traitement chirurgical de l’ulcere gastro -duodenal
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE GASTRO -DUODENAL. Dirigé par: Pr RAHAL. Présenté par: Dr BENCHAALAL - Dr BOUCHMAL. PLAN. INTRODUCTION ET BUTS DU TRAITEMENTS CHIRURGICALES TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE DUODENAL - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE GASTRO -DUODENAL
Dirigé par: Pr RAHAL
Présenté par: Dr BENCHAALAL - Dr BOUCHMAL
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PLAN• INTRODUCTION ET BUTS DU TRAITEMENTS
CHIRURGICALES• TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE DUODENAL -Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal -méthodes-Choix du traitement-Résultats
• TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE GASTRIQUE -Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique-méthodes-Choix du traitement-Résultats
• conclusion
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INTRODUCTION ET BUTS
Actuellement, les indications chirurgicales électives en matièred’ulcère peptique non compliqué sont limitées aux échecs dutraitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcèregastrique. Le but du traitement de la maladie ulcéreuse :-traitement définitif de la maladie ulcéreuse-diminution des récidives
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LES BASES PHYSIOPATHLOGIQUE DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE DUODENAL
• L’ulcère duodénal est due dans la majorité des cas à une hyper sécrétion d’HCL
• l’hyper sécrétion d’HCL due à une : Double hyperstimulation nerveuse et hormonale des cellules fundiques :
hyperstimulation nerveuses par le nerf vague bloqué par la vagotomie
hyperstimulation hormonale de la gastrine antrale (déclenchée par la distension gastrique + aliments protidiques) bloquée par une antrectomie supprimant les cellules à gastrine
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LE BUT DU TRT EST LA SUPPRESSION DE L’UNE OU DES DEUX COMMANDES
VAGALE ET HORMONALE DE LA SECRETION ACIDE
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METHODES
A. VAGOTOMIE
B. GASTRECTOMIE
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VAGOTOMIE
1) VAGOTOMIE TRONCULAIRE BILATERALE (VTB) de DRAGSTEDT(1943) :
- Dissection de l’œsophage - Section : - des 02 troncs du vague ant et post dans la région hiatale - des filets surnuméraires (nerf criminel de Grassi)
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VTB
DENERVATION DE L’ESTOMAC+TOUS LES VISCERES
CPC (spasme pylorique, estomac de
stase, lithiase biliaire, diarrhée post vagotomie)
un geste de drainage PYLOROPLASTIE ou GEA
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PYLOROPLASTIE
*Méthode de Heineke-MikuliczL’anneau pylorique est mis en tension par deux pinces d’allis (sur
les bords sup et inf de la face ant de pylore ) La traction sur ces pinces soulève la face ant du pylore
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Incision longitudinale, antérieure, antropyloroduodenale suivant l’axe de tube digestif d’abord du coté antral à mi-hauteur de l’anneau pylorique ,longueur : 5à6 cmcentrée sur le pylore d’égale longueur du coté duodénal et antral
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Suture• la mise en tension vers le haut et le bas transforme l’incision (verticale)• suture par des points séparés extramuqueux• le 1er point : est passé au milieu de l’incision aux angles drt duodénale et
gche antral initiaux • la fermeture de la pyloroplastie nécessite : 8-10 points tous passés avant
d’être noués • les nœuds sont posés du coté antral (évitant de déchirer la paroi
duodénale ,moins épaisse + plus fragile)
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• une épiplooplastie de sécurité peut y être associée (sans caractère d’obligation )
• laisser en place une sonde gastrique positionnée ,soit immédiatement en amont de la pyloroplastie ;soit à travers le canal antrolpylorique .
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*Pyloroplastie en fer à cheval selon Finney : Peut exposer à une protrusion intra murale du bord interne de
l’anastomose rétrécissant le passage vers le duodénum Consiste en:
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A. Tracé d’une incision arciforme à convexité supérieure centrée sur le pylore (D1+D2) B. Point angulaire supérieur du plan postérieur
A B
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C. Suture du plan postérieur (points noués à l’intérieur)D. Réalisation d’une pyloroplastie
CD
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GASTRO-ENTERO -ANASTOMOSE
• Gastro-jejunale • Postérieure • Pré pylorique • Iso péristaltique
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2) VAGOTOMIE SELECTIVE (VS)
Principe :• Dénervation gastrique • Préserve l’innervation vagale extragastrique:
hépato-biliaire + intestinale• Associée à une pyloroplastie ou GEA• Abandonnée (temps op élevé +
effets IIaires)• Résultat comparable à la VT
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Vagotomie sélective antérieure Vagotomie sélective postérieure
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Vagotomie sélective postérieure. Probabilité de vagotomie
incomplète (branche criminelle de Grassi)
Vagotomie sélective antérieure : branche gastrique directe sur le
bord gauche de l’oesophage
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3)VAGOTOMIE SUPRA SELECTIVE (VSS)= VAGOTOMIE PROXIMALE=VAGOTOMIE FUNDIQUE
Principes : Dénerve les cellules pariétales et respecte l’innervation de
l’antre qui assure la vidange gastrique (dénervation du fundus région acido sécrétante, épargnant la région antropylorique et les autres viscères )
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La technique:• Dissection de l’oesophage abdominale• Effondrement de la pars flaccida du petit épiploon • dénerver la petite courbure gastrique 6 cm en amont du pylore en respectant la dernière branche du nerf de Latarjet, l’oesophage sur 6 cm de hauteur et la grande courbure sur 6 cm à partir de l’angle de His. • La section de la branche proximale de la patte-d’oie est fondamentale car elle innerve exclusivement les cellules pariétales .
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Avantage :Pas de geste de drainage Inconvénients :• Difficile chez l’obèse • Ulcère ischémique géant • Risque de dévasculariser la petite courbure sa nécrose • Reflux gastroesophagien post op • Des testes de qualité préopératoire pour :• Vérifier le caractère complet de la vagotomie
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4)SEROMYOTOMIE ANTERIEUR + VAGOTOMIE POSTERIEUR DE TAYLOR
Principe :• Les branches nerveuses issus du nerf de LATARJET
parcourent obliquement la séreuse et ne pénétrant dans la muqueuse gastrique que 02cm à gche de la petite courbure
• Préserve les filets antropylorique du nerfs de LATARJET antérieur permettant le fonctionnement de la pompe antropylorique
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Technique:•La séromusculeuse gastrique est incisée parallèlement à la petit courbure à 15 mm de son bord libre, de l’angle de His à la patte d’oie• Une suture séromusculaire gastrique d’enfouissementdécalée empêche la réinnervation, source de récidive ulcéreuse
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Séromyotomie antérieure
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5)VAGOTOMIE AVEC ANTRECTOMIE
• VTB + antrectomie (supprime la commende nerveuse + hormonale)
• Rétablissement de la continuité par anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunal
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B .GASTRECTOMIE
Exérèse gastrique limitée à l’antre (antrectomie) diminuant les séquelles fonctionnelles des gastrectomie des 2/3
une vagotomie tronculaire (VT) est obligatoirement associée (évite l’ulcère anastomotique)
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Rétablissement de la continuité 1.Anastomose gastroduodénale selon:o PEAN termino-terminal à bouche inférieure si le duodénum est
de bonne qualité (BILROTH.I )
2.Anastomose gastro-jéjunale a. termino-latérale :-à bouche totale (sur toute la tranche
gastrique) type POLYA-à bouche partielle (sur une partie de la tranche gastrique )
type FINSTERER (BILROTH.II)
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Anastomose gastro-duodenaletype pean
Anastomose type polya
Anastomose type fenesterer
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INDICATIONS CHIRURGICALES
• Echec d’un TRT médical bien conduit • ulcère résistant au antibiotiques • récidive infectieuses des l’arret du TRT répété• rechute• Présence de maladie nécessitant un TRT à base
d’AINS au long cours + patient âgé ( VHS)• conditions économiques défavorables • survenue des complications
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VTB :• plus simple et plus rapide en urgence si complication • taux de récidives plus faibles • séquelles fonctionnelles plus nombreuses VSS : TRT chirurgical de choix d’UD chronique non
sténosant résistant au TRT médical
CHOIX DE TECNIQUE
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ELEMENTS MODIFIANT LE CHOIX DE LE TECHNIQUE :
conditions anatomiques locales : obésité et sténose du pylore peuvent contre-indiquer
une VSS patients âgés ou athéroscléreux : risque de nécrose de la petite courbure gastrique en
cas de VSS fait préférer une Séromyotomie antérieure
l’ expérience du chirurgien (VSS peu réalisée )
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RESULTATS
MORTALITE : • 0.3 % VTB • 0.5% VSS et Taylor • 1% V-A • 2% gastrectomie MORBIDITEElevée représentée par :CPC perop :Plaie de l’œsophage Plaie de la rate et du foie gche si vagotomie Plaie de la VBP si gastrectomie
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CPC post op ( fonctionnelle )• Surtout si V-A• Moindre si VSS et TEYLOR :• Dumping syndrome • Diarrhées (TVB)• Anémie • Sd de petite estomac• Sd de l’anse afférente • Reflux biliaire • Kc du moignon gastrique • Lithiase vésiculaire
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RECIDIVES (En 15-20ans ):• V-A = 1%• Gastrectomie 2/3 = 5%• VTB = 20%• VSS = 30%
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Le retentissement des séquelles fonctionnelles de la chirurgie ulcéreuse est évalué selon la
classification de VISICK en (04) stades
Stade 1 : parfaitStade 2 : bon résultat + trouble intermittent imposant un régime
et /ou TRT médical Stade 3 : trouble permanant imposant des médicaments Stade 4 : récidive ou nécessité de chirurgie ( TRT du symptôme fonctionnels)
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Traitement chirurgical de l’ulcère gastrique
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Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique
• l’acidité gastrique intervient peu dans la genèse de l’UG• HP est responsable dans 70% des UG • Diminution des facteurs de défenses de la muqueuse gastrique +
++• Les AINS sont responsable dans la majorité des ulcère HP négatif • Risque de dégénérescence est de 1 à 5% (intérêt des biopsies
multiples)• Imposant l’exérèse de tout l’ulcère gastrique résistant aux TRT
médical
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METHODES
A. GASTRECTOMIE: Préférer les antrectomie aux gastrectomies des 2/3 (limite
les séquelles fonctionnelles ) La gastrectomie ¾ subtotale Exérèse atypique: Gastrectomie en « gouttière » ou en « selle » Excision de l’ulcère « ulcérectomie » Associée à une vagotomie, voire pyloroplastie Les gastrectomies polaires supérieures indiquées pour les
ulcères du cardia nécessitant une vagotomie +pyloroplastie
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Gastrectomie polaire superieurGastrectomie atypique en selle
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VAGOTOMIE :Associe à une exérèse localisée de l’ulcère ou à une antrectomie VSS n’est faisable que pour l’ulcère de la portion verticale de
l’estomac
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CHOIX DE TECHNIQUE
La classification de JOHNSON guide le choix thérapeutique: • Type 1 : ulcère antral ou du corps • Type 2 : ulcère gastrique + ulcère duodénal• Type 3 : ulcère pré pylorique
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Type 1 : (U.antral ou du corps) - gastrectomie partielle (si possible )-antrectomie - vagotomie est associée (évitant l’ulcère anastomotique )Type 2: (UG+UD)-antrectomie + VTB (le meilleur ) Type 3:(l’ U.prépylorique se comporte comme l’ulcère
duodénal ) et sera traité de la même façon, c à d antrectomie+anastomose
-Excision de l’ulcère + vagotomie (VSS ou Séromyotomie)
CHOIX DE TECHNIQUE
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N.B: Les ulcères juxtacardiaux nécessitent une gastrectomie polaire
supérieure+obligatoirement une VT (évite l’ulcère anastomotique)+ une pyloroplastie.
Les ulcères sous-cardiaux ,la grande tubérosité ou la grande courbure doivent être enlevées par une gastrectomie typique ,au mieux antrectomie+VT tronculaire.
Les ulcères pré pyloriques seront traités comme les ulcères duodénaux
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RESULTATS
• Les résultats des études prospectives ont montré que la gastrectomie selon Pean est le TRT de choix de l’ulcère antral.
• Les gastrectomies ont un taux de mortalité inférieur à 3% , les récidives à 15 ans d’environ 5%.
• Après VT ,excision de l’ulcère la mortalité est les résultats fonctionnels sont comparables.
• Cependant, le taux de récidives est environ de 10% • Les résultats sont classés en 4 stades selon VISIK.
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CONCLUSION
• L’éradication d’Helicobacter pylori par les antibiotiques a transformé l’histoire naturelle de la maladie ulcéreuse gastroduodénale.
• Actuellement, les rares indications chirurgicales électives pour ulcère peptique non compliqué ;sont limitées aux échecs du traitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcère gastrique.
![Page 50: TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE GASTRO -DUODENAL](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062217/5681371a550346895d9ea748/html5/thumbnails/50.jpg)
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