traitement de la crise d’asthme du … de gravite age > 30 jours 5 ans 14 ans fr fc 30 20 14...
TRANSCRIPT
TRAITEMENT DE LA CRISE TRAITEMENT DE LA CRISE D’ASTHME DU NOURRISSOND’ASTHME DU NOURRISSON
Caroline Thumerelle Hôpital Jeanne de Flandre – CHRU Lille
FACTEURS D’ÉXACERBATION DE FACTEURS D’ÉXACERBATION DE LL ’ASTHME’ASTHME
•• Pollution atmosphérique (extérieure et intérieure)Pollution atmosphérique (extérieure et intérieure)•• Climatique (hygrométrie)Climatique (hygrométrie)
VIRUS ++++VIRUS ++++
AllergènesAllergènes
Stress, hypersécrétionStress, hypersécrétion
CRITERES DE GRAVITECRITERES DE GRAVITE
Age > 30 jours 5 ans 14 ansFRFC
20 1430130 100 70
Age FR FC2-12 mois 50
4030
160 1-2 ans 120 2-8 ans 110
VALEURS NORMALESVALEURS NORMALES
Cyanose Cyanose HbHb non saturnon saturéé > 5 g/dl, > 5 g/dl, SaO2 < 80 % en lSaO2 < 80 % en l’’absence anabsence anéémiemie
CRITERES DE GRAVITECRITERES DE GRAVITELégèreLégère ModéréeModérée SévèreSévère Risque vitalRisque vital
DyspnéeDyspnée Cri normalBoit bien
Cri court Difficultés à boire
Refus des biberons
vigilancevigilance +/-agitation agitation agitation Somnolence
FRFR N ou
TirageTirage non + ++ BTA, irrégularité
WheezingWheezing + + +/- Silence
FCFC N +/- Bradycardie
SpO2SpO2 > 95 % 91- 95 % < 90 %
PaCO2PaCO2 < 38 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Hypercapnie (hypoventilation) + rapide chez jeune enfantHypercapnie (hypoventilation) + rapide chez jeune enfant
TRAITEMENTTRAITEMENT
1.1. OXYGÉNOTHÉRAPIEOXYGÉNOTHÉRAPIE2.2. BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS3.3. CORTICOTHÉRAPIECORTICOTHÉRAPIE4.4. PLACE DE LA KINÉSITHÉRAPIEPLACE DE LA KINÉSITHÉRAPIE5.5. ANTIBIOTHÉRAPIEANTIBIOTHÉRAPIE
1. OXYGENOTHERAPIE1. OXYGENOTHERAPIE
OXYGÉNOTHÉRAPIEOXYGÉNOTHÉRAPIE
BUT :BUT : assurer assurer SpOSpO22 ≥≥ 95%95%Moyens : Moyens :
Sonde à O2 nasaleCloche à O2
Tente à O2
Lunettes nasalesMasques à O2
SONDES NASALESSONDES NASALES
Sonde enfoncée dans le nasopharynx et positionnée derrière la luette
Débit maxi : 3L/minPlus dangereux, risques :
hémorragique (dissection paroi nasale, VG) de distension gastrique, voire de rupture de l’œsophage
Contre-indiquée en période néonataleFiO2 modérée : 30%30% maxi
CLOCHE A OXYGENECLOCHE A OXYGENEJusqu’à l’âge d’un an maxiDébit minimun : 10-15 L/minAvantages :
accès aisé au tronc de l’enfanthumidification
Nécessité d’une mesure de FiO2, bruyant
TENTE A OXYGENETENTE A OXYGENEConcentration O2 instable : 3030--40 %40 %Accès limité au tronc de l’enfant, observation
limitée, bruyantHumidification Nécessité d’une mesure de FiO2
LUNETTES NASALESLUNETTES NASALES
Assure une oxygénation variable selon :Le débit d’oxygèneLa ventilation minute du patientLa résistance des narines
Plusieurs tailles :Les plus petites nouveaux-nés et petits nourrissons
Débit maximum selon taille : + fines : 1,5 L/minIntermédiaires : 3 L/minGrandes : 4 L/min
Au-delà, flux irritant, sans concentration O2Peu d’humidificationFiO2 : 4040--60%60% maximum
MASQUES A OXYGENEMASQUES A OXYGENESouvent mal acceptéMasque simple : Masque simple :
FiO2 : 35FiO2 : 35--60 %60 %Mélange air ambiant (trous expiratoires) et O2+ inspiration est profonde, + débit O2 est faibleDébit minimum : 6 L/min, évite rebreathing et maintien [O2]
MASQUES A OXYGENEMASQUES A OXYGENEMasque haute concentration ou Masque haute concentration ou àà rrééservoir :servoir :Avec partial rebreathing :
FiO2 : 50FiO2 : 50--60 % pour 12 L/min60 % pour 12 L/minSans rebreathing :
Valve entre masque et réservoir, pas de retour de flux dans le réservoirValves sur les trous expiratoires, pas d’entrée air ambiantFiO2 = 100% si dFiO2 = 100% si déébit O2 bit O2 àà 12 L/min12 L/minFonctionnement à flux > de la ventilation minute du patient pour prévenir le collapsus du réservoir
2. BRONCHODILATATEURS 2. BRONCHODILATATEURS
ββ2+ D’ACTION RAPIDE 2+ D’ACTION RAPIDE
= = 11ÈREÈRE LIGNE DU TRAITEMENTLIGNE DU TRAITEMENT
DANS L’ENSEMBLE DES GUIDELINES, DANS L’ENSEMBLE DES GUIDELINES, QUEL QUE SOIT L’ÂGE QUEL QUE SOIT L’ÂGE
OU LE NIVEAU DE GRAVITÉOU LE NIVEAU DE GRAVITÉ(RECOMMANDATIONS DE NIVEAU A)(RECOMMANDATIONS DE NIVEAU A)
ββ2+ action courte2+ action courte
BBÉÉTATA22--MIMMIMÉÉTIQUESTIQUES
•• RRéécepteurs cepteurs ββ22 bronchique prbronchique préésents dsents dèès la s la 1616èèmeme SASA
•• A tester au cas par cas pour juger efficacitA tester au cas par cas pour juger efficacitéé
•• Risque hypoxie pour les nRisque hypoxie pour les néébulisations avant 1 bulisations avant 1 an : an : – modifications des rapports ventilation-perfusion– bronchospasme paradoxal, majoration phénomènes
de dyskinésie trachéale– traitement à débuter sous monitoring de l’oxymétrie
CHAMBRE D’INHALATION CHAMBRE D’INHALATION ET CRISE D’ASTHMEET CRISE D’ASTHME
AVANTAGESAVANTAGES+ rapide
moins coûteuxmoins encombrantefficacité + rapide
meilleure tolérancedose 1/1 à 1/12,5
INCONVÉNIENTINCONVÉNIENTpas d’oxygène
UTILISATIONUTILISATION1 bouffées par 2 KG de poids
(maxi 10 bouffées)OU 4-6 bouffées/prise
INDICATIONS INDICATIONS Crise d’asthme légère
Crise d’asthme modérée
Crise d’asthme sévère ?
ΒΒ2+ : AD + CHAMBRE VS NÉBULISATION2+ : AD + CHAMBRE VS NÉBULISATIONTOLÉRANCETOLÉRANCE
AD + chambreAD + chambreN = 71 N = 71 –– 2,5 ans2,5 ans
NébulisationNébulisationN = 81 N = 81 –– 2,1 ans2,1 ans
pp
Durée tt aux urgencesDurée tt aux urgences(min)(min)
Episodes de Episodes de Vomissement (%)Vomissement (%) FC (%)FC (%)
6666
103103
<0,001<0,001 <0,001<0,001<0,04<0,04
99
2020
+ 5+ 5
+ 15+ 15
Chou ArchArch PediatrPediatr AdolescAdolesc MedMed 1995
RECOMMANDATIONS INTERNATIONALESRECOMMANDATIONS INTERNATIONALES(salbutamol)
Aérosol Doseur :Aérosol Doseur :4-10 bouffées / 20 min x 3; puis toutes les 1 à 4 heures
Nébulisation :Nébulisation :0,15 mg/kg/20 min (min 2,5mg) x 3; puis 0,15 mg/kg (max 5 mg) toutes les 1-4hUnidose 2,5 mg si < 16 Kg
((TerbutalineTerbutaline :0,1 à 0,2 mg/Kg/20 min):0,1 à 0,2 mg/Kg/20 min)Réévaluation à chaque priseRéévaluation à chaque prise
LES LES ββ22--MIMMIMÉÉTIQUES SONT TIQUES SONT LE TRAITEMENT DLE TRAITEMENT D’’URGENCE URGENCE
Ne figure que dans les recommandations du Ne figure que dans les recommandations du BTS 2003 pour l’enfant de moins de 2 ans :BTS 2003 pour l’enfant de moins de 2 ans :
«« Considérer l’utilisation Considérer l’utilisation ipratropiumipratropiumbromure en combinaison avec bromure en combinaison avec ββ2 pour les 2 pour les crises les + sévères » crises les + sévères »
(recommandation de niveau B)(recommandation de niveau B)
LES ATROPINIQUESLES ATROPINIQUES
3. CORTICOTHERAPIE 3. CORTICOTHERAPIE
CORTICOTHÉRAPIECORTICOTHÉRAPIE• Efficacité identique par voie orale ou IV• Délai d’action retardée de 3 à 4 heures•• Molécules recommandées :Molécules recommandées : prednisoloneprednisolone, ,
prednisoneprednisone ou ou méthylprédnisoloneméthylprédnisolone•• Posologie :Posologie : 1 à 2 mg/kg/jour en 1 à 2 prises 1 à 2 mg/kg/jour en 1 à 2 prises
Maxi : 60 mg Maxi : 60 mg prednisoloneprednisolone --80 mg 80 mg méthylprednisoloneméthylprednisolone
•• Si Si bétamethasonebétamethasone :: 10 gouttes/Kg10 gouttes/Kg•• Durée :Durée : 3 à 10 jours3 à 10 jours•• D’emblée si signes de gravitéD’emblée si signes de gravité
EVALUER LA REPONSE AU TRAITEMENT EVALUER LA REPONSE AU TRAITEMENT ββ22EVALUATION DE LA CRISE EVALUATION DE LA CRISE
Excellente réponse au tt
pas de DRExamen normal
(après H4)
Niveau DR ??Réponse ???
Antécédents ?? Doute diagnostique?
Critère de gravité + Mauvaise réponse β2Patient haut risque
hypercapnie Corticoïdes d’emblée
Retour à domicileβ² à poursuivre 2 à 3 jPoursuite corticoïdes
oraux si prescritDiscuter tt fond selon
ATCD
Stratégie adaptée : - Surveillance hospitalièreet début CO si signe DR
-Poursuivre β2 si efficacitéou si asthme certain
- Tt ajusté si diagnostic diff
Discuter du lieu d’hospitalisation
QUAND HOSPITALISER ? QUAND RENTRER ?QUAND HOSPITALISER ? QUAND RENTRER ?
•• Quand hospitaliser ?Quand hospitaliser ?–– Facteurs de risques lié au patient ou à Facteurs de risques lié au patient ou à
l’environnementl’environnement–– SpO2 < 95%, SpO2 < 95%, –– Crise Grave = 1 seul signe suffitCrise Grave = 1 seul signe suffit
•• Quand rentrer au domicile ?Quand rentrer au domicile ?–– Absence de DR, FR normale pour l’âgeAbsence de DR, FR normale pour l’âge–– SaO2 SaO2 ≥≥ 95%95%–– Contexte lié au patient et environnement Contexte lié au patient et environnement
favorablefavorable
4. PLACE DE LA KINESITHERAPIE4. PLACE DE LA KINESITHERAPIE
Kinésithérapie respiratoireKinésithérapie respiratoire
• Proportion de cellules à mucus + importante chez nourrisson → tendance à l’hypersécrétion
• Souvent utile à la phase sécrétante des crises graves
5. PLACE DE 5. PLACE DE L’ANTIBIOTHERAPIEL’ANTIBIOTHERAPIE
AntibiothérapieAntibiothérapie•• OUI, si : OUI, si :
– Otite moyenne aiguë– Arguments pour pneumopathie
•• A DISCUTER, si :A DISCUTER, si :– Oxygénodépendance persistante et
manifestations d’encombrement prédominant
– Modification de l’auscultation– Fièvre persistante