resiko aspirasi

Jenis Pipa Trakeostomi

Trakeostomi 2 cabang : Dapat dikembang kempiskan sehingga kanul dapat dibersihkan untuk mencegah obstruksi

Silver Negus Tube : untuk trakeostomi jangka panjang, tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri

Jenis pipa Trakeostomi

Fenestrated Tube : terbuka disebelah posterior sehingga pasien masih dapat bernafas melalui hidung dan berbicara

Ukuran Tube Trakeostomi

Umur Diameter Luar Diameter Kanul Respirator

Prematur 4,5 mm 4,5 - 5,0 mm

Bayi sampai 3 bulan 4,5 - 5,0 mm 5,0 - 5,5 mm

3-6 bulan 5,0 - 5,5 mm 5,5 mm

6-12 bulan 5,0 - 5,5 mm 5,5 - 6,0 mm

1-2 tahun 5,5 - 6,0 mm 5,5 - 6,0 mm

3 tahun 5,5 - 6,0 mm 6,0 - 6,5 mm

Teknik Trakeostomi

Seefisien mungkin dengan menghindari trauma pada laring, trakea dan struktur yang berdekatan

Jika mungkin, lakukan intubasi endotrakeal sebelum trakeostomi.

Posisi Trakeostomi

Anestesi dan Insisi Trakeostomi

Prosedur Trakeostomi

Pemasangan Tube pada Trakeostomi

Perawatan pasca Trakeostomi

Humidifikasi

Fiksasi aman dan ganti setiap hari

Bersihkan luka sesering mungkin

Penghisapan steril

Radiografi untuk mengetahui posisi pipa

Kultur luka dan sputum

Alat untuk keadaan darurat selalu tersedia

Komplikasi

Komplikasi Segera:

- Apnea

- Perdarahan

- Trauma bedah pada struktur sekitar

- Pneumothorax dan pneumomediastinum

- Trauma kartilago krikoid

Komplikasi

Komplikasi Menengah :- Trakeitis dan trakeobronkitis- Erosi trakea dan perdarahan- Hiperkapnea- Ateletacsis- Pergeseran pipa- Obstruksi pipa- Emfisema subkutan- Aspirasi dan abses paru

Komplikasi

Komplikasi Lanjut :

- Fistel trakeokutan menetap

- Stenosis laring / trakea

- Granulasi trakea

- Kesukaran dekanulasi

- Fistel trakeoesofagus

- Masalah jaringan parut trakeostomi

KOMPLIKASIKomplikasi awal :

Perdarahan

- komplikasi paling sering dari trakeostomi yang terjadipada 5% kasus

- perdarahan biasanya berasal dari vena atau insisi padaisthmus tiroid

- perdarahan berat biasanya mengenai arteri thyroideasuperior

Obstruksi tuba

- penyebab utama kegagalan ventilasi setelahpemasangan trakeostomI

- umumnya disebabkan oleh sumbatan mukus

Dislokasi tuba

- dapat terjadi pada pasien yang baru menjalani trakeostomi sebelumnya- terjadi sebelum terbentuk stabilitas antara lumen trakea dan kulit

Emfisema subkutan

- terjadi karena masuknya udara ke lapisan fasial dari leher danumumnya merupakan hasil dari penutupan insisi trakeostomi yang terlalu ketat

- obstruksi atau displacement tuba dapat menyebabkan masuknya udarake dalam lapisan fasial

- emfisema subkutis yang berat dapat menyebabkanpneumomediastinum dan berisiko tinggi terjadinya infeksi bakteri.

Pneumotoraks

- terjadi pada kurang dari 5% kasus trakeostomi karena kerusakan apekspleura

- pneumotoraks dapat berasal dari ventilasi yang dipaksa berlebihanyang mencegah ekshalasi pasif dari udara

- Udara yang terperangkap ini dapat menyebabkan ruptur alveolar danmasuknya udara menuju rongga pleura

Komplikasi akhir :

Ruptur arteri

- ditandai dengan sentinel bleed yang terjadibeberapa jam sebelum terjadi perdarahan massif

- dilakukan penekanan digital untuk menekan arteriinnominate ke manubrium, dilakukan sternotomi median danligasi pembuluh darah

Stenosis subglotis

- iritasi kronis dari mukosa trakea kontaminasibakteri dan inflamasi

- Inflamasi ini berakhir dengan pembentukan jaringanparut dan stenosis subglotis

- pencegahan : meminimalisasi pergerakan dari tuba, mengatasi refluks gastroesofageal, pencabutan tuba jikasudah tidak digunakan

Infeksi

- kelembaban serta luka terbuka pada trakeostomimemudahkan infeksi

Aspirasi

- berkurangnya refleks proteksi glottis aspirasi

- pencegahan : memberikan diet lunak yang dapatmengurangi risiko aspirasi dibandingkan dengancairan, serta memposisikan kepala pasien lebih tinggi