traitement de l’insuffisance cardiaque on peut (doit ... · traitement de l’insuffisance...
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Traitement de l’insuffisance cardiaque
On peut (doit) mieux faire !
P Jourdain,
Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque
Département d’éducation thérapeutique
Faculté de médecine Paris Descartes, CH R Dubos Pontoise France
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L’ICA …différente dans la perception des
professionnels (cardio!) et dans la vraie vie (pas que l’urgentiste…l’insuffisologue aussi)
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Les données du registre ADHERE ( 105000 ICA aux USA)
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L’Insuffisance cardiaque aiguë est une maladie qui n’existe pas ! (c’est un syndrome)
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Nous devons faire mieux!
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Pronostic de l’ICA dans EHS2
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–248
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inotropes
Follath et al Intensive Care Medicine 2011
• Importante variabilité entre les pays…
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Ce qui reste sûr, c’est que l’ICA c’est grave !
N = 38,702 Aghababian RV. RevCardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3 JongP et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689
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Le risque combiné (décès / réhospitalisation) ne s’améliore PAS
JACC 2010;56:362-8
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On nous dit que suivre les recommandations suffit et que il
faut appliquer…
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Effectivement il existe des recommandations… mais
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Les trois réflexes bulbaires… làcela va encore… sauf en cas de
BNPite aiguë
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Que systématiquement
rechercher ?
En pratique cela n’est indiqué que dans moins de 20% des comptes rendus….
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Le traitement est il mieux codifiéqu’il y a 20 ans ?
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Que donner ?Depuis Forrester on n’a pas avancé ?
Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251
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Quelle dose de diurétiques ?
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Impact des différentes stratégies diurétiques « dose study »
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Impact clinique ou biologique ?
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Quel impact des différentes stratégies diurétiques ?... Aucun
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Pensez à…
• Tous les patients lyophilisés qui ont fait une insuffisance rénale fonctionnelle.
• Tous les patients chez qui on a oublié qu’un globe n’est pas forcément douloureux immédiatement et chez qui on s’est étonnéde voir une insuffisance rénale.
• Tous les patients chez qui les diurétiques ont été majorés toutes les 4 heures en attendant une diurèse salvatrice sans penser à mettre des vasodilatateurs.
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Nitrés ou autres vasodilatateurs ?
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Est-il temps de changer de "diurétiques et nitrés ?"
Est-il temps de changer d’utilisation des "diurétiques et nitrés ?"
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On peut aller plus vite pour diagnostiquer et traiter… avant la
descente du cardiologue
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Le délai de prise en charge est hétérogène
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Time for therapy et insuffisance cardiaque aigue
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Impact d’une prise en charge précoce
Emerman C et al. Ann Emerg Med. 2003;42:S36 Fonarow GC for ADHERE Scientific Advisory Committee. Rev CardiovascMed. 2003;4(suppl 7):S21
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Les patients restent en partie symptomatiques à la sortie
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Mais finalement utilise-t-on correctement les anciens outils?
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Faut-il utiliser d’autres moyens thérapeutiques?
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VNI le point de vue SAMU urgences
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La VNI
Très intéressante pour le clinicien de garde surtout chez les patients âgés…. Et dans les recommandations Mais !
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ICA et choc cardiogénique…peu de preuves pour s’aider …
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Perspectives d’avenir?
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On nous dit que la recherche progresse de jour en jour
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En fait c’est plutôt un cimetière
• Exit les anti endothéline• Exit la rolophylline• Exit l’ultrafiltration• Exit le levosimandan• Exit les nouveaux inotropes positifs oraux• Exit le BNP injectable
Et le jardin des faux espoirs…
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En effet,…
La seule avancée… la VNI !
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Ultrafiltration
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Encore une fois le salut vient des femmes
En attendant des données nouvelles sur l’omecamtiv et
l’urodilatine
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Qu’est ce que la relaxine ?
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Serelaxine et continuum cardiovasculaire
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Schéma de l ’étude
phase 2 234-patient dose-finding study(Pre-RELAX-AHF)
+
phase 3 1,160-patient trial (RELAX-AHF-1). Patients with AHF and PAS > 125 mm Hg are randomizedwithin 16 hours of
presentation
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Critères d’inclusion
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Population
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PAS d’Impact sur le critère principal
Enfin… un critère de dyspnée même positif… n’aurait pas changé ma pratique car je soigne des patients et pas des alvéoles.
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Impact clinique réel cependant
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Impact sur les évènements à 60 jours Non…
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Mortalité toutes causes (180 jours) OUI
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Décès cardio vasculaires (180 jours)OUI
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Quels sont les critères de « bon pronostic » dans étude RELAX ?
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On attend les années àvenir avec impatience mais, en attendant, il
faut faire avec le présent !
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Conclusion• L’insuffisance cardiaque aiguë reste une
pathologie sévère, méconnue et prise en charge de façon hétérogène.
• Peu d’analyse du profil patient, des durées de mise en place de traitement très longues et un taux de ré hospitalisation qui reste haut.
• Un traitement largement basé sur l’usage et pour lequel toutes les thérapeutiques médicamenteuses récentes ont échoué ce qui fait gagner les anciennes stratégies par défaut…mais…
• Le futur reste prometteur rien ne se fera sans coopération cardio urgentiste insuffisologue…
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En changeant peu de médicaments, on peut changer de philosophie
• « Golden hour » de l’insuffisance cardiaque– Agir vite et fort– Lésions tissulaires (Tropo) => retentissement à moyen terme – Serelaxine administrée 48H associée à la survie à moyen terme!
• Diurétiques et nitrés ET PAS diurétiques puis nitrés• Structure spécialisée dans le choc cardiogénique
– Accès à l’ECMO et à l’aquaphérèse• Avis spécialisé si besoin :
– Hotline Insuffisance Cardiaque – 03 83 15 70 33• Penser à H48-H72
– Obtenir une Euvolémie : Echocardiographie/BNP/Echopulmonaire
– IEC/BB/Eplerenone• Consultation multidisciplinaire d’insuffisance cardia que
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Pour l’instant, pour vaincre l’ICA, la solution c’est la HF team !
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Notre meilleure arme !
Le plus grand ami du cardiologue c’est l’urgentiste…