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Traitement des lésions caustiques de l'œsophage
Olivier Huber
Chirurgie viscérale
Symposium du Service de Chirurgie Viscérale
Genève, 24 juin 2010
Hôpitaux Universitaires Hôpitaux Universitaires de Gende Gen èèveve
1
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sources très variables
● articles centres anti-poison (≈ 5000 cas/an USA)
● articles chirurgicaux
● littérature ORL
● littérature pédiatrique
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épidémiologie
● incidence extrêmement variable selon régions
● +++ Maghreb, Roumanie, Amérique du Sud, Inde
● enfants ≈ accident / adultes ≈ suicide
● débouche-lavabo granulés et non pas liquides = excellente prévention
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mesures initiales
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1. airway
● CAVE : stridor
voix rauque
aphonie
dyspnée
hypersalivation
● observez la face, le nez, la langue (pas d'abaisse-langue sans anesthésiste sur place)
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intubation précoce vs trachéostomie
si doute, intubation avec stand by ORLDr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
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2. volémie
● c'est une brûlure
● la fuite liquidienne est interne
● la surface est très difficile à estimer initialement – pas de formule magique
● clinique, diurèse ...
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autres mesures initiales
● émétiques ?
● lavage gastrique ?
● neutralisation (acides vs alcalis faibles) ?
● IPP ?
● corticoïdes ?
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mesures initiales ?
● émétiques NONrégurgitation temps contact
● lavage gastrique NONidem + risque sonde
● neutralisation (acides vs alcalis faibles) NONneutralisation = exothermique
● IPP OUIØ effet indésirable
● Corticoïdes ? NONpas de prévention des sténoses
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3. gravité
anamnèse : type caustique
forme (solution, cristaux)
concentration (pH <2 ou >12)
volume ingéré (< ou ≥ 50 ml)
régurgitation
règle simple : ≥ 50 ml + (pH ≤ 2 ou ≥ 12) = lésion grave
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Sévérité : endoscopie
● échelle de degrés 1 à 3 rappelant degrés des brûlures
● le degré 1 guérit sans séquelles
● le degré 3 perfore dans ≈ 50% des cas
● le degré 2 guérit souvent en sténose
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● les lésions aux alcalis s'aggravent pendant 2-3 j. après l'exposition (nécrose de liquéfaction, pas d'escarre qui limite la diffusion du caustique)
● les acides provoquent une nécrose de coagulation qui fait écran à la pénétration du caustique
● il faut donc répéter l'endoscopie après 24-48 h. dans les stades 2 et 3, surtout après alcalis
Sévérité : endoscopie
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Sévérité : endoscopieClassification de Zargar (1991)
Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991
Nécrose extensiveGrade 3b
Ulcérations multiples et zones de nécrosediscontinues avec décoloration brun-noir ou grisâtre
Grade 3a
Grade 2a + ulcérations profondes isolées ou circonférentielles
Grade 2b
Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres
Grade 2a
Œdème et hyperémie sans ulcérationsGrade 1
Examen normalGrade O
U
U
N
N
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œsophage, Grade 3a
courtesy Google
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œsophage, Grade 3a
"black stomach"
courtesy JLF
courtesy Google
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Sévérité : endoscopieClassification de Zargar (1991)
Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991 ; Cheng, BMC Gastroenterology 2008
Nécrose extensiveGrade 3b
Lésions discontinues d'ulcérations multiples et zones de nécrose avec décoloration brun-noir ou grisâtre
Grade 3a
Grade 2a + ulcérations profondes, isolées ou circonférentielles
Grade 2b
Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres
Grade 2a
Œdème et hyperémie sans ulcérationsGrade 1
Examen normalGrade O domicile
résection en urgence
sténoses tardives
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bouche
oesophage
estomac
aval
granulés liquidesnature du caustique
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bouche
oesophage
estomac
aval
granulés liquides alcalis acides
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chirurgie en urgence : problèmes
● résection-stomie ou reconstruction immédiate ?
● problème de l'amont (pharyngo-larynx)
● problème de l'aval (estomac, duodénum ...)
● degré d'urgence difficile à déterminer
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résection en urgence
● pas de thoracotomie
● cervicotomie � section, amorce dissection vers le bas et stomie terminale
● médiane et élargissement hiatal pour résection avec hémostase
● (stripping = risques importants hémorragie)
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abord de Pinotti
Surg, Gynaecol and Obstet, 1981
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élargissement hiatal
2-3 cm
VCI
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au ras de l'organe !
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résection d'aval
● étendue dépend des lésions
● rarement au-delà de l'estomac
● stomie d'alimentation (anse en Y si possible)
● drainage médiastinal (JP ou drain thoracique)
● exceptionnellement :
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Cattan, Berney & Celerier, Ann Surg 2000
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Reconstruction IIre
● attendre que les lésions soient entièrement constituées (≥ 6 mois)
● estomac rarement utilisable
● coloplastie (si possible, côlon G isopéristaltique)
● problème de l'amont : – œsophage proximal– pharyngo-larynx
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si lésions paryngées sévères :coloplastie "en sifflet"
Chirica & Scarfati, Ann Surg 2007 (Paris St Louis, amciennement Celerier)
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sténoses :
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Dua, Am J GE 2008
sténoses : stents (décevants)
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sténoses :
● si longues, la résection s'impose
● principes habituels de l'oesophagectomie
● reconstruction : coloplastie ++
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à long terme
● problème majeur = récidives suicidaires
● ce n'est jamais fini : sténoses très tardives possibles ( >10 ans)
● risque cancer épidermoïde œsophage caustique laissé en place ≈ 1000 x population témoin
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messages à emporter :
● grande majorité lésions = bénignes
● la prise en charge des lésions gravesnécessite une équipe multidisciplinaire :
• chirurgien• endoscopiste• chirurgien ORL• réanimateur, anesthésiste• psychiatre
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● initialement, le problème le plus grave est d'assurer une voie aérienne perméable
● l'endoscopie peut être retardée de quelques heures, après que la ventilation soit assurée
● la décision de l'oesophagectomie est toujours difficile à prendre
● l'intervention est plus facile que l'indication !
messages à emporter :
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● les séquelles à long terme de ces accidents sont l'affaire de toute une vie (sténoses, cancer)
● le risque de récidive suicidaire est majeur
messages à emporter :
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message pour la maison
mettez de l'ordredans vos bouteilles
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plus jamais ça !
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étiquetez soigneusement !
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et débouchez vos lavabos écologiquement !
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merci de votre attention
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